Cardiac Marker. dr. Rahma Yuantari, MSc, Sp.PK Bagian Patologi Klinik FK-UII

dr. Rahma Yuantari, MSc, Sp.PK Bagian Patologi Klinik FK-UII

Cardiac Marker

Sindrom Koroner Akut

 kondisi terjadi pengurangan aliran darah ke jantung secara mendadak.

 Termasuk di dalamnya Infark Miokard Akut

Diagnosis Infark Miokard Akut (IMA)

Kriteria WHO  didapatkannya dua atau lebih dari 3 kriteria :

1. adanya nyeri dada  mayoritas keluhan utama

2. perubahan elektrokardiografi (EKG) dan

3. peningkatan penanda biokimia

4

Karakteristik nyeri dada tipikal :

Gambaran EKG

 Kadang nyeri atipikal & EKG ≠ khas  perlu marker biokimiawi

Manifestasi klinis SKA :

Nyeri dada (+)

EKG normal

Penanda jantung (-)

UAP

Penanda jantung (+)

NSTEMI

EKG : ST Elevasi

Penanda jantung (+)

STEMI

Keterbatasan kriteria WHO:

50% penderita menunjukkan EKG (Electrocardiogram) yang khas

• 20–30% pendrt IMA: tanpa nyeri dada ,,silent infarct”, mis pendrt Diabetes Mellitus (disfungsi saraf otonom) & org tua

• Sensitifitas rasa sakit utk Dx IMA berkisar 67%

30% ada perubahan EKG, tetapi gejala IMA tidak khas 20% EKG non diagnostik

Jika tanda2 klinis tidak khas & EKG non diagnostik  ST elevasi (-)

Perlu konfirmasi marker biokimiawi kerusakan miokardial

Kriteria penanda kerusakan miokardium yg ideal

 Spesifisitas tinggi  tidak bereaksi silang, dpt mendeteksi nekrosis miokardium meskipun ada trauma otot skelet

 Sensitivitas tinggi  deteksi nekrosis ukuran kecil /small injuries

 Ukuran molekul kecil  dilepaskan segera ssdh nekrosis miokardium

 Kadar berbanding lurus dg luasnya kerusakan

 Cukup lama didalam plasma  diagnostic window cukup lebar, tetapi masih mampu mendeteksi kerusakan ulang

 Kondisi normal tidak dijumpai dalam sirkulasi / terdapat dlm jumlah kecil, tetapi segera terdeteksi pd peningkatan kadar minimal

 Teknis pengukuran mudah dilaksanakan

 Tidak mahal

Clinical Biochemistry 35 (2002) 13–27 Hassan M.E. Azzazy, Robert H. Christenson

Perkembangan cardiac marker

 Awal digunakan utk mendeteksi IMA :

 Enzim2 jantung Aspartate aminotransferase/SGOT & Lactate Dehydrogenase/LDH

 Distribusinya luas di jaringan2

 Tidak spesifik

 Generasi berikutnya:

 Creatine Kinase  cytosolic carrier protein, peran dlm metabolisme energi dgn mengkatalisis reaksi transfer high energy phosphate asal ATP

 Distribusi yg luas pd otot skelet  tidak direkomendasikan sbg indikator spesifik utk IMA

 Marker berikutnya : CK-MB, Troponin, Mioglobin, HFABP

Cardiac Marker

Enzim Jantung

• GOT/AST

• LDH

• CK

• CKMB

Komponen

Struktural Jantung

• Troponin I

• Troponin T

• Mioglobin

• HFABP

GOT/AST

 di jantung, hati, otot rangka, ginjal, pankreas, limpa dan paru.

 di eritrosit  perhatian bila sampel lisis, kadar GOT dapat meningkat

 dibebaskan ke dalam darah saat terjadi kematian sel-sel organ tersebut.

 2 isoenzim yaitu sitoplasma atau soluble dan mitokondria

 Pemeriksaan serial  untuk monitoring

LDH (Lactat Dehydrogenase)

 LDH merupakan enzym yang mengkatalisis perubahan reversibel dari laktat piruvat.

 Terdapat 5 jenis isoenzym LDH.

 Pada otot jantung terutama terdapat LDH 1 dan LDH 2.

 Spesifik jantung : LDH 1> LDH 2.

 Kadarnya meningkat 8 jam setelah kejadian infark,

mencapai puncak 24-48 jam kemudian, kadarnya menurun setelah hari ke 7-12.

 Nilai Rujukan dewasa 120 – 240 u/L

 Pemeriksaan serial  untuk monitoring

Creatin kinase (CK)

 dekade 1960-an  hasil yang lebih spesifik untuk penanda nekrosis otot jantung.

 Ditemukan dalam otot lurik, otak, dan otot jantung, dan dibebaskan ke dalam aliran darah dalam waktu yang

singkat setelah infark miokard dan nekrosis otot jantung

 ↗ 3-8 jam setelah onset, mencapai puncaknya aktivitas maksimum 18-30 jam dari onset, kemudian kembali normal setelah 3-4 hari



CK  tiga isoenzim

 CK-BB  tdp di otak,paru & o.polos

 CK- MM  Predominan tdp dlm o. skelet & otot jantung

 CK - MB (CK- 2)  Predominan tdp dlm otot jantung

CK-MB

 isoenzim MB pd otot jantung indikator yang lebih spesifik utk infark miokard akut daripada total CK sendiri.

 ditemukan 20% pada miokard , hanya sekitar 1% pada otot rangka

 CK-MB akan ↗ 4 - 6 jam setelah onset nyeri dada pada pasien IMA, mencapai puncak dalam 12 sampai 24 jam, dan kembali ke kadar awal dalam waktu 2-3 hari

 Serial test measurements have proven useful to monitor for reinfarction

Gambar 1. Kinetika enzim jantung paska onset nyeri

Troponin

20

Kompleks protein regulator yg berlokasi pd thin filament (actin) dr striated muscle

Essential utk ,,Ca mediated Regulation “ kontraksi otot jantung & skelet

Troponin sendiri terdiri atas:

Troponin T (the tropomyosin binding comp) Troponin I (the inhibitory comp)

Troponin C ( the Ca binding comp)

Pd serum org normal (-) / jarang > dr 0,01 ng/ml

21

22

Distribusi subselluler Troponin

 Sebag besar Trop tdp didlm 3-unit complex dr apparatus

contractil pd miofibril, disbt sebagai “Structural pool “ (94 – 97%)

 TnT & TnI predominan terikat pd muscle fibers  lambatnya pelepasan & degradasi dari structural pool

 Cytosolic/cytoplasmic pool  unbound Trop/ free Trop, t.a

- 6-8% cytopl TnT

- 2,8-4,1% cytopl TnI Cepat dilepaskan dr sel miokard yg rusak

TROPONIN T/TnT & I/TnI:

TnT juga meningkat pd: peny. Ginjal tahap terminal &

peny.muskuloskeletal

o.k pd peny. muskulosk gen yg mengkode TnT di re-ekspresikan shg TnT dilepas ke dlm sirkulasi

Generasi I: pe↗-an palsu akibat Ab non spesifik yg cross react thd cTnT o.skelet

Generasi II: Monoclonal Ab spesifisitas tinggi yg non reaktif thd cTnT otot skelet  pe↗-an palsu dpt dieliminasi.

TnI  tidak dijumpai ekspresi gen pd peny degeneratif &

muskuloskeletal, pd org dewasa TnI hanya tdp sbg single isoform pd otot cardiac & tdk terdeteksi pd otot skelet

Mioglobin

 primary oxygen-carrying pigment of muscle tissue

 berukuran kecil (18 kDa)

 Mioglobin terdapat pada otot skelet dan otot jantung.

 Pada infak miokard akut mioglobin cepat dilepas

dibanding CK-MB dan Troponin  dapat dideteksi di dalam darah dalam waktu 2 jam, dan menghilang dalam waktu kurang dari 24 jam setelah infark.

 Walaupun muncul cukup awal, mioglobin tidak bisa secara spesifik menunjukkan kelainan/gangguan pada otot jantung karena juga terdapat di otot skelet.

HFABP (Heart-type fatty acid-binding protein)

 Ditemukan thn 1988, Professor Jan Glatz (Maastricht, Netherlands)

 Protein sitoplasma berukuran kecil (15 kDa)

 Terdapat di miosit, terlibat aktif pada metabolisme as. lemak

 transport dari membran sel utk dioksidasi ke mitokondria

 20 x lebih spesifik dibanding mioglobin.

 Kadar di jantung 10x lebih tinggi dari pada di otot skelet.

 Ditemukan juga di ginjal, hepar, usus kecil dg kadar <<.

 Dilepas ke plasma sekitar 1-2 jam setelah terjadi infark

Kinetika Cardiac Marker

J MEDICINE 2009; 10 : 100-108

Am Fam Physician 2005;72:119-26.

Am Fam Physician 2005;72:119-26.

Am Fam Physician 2005;72:119-26.

dr. Rahma Yuantari, MSc, Sp.PK Bagian PK FK UII

ANALISIS GAS DARAH

Analisis Gas Darah

 bertujuan untuk mengetahui atau mengevaluasi pertukaran oksigen,karbondioksida dari status asam basa dalam arteri

 Indikasi Umum :

 Abnormalitas Pertukaran Gas

Penyakit paru akut dan kronis, Gagal nafas akut, Penyakit Jantung, Pemeriksaan Keadaan Pulmoner (rest dan

exercise)

 Gangguan Asam Basa

Asidosis metabolik, Alkalosis metabolik

Pengaturan keseimbangan asam-basa

1. Sistem Buffer

 Buffer membantu mempertahankan keseimbangan

asam-basa dengan menetralisir kelebihan asam melalui pemindahan atau pelepasan ion hydrogen.

 Segera, menit - jam

 Jika terjadi kelebihan ion hydrogen pada cairan tubuh maka buffer akan meningkat ion hydrogen sehingga perubahan pH dapat diminimalisir

 Buffer yang ada cairan ekstraseluler : Bikarbonat/

elektrolit, Protein, Hemoglobin & Fosfat

Buffers system extracellular

2. Pengaturan Pernafasan

 Paru-paru membantu mengatur keseimbangan asam- basa dengan cara mengeluarkan karbondioksida.

 Ketika kadar H+ meningkat  pembentukan H2CO3 meningkat  CO2 dikeluarkan dg meningkatkan

ekskresi  frekuensi pernafasan meningkat

3. Pengaturan Ginjal

 Ginjal mempertahankan keseimbangan asambasa dengan pengeluaran selektif bikarbonat dan ion hydrogen.

 Ketika kelebihan hydrogen terjadi dan pH menjadi turun (asidosis) maka ginjal mereabsorpsi bikarbonat dan mengeluarkan ion hydrogen.

 Pada keadaaan alkalosis atau pH tinggi,maka ginjal akan mengeluarkan bikarbonat dan menahan ion hydrogen.

Penilaian AGD (darah arteri)

• Normal : 7,35-7,45 pH darah

• Normal : 35-45 mmHg

pCO2  Tekanan parsial karbon dioksida

• Normal : 75 - 100 mmHg pO2

• Normal : 22-26 mEq/L (22-26 mmol/L) Bikarbonat / HCO3

• Normal : + 2 Base excess

Perbandingan nilai normal AGD darah arteri

&vena

Arteri Vena

Ph 7,35 - 7,45 7,33 – 7,43

pO2 80 -100 mmHg 34 – 49 mmHg Saturasi O2 > 95 % 70 – 75 %

pCO2 35 – 45 mmHg 41 – 51 mmHg HCO3 22- 26 mEq/L 24 – 28 mEq/L BE -2 s/d +2 0 - +4

pCO2

 Penurunan nilai PaCO2

 dapat terjadi akibat hipoksia, anxiety/ nervousness, emboli paru, hiperventilasi

 Nilai kurang dari 20 mmHg perlu mendapatkan perhatian khusus.

 Peningkatan nilai PaCO2

 dapat terjadi akibat gangguan paru atau penurunan fungsi pusat pernafasan, hipoventilasi

 Nilai PaCO2 > 60 mmHg perlu mendapat perhatian khusus.

pO2

 Penurunan nilai PaO2

 dapat terjadi pada penyakit paru obstruksi kronik (PPOK), penyakit obstruksi paru, anemia, hipoventilasi akibat gangguan fisik atau neoromuskular dan gangguan fungsi jantung.

 Peningkatan nilai PaO2

 dapat terjadi pada peningkatan penghantaran O2 oleh alat bantu (contoh; nasal prongs, alat ventilasi mekanik) hiperventilasi dan polisitemia (peningkatan sel darah merah dan daya angkut

oksigen)

Saturasi O2

 Jumlah oksigen yang diangkut oleh hemoglobin, ditulis sebagai persentasi total oksigen yang terikat pada hemoglobin.

 Nilai Normal : 95 - 99 %

 Saturasi oksigen digunakan untuk mengevaluasi kadar oksigenasi hemoglobin dan kecakupan oksigen pada jaringan

 Tekanan parsial oksigen yang terlarut di plasma menggambarkan jumlah oksigen yang terikat pada hemoglobin sebagai ion

bikarbonat E.

 Saturasi oksigen dipengaruhi oteh tekanan parsial oksigen dalam darah, suhu tubuh, pH darah, dan struktur hemoglobin

HCO3

 Dalam plasma normal, 95% dari total CO2 terdapat sebagai ion bikarbonat, 5% sebagai larutan gas CO2 terlarut dan asam karbonat.

 Bikarbonat / HCO3  bersifat basa, diatur oleh ginjal.

 Peningkatan kadar HCO3

 dapat terjadi akibat muntah yang parah, emfisema, dan aldosteronisme 2.

 Penurunan kadar HCO3

 dapat terjadi pada gagal ginjal akut, diabetik asidosis dan hiperventilasi

Base Excess (BE)

 jumlah asam atau basa yang ditambahkan kedalam 1 liter darah/cairan ekstraseluler, agar pH kembali ke 7,4 pada pCO240 mmHg , SO2 100% , suhu 37 C

 Untuk mengkaji komponen metabolik asam basa

menunjukkan pasien dalam kondisi :

 asidosis metabolik : BE < -2

 alkalosis metabolik : BE >+2

Anion gap (AG)

 Anion gap dapat dihitung menggunakan dua pendekatan yang berbeda.

 Na - (Cl + HCO3) atau Na + K - (Cl + HCO3)

 Nilai Normal : 13 - 17 mEq/L

 Anion gap digunakan di klinik untuk mengetahui peningkatan (atau penurunan) ion-ion yang tidak diperiksa, seringkali

digunakan untuk mengetahui penyebab asidosis metabolik (anion gap meningkat)

Sampling

Pengambilan darah arteri :

 Labelling

 Pemilihan lokasi

 Siapkan spuit aspirasi 0,5 ml heparin dengan

perbandingan 1: 1000 unit/ml dari vial; Kemudian lakukan usaha agar heparin menyentuh semua dinding bagian dalam spuit.

 Disinfeksi

 Beberapa institusi mengijinkan diberikan anastesi di area penusukan dengan 1% lidocaine

 Masukkan jarum, dengan sudut 60-90 derajat (sesuai dengan lokasi), langsung ke dalam arteri.

 Perhatikan masuknya darah ke dalam spuit yang terlihat seperti "denyutan". Hentikan menusukkan jarum lebih jauh bila terlihat "denyutan" ini.

 Sampel darah arteri yang baik sebaiknya menggunakan tekanan hisap minimal, dan secara normal, darah naik ke dalam spuit dengan sendirinya.

 Letakkan kapas & lakukan penekanan 5-10’ (lebih lama dibandingkan ketika dilakukan pengambilan darah vena)

 Sumbat ujung jarum spuit dengan menusukkan pada bantalan karet

INTERPRETASI HASIL ANALISA GAS DARAH

 Tentukan apakah sampel darah dari arteri atau vena saturasi oksigen

 Arteri : >88%

 Vena : < 88% (darah mixed/ peny. paru)

 Tentukan status asam basa dari pasien

 pH

 pCO2 normal/abnormal

 HCO3- normal/ abnormal

 Tentukan kasus metabolik/ respirasi

 Tentukan apakah telah terkompensasi

 Tentukan anion gap (kalau perlu/tersedia)

Anion Gap = (Na⁺ + K⁺) - (HCO^3- + Cl^-)

Disturbances of acid base

Jenis Gangguan Keseimbangan Asam Basa

1. Gangguan asam basa sederhana (simple acid-base disorder)

 hanya disebabkan oleh satu gangguan primer 2. Gangguan asam basa campuran (mixed acid-base

disorders)

 disebabkan oleh lebih dari satu gangguan primer

KOMPENSASI

 Proses mengatasi gangguan asam-basa primer oleh

gangguan asam-basa sekunder,yang bertujuan membawa pH darah mendekati pH normal

 Kompensasi dilakukan oleh : penyangga, respirasi, dan ginjal

Kondisi Gangguan Primer Kompensasi Asidosis

Metabolik Respiratorik

pH <7,35 ↘ HCO3

↗ PaCO2

↘ PaCO2

↗ HCO3

Alkalosis

Metabolik Respiratorik

pH >7,45

↗ HCO3

↘ PaCO2

↗ PaCO2

↘ HCO3

GANGGUAN KESEIMBANGAN ASAM BASA &

KOMPENSASINYA

Kondisi Gangguan Primer Mixed Asidosis Metabolik +

Respiratorik

pH <7,35,

↘ HCO3, ↗ PaCO2

Mixed Alkalosis Metabolik + Respiratorik

pH >7,45

↗ HCO3, ↘ PaCO2

PENYEBAB ASIDODIS METABOLIK

PENYEBAB ALKALOSIS METABOLIK

PENYEBAB ALKALOSIS RESPIRATORIK

PENYEBAB ASIDOSIS RESPIRATORIK

Contoh :

Hasil pemeriksaan :

 pH = 7,22 ( N: 7,35-7,45 )

 pCO2= 15 mmHg ( N: 35-45 mmHg )

 HCO3-= 6 mmol/l ( N: 22-26 mmol/l )

 Interpretasi :

 Asidosis metabolik dengan kompensasi respiratorik parsial

 Asidosis metabolik dekompensata/ tak terkompensasi sempurna

Hasil pemeriksaan :

 pH = 7,50 ( N: 7,35-7,45 )

 pCO2= 42 mmHg ( N: 35-45 mmHg )

 HCO3-= 33 mmol/l ( N: 22-26 mmol/l )

 Interpretasi :

 Alkalosis metabolik tanpa kompensasi

Hasil pemeriksaan :

 pH = 7,44 ( N: 7,35-7,45 )

 pCO2= 32 mmHg ( N: 35-45 mmHg )

 HCO3-=20 mmol/l ( N: 22-26 mmol/l )

 Interpretasi :

 Alkalosis respiratorik dengan kompensasi metabolik ??

atau

 Asidosis metabolik dengan kompensasi respiratorik ??

 Untuk membedakan  px klinis pasien, BE, lakukan perhitungan anion gap

Alhamdulillah ..

Terima kasih & Selamat belajar..