i
MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA Tn “I” DENGAN DIAGNOSA MEDIS LIMFADENITIS TB DI
RUANGAN INSTALASI GAWAT DARURAT NON BEDAH RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR
Disusun Oleh : SUTRAWATI S.Kep
18.04.004
YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG PROGRAM STUDI PROFESI NERS
MAKASSAR 2019
ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA Tn “I”
DENGAN DIAGNOSA MEDIS LIMFADENITIS TB DI RUANGAN INSTALASI GAWAT DARURAT NON BEDAH
RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
KARYA ILMIAH AKHIR
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan Pendidikan Pada Program Studi Ners STIKes Panakkukang Makassar
Disusun Oleh : SUTRAWATI S.Kep
18.O4.004
YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG PROGRAM STUDI PROFESI NERS
MAKASSAR 2019
ii
iii
iv
KATA PENGANTAR
Bismillahirrahmanirrahim
Segala puja dan puji syukur kehadirat Allah SWT, yang telah melimpahkan segala rahmat dan hidayah-Nya yang tak
terhingga, sehingga penulis mampu untuk menyelesaikan karya ilmiah akhir dengan judul “Manajemen Asuhan Keperawatan Pada Tn “I”
Dengan Limfadenitis TB Di Ruangan Instalasi Gawat Darurat Non Bedah RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar”.
Dalam melakukan penyusunan karya ilmiah akhir ini penulis telah mendapatkan banyak masukan, dukungan, bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak yang sangat berguna dan bermanfaat baik secara
langsung maupun tidak langsung. Oleh karena itu pada kesempatan yang baik ini dengan berbesar hati penulis ingin mengucapkan terimah kasih kepada yang terhormat :
1. H. Sumardin Makka., SKM., M.Kes, selaku Ketua Yayasan Perawat Sulawesi Selatan yang telah memberikan arahan selama ini.
2. Sitti Syamsiah, SKp., M.Kes, selaku Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Panakkukang Makassar yang telah memberikan izin penelitian serta bimbingan dan arahan selama ini.
3. Kens Napolion, SKp,. M.Kep,. Sp.Kep.J, selaku Ketua Profesi Ners STIKES Panakkukang Makassar yang telah memberikan ijin dalam
v
pelaksanaan penelitian dan bimbingan serta saran yang membangun selama ini.
4. Ns. Muh. Yusuf Tahir, M.Kes.,M.Kep, selaku pembimbing institusi yang telah banyak memberikan bimbingan, arahan serta motivasi hingga selesainya penulisan karya ilmiah ini.
5. Civitas Akademika STIKES Panakkukang Makassar yang telah membantu selama ini.
6. Pihak RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar terkhusus ruang Instalasi Gawat Darurat IGD Non Bedah sebagai tempat pengambilan kasus untuk penyusunan karya ilmiah ini.
7. Pasien dan keluarga yang telah bekerjasama meluangkan waktu dan kesempatannya dalam penyusunan karya ilmiah ini.
8. Bapak Dg Sipapa dan ibu Bacci selaku orang tua saya yang telah memberikan bantuan, support dan kasih sayang serta do’a yang tiada henti-hentinya.
9. Teman-teman mahasiswa profesi Ners angkatan 2018 yang tidak bisa saya sebutkan satu persatu, kebersamaan dengan kalian semua adalah kenangan terindah dalam hidup saya yang tak pernah terlupakan.
10. Teman Dan Sahabat Minions (Sadaria, Sr Wahyuni Rahim, idawati, Musdalifah, Sulmi Sofyang, Chika Harjulan ) Yang telah memberikan motivasi,semangat setiap harinya dalam menyelesaikan Karya Ilmia Akhir ini.
vi
Dalam kerendahan hati penulis menyadari bahwa dalam melakukan penyusunan karya ilmiah ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu masukan yang berupa saran dan kritik yang membangun dari para pembaca akan sangat membantu. Semoga karya ilmiah ini bisa
bermanfaat bagi kita semua dan pihak-pihak terkait terutama pembaca.
Makassar, 6 Desember 2019
Sutrawati, S.Kep
vii
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ... i
HALAMAN PERSETUJUAN ...ii
HALAMAN PENGESAHAN ... iii
KATA PENGANTAR ... iv
DAFTAR ISI ...vii
DAFTAR TABEL ... ix
DAFTAR GAMBAR ... x
DAFTAR LAMPIRAN ... xi
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ... 1
B. Tujuan Penulisan ... 3
C. Manfaat penulisan ... 5
D. Sistematika penulisan ... 6
BAB II TINJAUAN KASUS KELOLAN A. TINJAUAN TEORI ... 8
1. Konsep Dasar Medis Penyakit ... 8
a. Pengertian ... 8
b. Anatomi fisiologi ... 9
c. Etiologi ... 12
d. Patofisiologi...13
e. Manifestasi Klinis ... 15 Halaman
viii
f. Klasifikasi ... 18
g. Penatalaksanaan Medis ... 18
2. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan ... 19
a. Pengkajian ... 20
b. Diagnosa keperawatan ... 23
c. Rencana Asuhan Keperawatan ... 25
d. Implementasi Asuhan Keperawatan ... 32
e. Evaluasi keperawatan... 32
B. TINJAUAN KASUS ... 35
1. Pengkajian ... 35
2. Diagnosa Keperawatan ... 48
3. Intervensi Keperawatan ... 50
4. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan ... 53
BAB IV PEMBAHASAN A. Pengkajian ... 57
B. Diagnosa keperawatan... 64
C. Intervensi keperawatan ... 69
D. Implementasi keperawatan ... 69
E. Evaluasi keperawatan ... 70
BAB V PENUTUP A. Kesimpulan ... 71
B. Saran ... 71
DAFTAR PUSTAKA ... ..xii
ix
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Pemerksaan Laboratorium ... 45
Tabel 2.2 Pemberian Obat ... 46
Tabel 2.3 Analisa Data ... 48
Tabel 2.4 Rencana Keperawatan ... 50
Tabel 2.5 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan ... 53 Hal
x
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Gambar limpa ... 10 Hal
xi
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 : Kartu Kontrol
Lampiran 2 : Riwayat Hidup Penulis
xii
Tuberkulosis (tb) adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis yang dapat menyerang berbagai organ terutama paru-paru. Berdasar atas lokasinya, tuberkulosis dikelompokkan menjadi tuberkulosis paru dan ekstraparu. Tuberkulosis ekstraparu dapat terjadi di berbagai organ seperti kelenjar getah bening, pleura, abdomen, kulit, tulang, sendi, saluran kencing, dan sebagainya. Manifestasi ekstraparu yang sering dijumpai adalah limfadenitis tb yang merupakan proses peradangan pada kelenjar limfe atau kelenjar getah bening akibat aktivitas bakteri penyebab tubekulosis.
Berdasar atas data World Health Organization (WHO), pada tahun 2015 terdapat kurang lebih 10,4 juta kasus baru tuberkulosis di seluruh dunia.
Paling tidak, menginfeksi 5,9 juta (56%) pria, 3,5 juta (34%) wanita, dan 1,0 juta (10%) anak-anak. Enam negara menyumbang 60% kasus baru tersebut antara lain India, Indonesia, Cina, Nigeria, Pakistan, dan Afrika Selatan.
Pada tahun 2015 diperkirakan sebanyak 1,4 juta kematian terjadi karena tuberkulosis. Hal ini menempatkan tuberkulosis sebagai salah satu dari 10 penyebab tersering kematian di seluruh dunia.
Berdasar atas data Kementerian Kesehatan RI,5 pada tahun 2015 ditemukan jumlah kasus tuberkulosis sebanyak 330.910 kasus di Indonesia.
Jumlah ini meningkat bila dibanding dengan seluruh kasus tuberkulosis yang ditemukan pada tahun 2014 yang sebesar 324.539 kasus. Jumlah kasus tertinggi yang dilaporkan terdapat di provinsi dengan jumlah penduduk yang
1
besar, yaitu Jawa Barat, Jawa Timur, dan Jawa Tengah. Kasus tuberkulosis di tiga provinsi tersebut sebesar 38% dari jumlah seluruh kasus tuberkulosis baru di Indonesia.
Limfadenitis tb paling sering terjadi (1.963 kasus), diikuti tuberkulosis
pleural (1.036 kasus), dan tuberkulosis tulang (465 kasus). TB ekstraparu terbanyak adalah limfadenitis tb sebanyak 22 (68,7%) kasus dari total 32 (100%) kasus. Limfadenitis tb lebih sering terjadi pada dekade ke-2 kehidupan dengan perbandingan 2:1 antara perempuan dan pria.7 Menurut penelitian pada tahun 2014 di Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM) Bandung,
Terdapat beberapa faktor yang menyebabkan seseorang terkena Tuberkulosis ekstraparu, antara lainfaktor sosiodemografis, riwayat
kontak dengan pasien tuberkulosis sebelumnya, riwayat imunisasi Bacillus Calmette-Guérin (BCG), dan riwayat tuberkulosis paru. Penelitian oleh Huda dkk.8 mengenai karakteristik demografis pasien limfadenitis tb di Bangladesh, usia pasien limfadenitis tb dengan angka kejadian terbanyak adalah 21–30 tahun. Sementara itu, perbandingan jumlah pasien limfadenitis tb pria dengan wanita sebanyak 1:1,38. Hal ini sejalan dengan hasil
penelitian yang dilakukan di Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM) Bandung yaitu angka kejadian limfadenitis tb terbanyak pada usia 20–50 tahun dan perbandingan jumlah pasien limfadenitis tb pria dengan wanita sebanyak 1:2.7 Riwayat imunisasi BCG berhubungan dengan kejadian tuberkulosis paru, yaitu pemberian vaksin BCG dapat melindungsi seseorang dari tuberkulosis paru.
Berdasar atas hal tersebut di atas, penulis tertarik untuk melakukan penelitian mengenai hubungan karakteristik pasien dengan kejadian limfadenitis tuberkulosis di Rumah Sakit AlIslam Bandung periode tahun 2016.
Berdasarkan observasi pada data kasus limfadenitis TB RSUP DR.
wahidin sudirohusodo makassar pada tahun 2019 limfadenitis TB di ruang IGD Non Bedah berjumlah 5 orang..
Kegawatdaruratan pada kasus Limfadenitis TB adalah ketidakefektifan pola nafas dan ketidakefektifan perfusi jaringan feriver
B. Tujuan
Tujuan Umum
Untuk memperoleh gambaran nyata tentang manajemen asuhan keperawatan pada pasien Tn.I dengan gangguan sistem Imunologi pada kasus Limfadenitis TB di Ruangan Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Umum Pusat DR.Wahidin Sudirohusodo Makassar. secara nyata dengan pendekatan proses penyakit.
1. Tujuan Khusus
a. Untuk memperoleh gambaran nyata dalam pengkajian keperawatan pada pasien Tn.I dengan gangguan sistem Iminologi pada kasus Limfadenitis TB di Ruangan Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Umum Pusat DR.Wahidin Sudirohusodo Makassar.
b. Untuk memperoleh gambaran nyata dalam menyusun diagnosa keperawatan pada pasien Tn.I dengan gangguan sistem Imonologi pada kasus Limfadenitis TB di Ruangan Instalasi Gawat Darurat
(IGD) Rumah Sakit Umum Pusat DR.Wahidin Sudirohusodo Makassar.
c. Untuk memperoleh gambaran nyata dalam menyusun rencana keperawatan pada pasien Tn.I dengan gangguan sistem Imunologi pada kasus Limfadenitis TB di Ruangan Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Umum Pusat DR.Wahidin Sudirohusodo Makassar.
d. Untuk memperoleh gambaran nyata dalam melakukan tindakan keperawatan pada pasien Tn.I dengan gangguan sistem Imunologi pada kasus Limfadenitis TB di Ruangan Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Umum Pusat DR.Wahidin Sudirohusodo Makassar.
e. Untuk memperoleh gambaran nyata dalam melakukan evaluasi keperawatan pada pasien Tn.I dengan gangguan dengan gangguan sistem Imunologi pada kasus Limfadenitis TB di Ruangan Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Umum Pusat DR.Wahidin Sudirohusodo Makassar.
f. Untuk memperoleh gambaran nyata dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan yang dilakukan pada pasien Tn.I dengan gangguan dengan gangguan sistem Imunologi pada kasus Limfadenitis TB di Ruangan Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Umum Pusat DR.Wahidin Sudirohusodo Makassar.
C. Manfaat Penulisan 1. Bagi Akademik
Penulisan ini diharapkan dapat digunakan sebagai sumber informasi dalam upaya pengembangan pengetahuan khususnya tentang pemberian asuhan keperawatan pasien dengan gangguan sistem Imunologi pada kasus Limfadenitis TB
2. Bagi Pelayanan Masyarakat
Penulisan ini diharapkan dapat memberikan masukan bagi pelayanan masyarakat untuk mengambil langkah-langkah dan kebijakan dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan keperawatan khususnya tentang pemberian asuhan keperawatan pasien dengan gangguan sistem Imunologi pada kasus Limfadenitis TB
3. Bagi Pasien
Penulisan ini diharapkan dapat menambah pengetahuan dan pemahaman pasien tentang pemberian asuhan keperawatan pasien dengan gangguan sistem Imunologi pada kasus Limfadenitis TB
4. Bagi Penulis
a. Memberikan manfaat melalui pengalaman bagi penulis untuk mengaplikasikan ilmu yang telah diperoleh dari pendidikan khususnya tentang pemberian asuhan keperawatan pasien dengan gangguan sistem Imunologi pada kasus Limfadenitis TB
b. Merupakan pengalaman yang sangat berguna untuk dapat melakukan Asuhan Keperawatan pada kasus berikutnya.
D. Sistematika Penulisan
1. Tempat : Ruangan Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Umum Pusat DR.Wahidin Sudirohusodo Makassar.
2. Waktu : Tanggal 06 Oktober 2019
3. Teknik pengumpulan data a. Wawancara
Teknik wawancara yaitu dengan melakukan pendekatan dan bertemu langsung dengan dengan pasien, keluarga dan tim kesehatan yang menangani pasien.
b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang dilakukan meliputi kepala sampai kaki.
Teknik pemeriksaan organ sistem yang terdiri dari empat teknik diantaranya :
1) Inspeksi
Inspeksi yaitu pemeriksaan dengan cara melihat secara langsung atau melakukan observasi terhadap keadaan pasien untuk mendeteksi tanda-tanda fisik yang berhubungan dengan status fisik
2) Palpasi
Palpasi yaitu pemeriksaan dengan menggunakan sentuhan, rabaan maupun sedikit tekanan pada bagian tubuh yang akan diperiksa dan dilakukan secara terorganisir dari satu bagian ke bagian yang lain untuk mendeterminasi ciri-ciri jaringan atau organ.
3) Perkusi
Palpasi yaitu pemeriksaan dengan cara mengetuk untuk menentukan batas-batas organ atau bagian tubuh dengan cara merasakan vibrasi yang ditimbulkan akibat adanya gerakan yang diberikan ke bawah jaringan (udara, air, atau zat padat).
4) Auskultasi
Auskultasi yaitu pemeriksaan dengan menggunakan stetoskop untuk dapat mendengar bunyi jantung, paru-paru, bunyi usus serta mengukur tekanan darah dan nadi
c. Observasi
Melakukan pengamatan langsung kepada pasien dengan cara melakukan pemeriksaan yang terkait dengan perkembangan pasien.
BAB II
TINJAUAN KASUS KELOLAAN
A. TINJAUAN TEORI
1. Konsep Dasar Medis a. Pengertian
Limfadenitis tb adalah peradangan pada kelenjar getah
bening yang terjadi akibatterjadinya infeksi dari suatu bagian tubuh maka terjadi pula peradangan pada kelenjar getah bening regioner dari lesi primer. Limfadenitis tuberkulosis (TB)
merupakan peradangan pada kelenjar limfe atau getah bening yang disebabkan oleh basil tuberkulosis.Apabila peradangan terjadi pada kelenjar limfe di leher disebut dengan scrofula Limfadenitis pada kelenjar limfe di leher inilah yang biasanya paling sering terjadi (Kumar, 2014).
Limfadenitis tb, suatu peradangan pada satu atau lebih kelenjar getah bening.Penyakit ini masuk dalam kategori tuberkolosis luar.Tuberkolosis sendiri dikenal sejak 1000 tahun sebelum Masehi seperti yang tertulis dalam kepustakaan Sanskrit kuno.Nama "tuberculosis" berasal dari kata tuberculum yang berarti benjolan kecil yang merupakan gambaran patologik khas pada penyakit ini.Nah, begitu juga
8
dengan limfadenitis, penyakit ini ditandai benjolan pada bagian leher penderitanya.(Corwin, 2014)
b. Anatomi Limpa
Limpa sering digambarkan sebagai seukuran kepalan tangan kecil. Limpa diposisikan di bawah tulang rusuk, di bawah diafragma, dan di atas ginjal kiri. Limpa kaya akan darah yang diberikan melalui arteri limpa. Keluar darah organ ini melalui vena limpa.(Mansjoer, 2013).
Limpa juga berisi pembuluh limfatik eferen, yang mengangkut getah bening jauh dari limpa.Getah adalah cairan bening yang berasal dari plasma darah yang keluar pembuluh darah pada bad kapiler.Cairan ini menjadi cairan interstitial yang mengelilingi sel. Pembuluh limfa mengumpulkan dan mengarahkan getah bening langsung terhadap pembuluh darah atau kelenjar getah bening lainnya.Limpa adalah, organ memanjang lembut yang memiliki penutup jaringan ikat luar yang disebut kapsul.Kapsul dibagi secara internal ke dalam banyak bagian yang lebih kecil yang disebut lobulus.(Gayton &
Hall, 2015).
Limpa terdiri dari dua jenis jaringan: pulpa merah dan pulpa putih.
Pulpa putih adalah jaringan limfatik yang terutama terdiri dari limfosit yang disebut limfosit B dan limfosit T yang mengelilingi arteri. Pulpa
merah terdiri dari sinus vena dan tali limpa. Sinus vena pada dasarnya rongga penuh dengan darah, sementara tali limpa adalah jaringan ikat yang mengandung sel-sel darah merah.(Gayton & Hall, 2015).
gambar 2.1 organ limpa
Fungsi Limpa
Peran utama dari limpa adalah untuk menyaring darah. Limpa mengembang dan memproduksi sel-sel kekebalan yang matang yang mampu mengidentifikasi dan menghancurkan patogen.
Terkandung dalam pulpa putih limpa adalah sel-sel kekebalan yang disebut limfosit B dan T. limfosit T bertanggung jawab untuk
kekebalan yang diperantarai sel, yang merupakan John Gibson (2015)
respon imun yang melibatkan aktivasi sel kekebalan tertentu untuk melawan infeksi. sel T mengandung protein yang disebut reseptor sel T yang mengisi membran sel-T. Mereka mampu mengenali berbagai jenis antigen (zat yang menimbulkan reaksi kebal). Limfosit T yang berasal dari timus dan melakukan perjalanan ke limpa melalui pembuluh darah. Limfosit B atau sel-B berasal dari sumsum tulang sel-sel induk. Sel B membuat antibodi yang spesifik untuk antigen tertentu. Antibodi mengikat antigen dan menandai untuk penghancuran oleh sel- sel imun lainnya. Kedua pulpa putih dan merah mengandung limfosit dan sel-sel kekebalan yang disebut makrofag. Sel-sel ini membuang antigen, sel-sel mati, dan puing-puing dengan menelan dan mencerna mereka.
Sementara fungsi limpa terutama untuk menyaring darah, juga menyimpan sel-sel darah merah dan trombosit. Dalam kasus di mana pendarahan ekstrim terjadi, sel darah merah, trombosit, dan makrofag dilepaskan dari limpa. Makrofag membantu mengurangi peradangan dan menghancurkan patogen atau sel yang rusak di daerah luka. Trombosit adalah komponen darah yang membantu pembekuan darah untuk
menghentikan kehilangan darah. Sel darah merah dilepaskan dari limpa ke dalam sirkulasi darah untuk membantu mengkompensasi kehilangan darah.
c. Etiologi
Limfadenitis TB disebabkan oleh M.tuberculosis complex,
yaitu M.tuberculosis (padamanusia), M.bovis (pada sapi), M.africanum, M.canetti dan M.caprae.Secara
mikrobiologi,M.tuberculosis merupakan basil tahan asam yang dapat dilihat dengan pewarnaan Ziehl-Neelsen atau Kinyoun- Gabbett.M. tuberculosis dapat tumbuh dengan energi yang diperoleh dari oksidasi senyawakarbon yang sederhana. CO2 dapat merangsang pertumbuhan.M.tuberculosis
merupakanmikroba kecil seperti batang yang tahan terhadap desinfektan lemah dan bertahan hidup padakondisi yang kering hingga berminggu-minggu, tetapi hanya dapat tumbuh di
dalamorganisme hospes. Kuman akan mati pada suhu 600C selama 15-20 menit, Pada suhu 300atau400-450C sukar tumbuh atau bahkan tidak dapat tumbuh. Pengurangan oksigen
dapatmenurunkan metabolisme kuman.Daya tahan kuman
M.tuberculosis lebih besar dibandingkan dengan kuman lainnyakarena sifat hidrofobik pada permukaan selnya.Kuman ini tahan terhadap asam, alkali danzat warna malakit.Pada sputum yang
melekat pada debu dapat tahan hidup selama 8-10 hari.M.tuberculosis dapat dibunuh dengan pasteurisasi(Raviglione, 2014).
d. Patofisiologi
Secara umum penyakit tuberkulosis dapat diklasifikasikan menjadi TB pulmoner dan TB ekstrapulmoner.TB pulmoner dapat diklasifikasikan menjadi TB pulmoner primer dan TB pulmoner post-primer (sekunder).TB primer sering terjadi pada anak-anak sehingga sering disebut child-type tuberculosis, sedangkan TB post-primer (sekunder) disebut juga adult-type tuberculosis karena sering terjadi pada orang dewasa, walaupun faktanya TB primer dapat juga terjadi pada orang dewasa Basil tuberkulosis juga dapat menginfeksi organ lain selain paru, yang disebut sebagai TB ekstrapulmoner. Menurut Raviglione (2014), organ ekstrapulmoner yang sering diinfeksi oleh basil
tuberkulosis adalah kelenjar getah bening, pleura, saluran kemih, tulang, meningens, peritoneum, dan perikardium.
(Raviglione, 2014).
TB primer terjadi pada saat seseorang pertama kali terpapar terhadap basil tuberkulosis .Basil TB ini masuk ke paru dengan cara inhalasi droplet. Sampai di paru, basil TB ini akan difagosit oleh makrofag dan akan mengalami dua kemungkinan.
Pertama, basil TB akan mati difagosit oleh makrofag. Kedua, basil TB akan dapat bertahan hidup dan bermultiplikasi dalam
makrofag sehingga basil TB akan dapat menyebar secara limfogen, perkontinuitatum, bronkogen, bahkan hematogen.
Penyebaran basil TB ini pertama sekali secara limfogen menuju kelenjar limfe regional di hilus, dimana penyebaran basil TB tersebut akan menimbulkan reaksi inflamasi di sepanjang saluran limfe (limfangitis) dan kelenjar limfe regional (limfadenitis). Pada
Orang yang mempunyai imunitas baik, 3 – 4 minggu setelah infeksi akan terbentukimunitas seluler. Imunitas seluler ini akan membatasi penyebaran basil TB dengan cara
menginaktivasi basil TB dalam makrofag membentuk suatu fokus primer yang disebut fokus Ghon. Fokus Ghon bersama- sama dengan limfangitis dan limfadenitis regional disebut dengan kompleks Ghon.Terbentuknya fokus Ghon
mengimplikasikan dua hal penting.Pertama, fokus Ghon berarti dalam tubuh seseorang sudah terdapat imunitas seluler yang spesifik terhadap basil TB. Kedua, fokus Ghon merupakan suatu lesi penyembuhan yang didalamnya berisi basil TB dalam
keadaan laten yang dapat bertahan hidup dalam beberapa tahun dan bisa tereaktivasi kembali menimbulkan penyakit (Datta, 2015).
Jika terjadi reaktivasi atau reinfeksi basil TB pada orang yang sudah memiliki imunitas seluler, hal ini disebut dengan TB
post-primer. Adanya imunitas seluler akan membatasi penyebaran basil TB lebih cepat daripada TB primer disertai dengan pembentukan jaringan keju (kaseosa). Sama seperti pada TB primer, basil TB pada TB post-primer dapat menyebar terutama melalui aliran limfe menuju kelenjar limfe lalu ke semua organ.Kelenjar limfe hilus, mediastinal, dan paratrakeal merupakan tempat penyebaran pertama dari infeksi TB pada parenkim paru.(Raviglione, 2014).
Basil TB juga dapat menginfeksi kelenjar limfe tanpa terlebih dahulu menginfeksi paru. Basil TB ini akan berdiam di mukosa orofaring setelah basil TB masuk melalui inhalasi droplet. Di mukosa orofaring basil TB akan difagosit oleh makrofag dan dibawa ke tonsil, selanjutnya akan dibawa ke kelenjar limfe di leher(Raviglione, 2014).
e. Manifestasi Klinis
Limfadenitis tb adalah presentasi klinis paling sering dari
tb ekstrapulmoner.Limfadenitis tb juga dapat merupakan manifestasi lokal dari penyakit sistemik.Pasien biasanya datang dengan keluhan pembesaran kelenjar getah bening yang lambat.Pada pasien limfadenitis tb dengan HIV-negatif, limfadenopati leher terisolasi adalah manifestasi yang paling sering dijumpai yaitu sekitar dua pertiga pasien.Oleh karena itu, infeksi mikobakterium harus menjadi salah satu diagnosis
banding dari pembengkakan kelenjar getah bening, terutama pada daerah yang endemis.Durasi gejala sebelum diagnosis berkisar dari beberapa minggu sampai beberapa bulan.
Limfadenitis tb paling sering melibatkan kelenjar getah
bening servikalis, kemudian diikuti berdasarkan frekuensinya oleh kelenjar mediastinal, aksilaris, mesentrikus, portal hepatikus, perihepatik dan kelenjar inguinalis (Mohapatra, 2014)..pada pasien dengan HIV-negatif maupun HIV-positif, kelenjar limfe servikalis adalah yang paling sering terkena, diikuti oleh kelenjar limfe aksilaris dan inguinalis. Menurut Sharma (2014)
Pembengkakan kelenjar limfe dapat terjadi secara unilateral atau bilateral, tunggal maupun multipel, dimana benjolan ini biasanya tidak nyeri dan berkembang secara lambat dalam hitungan minggu sampai bulan, dan paling sering berlokasi di regio servikalis posterior dan yang lebih jarang di regio supraklavikular (Mohapatra, 2014). Keterlibatan multifokal ditemukan pada 39% pasien HIV-negatif dan pada 90% pasien HIV-positif.Pada pasien HIV-positif, keterlibatan multifokal, limfadenopati intratorakalis dan intraabdominal serta TB paru adalah sering ditemukan Beberapa pasien dengan limfadenitis TB dapat menunjukkan gejala sistemik yaitu seperti demam,
1) penurunan berat badan, fatigue dan keringat malam. Lebih dari 57% pasien tidak menunjukkan gejala sistemik (Mohapatra, 2014). Terdapat riwayat kontak terhadap penderita TB pada 21,8% pasien, dan terdapat TB paru pada 16,1% pasien (Mohapatra, 2014).
2) Menurut Mohapatra (2014) limfadenopati tuberkulosis perifer dapat diklasifikasikan ke dalam lima stadium yaitu:
3) Stadium 1, pembesaran kelenjar yang berbatas tegas, mobile dan diskret.
4) Stadium 2, pembesaran kelenjar yang kenyal serta terfiksasi ke jaringan sekitar oleh karena adanya periadenitis.
5) Stadium 3, perlunakan di bagian tengah kelenjar (central softening) akibat pembentukan abses.
6) Stadium 4, pembentukan collar-stud abscess.
7) Stadium 5, pembentukan traktus sinus.
8) Gambaran klinis limfadenitis TB bergantung pada stadium penyakit. Kelenjar limfe yang terkena biasanya tidak nyeri kecuali terjadi infeksi sekunder bakteri, pembesaran kelenjar yang cepat atau koinsidensi dengan infeksi HIV. Abses kelenjar limfe dapat pecah, dan kemudian kadang-kadang dapat terjadi sinus yang tidak menyembuh secara kronis dan pembentukan ulkus. Pembentukan fistula terjadi pada 10%
dari limfadenitis TB servikalis (Mohapatra, 2014).
Pembengkakan kelenjar getah bening yang berukuran
= 2 cm biasanya disebabkan oleh M.tuberculosis.
Pembengkakan yang berukuran < 2 cm biasanya disebabkan oleh mikobakterium atipik, tetapi tidak menutup kemungkinan pembengkakan tersebut disebabkan oleh M.tuberculosis (Narang, 2015).
f. Klasifikasi
1) Limfadenitis lokal. Ini merupakan jenis limfadenitis yang paling umum terjadi. Limfadenitis lokal hanya terjadi pada beberapa kelenjar getah bening yang berdekatan.
2) Limfadenitis umum. Kondisi ini terjadi ketika banyak kelenjar getah bening yang mengalami radang akibat penyebaran infeksi melalui aliran darah, atau akibat penyakit lain yang menyebar ke seluruh tubuh.
g. Penatalaksanaan Medis
Pengobatan pasien Limfadenitis Tb menggunakan paduan OAT yang terdiri dari OAT lini pertama dan lini kedua, yang dibagi dalam 5 kelompok berdasar potensi dan efikasinya. Levofloxacin adalah golongan fluoroquinolon, mempunyai efek bakterisidal kuat terhadap M.tb. Dosis 500–1000 mg per hari pada pasien
dewasa.Dosis ratarata 750 mg bentuk sediaan oral dan intravena.Efek samping Levoflokxacin adalah mual, pusing, insomnia, tremor. Efek yang jarang terjadi adalah rupture tendon,
arthralgia, dan prolong QT.Ethambutol mempunyai efek
bakteriostatik terhadap kuman M.tubeculosis, Dosis dewasa 15–25 mg/kg BB/hari. Bentuk sediaan oral, tidak tersedia bentuk
parenteral.Efek samping obat yang bisa terjadi adalah neuritis retrobulbar.5 Pirazinamid adalah derivate nikotinamid.Dosis dewasa 25 mg/kg BB/hari, dosis maksimal 2 gram/hari.Efek samping obat adalah gout (hiperurisemia) dan artralgia, hepatotoksik, rash pada kulit, fotosensitivitas, dan gangguan gastrointestinal.Kanamycin adalah golongan
aminoglikosida.Mempunyai efek bakterisidal terhadap kuman MTB.Dosis dewasa 15 mg/kg BB/hari.Efek samping ototoksisitas dan toksisitas vestibular.Penggunaan kanamycin harus dengan monitoring fungsi ginjal. Ethionamid adalah derivate asam
isonikotinat.Bersifat bakterisidal lemah.Dosis 15–20 mg/kg BB/ hari.
Bentuk sediaan tablet salut 250 mg. (Mohapatra, 2014).
2. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan a. Pengkajian
Pengkajian pada pasien Limfadenitis TB ditujukan sebagai pengumpulan data daninformasi terkini mengenai status pasien dengan pengkajian system Imunologi sebagai prioritas
pengkajian. Pengkajian sistematis pada pasien mencakup riwayat khususnya yang berhubungan dengan sulit bernafas,
palpitasi, Masing-masing gejala harus dievaluasi waktu dan durasinya serta factor pencetusnya.
PENGKAJIAN
1) Identitas klien: selain nama klien, juga orangtua; asal kota dan daerah, jumlah keluarga.
2) Keluhan: penyebab klien sampai dibawa ke rumah sakit.
3) Riwayat penyakit sekarang:
Tanda dan gejala klinis TB serta terdapat benjolan/bisul pada tempat-tempat kelenjar seperti: leher, inguinal, axilla dan sub mandibula.
4) Riwayat penyakit dahulu:
a) Pernah sakit batuk yang lama dan benjolan bisul pada leher serta tempat kelenjar yang lainnya dan sudah diberi pengobatan antibiotik tidak sembuh-sembuh?
b) Pernah berobat tapi tidak sembuh?
c) Pernah berobat tapi tidak teratur?
d) Riwayat kontak dengan penderita TBC.
e) Daya tahan yang menurun.
f) Riwayat imunisasi/vaksinasi.
g) Riwayat pengobatan.
5) Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan.
a) Riwayat keluarga.
Biasanya keluarga ada yang mempunyai penyakit yang sama.
b) Aspek psikososial.
c) Merasa dikucilkan.
d) Tidak dapat berkomunikasi dengan bebas, menarik diri.Biasanya pada keluarga yang kurang mampu.
Masalah berhubungan dengan kondisi ekonomi, untuk sembuh perlu waktu yang lama dan biaya yang banyak.
e) Tidak bersemangat dan putus harapan.
6) Lingkungan:
Lingkungan kurang sehat (polusi, limbah), pemukiman yang padat, ventilasi rumah yang kurang, jumlah anggota keluarga yang banyak.
7) Pola fungsi kesehatan.
a) Pola persepsi sehat dan penatalaksanaan kesehatan.
Keadaan umum: alergi, kebiasaan, imunisasi.
b) Pola nutrisi - metabolik.
Anoreksia, mual, tidak enak diperut, BB turun, turgor kulit jelek, kulit kering dan kehilangan lemak sub kutan, sulit dan sakit menelan, turgor kulit jelek.
c) Pola eliminasi
Perubahan karakteristik feses dan urine, nyeri tekan pada kuadran kanan atas dan hepatomegali, nyeri tekan pada kuadran kiri atas dan splenomegali.
d) Pola aktifitas – latihan
Sesak nafas, fatique, tachicardia,aktifitas berat timbul sesak nafas (nafas pendek).
e) Pola tidur dan istirahat
Iritable, sulit tidur, berkeringat pada malam hari.
f) Pola kognitif – perseptual
Kadang terdapat nyeri tekan pada nodul limfa, nyeri tulang umum, takut, masalah finansial, umumnya dari keluarga tidak mampu.
g) Pola persepsi diri
Anak tidak percaya diri, pasif, kadang pemarah.
h) Pola peran – hubungan
Anak menjadi ketergantungan terhadap orang lain (ibu/ayah)/tidak mandiri.
i) Pola seksualitas/reproduktif
Anak biasanya dekat dengan ibu daripada ayah.
j) Pola koping – toleransi stres
Menarik diri, pasif.(Sharma, 2014).
b. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan faktor resiko :
a) Berkurangnya keefektifan permukaan paru, atelektasis b) Kerusakan membran alveolar kapiler
c) Sekret yang kental d) Edema bronchial
2. Resiko infeksi dan penyebaran infeksi berhubungan dengan::
a) Daya tahan tubuh menurun, fungsi silia menurun, sekret yang menetap
b) Kerusakan jaringan akibat infeksi yang menyebar c) Malnutrisi
d) Terkontaminasi oleh lingkungan
e) Kurang pengetahuan tentang infeksi kuman
3. Kurangnya pengetahuan keluarga tentang kondisi, pengobatan, pencegahan, berhubungan dengan :
a) Tidak ada yang menerangkan b) Interpretasi yang salah, tidak akurat c) Informasi yang didapat tidak lengkap d) Terbatasnya pengetahuan / kognitif
4. Perubahan kebutuhan nutrisi, kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan : a) Kelelahan
b) Batuk yang sering, adanya produksi sputum c) Dyspnoe
d) Anoreksia
e) Penurunan kemampuan finansial (keluarga).
c. Rencana Asuhan Keperawatan Diagnosa. I.
Independen:
Kaji dyspnoe, takipnoe, bunyi pernafasan
abnormal.Meningkatnya respirasi, keterbatasan ekspansi dada dan fatique.
TB paru dapat menyebabkan meluasnya jangkauan dalam paru-paru yang berasal dari bronchopneumonia yang meluas menjadi inflamasi, nekrosis, pleural efusion dan meluasnya fibrosis dengan gejala-gejala respirasi distress.
Evaluasi perubahan tingkat kesadaran, catat tanda-tanda sianosis dan perubahan kulit, selaput mukosa dan warna kuku.
Akumulasi sekret dapat mengganggu oksigenasi di organ vital dan jaringan
Demontrasikan/anjurkan untuk mengeluarkan nafas dengan bibir disiutkan, terutama pada klien dengan fibrosis atau kerusakan parenkhim.
Meningkatnya resistensi aliran udara untuk mencegah kolapsnya jalan nafas danmengurangi residu dari paru-paru
Anjurkan untuk bedrest/mengurangi aktivitas
Mengurangi konsumsi oksigen pada periode respirasi
Kolaborasi:
Monitor BGA
Menurunnya oksigen ( PaO2 ), saturasi atau meningkatnya PaCo2 menunjukkan perlunya penanganan yang lebih adekuat atau perubahan therapi.
Memberikan oksigen tambahan
Membantu mengoreksi hipoksemia yang secara sekunder mengurangi ventilasi dan menurunnya tegangan paru.
Diagnosa. II.
Independen:
Review patologi penyakit fase aktif/tidak aktif, menyebarnya infeksi melalui bronkhus pada jaringan sekitarnya atau melalui
aliran darah atau sistem limfe dan potensial infeksi melalui batuk, bersin, tertawa, ciuman atau menyanyi.
Membantu klien agar klien mau mengerti dan menerima terhadap terapi yang diberikan untuk mencegah komplikasi.
Mengidentifikasi orang-orang yang beresiko untuk terjadinya infeksi seperti anggota keluarga, teman, orang dalam satu perkumpulan.
Memberitahukan kepada mereka untuk mempersiapkan diri untuk mendapatkan terapi pencegahan.
Anjurkan klien menampung dahaknya jika batuk
Kebiasaan ini untuk mencegah terjadinya penularan infeksi.
Gunakan masker setap melakukan tindakan
Untuk mengurangi resiko penyebaran infeksi
Monitor temperatur
Febris merupakan indikasi terjadinya infeksi.
Ditekankan untuk tidak menghentikan terapi yang dijalani
Periode menular dapat terjadi hanya 2 – 3 hari setelah permulaan kemoterapi tetapi dalam keadaan sudah terjadi kavitas atau penyakit sudah berlanjut sampai tiga bulan.
Kolaborasi:
Pemberian terapi untuk anak
INH, Etambutol, Rifampisin
INH adalah obat pilihan bagi penyakit TB primer
dikombinasikan dengan obat-obat lainnya.Pengobatan jangka pendek INH dan Rifampisin selama 9 bulan dan etambutol untuk 2 bulan pertama.
Pyrazinamid ( PZA ) / aldinamide, Paraamino Salicyl ( PAS ), Sycloserine, Streptomysin
Obat-obat sekunder diberikan jika obat-obat primer sudah resisten.
Monitor sputum BTA
Klien dengan 3 kali pemeriksaan BTA negatif, terapi diteruskan sampai batas waktu yang ditentukan.
Diagnosa. III.
Independen:
Kaji kemampuan belajar klien misalnya : tingkat kecemasan, perhatian, kelelahan, tingkat partisipasi, lingkungan yang memungkinkan klien untuk belajar, seberapa banyak yang telah diketahui, media yang tepat dan siapa yang dipercaya.
Kemampuan belajar berkaitan dengan keadaan emosi dan kesiapan fisik.Keberhasilan tergantung pada sebatasmana kemampuan klien.
Mengidentifikasi tanda-tanda yang dapat dilaporkan pada dokter misalnya : hemoptisis, nyeri dada, demam, kesulitan nafas, kehilangan pendengaran, vertigo.
Mengindikasikan perkembangan penyakit atau efek samping dari pengobatan yang membutuhkan evaluasi secepatnya.
Menekankan pentingnya asupan diet TKTP dan intake cairan yang adekuat.
Mencukupi kebutuhan metabolik, mengurangi kelelahan, intake cairan yang memadai membantu mengencerkan dahak.
Berikan informasi yang spesifik dalam bentuk tulisan untuk klien dan keluarga misalnya : jadwal minum obat.
Informasi tertulis dapat mengingatkan klien tentang informasi yang telah diberikan.Pengulangan informasi dapat membantu mengingatkan klien.
Menjelaskan dosis obat, frekwensi, tindakan yang diharapkan dan perlunya therapi dalam jangka waktu lama. Mengulangi penyuluhan mengenai potensial interaksi antara obat yang diminum dengan obat / subtansi lain.
Meningkatkan partisipasi klien dan keluarga untuk mematuhi aturan therapi dan mencegah terjadinya putus obat.
Jelaskan tentang efek samping dari pengobatan yang mungkin timbul, misalnya : mulut kering, konstipasi, gangguan
penglihatan, sakit kepala, peningkatan tekanan darah.
Dapat mencegah keraguan terhadap pengobatan dan meningkatkan kemampuan klien untuk menjalani terapi.
Merujuk pemeriksaan mata saat memulai dan menjalani therpi etambutol.
Efek samping utama etambutol adalah menurunkan ketajaman penglihatan dan juga mengurangi kemampuan untuk
mempersepsikan warna hijau.
Memberikan dorongan pada klien dan keluarga untuk mengungkapkan kecemasan/keprihatinannya serta
memberikan jawaban yang jujur atas pertayaannya. Jangan berusaha menyangkal pernyataanya.
Memberikan kesempatan untuk mengubah pandangannya yang salah dan meredakan kecemasannya. Penyangkalan terhadap perasaannya akan memperburuk mekanisme koping yang merugikan kesehatannya.
Review tentang cara penularan TB ( misalnya : umumnya melalui inhalasi udara yang mengandung kuman, tapi mungkin juga menular melalui urine jika infeksinya mengenai sistem urinaria ) dan resiko kambuh kembali.
Pengetahuan yang cukup dapat mengurangi resiko penularan / kambuh kembali. Komplikasi yang berhubungan dengan tidak adekuatnya penyembuhan TB meliputi : formasi abses,
empisema, pneumothorak, fibrosis, efusi pleura, empyema, bronkhiektasis, hemoptisis, ulcerasi GI, fistula bronkopleural, TB laring, dan penularan kuman.
Diagnosa. IV.
Independen
Kaji dan komunikasikan status nutrisi klien dan keluarga seperti yang dianjurkan :
1. Catat turgor kulit 2. Timbang berat badan
3. Integritas mukosa mulut, kemampuan dan ketidakmampuan menelan, adanya bising usus, riwayat nausea, vomiting atau diare.
Digunakan untuk mendefinisikan tingkat masalah dan intervensi
Mengkaji pola diet klien yang disukai/tidak disukai
Membantu intervensi kebutuhan yang spesifik, meningkatkan intake diet klien.
Meonitor intake dan output secara periodik.
Mengukur keefektifan nutrisi dan cairan.
Catat adanya anoreksia, nausea, vomiting, dan tetapkan jika ada hubungannya dengan medikasi. Monitor volume,
frekwensi, konsistensi BAB.
Dapat menentukan jenis diet dan mengidentifikasi pemecahan masalah untuk meningkatkan intake nutrisi.
Anjurkan bedrest
Membantu menghemat energi khususnya terjadinya metabolik saat demam.
Lakukan perawatan oral sebelum dan sesudah terapi respirasi
Mengurangi rasa yang tidak enak dari sputum atau obat-obat yang digunakan untuk pengobatan yang dapat merangsang vomiting
d. Implementasi Asuhan Keperawatan
Implementasi keperawatan merupakan tahap keempat proses keperawatan yang dimulai setelah perawat menyusun rencana keperawatan (Bayazit, 2015).
Pada tahap ini perawat akan mengimplementasikan intervensi yang telah direncanakan berdasarkan hasil
pengkajian dan penegakkan diagnosis yang diharapkan dapat mencapai tujuan dan hasil sesuai yang diinginkan untuk mendukung dan meningkatkan status kesehatan klien.
Penerapan implementasi keperawatan yang dilakukan perawat harus berdasarkan intervensi berbasis bukti atau telah ada penelitian yang dilakukan terkait intervensi tersebut. Hai ini dilakukan agar menjamin bahwa intervensi yang diberikan aman danefektif (Bayazit, 2015).
Dalam tahap implementasi perawat juga harus kritis dalam menilai dan mengevaluasi respon pasien terhadap
pengimplementasian intervensi yang diberikan.
e. Evaluasi Keperawatan
Hasil yang diharapkan pada proses perawatan pasien dengan Limfadenitis Tb
1) Pasien terbebas dari nyeri
2) Terpenuhinya aktivitas sehari-hari
(a) TTV dalam batas normal
(b) Terhindar dari resiko penurunan perfusi perifer (c) Tidak terjadi kelebihan volume cairan
(d) Tidak sesak
(e) Edema ekstermitas tidak terjadi (f) Menunjukkan penurunan kecemasan
(g) Memahami penyakitnya dan tujuan perawatan (h) Mematuhi semua aturan medis
(i) Memahami cara mencegah komplikasi dan menunjukkan tanda-tanda bebas komplikasi
(j) Mampu menjelaskan terjadinya limfadenitis Tb (k) Mematuhi dan melaksanakan perawatan diri
B. Tujuan Kasus
Ruangan : IRD NON BEDAH Tgl : 08/10/2019 Jam 15.16 No. Rekam Medik : 897767
Nama Inisial : Tn’’I’’
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir/Umur : 14-07-1969 / 50 tahun Alama : Madatte Sulawesi Barat
Rujukan : Ya, dari Rumah sakit umum polewali mandar sul-bar Diagnosa : limfadenitis TB
Tidak Datang bersama keluarga Diantar Perawat Nama keluarga yang bisa dihubungi : Ny’’R’’
Alamat : madatte Sulawesi Barat
Transportasi waktu datang: Ambulans RSWS Ambulans lain : RS.umum polewali mandar sul-bar
Alasan Masuk
Keluhan Utama: sesak nafas.
Riwayat keluhan utama: Sesak napas dialami 3 hari ( 05/10/2019 ) sebelum di rujuk ke rumah sakit wahidin sudirohusodo. Pasien mengeluh demam sudah 1 minggu ( 01/10/2019) gelisah, pasien tampak pucat. Pemeriksaan fisik : Tanda-Tanda Vital didapatkan Tekanan Darah (TD) : 130/80 mmHg, Suhu : 37,9 ºC, Nadi (N) : 84 x/menit, Respiration Rate (RR) : 28 x/menit dan nilai GCS 15 (E4V5M6) pada saat pasien datang terpasang oksigen 4 liter dengan binasal kanul,
Pasien terpasang infus Ringer Laktat 20 tetes/ menit
PENGKAJIAN PRIMER
Rimary Survey Trauma Score
A. Airway
Pengkajian jalan napas Bebas
Tersumbat Palatum Mole jatuh
Sputum (lendir) Darah
Benda asing
Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi Re-evaluasi : Tidak dilakukan resusitasi Assement : -
Masalah Keperawatan: - Intervensi/Implementasi : B. Breathing
Fungsi Pernapasan
Dada simetris : Ya Tidak Sesak Napas : Ya Tidak Respirasi : 28 kali/menit
A. Frekuensi Pernapasan
10-25 4 25-35 3 >35 2 <10 1 0 0 B. Usaha Bernapas
Normal 1 Dangkal 0 C. Tekanan Darah Sistolik
>89 mmHg 4 70-89 mmHg 3 50-69 mmHg 2 1-49 mmHg 1 0 0 D. Pengisisan Kapiler
< 2 detik 2 >2 detik 1
√
√
√
√
√
√
√
√
Krepitasi : Ya Tidak Suara napas: Vesiculer
Kanan
Ada Jelas Menurun Vesikuler Stridor Wheezing
Ronchi Kiri
Jelas Menurun Vesikuler Stridor Wheezing Ronchi
Saturasi O2 : 98%
Assement : -
Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi Re-evaluasi: Tidak dilakukan resusitasi Masalah Keperawatan :Ketidakefektifan pola nafas
Intervensi/Implementasi : Monitor pernapasan (3350)
1) Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernapas 2) Monitor suara napas tambahan 3) Monitor saturasi oksigen
4) Posisikan pasien semi fowler untuk mencegah aspirasi
Tidak ada 0 E. Glasgow Coma Scale (GCS)
14-15 5 11-13 4 8-10 3 5-7 2 3-4 1 TRAUMA SCROE (A+B+C+D+E) = 3+1+4+2+5 = 14
REAKSI PUPIL
Kanan Ukuran (2 mm) Cepat
Konstriks Lambat Dilatasi Tak bereaksi
Kiri Ukuran (2 mm) Cepat
Konstriks Lambat Dilatasi Tak bereaksi
√
√
√
√
√
Terapi Oksigen (3320)
1) Pertahankan kepatenan jalan napas 2) Monitor aliran oksigen
C. Circulation
Keadaan Sirkulasi
Tekanan darah: 130/80 mmHg HR : 84 x/menit
Kuat Lemah Reguler Irreguler Suhu axilla : 37.9º
C
HB: 8.4 g/dL (12.0-16.0) g/dL Temperatur Kulit
Hangat panas dingin Gambaran kulit
Sawo matang Kulit kering
Pengisian Kapiler
< 2 detik >2 detik Output urine : 300 cc/ 8 jam/Kg BB Assesment : -
Resusitasi : -Tidak dilakukan resusitasi Re-evaluasi : -
√
√
√
Masalah Keperawatan : Resiko infeksi Intervensi/Implementasi :
Perlindungan Infeksi ( 6550 ) 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
2. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
3. Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan
4. Cuci tangan dengan cara 6 langkah dan five moment
5. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
6. Dorong masukan nutrisi yang cukup Berikan terapi antibiotik
D. Disabillity
Penilaian fungsi neurologis Alert : Komposmentis
GCS 15 (E4V5M6)
Verbal response : Ada respon verbal Pain response : Terdapat respon nyeri Unresponsive : Tidak ada
Masalah Keperawatan:
Intervensi Keperawatan : E. Exposure
Penilaian Hipothermia/hyperthermia
Hipothermia : Pasien tidak hypothermia
Hiperthermia: Pasien hiperthermia
Masalah Keperawatan : - Hipertermia
Intervensi / Implementasi : - Evaluasi :
PENILAIAN NYERI :
Nyeri : Tidak Ya, Lokasi : - Jenis : Akut Kronis
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Intervensi : -
PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER
1. RIWAYAT KESEHATAN
S :Sign/symptoms (tanda dan gejala)
Keluarga pasien mengatakan demam
√
A :Allergies (alergi)
Pasien tidak memiliki alergi obat maupun makanan
M :Medications (pengobatan)
Paracetamol 500 mg/8/jam/oral
P : Past medical history (riwayat penyakit)
L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit)
Pasien terakhir makan nasi, dan minum air putih
E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum injuri/sakit)
Sesak napas dialami 3 hari ( 05/10/2019 ) sebelum di rujuk ke rumah sakit wahidin sudirohusodo. Pasien mengeluh demam sudah 1 minggu ( 01/10/2019) gelisah, pasien tampak pucat
2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut OPQRST) O :Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)
Sesak nafas dialami 3 hari ( 05/10/2019 ) sebelum di rujuk ke rumah sakit wahidin sudirohusodo. Pasien mengeluh demam sudah 1 minggu ( 01/10/2019) gelisah, pasien tampak pucat.
P :Provokatif (penyebab)
Q :Quality (kualitas)
R :Radiation(paparan)
Tidak ada
S :Severity ( tingkat keparahan)
T :Timing (waktu)
3. TANDA-TANDA VITAL
Frekunsi Nadi : 84 x/ menit
Frekuensi Napas : 28 x/ menit
Tekanan darah : 130 /80 mmHg
Suhu tubuh : 37.9 ºC
4. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE) a. Kepala
1) Kulit kepala :
a) Inspeksi : rambut tampak hitam Kulit kepala tampak bersih, dan tidak ada ketombe.
b) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan 2) Mata
a) Inspeksi : Mata simetris, Konjungtiva anemis, Sklera anikterik, tidak edema pada palpebrae, pupil isokor, reaksi pupil terhadap cahaya ada.
b) Palpasi : Tidak teraba adanya massa
3) Telinga
a) Inspeksi : bentuk pinna (daun telinga) Simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya serumen, dan membrane serumen utuh.
b) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan 4) Hidung
a) Inspeksi : tidak ada benjolan pada hidung, dan tidak terdapat rinorhea. Terpasan oksigen binasal kanul 3 liter b) Palpasi : Tidak teraba adanya massa
5) Mulut dan gigi
Inspeksi : Mukosa mulut tampak kering, gigi lengkap,tidakterdapat stomatitis.
b. Leher
Inspeksi : Tidak terdapat jejas di leher, tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid. Dada/thoraks
c. Dada/Thoraks Paru-paru ;
Inspeksi : Simetris antar kedua lapang paru, tidak ada penggunaanotot bantu pernapasan, frekuensi napas : 28 x/menit.
Palpasi :Tidak ada nyeri di dada kanan
Perkusi :Terdengar redup pada kedua sisi dada
Auskultasi : Suara napas teratur (vesicular), dan tidak ada suaranapas tambahan.
Jantung
Inspeksi : pulpasi tidak ada, ictus cordis berada pada ICS V pada linea midcaikula kiri selebar 1 cm.
Palpasi : -
Perkusi :Suara pekak, batas atas intekostal 3 kiri, batas kananlinea paasteral kanan, batas kiri linea mid clavicularis kiri, batas bawah intercostals 6 kiri
Auskultasi :Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak ada.
Abdomen
Inspeksi : Tidak ada pembesaran abdomen Auskultasi : Peristalti usus 12 x/menit.
Palpasi : Tidak ada masaa dan nyeri tekan Perkusi :Terdengar bunyi tympani
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan Palpasi : Tidak ada nyeri tekan Perineum dan rectum
Inspeksi : -
Genitalia
Inspeksi : Tidak dikaji Palpasi : Tidak dikaji Ekstremitas
Status sirkulasi : Pengisian kapiler pada ektermitas
Kanan atas pengisian kapiler >2 detik
Kiri atas pengisian kapiler >2 detik
Terpasang infus 1 line Ringer Laktat 20 tetes/ menit pada ekstremitas atas sebelah kanan
Kanan bawah pengisian kapiler >2 detik
Kiri bawah pengisian kapiler >2 detik Keadaan injury :
d. Neurologis
Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan stimulus berupa sentuhan ringan pada anggota tubuh.
Fungsi Motorik : Pasien dapat mengangkat kedua kakinya dan tangannya.
Kekuatan otot 5 5
5 5
5. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Nama : Tn’’I’’ Tgl. Hasil : 08-10-2019 RM : 897767 Dx : Limfadenitis TB
Jenis
Pemeriksaan
Hasil Nilai Normal Satuan
HEMATOLOGI HematologiRutin WBC
RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT RDW-SV RDW MPV PLC PCT NEUT LYMPH
7.2 5.11 8.4
27 53 16 31 647
16.8 0.53 45.80 43.1 6.3
4.00-10.0 4.00-6.00 12.0-16.0 37.0-48.0 80-97.0 26.5-33.5 31.5-35.0 150-400
37.0-54.0 10.0-15.0 10.0-18.0 6.50-11.0 13.00-43.0 0.15-0.50
10^3/ul 10^6/uL g/dl
% fL Pg gr/dl 10^3/ul
fL
fL fL
%
%
MONO 4.0 52.0-75.0 %
%
Tabel 2.1 pemeriksaan laboratorium
Kesan : null
URAIAN KESAN PEMERIKSAAN:
- Efusi pleura dekstra - Dilatation aorta HASIL PEMERIKSAAN:
Foto Torax AP
- Tampak groundglass opacities pada hemithorax dextradiserat periapical camping dan penebalan fissure minor
- Cor kesan normal, aorta dilatasi 6. PENGOBATAN
No Nama Obat Golongan Dosis Indikasi
1. Ceftriaxone Antibiotic 1gr/12jam/iv Obat ini mengatasi infeksi bakteri 2. Paracatamol Anti nyeri- 1 botol/8 jam/iv Untuk menurunkan
demam
3. Sodium klorida Cairan isotonik Iv 10 tpm/12 Digunakan untuk
jam mengatasi atau
mencegah kehilangan sodium yang di
sebabkan dehidrasi, atau keringat
berlebihan 4. Terapi oksigen Non logam gol. VIA Binasal kanul
3 Liter
Mengatasi hipoksemia dan mengurangi sesak 5. Ringer laktat Cairan elektrolit 20
tts/menit/infus
Digunakan sebagai penambah cairan dan elektrolit tubuh untuk mengembalikan keseimbangannya.
Table 2.3 terapa obat
Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan 2. Hipertermia
3. Intoleransi aktivi
ANALISA DATA
Data Masalah Keperawatan
DS :
Pasien nampak lemah
Keluarga pasien mengatakan pasien sesak
Keluarga pasien mengatakan pasien
terpasang oksigen DO:
Frekuensi napas 28 x/menit
Irama napas teratur
Suara napas vasikulet
Terpasang binasal kanul 4 Liter
Saturasi oksigen 98%
Domain 4 : Aktivitas/ Istirahat
Kelas 4 : Respon
kardiovaskular/Pulmonal Kode : 00032
Ketidakefektifan Pola Napas
DS:
Pasien mengatakan demam dirasakan sejak 1 bulan yang lalu
Pasien mengatakan demamnya tidak terus menerus
Pasien mengatakan sudah di minum
obat paracatamol panas tetapi tetap demam
Hipertermia berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme Domain
11:Keamananan/perlindungan Kelas6 :Termoregulasi
Kode : 00007
DO:
Kulit pasien teraba panas
Suhu tubuh 37.9
Terdapat obat paracatamol 500 mg/8
jam/oral DS :
Pasien mengatakan ketika bergerak tambah sesak
Semua ADL di bantu oleh keluarga DO:
Pasien nampak sesak RR 28 x/menit
Terpasang nasal kanul 4 liter/menit
Semua ADL Nampak di bantuh oleh keluarga
Domain 4 : Aktivitas/ Istirahat
Kelas 4 : Respon
kardiovaskular/Pulmonal Kode: 00092
Intoleransi aktivitas
NO Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC) 1 Ketidakefektifan pola napas
DS :
Pasien nampak lemah
Pasien mengeluh sesak
Keluarga pasien mengatakan pasien terpasang oksigen
DO:
Frekuensi napas 28 x/menit
Irama napas teratur
Suara napas vasikuler
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan maka diharapkan pasien mampu:
Kriteria Hasil :
(0415) Status Pernapasan
1. 041501 Frekuensi pernapasan yang dilaporkan dari deviasi sedang (3) menjadi ringan (4) dari kisaran normal
2. 041502 irama pernapasan yang
Monitor pernapasan (3350)
1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernapas 2. Monitor suara napas tambahan 3. Monitor saturasi oksigen
Terapi Oksigen (3320) 1. Monitor aliran oksigen
Saturasi oksigen 98% menjadi ringan (4) dari kisaran normal
2 Hipertermia DS:
Pasien mengatakan demam dirasakan sejak 1 minggu yang lalu
Pasien mengatakan demamnya tidak terus menerus
Pasien mengatakan sudah di minum obat paracetamol tapi masih demam
DO:
Kontrol Risiko :Hipertermi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24
jamdiharapkanKlienmampu
1. 192210 : Memamakai pakaian yang sesuai untuk melindungi kulit
2. 192213 : Melakukan tindakan mandiri untuk mengontrol suhu tubuh
Perawatanhipertermia a. Kaji TTV klien b. Kaji warna kulit klien c. Monitor WBC, Hb, danHct
d. Kaji tanda-tanda dehidrasiseperti turgor kulit, kelembaban membrane mukosa.
e. Anjurkan kepada keluarga pasien untuk kompres pada lipatan paha dan aksila
Suhu tubuh 37.9
Terdapat obat paracatamol 500 mg
3. Intoleransi aktivitas DS :
Pasien mengatakan ketika bergerak tambah sesak
Semua ADL di bantu oleh keluarga DO :
Pasien tampk sesak RR 28 x/menit
Terpasang binasal kanul 4 liter/menit
Semua ADL Nampak di bantuh oleh keluarga
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan Diri :
Aktivitas Sehari-hari dengan kriteria
hasil :
a. Tidak terganggu ADL
Tidak terganggu memposisikan diri
Bantuan perawatan diri
1. Monitor tingkat kemandirian
2. Fasilitasi kemandirian, membantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri
3. Siapkan keperluan pribadi
Nama Pasien : Tn’’I’’
No. RM : 897767
Kamar/Bed : IRD Non Bedah
Diagnosis Keperawatan
Hari / Tanggal
Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi
Ketidakefektifa n pola napas
Selasa, 08-10- 2019
15.30
15.45
1. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernapas
Hasil : Kecepatan respirasi 28x/menit, irama teratur
2. Memonitor suara napas tambahan Hasil : Tidak ada suara napas tambahan
Selasa, 08-10-2019, Jam 16:30 S :
Pasien mengatakan sesak
Keluarga pasien mengatan pasien terpasang oksigen
O :
16.10
Hasil : Saturasi oksigen 98%
4. Memonitor aliran oksigen
Hasil : Pasien di beri oksigen menggunakan binasal kanul 4 liter
Irama teratur
Suara napas vasikuler
A :
(0415 Status Pernapasan)
3. 041501 Frekuensi pernapasan yang dilaporkan dari deviasi sedang (3) menjadi ringan (4) dari kisaran normal
4. 041502 irama pernapasan yang dilaporkan dari deviasi sedang (3) menjadi ringan (4) dari kisaran normal
P : Pertahankan intervensi
kedalaman dan kesulitan bernapas 2. Monitor aliran oksigen
Hipertermia
Selasa0 8-10- 2019
16.40
16.45
16.55
1. Memberikan dosis pertama parasetamol Hasil: selesai pemberian obat paracetamol melalui iv/8 jam
2. Memonitor suhu badan Hasil :
a. Suhu : 37,9oC 3. Kompres air hangat Hasi: telah di kompres
Selasa 08-10-2019, jam 17.50 S :
1. klien mengatakan badan panas O :
1. Suhu badan meningkat 37,90C 2. Akral teraba hangat
A :Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
Intoleransi aktivitas
Selasa 08-10-
17.30 Bantuan perawatan diri
1) Memonitor tingkat kemandirian
Selasa, 08-10-2019, Pukul 19.30 Wita S :
18.00
18.30
18.55
keluarga saat mika-miki
2) Memfasilitasi kemandirian, membantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri Hasil :perawatan diri pasien semua dibantu oleh keluarga
3) Menyiapkan keperluan pribadi
Hasil ; semua kebutuhan pribadi pasien d siapkan oleh keluarga
4.) memonitor pasien saat mau buang BAK dan BAB
Hasil :pasien terpasang kateter urin,dan pasien memakai popok dan dibantu dengan keluarga saat BAB.
dilakukan perawatan diri O :
- klien Nampak bersih
- klien Nampak smua kebutuhan dibantu dengan keluarga
A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi Bantuan perawatan diri
BAB III
PEMBAHASAN KASUS KELOLAAN
Ada beberapa kesenjangan antara teori dan kasus yang ditemukan penulis dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn ’’I’’
menggunakan primary survey untuk memberikan penanganan meliputi pengkajian Airway, Breathing, Circulation, Disability dan Expourse dimana gangguan-gangguan yang ada pada primary survey akan ditangani
segera apabila belum teratasi maka akan dilakukan pengkajian secondary survey pendekatan proses asuhan keperawatan yang meliputi pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi. Berikut ini akan membahas tentang perbedaan yang terjadi antara teori dan kasus yang didapat dari asuhan keperawatan teori dan kasus yang didapat dari asuha pada pasien Tn ’’I’’
A. Pengkajian
1. Pengkajian primer
Primary survey menyediakan evaluasi yang sistematis, pendeteksian dan manajemen segera terhadap komplikasi akibat trauma / insiden yang mengancam kehidupan. Tujuan dari primary survey adalah untuk mengidentifikasi dan memperbaiki dengan segera masalah yang mengancam kehidupan. Pengkajian primer pada umunya menggunakan pendekatan ABCDE yang dapat digunakan ketika menilai dan menangani semua pasien kritis (Harmamo,2016).
a. Airway
Lihat : pada teori dapat dilihat tanda-tanda obstruksi jalan napas. Obstruksi jalan napas menyebabkan pergerakan dada dan abdomen secara paradox (pernapasan see- saw) dan penggunaan otot-otot pernapasan aksesoris.
Sianosis sentral merupakan tanda lanjut dari obstruksi jalan napas.
Berdasarkan studi kasus pada Tn ’’I’’ dilihat kepatenan jalan napas tidak terganggu / bebas
57
ditandai dengan tidak ditemukannya berupa adanya lendir.
Menurut Parsenohadi (2014), pernapasan see- saw (paradox) terjadi karena sumbatan jalan napas total atau parsial, dimana waktu inspirasi dinding dada bergerak turun tetapi dinding abdomen bergerak naik.
Pernapasan see-saw lebih banyak terjadi pada kasus- kasus dengan trauma iga multiple yang dimana nyeri timbul pada saat inspirasi dan pasien berusaha untuk mengurangi rongga dada yang berakibat pada hipoventilasi serta menyebabkan berkurangnya batuk dan napas dalam yang berakibat pada retensi sputum, ateletaksis dan penurunan kapasitas residu fungsional.
Berdasarkan teori dan kasus yang dianalisa bahwa tidak terdapat kesenjangan antara teori dan kasus nyata.
Dengar : pada teori tanda-tandanya adanya obstruksi jalan napas dapat didengar dengan mendengarkan suara bising yang akan membantu menemukan derajat obstruksi yaitu gurgling(kumuran), snoring
(dengkuran), crowing (siulan).Snoring disebabkan oleh lidah yang menutup orofaring, gurgling karena sekret, darah atau muntahan dan crowing/stridor menunjukkan adanya penyempitan jalan napas karena spasme, edema atau pendesakan.
Berdasarkan studi kasus pada Tn ‘’I’’ tidak terdengar suara napas tambahan dan hasil analisis tidak terdapat kesenjangan antara teori dan kasus nyata.
Rasakan : pada teori dapat dilakukan dengan menempelkan pada teori palpasi menentukan adanya pergeseran trakea, fraktur tulang iga, subcutaneous
