KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIKDANTENAGA KEPENDIDIKANMATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.orgE-mail: p4tkmatematika@yahoo.com
No : 200/J9/PP/2012 24Oktober2012
Lamp. : 1 set
Hal : Panggilan Diklat Guru Pengembang Matematika SMATahap I Yth. Kepala Dinas Pendidikan:
Kab. Buleleng, Bali Kab. Ende, NTT Kab. Sumba Barat, NTT
Kab. Jembrana, Bali Kab. Flores Timur, NTT Kab. Timor Tengah Selatan, NTT Kab. Karang Asem, Bali Kab. Kupang, NTT Kab. Timor Tengah Utara, NTT Kab. Klungkung, Bali Kab. Lembata, NTT Kab. Banyuwangi, Jawa Timur Kab. Tabanan, Bali Kab. Manggarai, NTT Kab. Blitar, Jawa Timur Kota Bima, NTB Kab. Ngada, NTT Kab. Bondowoso, Jawa Timur Kab. Alor, NTT Kab. Rote Ndao, NTT Kab. Grobogan, Jawa Tengah Kab. Belu, NTT Kab. Sikka, NTT Kab. Magelang, Jawa Tengah
Dengan hormat kami beritahukan bahwa, dalam rangkamelaksanakan tugas dan fungsinya sebagai lembaga yang berperan untuk meningkatkan mutu pendidik dan tenaga kependidikan,khususnya mata pelajaran matematika,PusatPengembangandanPemberdayaanPendidikdanTenagaKependidikan (PPPPTK) Matematika, akanmenyelenggarakankegiatanDiklat Guru Pengembang Matematika/Diklat Guru Inti MGMP Matematika
SMATahap I Tahun 2012Angkatan ke-31. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal1 s.d. 13 November2012 di PPPPTK Matematika, Jl. Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, DIY.
Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat mengijinkan dan menugaskan guru di lingkup kewenangan Bapak/Ibu sesuai dengan daftar yang kami kirim. Namapeserta yang sudahtercantummerupakanusulandariDinasPendidikanKab./Kota beberapawaktu yang lalu, sedangkanuntuknama yang belumada kami mohondinasmenunjukpesertadengankriteria:
1. Belum pernah mengikuti Diklat Guru Pengembang Matematikayang diselenggarakan oleh PPPPTK Matematika. 2. Diutamakan memiliki sertifikat profesi pendidik.
3. Aktif di MGMPdan sanggup untuk mengimbaskan hasil diklat di forum MGMP, yang dibuktikan dengan surat kesanggupan yang dibuat dan ditandatangani peserta, serta diketahui oleh Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah. 4. Guru yang mengajar matematika dan diutamakan memiliki latar belakang Pendidikan Matematika/Matematika,
diutamakan minimal S1.
5. Usia maksimal 50 tahun pada tanggal pembukaan diklat. 6. Berbadan sehat dan bagi wanita tidak dalam kondisi hamil.
Rincian kegiatan sebagai berikut:
Check in : Kamis, 1 November2012 mulai pukul 13.00 WIB Pembukaaan : Kamis, 1 November 2012 pukul 16.00 WIB
Peserta diharapkan menyiapkan tiket untuk keberangkatan dan kepulangan, denganketentuan: 1. Peserta yang berasaldariprovinsi di pulauJawamenggunakantransportasidarat (bukan carter).
2. Peserta yang berasaldariprovinsi di luarpulauJawa, dapat menggunakan transportasi udara kelas ekonomi, biaya perjalanan akan diganti setelah selesai kegiatan dengan menyerahkan boarding pass danairport
taxyang telah digunakan.
Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi 0811268040 a.n. Dian Yunitariniatau
082136140499 a.n. Kaswati (pada hari kerja: Senin-Jum’at jam 07.30-16.00 WIB).
Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan panggilan beserta petunjuk kelengkapan bagi calon pesertayang terdapat pada lampiran surat ini kepada calon peserta yang dikirim.
Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Kepala,
Tembusan Yth.: Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. Kepala BPSDMPKdan PMP NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no: 200/J9/PP/2012 Tanggal : 24Oktober 2012
DAFTAR CALON PESERTA
DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/
DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMA TAHAP I TAHUN 2012 ANGKATAN KE-31 TANGGAL 1 s.d. 13NOVEMBER2012
DI PPPPTK MATEMATIKA
No. Nama Instansi Kab./Kota Provinsi
1 Ngurah Putu Wiswayana, S.Pd., M.Pd. SMAN 1 Singaraja
Kab. Buleleng
Bali 2
3 1 (satu) orang Kab. Jembrana
4 1 (satu) orang Kab. Karang Asem
5 1 (satu) orang Kab. Klungkung
6 Ni Gst Ayu Kt Sri Wardani, S.Si. SMAN 1 Marga Kab. Tabanan
7 Drs. Abdurahman SMAN 4 Kota Bima Kota Bima NTB
8 Fatmawati Saleh, S.Pd. SMAN 2 kalabahi Kab. Alor
NTT
9 2 (dua) orang Kab. Belu
10 1 (satu) orang Kab. Ende
11 3 (tiga) orang Kab. Flores Timur
12 Ferdiandus Jebarut, S.Pd. SMAN 2 Langke Rembong
Kab. Kupang
13 Drs. Gabriel Yavan SMAN 1 Langke Rembong
14 3 (tiga) orang Kab. Lembata
15 Pius Nasak, S.Pd SMAN 1 Cibal
Kab. Manggarai 16 Robertus Darso, S.Pd. SMA St Klaus
17 Dra. Halimatus Sa'adiyah SMAN 1 Bajawa
Kab. Ngada 18 Maria Theresia Rato,S.Pd. SMAK Regina Pacis
19 Deni Lalay, S.Pd. SMAN 1 Rote Timur
Kab. Rote Ndao
20 Max Y. Relam, S.Pd. SMAN 1 Lobalain
21 Aurelia Rosdia Dorece SMAK St. Maria Rubit
Kab. Sikka 22 Paulina Rince W., S.Pd. SMAN 1 Bola
23 Rahmad N.J.Langga, S.Pd. SMAN 1 Kodi Kab. Sumba Barat
24 2 (dua) orang Kab. Timor Tengah Selatan
25 2 (dua) orang Kab. Timor Tengah Utara
26 Ersat, S.Pd. SMAN 1 Glenmore
Kab. Banyuwangi
Jawa Timur
27 Drs. Trubus SMAN Cluring
28 Isma'il, M.Pd. SMAN 1 Talun
Kab. Blitar
29 Widdi Astuti, S.Pd. SMAN 1 Ponggok
30 Hardani Kusumaningsih, S.Pd. SMAN 2 Bondowoso
Kab. Bondowoso
31 Poedji Astoeti, S.Pd. SMAN 1 Tamanan
32 Nurshofiati, S.Pd. SMAN 1 Godong Kab. Grobogan
Jawa Tengah
33 Sutrasno SMAN 1 Dukun Kab. Magelang
JUMLAH 40 ORANG
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S.
Lampiran surat no:200/J9/PP/2012 Tanggal : 24 Oktober 2012
PETUNJUK BAGI CALON PESERTA DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/
DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMA TAHAP I TAHUN 2012 ANGKATAN KE-31 TANGGAL 1 s.d. 13NOVEMBER2012
DI PPPPTK MATEMATIKA
A. Persyaratan yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in: 1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait
2. Fotokopi Sertifikat Pendidik (bagi yang memiliki) 1 lembar
3. Surat Kesanggupan calon pesertauntuk mengimbaskan hasil diklat di forum MGMP, ditandatangani oleh calon peserta, dan diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah
4. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar
5. Surat keterangan sehat dari dokter; bagi calon peserta wanita tidak dalam kondisi hamil (apabila peserta selama
mengikuti kegiatan menderita sakit berat bawaan, dirawat inap di rumah sakit, maka biayanya ditanggung oleh instansi pengirim)
6. SPD dari PPPPTK Matematika yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan distempel (terlampir, rangkap 3/orang)
7. Perjalanan dengan transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket.Semua
dokumen yang diserahkan dalam bentuk asli dan atas nama yang bersangkutan
8. Fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar 9. Fotokopi SK terakhir (PNS-Non PNS) 1 lembar
10. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan
11. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir B. Ketentuan lain
1. Peserta diwajibkan hadir tepat waktu dan mengikuti upacara pembukaan
2. Penilaian peserta oleh fasilitator meliputi: penilaian tugas harian, postes dan praktik/unjuk kerja 3. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan)
4. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat 5. Membawa kartu Askes yang masih berlaku
6. Membawapakaianolahraga
7. Diharapkan membawa laptop dan flash disc
8. Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung 9. Konsumsi, akomodasi, dan transportasi ditanggung oleh PPPPTK Matematika
10. Jika ada calon peserta yang sudah pernah mengikuti diklat sejenis, akan dikembalikan dengan biaya sendiri Kepala,
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Nama Diklat : Diklat Guru Pengembang Matematika/
Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMA Tahap I Tahun 2012 Angkatan ke-31 Kode Diklat : -
Jenjang Diklat : Tahap I Angkatan ke : 31 Tanggal :1 s.d. 13 NOVEMBER 2012
Tempat : PPPPTK Matematika
Nama Lengkap & Gelar
NomorUnikPendidikdanTenagaKependidikan (NUPTK) NPWP Sertifikasi Pendidik Ya Tdk (Lingkariygsesuai) Tempat Lahir Agama Pangkat/Golongan Total MasaKerja AlamatRumah Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu)
Provinsi KP Telepon * HP * Email * * Wajibdiisi, jikaada NamaSekolahTempatMengajar/ InstansiBekerja NomorPokokSekolahNasional (NPSN) Status Sekolah/Instansi (Coret salah satu)
Mata Pelajaran yang Diajarkan : ... ... Jumlah Jam per Minggu : ...
AlamatSekolah/Instansi
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kab (Coret salah satu)
Provinsi KP Telepon Faks NIP Tgl. Lahir JenisKelamin (Lingkariygsesuai) Jabatan/Pekerj. L P th bl NegeriSwasta
PPPPTK Matematika Yogyakarta Kode Dok : F-DAI-001
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti 1. Menulis
No Karya Ilmiah Judul Tahun Dipublikasikan
di 1 2 3 4 Buku Artikel Jurnal Lainnya 2. Riwayat Pendidikan No Tingkat Pendidikan Nama
Sekolah/ PT Fak/Jur/Prodi Kab/Kota Tahun Lulus
3. Pengalaman Mengajar Matematika
No Jenjang Lama (Thn) 1 2 3 4 5 6 SD/MI SMP/MTs SMA/MA SMK Perguruan Tinggi Lainnya ...
B. Diklat yang Pernah Diikuti 1. Sebagai Peserta
No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan,
Tahun Peringkat
2. Sebagai Narasumber, Penyaji
No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan,
Tahun
... , ... Foto 3x4
... (Nama Lengkap)
PETUNJUK PENGISIAN SPD
PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA
Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281
1. SPD ini mohon difotokopi3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempeldi tempat, yang bertanda “
√
” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain).2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPD kecuali tanda tangan dan stempel. 3. SPD dicetak menggunakan kertas A4
4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada
5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan) 6. Identitas pejabat yang menandatangani SPD ini sebagai berikut: (mohon diisi)
Nama : ………
(lengkap dengan gelar)
NIP : ………
I. Berangkat dari (Tempat Kedudukan) : Ke : Pada Tanggal : Kepala : V
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
IV. Tiba di (Tempat Kedudukan)
: Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pada Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd
NIP. 195905081985032002 NIP. 195905081985032002
V. Catatan Lain-lain VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
Nomor SPD :
Tanggal SPD : LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 113/PMK.05/2012
