Blanko permohonan Surat Keterangan Aktif untuk PENSIUNAN
PNS, BUMN, dan Swasta
NAMA MAHASISWA :
NOMOR MAHASISWA (LENGKAP) :
DEPARTEMEN :
PROGRAM STUDI :
NAMA ORANG TUA :
NO. PENSIUN :
PENSIUNAN :
*) Catatan :
Blanko diisi kemudian di bawa ke loket 5 dan 6 Bagian Akademik dan Kemahasiswaan