Kepala Dinas Kesehatan Kab Gowa Di, -
Sungguminasa
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat ijin apotek, dengan data data sebagai berikut :
1. PEMOHON
Nama Pemohon : apt ADI ARIANTO, S.Farm., M.Kes., CPSM Alamat pemohon : BTN Paccinongan Harapan Blok. PA 10 No. 08 Nomor NPWP : 74.317.758.6-807.000
Nomor HP : 085299699732 2. APOTEK
Nama Apotek : Apotek Annasya Farma Alamat : Jl. Masjid Besar Malakaji Kelurahan : Malakaji
Kecamatan : Tompobulu 3. APOTEKER PENGELOLA APOTEK
Nama Apoteker : apt ADI ARIANTO, S.Farm., M.Kes., CPSM Alamat Apoteker : BTN Paccinongan Harapan Blok. PA 10 No. 08 Nomor SIPA : 503/090/DPM-PTSP/SIPA/VI/2024
Bersama permohonan ijin kami lampirkan ; 1. Surat Pernyataan pemilikan Modal 2. Dokumen SPPL
3. Informasi Geotak Apotek 4. Informasi Terkait Apotek
5. Informasi bahwa Apotek tidak berada tidak berada dalam lingkungan rumah sakit 6. Gambar yang memberikan informasi pembagian ruangan dan ukuran apotek 7. Foto Bangunan Apotek
8. Daftar Sarana Dan prasarana serta peralatan apotek
9. Foto papan nama apotek, papan praktek apoteker dan posisi pemasangannya 10. Struktur organisasi dan tugas pokok masing masing SDM
11. Data Apoteker pengelola apotek dan Tenaga vokasi Farmasi beserta Foto SIP
Malakaji, 20 September 2024 Apoteker
apt. ADI ARIANTO, S.Farm., M.Kes., CPSM
SIPA: 503/090/DPM-PTSP/SIPA/VI/2024
SURAT PERNYATAAN
BAHWA LOKASI APOTEK TIDAK BERADA DI RUMAH SAKIT
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama Lengkap & gelar : apt ADI ARIANTO, S.Farm., M.Kes., CPSM Tempat & Tanggal lahir : Ujung Pandang, 17 Mei 1991
Nomor KTP : 7306081705910002
Alamat : BTN Paccinongan Harapan Blok. PA 10 No. 08
Dengan bersama surat pernyataan ini bahwa lokasi apotek tidak berada dalam lingkungan rumah sakit.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai pernyaratan pengurusan ijin apotek.
Malakaji, 20 September 2024 Apoteker
apt. ADI ARIANTO, S.Farm., M.Kes., CPSM
SIPA: 503/090/DPM-PTSP/SIPA/VI/2024
SURAT PERNYATAAN PEMILIKAN MODAL APOTEK
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama Lengkap & gelar : apt ADI ARIANTO, S.Farm., M.Kes., CPSM Tempat & Tanggal lahir : Ujung Pandang, 17 Mei 1991
Nomor KTP : 7306081705910002
Alamat : BTN Paccinongan Harapan Blok. PA 10 No. 08
Dengan bersama surat pernyataan ini bahwa Saya adalah pemilik modal Apotek Annasya Farma yang berlokasi di Jl. Mesjid Besar Malakaji, Kel. Malakaji, Kec. Tompobulu, Kab. Gowa tempat saya akan melakukan praktek apoteker/Kefarmasian.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan apapun yang untuk digunakan sebagai pernyaratan pengurusan ijin apotek.
Malakaji, 20 September 2024 Apoteker
apt. ADI ARIANTO, S.Farm., M.Kes., CPSM
SIPA: 503/090/DPM-PTSP/SIPA/VI/2024
DATA PEMILIK APOTEK
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. NPWP
1. Surat Ijin Apotek (SIA)
2. Surat ijin praktek apoteker (SIPA)
DATA SIPNAP DAN SIMONA 1. SIPNAP
2. SIMONA
SERTIFIKAT STANDAR APOTEK
