5 A. Insomnia Menurut Ilmu Kedokteran
1. Tidur
a. Definisi Tidur
Tidur merupakan bagian dari kondisi alami pada setiap individu yang sangat penting. Tidur adalah suatu fenomena biologis yang terkait dengan irama alam semesta, irama sirkadian yang bersiklus 24 jam, terbit dan terbenamnya matahari, waktu malam dan siang hari, sebagai kebutuhan manusia yang teratur dan berulang untuk menghilangkan kelelahan jasmani dan kesehatan mental. Dari beberapa besar orang tidur merupakan hal yang wajar, namun terdapat beberapa orang menganggap tidur merupakan suatu hal yang sangat sulit dilakukan. Suatu kondisi ini disebut dengan insomnia (Susanti, 2015).
Dari beberapa pendapat diatas dapat kita simpulkan bahwa tidur merupakan suatu proses pemulihan oleh tubuh saat seseorang berada pada alam bawah sadar dan menjadi kurang respon terhadap rangsangan dari luar.
b. Siklus Tidur
Setiap malam seseorang mengalami dua jenis tidur yang berbeda dan saling bergantian yaitu: tidur NREM (Non Rapid-Eye Movement) dan REM (Rapid-Eye Movement) (Rafknowledge, 2004) menjelaskan bahwa tidur dimulai dengan fase 1-4 NREM, kemudian menurun ke pase 3-2 dan masuk fase REM. Putaran fase tersebut dikatakan sebagai 1 siklus tidur.
Fase ini berlangsung selama 5–30 menit dan muncul kembali setiap 90 menit. Pada tidur normal, siklus NREM dan REM terjadi 4–7 kali setiap malam (Sadock, 2010).
Tidur NREM atau tidur gelombang lambat yang dikenal dengan tidur yang dalam, istirahat penuh dengan gelombang otak yang lebih lambat (Rafknowledge, 2004). Nelson menjelaskan bahwa tidur ini
memiliki 4 tahapan dari yang sampai 1-4. Saat seseorang mulai tidur maka dia memasuki fase 1 yaitu tahapan tidur biasa, kemudian memasuki fase 2 dan 3 yaitu tidur sedang, dan kemudian fase 4 yaitu tidur yang pulas.
Selama tidur pulas ini, jantung berkerja lambat, dan tekanan darah berada pada titik paling rendah dari seluruh hari itu. Menurut (Sidharta &
Marjono, 2014) tipe NREM dibagi dalam 4 stadium yaitu:
1) Tahap 1
a) Tahap transisi antara bangun dan tidur.
b) Berlangsung selama 5 menit.
c) Masih sadar dengan lingkungan.
d) Merasa mengantuk.
e) Bola mata masih bergerak dari satu sisi ke sisi lainnya.
f) Frekuensi nadi dan napas sedikit menurun dan masih dapat bangun dengan segera.
2) Tahap 2
a) Tahap tidur ringan.
b) Proses tubuh terus menurun.
c) Berlangsung selama 10 hingga 15 menit.
d) Masih relatif mudah untuk terbangun.
3) Tahap 3
a) Tahap 3 meliputi tahap awal dari tidur yang dalam.
b) Denyut nadi, frekuensi napas dan proses tubuh lainnya melambat.
c) Sistem saraf parasimpatis mendominasi.
d) Sulit untuk bangun.
4) Tahap 4
a) Tahap 4 merupakan tahap tidur terdalam.
b) Kecepatan jantung dan pernapasan turun.
c) Tonus otot menurun.
d) Jarang bergerak dan sangat sulit untuk dibangunkan.
e) Tahap berakhir kurang lebih 15 hingga 30 menit.
Tidur REM (Rapid-Eye Movement) dicirikan dengan pergerakan mata oleh seseorang dalam tidur. Dalam tidur ini mata seseorang bergerak beputar, gelombang otak cepat, sementara otot-otot tubuh menjadi rileks dan lembut, pada tidur semacam inilah seseorang bermimpi (Nelson, 2005). Pada saat tidur REM otak mengolah sebagian informasi yang dialami sepanjang hari dan pada saat ini seseorang memiliki mimpi yang tegas (Barnard, 2002). Tidur REM biasanya terjadi setiap 90 menit dan berlangsung selama 5-20 menit. Tidur REM tidak senyenyak tidur NREM, dan sebagian besar mimpi terjadi pada tahap ini. Pada siklus pertama, tidur REM hanya sedikit bahkan tidak ada. Periode REM semakin berkembang pada siklus-siklus tidur berikutnya. Pola tidur REM ditandai dengan:
1) Biasanya disertai dengan mimpi aktif
2) Lebih sulit dibangunkan daripada selama tidur nyenyak NREM 3) Frekuensi jantung dan pernapasan menjadi tidak teratur
4) Tidur ini penting untuk kesehatan mental, emosi, juga berperan dalam belajar, memori, dan adaptasi.
c. Hormone yang mempengaruhi tidur
Siklus tidur dipengaruhi oleh beberapa hormon seperti Adrenal Corticotropin Hormone (ACTH), Growth Hormon (GH), Tyroid Stimulating Hormon (TSH), Lituenizing Hormon (LH). Hormon-hormon ini masing-masing disekresi secara teratur oleh kelenjar hipofisis anterior melalui jalur hipotalamus. Sistem ini secara teratur mempengaruhi pengeluaran neurotransmitter norepinefirn, dopamine, serotonin yang bertugas mengatur mekanisme tidur dan bangun. (Hirshkowitz, et al.
2015).
Selain itu, pada saat tidur, tubuh manusia banyak memproduksi hormon-hormon yang penting bagi tubuh seperti hormon pertumbuhan, hormon yang meregulasi energi tubuh serta hormon yang mengatur metabolisme dan fungsi organ endokrin tubuh. Sebagai contoh, hormon kortisol yang dapat menginduksi keterjagaan dari tidur akan meningkat pada akhir dari siklus tidur yang lengkap.
Hormon pertumbuhan yang berkontribusi dalam pertumbuhan anak dan membantu meregulasi masa otot juga disekresikan saat tidur.
Follicle Stimulating Hormone (FSH) dan Luteinizing Hormone (LH) yang merupakan hormon yang berperan dalam proses reproduksi juga dilepaskan pada saat tidur. Lebih lanjut, siklus tidur ini akan mempengaruhi sekresi hormon yang mempengaruhi nafsu makan dan berat badan.
Selain sistem hormon, kualitas tidur yang baik sangat mempengaruhi fungsi imunitas tubuh manusia. Bukti terbaik yang menyatakan bahwa tidur memberikan dampak bagi sistem imun adalah saat sebuah penelitian menunjukkan efektivitas vaksin flu akan sangat terhambat jika individu tersebut kuranng tidur. Sitokin yang merupakan suatu sistem pertahanan tubuh manusia yang menjaga tubuh dari infeksi juga merupakan sebuah sleep-inducers yang kuat. Hal ini juga membuktikan bahwa tidur dapat membantu tubuh untuk mengkonversikan energi dan segala sumber yang ada untuk menciptakan respon imun yang baik yang dapat memerangi penyakit. (Barnard, 2002).
Sistem hormon pada tubuh juga akan terganggu jika seseorang memiliki kualitas tidur yang buruk. Sebagai contoh, penurunan tidur gelombang pendek pada laki-laki muda terkait dengan penurunan produksi hormon pertumbuhan. Karena hormon pertumbuhan tersebut memiliki peran yang penting selama remaja dan dewasa dalam mengontrol proporsi lemak dan otot tubuh, maka jika terjadi kekurangan hormon pertumbuhan maka seseorang akan memiliki resiko tinggi menjadi overweight. Penelitian singkat lain juga menemukan korelasi antara tidur yang tidak adekuat dengan hormon leptin yang tidak mencukupi dalam meregulasi metabolisme karbohidrat. Level leptin yang rendah menyebabkan tubuh sangat memerlukan karbohidrat sehingga kalori yang masuk ke tubuh juga menjadi bertambah (Hardinge &
Shryock, 2001).
2. Insomnia menurut Kedokteran a. Definisi
Insomnia adalah gangguan dalam jumlah, kualitas atau waktu tidur pada seseorang yang mengalami risiko perubahan jumlah dan kualitas pola istirahat yang menyebabkan ketidaknyamanan. Gangguan tidur dapat mengganggu pertumbuhan fisik, emosional, kognitif, dan sosial pada orang dewasa muda sampai pada lansia. Fakta tersebut menunjukkan besar kemungkinan adanya masalah akademis, emosional, kesehatan, dan perilaku pada orang dewasa muda sampai pada lansia. Namun, hal ini dapat diperbaiki secara signifikan melalui intervensi, yaitu memperbaiki kuliatas dan kuantitas tidur (Nurdin, Arsin & Thaha, 2018).
Insomnia merupakan keluhan kesulitan yang berlanjut untuk memulai tidur, mempertahankan tidur, dan bangun lebih awal meskipun memiliki kesempatan untuk melanjutkan tidur, insomnia dapat terjadi pada kalangan manapun dengan berbagai masalah penurunan fungsional dan kejiwaan pada seseorang (Sateia et al., 2017).
b. Etiologi
Menurut Rafknowledge (2001), jika diambil garis besarnya, faktor- faktor penyebab insomnia yaitu:
1) Stress atau Kecemasan. Seorang yang dilanda kecemasan atau kegelisahan yang dalam, biasanya karena memikirkan permasalahan yang sedang dihadapi.
2) Depresi. Selain menyebabkan insomnia, depresi juga bisa menimbulkan keinginan untuk tidur terus sepanjang waktu, karena ingin melepaskan diri dari masalah yang dihadapi. Depresi menyebabkan insomnia dan sebaliknya insomnia dapat menyebabkan depresi.
3) Kelainan-kelainan kronis. Kelainan tidur lainnya, diabetes, nyeri ginjal, arthritis, atau penyakit yang mendadak seringkali menyebabkan kesulitan tidur.
4) Efek samping pengobatan. Pengunaan obat untuk suatu penyakit juga dapat menyebabkan terjadinya insomnia.
5) Pola makan yang buruk. Mengkonsumsi makanan berat sesaat sebelum tidur bisa menyulitkan seseorang untuk tertidur
6) Kafein, nikotin, dan alkohol. Kafein dan nikotin atau barang semacamnya yaitu zat stimulan (penekan saraf), serta alkohol dapat memnybabkan seseorang menjadi insomnia
7) Kurang olahraga. Hal ini juga bisa menjadi faktor sulit tidur yang signifikan.
Penyebab lainnya bisa berkaitan dengan kondisi-kondisi spesifik, seperti usia lanjut insomnia lebih sering terjadi pada orang yang berusia diatas 60tahun), wanita hamil dan riwayat depresi atau penurunan.
c. Faktor resiko
Faktor-faktor resiko berikut ini dapat menyebabkan gangguan tidur insomnia. Berikut ini adalah penjelasan faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya insomnia:
1) Usia
Pada orang-orang usia lanjut dilaporkan lebih sering mengalami kesulitan memulai dan mempertahankan tidur. Keadaan ini terjadi karena adanya perubahan yang berhubungan dengan penuaan pada mekanisme otak yang meregulasi waktu dan durasi tidur tersebut Terdapat pula perbedaan pola tidur diantara orang dengan usia lanjut dengan orang-orang usia muda. Kebutuhan tidur akan semakin berkurang dengan bertambahnya usia seseorang. Pada usia 12 tahun kebutuhan tidur adalah sembilan jam, berkurang menjadi delapan jam pada usia 20 tahun, lalu tujuh jam pada usia 40 tahun, enam setengah jam pada usia 60 tahun dan pada usia 80 tahun menjadi hanya enam jam (Prayitno, 2002).
2) Jenis kelamin
Resiko insomnia ditemukan lebih tinggi terjadi pada wanita daripada laki-laki (Sateia & Nowell, 2004). Hal ini dikatakan berhubungan
secara tidak langsung dengan faktor hormonal, yaitu saat seseorang mengalami kondisi psikologis dan merasa cemas, gelisah ataupun saat emosi tidak dapat dikontrol akan dapat menyebabkan hormon estrogen menurun, hal ini bisa menjadi salah satu faktor meningkatnya gangguan tidur (Purwanto, 2008).
3) Kondisi medis dan psikitari
Insomnia bisa terjadi karena adanya kondisi medis yang dialami, seperti penyalahgunaan zat, efek putus zat, kondisi yang menyakitkan atau tidak menyenangkan dan bisa juga karena adanya kondisi psikiatri, seperti kecemasan ataupun adanya depresi.
Keluhan yang dialami adalah sulit dalam memulai tidur dan mempertahankan tidur (Kaplan et al., 2010).
4) Faktor Lingkungan dan Sosial
Kehidupan sosial dan lingkungan sehari-hari juga dapat menyebabkan insomnia, seperti pensiunan dan perubahan pola sosial, kematian dari pasangan hidup, suasana kamar tidur yang tidak nyaman dan adanya perasaan-perasaan negatif dari lansia itu sendiri (Adiyati, 2010).
d. Tanda gejala insomnia
Gejala insomnia pada umumnya berupa kesulitan untuk memulai tidur, sulit mengatur waktu tidur, bangun tidur terlalu awal, dan kualitas tidur yang buruk (Horsley et al, 2016).
Menurut Rafknowledge (2004) tanda gejala sebagai berikut:
a. Kesulitan jatuh tertidur atau tidak tercapainya tidur nyenyak. Keadaan ini bisa berlangsung sepanjang malam dan dalam tempo berhari-hari, berminggu-minggu atau lebih.
b. Merasa lelah saat bangun tidur dan tidak merasakan kesegaran.
Mereka yang mengalami insomnia seringkali merasa tidak pernah tertidur sama sekali.
c. Sakit kepala di pagi hari. Ini sering disebut efek mabuk, padahal nyatanya orang tersebut tidak minum-minum di malam itu.
d. Kesulitan berkonsentrasi.
e. Mudah marah.
f. Mata memerah.
g. Mengantuk di siang hari.
e. Patofisiologi insomnia
Tidur dan bangun adalah yang terjaga dikendalikan oleh beberapa daerah otak, termasuk neuron kolinergik diotak depan basal, lateraldorsal, pendunculopontine inti segmental, norephrine yang mengandung neuron di coeruleus lokus. Daerah otak dipersyarafi oleh neuron yang mengandung orexin peptide, yang membuat tidur terjaga, Tidur dimulai dengan neuron Gamma-aminobutyric acid (GABA) yang mengandung preoptic venrolateral dan dapat dibagi menjadi Non-Rapid Eye Movement (NREM) dan tidur Rapid Eye Movement (REM). Tidur Non-Rapid Eye Movement (NREM) dimulai melalui ventrolateral preoptic penghambatan inti-dimediasi jalur naik gairah, sementara Rapid Eye Movement (REM) dimediasi terutama pleh aktivitas neuron kilinergik dalam inti segmental lateral dorsal dan pedunculopontine (Abbott & Videnovic, 2016).
Patofisiologi insomnia seperti keadaan umum hyperarousal yang mencakup perubahan peningkatan kadar katekolamin, peningkatan laju metabolisme basal, suhu tubuh meningkat, peningkatan tingkat suku Sistem Saraf Pusat (SSP) metabolisme dan aktivitas electroncephalogragh tinggi, disisi lain insomnia mungkin kondisi dengan gangguan fisik dan mental (Fetveit et al., 2008)
Metabolik proses perilaku menunjukkan irama kebanyakan organisme, ritme didorong oleh sistem jam diri berkelanjutan dan entrained oleh isyarat lingkungan seperti siklus terang dan gelap serta asupan makanan. Pada sistem jam sirkadian adalah teroganisir sehingga jam master di inti suprachiasmatic hipotalamus menginterasikan informasi lingkungan dan mensinkronkan fase osilator di jaringan perifer. Transkripsi dan umpan balik dari beberapa gen jam yang terlibat
dalam mekanisme molekuler dari sistem sirkandian, terganggu ritme sirkandian diketahui terkait erat dengan gangguan tidur, jenis fase tidur dan nonentrained gangguan ritme sirkandian tidur diperkirakan akibat dari kekacauan sistem sirkandian (Hida et al., 2012).
f. Pathway Insomnia
Gambar 2.1 Pathways Insomnia Medis Barat (Hida et al., 2012; Fetveit et al., 2008).
g. Klasifkasi insomnia
Klasifikasi insomnia terbagi menjadi dua berdasarkan etiologi dan durasi menurut pendapat Ali et al., (2015) dan Munir (2015) antara lain:
1) Klasifikasi berdasarkan etiologi : a) Insomnia Primer
Penderita mengalami gangguan tidur ini sebagai efek tidak langsung dari masalah kesehatan yang ada, dan lebih terkait pada kondisi psikologis dan mental penderita
b) Insomnia Sekunder Siklus ritme srikandian
terganggu
Peningkatan kadar katekolamin, peningkatan laju metabolisme, suhu tubuh meningkat, gangguan
fisik dan mental
Gangguan tidur jenis tidur, gangguan sistem
srikandian tidur Gangguan mental dan
perubahan perilaku kognitif
Hyperarousal
Fungsi batang otak terganggu
Insomnia
Penderita mengalami insomnia karena hal lain, misalnya kondisi kesehatan tubuh yang kurang baik atau menderita penyakit tertentu seperti asma, depresi, kanker, artritis, dan lain sebagainya, jenis pengobatan yang dijalani, atau pengaruh obat-obatan atau zat kimia tertentu misalnya alkohol.
2) Klasifikasi berdasarkan durasi : a) Difficulty in Initiating Sleep (DIS)
Fase laten tidur yang lebih dari 30 menit dan seringkali disebabkan karena tingginya tingkat keterjagaan yang disertai kecemasan dan faktor lain.
b) Difficulty in Maintaining Sleep (DMS)
Penderita terbangun saat malam hari secara tiba-tiba, atau pada saat- saat tertentu seperti pada saat cluster headaches yang muncul pada saat tidur REM gangguan tidur fase REM selama 90 menit.
c) Early Morning Waking (Sleep Offset Insomnia)
Kondisi ini sering terjadi pada orang tua dan biasanya disebabkan karena demensia, penyakit parkinson, gejala menopause, depresi dan obat-obatan.
h. Diagnosis Insomnia
Diagnosis dari insomnia dalam buku Munir (2015) antara lain:
1) Anamnesis
Melalui anamnesis yang lengkap diagnosis insomnia dapat ditegakkan. Beberapa informasi yang harus didapatkan seperti informasi yang mendalam mengenai keluhan yang dirasakan sangat dibutuhkan untuk membantu menegakan diagnosis, seperti apakah insomnia yang dikeluhkan berhubungan dengan gangguan saat memulai tidur, mempertahankan tidur, bangun tidur terlalu pagi, tidur yang tidak menyegarkan atau kombinasinya.
2) Pemeriksaan fisik a) Vital sign
Pemeriksaan tanda – tanda vital terdiri dari pemeriksaan tekanan darah, nadi, respirasi, dan suhu.
b) Umum
Keadaan umum pasien dengan gangguan pola tidur kondisinya biasanya lemah.
c) Khusus
Pemerikasaan khusus seperti sleep wake diaries, aktigrapi, polisomnograpi telah dilakukan untuk membantu diagnosis walaupun validitasnya masih terbatas. Sleep wake diaries merupakan pencatatan waktu tidur yang dilakukan selama 1-2 minggu, pencatatan ini berguna untuk menegakkan pola tidur, variasi pada jam tidur, gangguan tidur dari hari kehari.
i. Komplikasi Insomnia
Komplikasi akibat dari insomnia dapat mempengaruhi fungsi otak yang tepat. Otak menggunakan tidur sebagai proses aktif dimana pada saat seseorang tidur otak akan melatih semua sel saraf dengan melewatkan sinyal aktivitas listrik melalui semua sel saraf. Ketika sel saraf otak tidak mendapatkan jumlah tidur yang cukup maka kerja fungsi otak dalam hal menyimpan atau mengambil informasi dan kemampuan untuk mentoleransi situasi stress dan berfungsi pada tingkat yang lebih tinggi dapat terganggu dan tidak optimal (Driver et al., 2012).
j. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan medis terapi farmakologi dan non farmakologi sebagai berikut (Badrul Munir, 2015; Tresnaningsih, dkk. 2010) : 1) Terapi farmakologi
Obat-obatan yang biasa digunakan untuk penderita insomnia, yaitu:
Benzodiazepin Reseptor Agonis (BzRA), Trazodone, Trisiklik antidepressan (TCAs), Antihistamin, Antikonvulsan, Antipsikotik, dan melatonin. Sampai saat ini pengunaan farmakologi sebagai terapi pilihan, namun memiliki efek merugikan yang dapat dirasakan oleh pasien. Efek samping yang dilaporkan oleh pengunaan terapi
farmakologi antara lain, penyalahan obat sedasi, rebound insomnia, hipotensi ortostatik, nafsu makan menurun, kostipasi, kerusakan neurologis yang serius hingga disfungsi seksual.
2) Terapi nonfarmakologi a) Hypnotherapy b) Terapi Akupunktur c) Melakukan relaksasi d) Melakukan konseling
Tujuannya untuk mencari penyebab dasar sehingga dapat menjelaskan dan memberi saran tentang modifikasi gaya hidup dan penerimaan insomnia jangka panjang jika dibutuhkan mungkin dapat membantu.
e) Higienitas tidur
Bertujuan mengubah lingkungan tidur sehingga tempat tidur menjadi nyaman dan ruangan tidur menjadi hangat, gelap, terang, serta menghindari minuman yang mengandung kafein saat malam hari atau pencetus lainnya (Gupta, 2016).
B. Insomnia Menurut Ilmu Akupunktur 1. Definisi
Dalam kedokteran timur, insomnia disebut dengan Shi Mian atau Bu Mei Shi artinya hilang, Mian artinya tidur, “Bu Mei” yang merupakan kondisi dimana seseorang tidak bisa tidur dengan cukup.
Hal itu terjadi karena kekhawatiran yang berlebih, gembira, ketegangan syaraf dan kebisingan. Menurut TCM, insomnia yang disebut Shi Mian dalam bahasa Cina, disebabkan oleh gangguan pada jantung, limpa, hati, ginjal, dan defisiensi Yin, ketidakharmonisan antara hiperaktif Yang dan tidak cukupnya Yin Yang (Liu, 2000).
2. Etiologi dan Patofisiologi
Etiologi dan patogenesis terjadinya insomnia dikarenakan tujuh emosi abnormal, pola makan tidak benar sehingga merusak
limpa dan lambung, terlalu lelah atau pasca penyakit berat, terlalu banyak melakukan hubungan seks, Shen/jiwa dikacaukan oleh patogen luar, kekhawatiran dan kerja berlebihan merusak jantung dan limpa, hiperaktif api karena defisiensi yin, ketidakharmonisan jantung dan ginjal, gangguan Qi lambung, hiperaktifitas yang hati mengganggu jantung. (Sim, 2008). Etiologi dan Patogenesis lain pada kasus insomnia menurut Sim (2008) yaitu :
a. Insomnia disebabkan tujuh emosi abnormal
Berbagai macam emosi yang berlebihan dapat menyebabkan insomnia, emosi gembira dapat menguras Xin Qi (Qi dalam Xin/jantung), hingga Shen/jiwa menjadi tidak tenang, dan terjadi insomnia; Emosi marah yang berlebihan dapat mengganggu Gan/hati, hingga Gan Qi berjalan tidak pada arahnya, dan hal tersebut dapat menyebabkan Gan Huo (api Gan/hati) membara, kemudian mengacau Shen/jiwa dalam Xin/jantung, dan terjadi insomnia; Emosi terlalu banyak berpikir atau merenung dapat menguras Pi Qi (Qi dalam Pi/limpa), dan hal tersebut menyebabkan Pi/limpa tidak dapat menjalankan fungsi transportasi dan transformasi sempurna, hingga Shen/jiwa tidak mendapat pasokan nutrisi yang memadai, maka terjadi insomnia; Emosi sedih dan khawatir menguras Fei Qi (Qi dalam Fei/paru), dan hal tersebut menyebabkan Po (suatu aktivitas kejiwaan yang dikuasai Fei/paru) terganggu, hingga menyebabkan terjadinya insomnia; Emosi kaget dan takut berlebihan menguras Shen Jing (Jing dalam Shen/ginjal). Sesuai dengan teori Yin Yang, Shen Jing tidak cukup menyebabkan api dalam Xin/jantung membara, hingga menyebabkan insomnia.
b. Diet yang tidak tepat
Diet tidak teratur, makan berlebihan atau makan terlalu banyak makanan berminyak dan panas dapat menyebabkan retensi makanan di jio tengah dan terganggunya transportasi dan
transformasi jing makanan dan minuman dan juga dapat menyebabkan mekanisme turun dan naiknya Qi, sehingga terjadi insomnia
c. Terlalu lelah atau pasca penyakit berat
Terlalu lelah atau pasca penyakit berat menguras Qi dan Xue/darah hingga menjadikan tubuh kekurangan Qi dan Xue/darah, hal tersebut menyebabkan Shen/jiwa tidak mendapat pasokan nutrisi yang diperlukan, dan terjadi insomnia.
d. Terlalu banyak melakukan hubungan seks
Aktivitas seksual yang berlebih, atau penyakit yang berkepanjangan akan merusak yin ginjal. Essens ginjal gagal naik dengan baik ke jantung untuk mengurangi api jantung, dan Yang jantung akan menjadi hiperaktivitas. Sedangkan emosional yang hebat dapat menyebabkan timbulnya api hati berkobar yang memicu gagal turun ke ginjal untuk mengendalikan air ginjal. Defisiensi yin ginjal akan merusak dan memicu ekses api jantung yang mengganggu pikiran.
Dalam kedua kasus tersebut ada ketidakharmonisan di antara keduanya jantung dan ginjal, dan karenanya insomnia.
e. Shen/jiwa dikacaukan patogen luar
Patogen luar bersifat angin, dingin, api, panas atau kering dan lain-lain dapat mengacau Shen/jiwa, hingga menjadi tidak tenang dan timbul insomnia.
3. Pathway Insomnia
4. Deferensiasi Sindrom
Maciocia (2011), menyebutkan ada beberapa diferensiasi sindrom pada kasus insomnia yaitu sebagai berikut:
a. Defisiensi Yin Jantung
Dengan menifestasi yang muncul adalah palpitasi, insomnia, tidak terganggu mimpi, mudah terkejut, ingatan yang buruk, kecemasan dan kegelisahan. Adanya warna merah pada tulang pipi, adanya perasaan panas pada petang hari, perasaan bosan dan malas, keringat malam, tenggorokan kering dan adanya panas pada 5 titik. Lidah berwarna merah, tidak mengelupas, ujung lidah bengkak ada bercak sianotik, berfisura pada tengah hingga ujung lidah. Nadi kosong mengambang.
b. Defisiensi Jantung dan Limpa
Manifestasi utama adalah tidur terganggu mimpi dan tidur kurang/insomnia, palpitasi. Manifestasi lain yang muncul adalah pusing, malas berbicara, kompleksi pucat, kurang nafsu
makan, lidah pucat, selaput lidah putih tipis, lembab.
Kelemahan tungkai, dan denyut nadi lemah, maka darah tidak ternutrisi dengan baik sehingga ada kegagalan dalam menutrisi jantung dan otak.
c. Api Membara dalam Jantung dan Hati
Manifestasinya adalah gelisah dan tidak tenang, tidur sebentar sudah bangun lagi, sulit mengawali tidur, tidak dapat tidur semalam suntuk, kepala terasa pusing dan tegang, vertigo, tidak nafsu makan, mulut terasa pahit dan kering, lidah berwarna merah, selaput lidah berwarna kuning dengan nadi tegang dan cepat.
d. Limpa dan Lambung tidak seimbang
Manifestasinya adalah nyeri pada ulu hati, perut kembung dan terasa penuh, sering bersendawa, tidurnya juga tidak tenang, buang air besar baik bisa konstipasi atau bahkan diare, kotoran semi padat, lidah mengkilat, nadi tegang dan licin.
e. Hiperaktivitas Api Menyebabkan Defisiensi
Manifestasi yang muncul adalah sulit dalam mengawali tidur,mudah terbangun dan tidur terganggu mimpi, disertai dengan palpitasi, ingatan buruk, keringat spontan, cemas, adanya nyeri perut dan loose tool. Lidah merah selaput tipis, nadi cepat dan tegang.
f. Phlegm Panas Mengganggu Jantung
Manifestasi yang muncul dysporia dan insomnia, pusing dan ada rasa berat dikepala, emosi gembira, rasa nyeri didada, rasa nyeri di epigastrium, muntah dengan cairan kental, rasa pahit dan lengket dimulut, lidah merah dengan selaput kuning berminyak, nadi licin dan cepat.
g. Defisiensi Qi pada Jantung dan Kandung Kemih
Manifestasi yang muncul susah tidur, tidur diganggu mimpi, waktu bangun yang cepat pada pagi hari, palpitasi, nafas pendek
atau kesulitan dalam bernafas, lemas, urine jernih, lidah berwarna merah, nadi cepat dan tegang.
5. Penatalaksanaan Terapi Akupunktur a. Empat Dasar Pemeriksaan
Teori Traditional Chinese Medicine (TCM) empat cara pemeriksaan sebagai dasar untuk membantu menegakkan diagnosa. Empat cara pemeriksaan yang dimaksud yaitu:
1) Wang (observasi)
Pemeriksaan wang adalah pemeriksaan dengan meneliti dan mengevaluasi pasien dengan indra penglihatan. Hal yang perlu dicermati pada pasien adalah sebagai berikut (Saputra &
Idayanti, 2005) a) Shen
Shen tujuannya untuk memeriksa keadaan semangat penderita, dengan cara memeriksa semangat, kesadaran, mimik muka, pandangan mata. Pada pemeriksaan shen, terapis berusaha memperoleh kesan tentang apakah penderita masih besar semangatnya, bagaimana keadaan kesadarannya, memperhatikan mimik muka serta pandangan matanya. Bila keadaan shen penderita baik, penderita dalam keadaan sadar, semangat masih ada, mimik muka bercahaya, matanya bersinar, dan bicaranya jelas. Hal ini menunjukkan bahwa tubuh penderita masih kuat dan penyakit baru diderita.
b) Se
Se tujuanya untuk menentukan bagaimana keadaan energi-darah (Qi-Xue) dari organ Zhang Fu, dengan cara memperhatikan warna kulit dan ekpresi wajah. Apabila dalam pemeriksaan diperoleh ekpresi wajah yang bersinar, segar, menandakan bahwa penyakit masih berada pada tingkat luar, baru dan masih ringan. Bila
wajah sudah layu, menandakan bahwa penyakit sudah lama dan keadaan sudah lebih berat. Observasi warna wajah merupakan bagian sangat penting dari diagnosis secara visual. Warna wajah menunjukkan keadaan qi dan darah, dan berhubungan erat dengan kondisi kesadaran.
Terapis harus dapat membedakan antara warna yang terang, agak cerah dan warna yang kusam dan kering.
Warna yang terang dan cerah menandakan keadaan qi lambung yang baik, sedangkan warna kusam dan kering menunjukkan keadaan qi lambung telah rusak sehingga keadaan pasien kurang baik.
c) SingTay
SingTay tujuannya untuk menentukan konstitusi tubuh penderita serta keadaan penyakit, dengan cara memperhatikan: bentuk tubuh serta gerak-geriknya, posisi tubuh, keadaan kulit, mata, hidung, tenggorokan, pernapasan, telinga, bibir, mulut, dan kuku.
d) Lidah dan Selaput
Lidah dan Selaput bertujuan untuk menentukan jenis serta sifat penyakit, dengan cara memperhatikan keadaan otot lidah dan selaput lidah.
2) Wen (Pendengaran atau Penciuman) a) Pendengaran
Pemeriksaan wen dengan cara mendengarkan termasuk mendengarkan tinggi rendahnya suara, keras tidaknya suara, batuk, erangan, suara napas, hiccup, borborigmus, atau suara apapun yang didengar oleh pemeriksa. Suara yang keras menunjukkan keadaan shi sedang suara yang lemah menunjukan keadaan Xu (Saputra & Idayanti, 2005).
b) Penciuman
Indra penciuman sering digunakan untuk menentukan diagnosa dalam Traditional Chines Medicine (TCM).
Berbagai bau tubuh dapat dihubungkan dengan organ menurut lima unsur, misalnya asam untuk hati, gosong untuk jantung, tengik untuk paru-paru, manis untuk limpa, dan bau busuk untuk ginjal. Selain itu setiap bau yang menyengat merupakan tanda adanya sindrom panas dalam tubuh, sedangkan bila tidak ada bau adalah tanda adanya sindrom dingin (Saputra & Idayanti, 2005).
3) Wun (anamnesa)
Merupakan teknik bertanya kepada pasien tentang panyakit untuk mengerti proses patologi yang sedang terjadi. Anamnesa harus dilakukan secara sistematis yang ditujukan pada keluhan utama, disesuaikan dengan pengetahuan dasar deferensiasi sindrom. Anamnesa mencakup pertanyaan yang sangat luas dan mengarah pada keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, keluhan utama, riwayat penyakit dahulu, dan riwayat penyakit keluarga (Saputra, 2017).
4) Cie (Palpasi) a) Palpasi Nadi
Lokasi untuk meraba nadi adalah diatas pergelangan tangan bagian ventral, yang dibagi menjadi tiga region yaitu cun, guan, chi. Secara umum cun, guan, chi pada tangan kiri merupakan refleksi organ jantung, hati dan ginjal. Sedangkan pada tangan kanan merupaka refleksi dari organ paru, limpa dan pericardium (Saputra, 2017)
b) Manisfestasi Nadi
Maciocia (2011), menyebutkan ada beberapa nadi didalam akupunktur yaitu sebagai berikut:
i. Nadi Superficial (mengambang)
Mudah dipalpasi dengan sentuhan ringan saja.
Menunjukkan sindrom luar, terdapat pada stadium awal suatu penyakit dan berasal dari patogen eksogen (luar).
Tipe nadi mengambang ini dapat juga terdapat pada penyakit endogen yang lama, tetapi pada keadaan ini di samping nadinya superficial juga terdapat nadi yang besar dan lemah. Hal ini menunjukkan keluarnya Yang Qi dan merupakan tanda penyakit yang sudah kronis (diidap sudah lama).
ii. Nadi Tenggelam (deep)
Tekanan harus cukup kuat untuk merasakan jenis nadi ini. nadi ini terdapat pada sindrom interior (dalam). Bila tenggelam tetapi kuat menujukkan tipe ekses (berlebih).
Apabila tenggelam dan lemah menunjukkan tipe defisiensi (kekurangan).
iii. Nadi Pelan (slow)
Apabila nadi < 4x ketukan setiap tarikan nafas atau < 60 ketukan per menit, menujukkan sindrom dingin. Jika nadi pelan tetapi kuat menunjukkan sindrom interior tipe ekses. Hal ini disebabkan karena retensi Yin Qi di dalam tubuh. Jika nadi pelan dan lemah menunjukkan sindrom interior tipe defisien yang disebabkan karena timbulnya defisiensi Yang Qi.
iv. Nadi Cepat (rapid)
Apabila > 5x ketukan tiap tarikan nafas atau > 90 ketukan per menit disebut dengan nadi cepat. Hal ini terjadi pada sindrom panas. Pada sindrom panas tipe ekses nadi cepat dan kuat.
v. Nadi Tipe Defisien
Adalah melemahnya nadi di ketiga region pada tiga tingkatan derajat tekanan. Hal ini terjadi pada kondisi defisiensi Qi (energi) dan Xue (darah).
vi. Nadi Tipe Ekses
Dikatakan demikian apabila pada tiga region kuat dan juga pada tiga tingkatan derajat penekanan. Hal ini didapati pada kondisi sindrom ekses.
vii. Nadi Tready
Nadi ini seperti benang yang jelas teraba. Terjadi pada keadaan stress dan tekanan yang berlebihan, atau pada keadaan defisiensi Qi dan Xue. Sering terjadi pada penyakit yang lama yang merupakan menifestasi defisiensi Yin dan darah.
viii. Nadi Tense
Terasa ketat dan kuat seperti halnya ikatan sebuah tali.
Menunjukkan dingin, nyeri, dan retensi makanan.
ix. Nadi Lembut (soft)
Disebut demikian apabila dirasakan mengambang dan tipis seprti benang. Tekanan terhadap jari tidak begitu kuat. Hal ini menunjukkan adanya lembab di dalam tubuh.
x. Nadi Lemah (weak)
Terdapat nadi yang tenggelam dan tipis juga tidak kuat mengetuk jari terdapat pada defisiensi Qi dan Xue.
xi. Nadi Hampa
Nadi ini terasa mengambang, besar, dan kosong seperti menekan daun bawang. Nadi hampa menunjukkan kehilangan darah yang hebat.
xii. Nadi Licin
Nadi ini terasa halus dan mengalir lancar bagaikan mutiara yang bergulir di atas piring, nadi licin menunjukkan keseimbangan Qi dan Xue yang serasi.
6. Terapi Akupunktur
Untuk terapi yang bersifat defisien diutamakan menambah substansi yang kurang misalnya Qi, Xue, Yin dan menguatkan organ yang lemah, sedang yang bersifat ekses menghilangkan patogennya, adanya dahak, makanan yang tidak tercerna, api yang membara, dan lain-lain. Sehingga tercapainya keseimbangan Yin dan Yang serta insomnia dapat disembuhkan. Perlu juga diperhatikan adanya kombinasi kedua sindrom, maka dapat dilakukan terapi secara bersamaan (Sim, 2008). Berikut akan dibahas prinsip terapi akupunktur dan penggunaan titik-titik akupunktur pada terapi akupunktur sesuai dengan sindromnya dalam Maciocia, (2011).
a. Defisiensi Yin Jantung
Prinsip terapi yang digunakan adalah menguatkan qi, menguatkan yin jantung, menyuburkan yin ginjal dan menenangkan pikiran. Titik yang digunakan antara lain EX-HN 1 (Shishenzhong), GV 20 (Baihui), HT 7 (Shenmen), KI 3 (Taixi), SP 6 (Sanyinjiao), CV 14 (Juque), CV 15 (Jiuwei), LI 4 (Hegu), HT 6 (Yinxi) dan KI 7 (Fuliu).
b. Defisiensi Jantung dan Limpa
Prinsip terapi yang digunakan adalah menguatkan jantung dan limpa, menenangkan pikiran. Titik yang digunakan adalah GV 20 (Baihui), GV 24 (Shenting), EX-HN 1 (Sishencong), GB 13 (Benshen), BL 18 (Ganshu), HT 7 (Shenmen), BL 15 (Xinshu), CV 6 (Qihai), ST 36 (Zusanli), SP 6 (Sanyinjiao), SP 9 (Yinlingquan) dan BL 20 (Pishu).
c. Api Membara dalam Jantung dan Hati
Prinsip terapi yang digunakan adalah menekan api hati, mendinginkan jantung dan menenangkan pikiran. Titik yang digunakan antara lain GB 20 (Fengchi), GB 34 (Yanglingquan), HT 7 (Shenmen) dan LR 3 (Taichong).
d. Limpa dan Lambung tidak seimbang
Prinsip terapi yang digunakan adalah menguatkan memodulasi lambung, menentramkan jantung dan menenangkan jiwa. Titik yang digunakan adalah ST 36 (Zusanli), CV 4 (Guanyuan), SP 6 (Sanyinjiao), LI 4 (Hegu) dan HT 7 (Shenmen).
e. Hiperaktivitas Api Menyebabkan Defisiensi
Prinsip terapi yang digunakan adalah menenangkan api yang berkobar, membersihkan panas, menguatkan yin, menutrisi jantung dan menenangkan pikiran. Titik yang digunakan adalah LR 3 (Taichong), SP 6 (Sanyinjiao), KI 3 (Taixi), BL 15 (Xinshu), BL 23 (Shenshu) dan HT 7 (Shenmen).
f. Phlegm Panas Mengganggu Jantung
Prinsip terapinya adalah membuang lembab dan panas. Titik yang digunakan adalah PC 6 (Neiguan), ST 36 (Zusanli), GB 20 (Fengchi), ST 40 (Fenglong), ST 45 (Lidui).
g. Defisiensi Qi pada Jantung dan Kandung Kemih
Prinsip terapinya adalah menyuburkan qi dan menenangkan pikiran. Titik yang digunakan antara lain HT 7 (Shenmen), HT 6 (Yinxi), BL 15 (Xinshu), BL 23 (Shensu), CV 15 (Jiuwei).
7. Modalitas Terapi
Modalitas terapi yang digunakan yaitu Elektrostimulator adalah suatu perangkat elektronik yang dapat menghasilkan gelombang listrik dengan intensitas, frekuensi dan bentuk gelombang tertentu. Elektrostimulator merupakan alat bantu terapi akupunktur modern yang digunakan untuk menciptakan keseimbangan energi yang terdapat di tubuh. Elektrostimulator
bekerja merangsang titik akupunktur dengan menggunakan gelombang arus listrik. Pemilihan jenis gelombang sangat penting karena menentukan keamanan dan efektifitas dalam terapi (Kiswojo, 2013).
Elektrostimulator adalah suatu instrumen elektronik penunjang terapi yang dapat menghasilkan gelombang listrik dengan bentuk gelombang intensitas dan frekuensi tertentu sesuai dengan kondisi tertentu. Pada proses terapi akupunktur, elektrostimulator digunakan untuk menciptakan keseimbangan energi (qi) dalam tubuh dan memperbaiki fungsi organ. Pemakaian gelombang dengan frekuensi rendah yang berkisar 1 Hz – 10 Hz bertujuan untuk meningkatkan energi/qi (tonifikasi) atau juga untuk kondisi kronis dengan waktu yang diperlukan untuk terapi selama 5- 10 menit, sedangkan pemakaian gelombang dengan frekuensi tinggi berkisar 120 Hz – 200 Hz bertujuan untuk melemahkan energi/qi (sedasi) atau penghilang nyeri atau juga untuk kasus akut dengan waktu yang diperlukan untuk terapi selama 10-25 menit. Tiap individu memiliki resistensi dan impedansi tertentu dan tentu berbeda dengan individu yang lain. Sehingga pemberian tegangan akan menimbulkan aliran arus listrik sebanding dengan tegangan dan berbanding terbalik dengan resistensi tubuh (Utari dkk, 2017).
Elektrostimulator banyak diterapkan untuk mengetahui respon sel syaraf dan otot terhadap rangsangan listrik tertentu.
Elektrostimulator dipadukan dalam proses terapi akupunktur untuk memberikan suatu rangsangan atau stimulasi energi listrik pada titik-titik meridian tubuh. Di dalam pemberian energi tersebut tentunya harus memperhatikan bentuk gelombang, intensitas tegangan, frekuensi dan waktu rangsangan. Pada umumnya, gelombang yang dipergunakan dalam penggunaan elektrostimulator memiliki lebar gelombang yang relatif kecil sehingga tidak akan menimbulkan rasa sakit bagi pasien. Menurut Xinghua (1996), pada
gelombang Continous Wave dapat digunakan untuk mengurangi sensasi nyeri, menenangkan pikiran serta anastesi akupunktur.
Sedangkan pada gelombang Dendse Disper Wave dapat digunakan untuk mengatasi sindrom wei, cidera otot, ligament, sendi, dan tendon.
Serta alat dan bahan yang digunakan untuk menunjang terapi kali ini yaitu Jarum akupunktur ukuran 1 cun dan 1,5 cun merk Huanqiu, Kapas steril, Alkohol 70%, Kom stainless steel, Nierbeken/bengkok, Pinset anatomis, Alat tulis, Lembar observasi dan informed consent, Kamera untuk dokumentasi (Saputra dan Idayanti, 2017).
8. Mekanisme Anatomi Fisiologi Akupunktur Insomnia
Terapi akupunktur yang dapat memulihkan keseimbangan yin dan yang dalam tubuh, dalam Bahasa kedokteran yaitu homeostatis. Homeostatis yang dicapai dengan terapi akupunktur sebagai peningkatan neurotransmitter seperti serotonin, noradrenalin, dopamine dan neuropeptide Y Gamma Amino Bityric Acid (GABA) dalam sistem saraf pusat yang mengarah pada psikologis salah satunya manajemen stres, dengan demikian terapi akupunktur dapat meningkatkan kualitas tidur. Peningkatan kualita tidur mungkin juga siste m endokrin, misalnya kenaikan nokturnal sekresi melatonin endogen (Behtaj, 2018).
Secara ilmiah akupunktur memiliki indikasi untuk merugulasi beberapa neurotransmitter dan faktor hormonal seperti hormon endorfin, serotonin, norepineprin, adrenocorticotrophic hormone (ACTH), hormone kortisol, asetilkolin (Ach), melatonin, Gamma Amino Bityric Acid (GABA), dan Nittric Oxide (NO).
Neurotransmiter dan hormon tersebut berperan dalam meregulasi tidur. Penusukan pada titik SP 6 Sanyinjiao dapat meningkatkan aktivitas serotonin dan asetilkolin pada daerah hipokampus (bagian dari otak besar yang terletak pada lobustemporal) (Huang et al.
2011). Pemilihan titik GV 20 Baihui dan EX-HN 3 Yintang dapat meregulasi ekspresi reseptor mRNA glukokortisol di hipokampus yang berakibat penghambatan CRF (Corticotropin-releasing Factor) atau faktor yang berperan dalam stress dan meningkatkan serotonin pada girus hipokampus serta peningkatan GABA di otak.
Pemilihan titik EX-HN 1 Sishencong menurut EBM (Evidence Based Medicine) dapat meregulasi otak melalui fasilitas saraf parasimpatik serta hambatan saraf simpatis sistem saraf otonom pusat. Pemilihan titik EX-HN 16 Anmian dapat membantu memperbaiki modulasi ritme sirkadian tidur melalui pengaruhnya terhadap fase Rapid Eye Movement (REM) dan memiliki efek pada gelombang tidur otak melalui aktivasi vagal dan modulasi reseptor muskarinik pada tingkat nukleus kaudatus traktus solitaries (Feisal, 2014).
