Contoh SPJ PPS Pileg

(1)

KOTOR (Rp) BULAN KALI JUMLAH (Rp) PAJAK (Rp.) BERSIH (Rp.)

1 SUWARTO Ketua PPS - 500,000.00 1 500,000.00 75,000.00 425,000.00 1.

2 BAMBANG PINARTO Anggota PPS - 450,000.00 1 450,000.00 22,500.00 427,500.00 2.

3 MAS'UD Anggota PPS - 450,000.00 1 450,000.00 22,500.00 427,500.00 3.

4 HERI SUBAGIYO Sekretariat PPS - 400,000.00 1 400,000.00 20,000.00 380,000.00 4.

5 M. YUSUF Pelaksana Adm. Keu - 350,000.00 1 350,000.00 17,500.00 332,500.00 5.

6 EVI ROFIQOH Pelaksana Teknis - 350,000.00 1 350,000.00 17,500.00 332,500.00 6.

2,500,000.00 1 2,500,000.00 175,000.00 2,325,000.00

Pelaksana Adm. Keuangan Sekretaris PPS

PPS Desa Kedungjambangan Desa Kedungjambangan

M. YUSUF HERI SUBAGIYO

DAFTAR NOMINATIF

PEMBAYARAN UANG HONORARIUM PPS DESA KEDUNGJAMBANGAN

BULAN MEI 2013

SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR …… TANGGAL ……..

NO NAMA PENERIMA KEDUDUKAN GOL BESARAN HONOR TANDA TERIMA

(2)

I. RINCIAN PENGELUARAN PPS

NO KODE AKUN JUMLAH (Rp.)

1 521213 2,500,000.00 2 521211 150,000.00 3 521211 50,000.00 4 521211 200,000.00 5 522141 200,000.00 6 524119 50,000.00 7 521213 5,600,000.00 8 521211 75,000.00 8,825,000.00

II. REALISASI DANA PPS

No Kode

Kegiatan/Output/Akun

Dana yang diterima

(Rp.) Realisasi (Rp.) Sisa Dana (Rp.)

1 Belanja Bahan

- ATK dan Konsumsi 200,000.00 200,000.00 - - Penyelenggaraan rapat-rapat 200,000.00 200,000.00 - 2 Honor Output Kegiatan

- Ketua 500,000.00 500,000.00 - - Anggota 900,000.00 900,000.00 - - Sekretaris 400,000.00 400,000.00 - - Pelaksana : 700,000.00 700,000.00 - (Administrasi/Keu. dan Teknis)

3 Belanja Sewa

- Sewa Komputer dan Printer 200,000.00 200,000.00 - 4 Belanja Perjalanan Lainnya

- Konsultasi ke PPK 50,000.00 50,000.00 - 5 Pantarlih

- Honor Output Kegiatan Pantarlih 5,600,000.00 5,600,000.00 - - Belanja ATK 75,000.00 75,000.00 -

III. REALISASI DANA PPS DAN KPPS DI WILAYAHNYA

No NAMA Dana yang diterima

1 PPS Desa Kedungjambangan 8,825,000.00 8,825,000.00 - 2 KPPS di TPS … - - - 3 KPPS di TPS … - - -

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Belanja rapat-rapat bulan Mei 2013 Selanja sewa komputer dan printer Biaya konsultasi ke PPK

JUMLAH

Bukti-bukti pengeluaran anggaran yang sah diatas disampaikan kepada KPU Kabupaten Tuban untuk kelengkapan administrasi pertanggungjawaban anggaran.

Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan

HERI SUBAGIYO Belanja ATK

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PPS DESA KEDUNGJAMBANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan menyatakan bertanggung jawab secara formal dan material serta kebenaran perhitungan atas penerimaan anggaran dengan rincian

URAIAN

Honorrarium PPS dan Sekretariat Bulan Mei 2013 Belanja Konsumsi

Honorrarium Pantarlih Belanja ATK Untuk Pantarlih

(3)

PPS DESA KEDUNGJAMBANGAN

Desa Kedungjambangan Kecamatan Bangilan

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS PPK Kecamatan Bangilan

UANG SEBESAR :

8,825,000.00 Rp.

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN PENYELENGGARA PEMILU DI PPS Desa Kedungjambangan

DENGAN RINCIAN DIBAWAH INI

PPS Desa Kedungjambangan Rp. 8,825,000.00 1 KPPS di TPS …… Rp -2 KPPS di TPS …… Rp -3 KPPS di TPS …… Rp -4 KPPS di TPS …… Rp -8,825,000.00 Rp. Kd. Jambangan, Juli 2013

Yang menyerahkan, Yang menerima,

Pelaksana Administrasi Keuangan Sekretaris PPS

PPK Kecamatan Bangilan Desa Kedungjambangan

SANCOKO PANUT SAPUTRO HERI SUBAGIYO

NIP. 19850212 200501 1 001

Mengetahui,

Sekretaris PPK Kec. Bangilan

DENY ARDIAN, S.STP, M.AP NIP. 19770511 199511 1 001

BUKTI TANDA TERIMA

Nomor : …../TDT/PPK/2013

#NAME?

(4)

No. Buku : ……….

Sudah terima dari : Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan Uang sejumlah :

150,000.00 Rp.

Untuk Pembayaran : Belanja Alat Tulis Kantor

PPS Desa Kedungjambangan dalam rangka Pemilu Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi dan DPRD Kab/Kota Tahun 2014

Kedungjambangan, Mei 2013

Penerima

……… Lunas dibayar tgl. ………..

Pelaksana Adm. Keuangan Setuju dibayar,

PPS Desa Kedungjambangan Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan

#NAME?

Nomor : …... /KWT/V/2013

(5)

50,000.00 Rp.

Untuk Pembayaran : Belanja Konsumsi

Penerima

#NAME?

Nomor : …... /KWT/V/2013

(6)

200,000.00 Rp.

Untuk Pembayaran : Belanja bahan (konsumsi) untuk penyelenggaraan rapat-rapat

- Nasi Kotak = …… Org x Rp. ………. - Snack = …… Org x Rp. ………. 200,000.00 Rp. Kedungjambangan, Mei 2013 Penerima ……… Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan Lunas dibayar tgl. ………..

#NAME?

Nomor : …... /KWT/V/2013

(7)

200,000.00 Rp.

Untuk Pembayaran : Biaya Sewa Komputer dan Printer

Penerima

M. YUSUF M. YUSUF

#NAME?

K U I T A N S I

(8)

(9)

PPS Desa Kedungjambangan

Desa Kedungjambangan Kec. Kedungjambangan Kab. Tuban

Sudah terima dari : Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan

Uang sebesar : Rp. 50,000.00

Guna Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke : PPK Kedungjambangan Kekurangan Biaya

Sesuai dengan SPT Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan Nomor .../SPT/PPS/V/2013 Tanggal Mei 2013

NO JUMLAH

1 Harian (Uang makan, Uang Saku, Transport Lokal)

selama ….. Hari x Rp. ……… Rp. 50,000.00 2 Transport Pegawai :

a. Tiket Pesawat (Airport tax dan boarding pass) Rp -b. Tiket Bus/Kapal Laut/Lain-lain Rp -c. Bukti Lainnya Rp -d. Bukti tidak bisa didapatkan Rp -3 Penginapan

selama ……. Malam x Rp. ……… Rp -JUMLAH Rp. 50,000.00 Kedungjambangan, Mei 2013

Yang membayar, Yang Melakukan Perjalanan,

Pelaksana Adm. Keuangan

M. YUSUF ………

Berangkat dari : Kedungjambangan Tiba di : Kedungjambangan

Pada Tanggal : Mei 2013 Pada Tanggal : Mei 2013 Ke/Menuju : Tuban

Sekretaris PPS ………..

HERI SUBAGIYO ………..

Berangkat dari : Kedungjambangan Tiba di : Kedungjambangan

Pada Tanggal : Mei 2013 Pada Tanggal : Mei 2013 Ke/Menuju : Kedungjambangan "Perjalanan telah diperiksa dan disetujui"

……….. Sekretaris PPS

……….. HERI SUBAGIYO

KUITANSI PERJALANAN DINAS

Nomor : … /PDN/PPS/V/2013

#NAME?

(10)

KOTOR (Rp) BULAN KALI JUMLAH (Rp.) PAJAK (Rp.) BERSIH (Rp.) 1 ……… Pantarlih - 400,000.00 2 800,000.00 40,000.00 760,000.00 1. 2 ……… Pantarlih - 400,000.00 2 800,000.00 40,000.00 760,000.00 2. 3 ……… Pantarlih - 400,000.00 2 800,000.00 40,000.00 760,000.00 3. 4 ……… Pantarlih - 400,000.00 2 800,000.00 40,000.00 760,000.00 4. 5 ……… Pantarlih - 400,000.00 2 800,000.00 40,000.00 760,000.00 5. 6 ……… Pantarlih - 400,000.00 2 800,000.00 40,000.00 760,000.00 6. 7 ……… Pantarlih - 400,000.00 2 800,000.00 40,000.00 760,000.00 7. 2,800,000.00 2 5,600,000.00 280,000.00 2,280,000.00 Kedungjambangan, Juli 2013

Pelaksana Adm. Keuangan Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan

PPS Desa Kedungjambangan

DAFTAR NOMINATIF

PEMBAYARAN UANG HONORARIUM PANTARLIH DESA KEDUNGJAMBANGAN

BESARAN HONOR

JUMLAH

BULAN APRIL DAN MEI 2013

SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR …… TANGGAL ……..

(11)

75,000.00 Rp.

Untuk Pembayaran : Belanja Alat Tulis Kantor untuk Pantarlih

Penerima

#NAME?

K U I T A N S I

(12)

I. RINCIAN PENGELUARAN KPPS

NO KODE AKUN JUMLAH (Rp.)

1 521213 2,500,000.00 2 521211 200,000.00 3 521211 200,000.00 6 522141 200,000.00 7 524119 50,000.00 3,150,000.00

II. REALISASI DANA KPPS

No Kode

Kegiatan/Output/Akun

Dana yang diterima

1 Belanja Bahan

- ATK dan Konsumsi 200,000.00 200,000.00 - - Penyelenggaraan rapat-rapat 200,000.00 200,000.00 - 2 Honor Output Kegiatan

- Ketua 500,000.00 500,000.00 - - Anggota 900,000.00 900,000.00 - - Sekretaris 400,000.00 400,000.00 - - Pelaksana : 700,000.00 700,000.00 - (Administrasi/Keu. dan Teknis)

3 Belanja Sewa

- Sewa Komputer dan Printer 200,000.00 200,000.00 - 4 Belanja Perjalanan Lainnya

- Konsultasi ke PPK 50,000.00 50,000.00 -

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Ketua KPPS TPS … Desa Kedungjambangan

……….. Belanja rapat-rapat bulan April 2013

Selanja sewa komputer dan printer Biaya konsultasi ke PPK

JUMLAH

Bukti-bukti pengeluaran anggaran yang sah diatas disampaikan kepada KPU Kabupaten Tuban untuk kelengkapan administrasi pertanggungjawaban anggaran.

Belanja ATK dan Konsumsi

RINCAIAN PENGELUARAN

KPPS TPS …..

Yang bertanda tangan dibawah ini, Sekretaris Ketua KPPS TPS …… menyatakan bertanggung jawab secara formal dan material serta kebenaran perhitungan atas penerimaan anggaran dengan rincian sebagai berikut :

URAIAN

(13)

KPPS TPS ….. Desa Kedungjambangan

Jl. ………..

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS PPS Desa Kedungjambangan

UANG SEBESAR :

1,000,000.00 Rp.

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN PENYELENGGARA PEMILU DI KPPS TPS ……….

DENGAN RINCIAN DIBAWAH INI

1 KPPS di TPS …… Rp -2 KPPS di TPS …… Rp -3 KPPS di TPS …… Rp -4 KPPS di TPS …… Rp -Rp

Yang menyerahkan, Yang menerima,

Pelaksana Administrasi Keuangan Ketua KPPS TPS ………….

PPS Desa Kedungjambangan Desa Kedungjambangan

M. YUSUF ………

Mengetahui,

HERI SUBAGIYO

BUKTI TANDA TERIMA

Nomor : ……….

#NAME?