KOP INSTANSI
SURAT IJIN BELAJAR
No. ……….
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : Jabatan : Alamat :
Memberikan Ijin Belajar kepada :
N a m a : NIP/NRP : Tempat/Tgl Lahir : Jabatan : Alamat :
Untuk melanjutkan studi Program Pendidikan Dokter Spesialis Fakultas Kedokteran UGM di Program studi : ………..
Demikian Surat Izin Belajar ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mestinya.
……….,……… 2016
Hormat kami,