FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Pengetahuan Bidan Praktek Swasta Tentang Memandikan Bayi 0-7 Hari di Wilayah Kerja Puskesmas Pulo Brayan Medan Tahun 2010
Saya yang bernama Susi hernani manalu / 195102032 adalah mahasiswa Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini sedang melakukan penelitian tentang Pengetahuan Suami Tentang Kontrasepsi Mantap Pada Pria di Wilayah Kerja Puskesmas Kampung Baru Medan Tahun 2010.
Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Program studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan bidan untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Selanjutnya saya mohon agar mengisi kuesioner dengan jujur dan apa adanya. Jika bersedia, silahkan menandatangi lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan.
Partisipasi suami dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga bebas mengundurkan diri setiap saat tanpa sanksi apapun. Identitas pribadi bidan dan semua informasi yang bidan berikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk keperluan penelitian ini.
Terimakasih atas partisipasi suami dalam penelitian ini.
Medan, September 2010 Peneliti Responden
Susi hernani manalu ( ………..)
PENGETAHUAN SUAMI TENTANG KONTRASEPSI MANTAP PADA PRIA DI
WILAYAH PUSKESMAS KAMPUNG BARU MEDAN TAHUN 2010
KUESIONER
No Responden :
Umur : ………thn Pendidikan : ……….
Jumlah anak : ……… Pekerjaan : ……….
I. Pengetahuan tentang Kontrasepsi Mantap pada Pria
Berilah tanda ceklist ( √ ) pada kolom di sebelah kanan pernyataan. Jika pernyataan
benar. Ceklist pada kolom (B ). Jika pernyataan salah, Ceklist pada kolom (S).
No Pernyataan Salah Benar
1 Vasektomi adalah alat untuk mencegah sperma masuk kedalam kemaluan wanita.
2 Vasektomi dengan pisau operasi adalah salah satu dari macam vasektomi
3 Pemasangan vasektomi dilakukan pada daerah kulit zakar pada penis
4 Cara mengikat saluran sperma ada beberapa macam salah satunya kedua ujung diikat tumpang tindih.
5 Sebelum pemasangan vasektomi, suami harus diperiksa terlebih dahulu oleh dokter.
6 Vasektomi dipasang pada saat ada persetujuan istri.
7 Manfaat dari penggunaan alat kontrasepsi adalah untuk menghentikan kehamilan selamanya.
8 Operasi pemotongan saluran sperma atau vasektomi agar jalan sperma terhambat.
9 Istri akan hamil walaupun suami sudah melakukan vasektomi.
10 Manfaat penggunaan vasektomi salah satunya adalah meningkatkan keterlibatan suami dalam Keluarga Berencana.
11 Tindakan vasektomi dapat efektif untuk mencegah kehamilan.
12 Efektif digunakan dalam waktu jangka panjang salah satu keuntungan dari vasektomi.
13 Penggunaan kontrasepsi mantap (vasektomi) pada pria ini akan merugikan baik secara fisik maupun materi
14 Salah satu kerugian dari Vasektomi adalahS kadang-kadang menyebabkan komplikasi seperti perdarahan atau infeksi. 15 Suami yang mempunyai penyakit kencing manis tidak boleh
melakukan vasektomi.
16 Pria yang mengalami ejakulasi dini, sangat tidak dianjurkan untuk menggunakan vasektomi.
17 Pada ketidakmampuan fisik yang serius, masalah hubungan dan tidak didukung oleh pasangan adalah kontraindikasi
pemasangan vasektomi.
18 Pemasangan vasektomi pada suami mutlak semua keinginan suami tanpa ada persetujuan istri.
19 Pria yang berumur 25 tahun keatas dan sudah mempunyai anak lebih dari 2 boleh melakukan vasektomi.
20 Vasektomi dapat menyebabkan alergi bagi semua yang memakainya.
