BORANG PERMOHONAN CUTI
KHAS (CK)
UiTM/ iNED/JHEAP/PCK/16(2)
MOD PENGAJIAN
DIPLOMA ePJJ PLK
IJAZAH ePJJ PLK
BUTIRAN PELAJAR
Semester: Sesi: Nama Pelajar:
No. Pelajar: Kod Program: Alamat
Surat Menyurat:
Poskod:
No. Telefon: (R/P): Bimbit: Nyatakan tujuan memohon cuti khas:
………...
……… ………
Sila lampirkan dokumen yang menyokong permohonan seperti Surat Perakuan Doktor (jika sakit), Surat Majikan (jika bertukar tempat kerja) dan sebagainya.
……….
Tandatangan Pelajar
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT PENTADBIRAN AKADEMIK iNED
Tarikh permohonan diterima: ……… Tandatangan Penerima: ………..
ULASAN Pegawai Eksekutif (Pentadbiran & Akademik)
……… ………
KEPUTUSAN: DILULUSKAN TIDAK DILULUSKAN
ULASAN Timbalan Pengarah/ Penolong Pendaftar (Kanan) JHEAP
……… ………
………. ………...
