BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)
UNTUK PENDIDIKAN TERJANGKAU
DALAM RANGKA
WAJIB BELAJAR 9 TAHUN YANG BERMUTU
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
KEMENTERIAN AGAMA RI
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F O R M A T B O S - 0 3 A
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K a n to r P o s /B a n k d a n M a d r a s a h /P P S
P r o v in s i
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A lo k a s i D a n a B O S R p
J u m la h M u r id
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K a n to r K e m e n te ria n A g a m a K a b /K o ta … … … … … … … … .., ta n g g a l,… … … …
K e c a m a ta n A la m a t
D a fta r M T s S w a s ta /P P S W u s th a P e n e r im a B O S
K e p a la K a n to r K e m e n te r ia n A g a m a P e r io d e … … … …
L a m p ir a n S K A lo k a s i : N o … … … ..,T a n g g a l… … … …
K a b u p a te n /K o ta :
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F O R M A T B O S -0 3 B
D ib u a t o le h T im M a n a je m e n B O S K a b /K o ta D ik ir im k e T im M a n a je m e n B O S P ro v in s i
K a n to r P o s /B a n k d a n M a d ra s a h /P P S
N S M N o
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F O R M A T B O S -0 3 C
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K a b u p a te n /K o ta :
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9 8 7 P L
J u m la h
N IP . N IP .
L a m p ir a n 0 7 F o r m a t B O S -0 3 D , D a fta r M T s N P e n e rim a B O S
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K a n to r K e m e n te ria n A g a m a K a b /K o ta … … … .
D ib u a t o le h T im M a n a je m e n B O S K a b /K o ta
F O R M A T B O S -0 3 D
D ik irim k e T im M a n a je m e n B O S P ro v in s i d a n M a d ra s a h
A lo k a s i D a n a B O S R p . J u m la h
A la m a t D A F T A R M T s N P E N E R IM A B O S
P e rio d e … … …
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N a m a M a d ra s a h J e n is J e n ja n g
K e la m in
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P ro v in s i :
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Fotocopy lembar pertama dari Buku Tabungan Bank dilampirkan/ditempelkan pada
Surat Pernyataan Pengiriman No. Rekening
Bank………
Cabang :
No. Rekening : Tanggal
Nama : Madrasah/PPS
Alamat :
Bukti ini adalah milik Bank, apabila ditemukan harap dikembalikan kepada Kantor Cabang Bank
Disahkan oleh
Bank …………...………..
Pejabat Bank
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1 2 1 2 1 2 Na m a R eke nin g
(N am a L em b ag a tid ak B ole h Re ken in g Priba di)
N IP. N IP
… … … ..
L a m p ira n 1 0 F orm at B O S -0 5A , R ek ap itu la si N am a d a n N o m or R ek e nin g M ad ra sa h /P PS P en e rim a B O S
K a b/K o ta… … … … …
R E K AP IT U L A SI N A M A DA N N O M O R R E K EN ING M AD R A S AH /PP S PE N ER IM A DA N A B
K a bu pa te n/Ko ta : P ro vinsi :
N o m or
Re ken in g P en an d ata n ga n (2 o ra ng )
K an to r K e m en te ria n Ag am a K ab /K ota… … … .. Ba nk C a ba n g
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… … … … K e pa la Ka ntor K em e nterian A ga m a
F O R M A T B O S-05 A
D ibu a t o leh T im M a na je m e n B O S Ka b/Ko ta D ikirim ke Tim M a n aje m en B O S Provin si
N o N S M N am a M a drasa h/PP S
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NIP NIP.
……… ………..
Kabupaten/Kota
No Nama Madrasah/PPS Alamat
Kepala Kantor Kementerian Agama
Jumlah Siswa
Kepala Subbag Tata Usaha …………..tanggal,……… Lampiran 11 Format BOS-05B Rekapitulasi Madrasah/PPS yang Menolak BOS
Provinsi
Dibuat oleh Tim Manajemen BOS Kab/Kota
Dikirim ke Tim Manajemen BOS Provinsi
FORMAT BOS-05B
Kantor Kementerian Agama Kab/Kota……….. NSM
Kab/Kota………..
Rata-rata Iuran Siswa Tiap Tahun (Rp) :
,&
Alokasi
Dana BOS
(Rp)
1
2
1
2
1
2
NIP Nama Rekening
(Nama Lembaga tidak
Boleh Rekening Pribadi)
NIP.
Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi
Ketua Tim Manajemen BOS
……… ……….
Provinsi……….. Kepala Bagian Tata Usaha
Penandatangan (2 orang) Provinsi : ………
Bank Cabang Nama Madrasah/PPS
NSM No
Dikirim ke Tim Manajemen BOS Provinsi
Tembusan ke Tim Manajemen BOS Pusat
Nomor Rekening Lampiran 12 Format BOS 06, Rekapitulasi dan Nomor Rekening Madrasah/PPS Penerima Dana BOS Tingkat Provinsi
REKAPITULASI NAMA DAN NOMOR REKENING MADRASAH/PPS PENERIMA DANA BOS Tingkat Provinsi FORMAT BOS-06
,
Pemanfaatan
Dana BOS
(%) Alokasi
BOS
(Rp) Rata-rata
Nilai
UN Jumlah Siswa
yang Bebas
Iuran Rata-rata
Iuran Siswa/
bulan (Rp)
NIP
Provinsi………..
NIP
……… S
N Status
Ketua Tim Manajemen BOS ……….., tanggal,………
FORMAT BOS-07A
Diisi oleh Tim Manajemen BOS Provinsi
Dikirim ke Tim Manajemen BOS Pusat Periode………..
Jumlah Siswa
Kabupaten/Kota
Lampiran 13 Format BOS-07A, Statistik Kabupaten/Kota Penerima BOS Tingkat MI/PPS Ula
N S Total
STATISTIK KABUPATEN/KOTA PENERIMA BOS TINGKAT MI/PPS Ula
Provinsi :
No
……… Jumlah Total Jumlah di MI Swasta Jumlah di MI Negeri
1$
Pemanfaatan
Dana BOS
(%) Alokasi
BOS
(Rp) Rata-rata
Nilai
UN Jumlah Siswa
yang Bebas
Iuran Rata-rata
Iuran Siswa/
bulan (Rp)
NIP NIP
Statistik Kabupaten/Kota Penerima BOS Tingkat MTs/PPS Wustha
S
……….., tanggal,………
Ketua Tim Manajemen BOS
Provinsi………..
……….. Jumlah Total
Kabupaten/Kota Periode……….
Provinsi :
Lampiran 14 Format BOS-07B, Statistik Kabupaten/Kota Penerima BOS Tingkat MTs/PPS Wustha
Total Jumlah Siswa
FORMAT BOS-07B
Diisi oleh Tim Manajemen BOS Provinsi
Dikirim ke Tim Manajemen BOS Pusat
N N
Status
S
Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi
………. No
Kepala Bagian Tata Usaha
Jumlah di MTs Negeri
1'
Pemanfaatan
Dana BOS
(%) Alokasi
BOS
(RP)
NIP. Rata-rata
Nilai
UAS Jumlah Siswa
yang Bebas
Iuran Rata-rata
Iuran Siswa/
bulan (Rp)
NIP.
Lampiran 15 Format BOS-08A, Statistik Madrasah Penerima BOS Tingkat MI/PPS Ula
STATISTIK MADRASAH PENERIMA BOS TINGKAT MI/PPS ULA
Jumlah Siswa Status
Periode………
Kab/Kota :
Provinsi :
NSM
Jumlah di MI Negeri
Jumlah Total Jumlah Di MI Swasta
Kecamatan
……… Kepala Kantor Kementerian Agama
Kab/Kota………
……….. No
N L P Total
Nama Madrasah/PPS
S
Format BOS-08A
Kantor Kementerian Agama Kab/Kota…………. ………,tanggal………
Kepala Subbag Tata Usaha
Diisi oleh Tim Manajemen BOS Kab/Kota
1#
Pemanfaatan
Dana BOS
(%) Alokasi
BOS
(Rp)
NIP. Rata-rata
Nilai
UAS Jumlah Siswa
yang Bebas
Iuran Rata-rata
Iuran Siswa/
(Rp)
NIP.
Lampiran 16 Format BOS-08B, Statistik Madrasah Penerima BOS Tingkat MTs/PPS Wustha
STATISTIK MADRASAH PENERIMA BOS TINGKAT MTs/PPS WUSTHA
Kantor Kementerian Agama Kab/Kota………
Format BOS-08B
Total Jumlah Siswa Status
Diisi oleh Tim Manajemen BOS Kab/Kota
Dikirim ke Tim Manajemen BOS Provinsi
S Periode………
Kab/Kota :
Kecamatan Provinsi :
Nama Madrasah NSS
No
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kab/Kota………
……… Jumlah di MTS Negeri
Jumlah Di MTs Swasta
Jumlah Total
N
………,tanggal………
Kepala Subbag Tata Usaha
………
18
F O R M A T B O S 0 9 D ib u a t o le h M a d r a s a h / P P S D ik ir im k e T im M a n a je m e n B O S K a b /K o ta
A la m a t O r a n g T u a
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K e p a la K a n t o r K e m e n t e r ia n A g a m a
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N e g e r i/ S w a s ta
R a t a - r a t a Iu r a n S is w a T ia p B u la n R a t a - r a t a N ila i U N / U A S
J u m la h S is w a
T o t a l
D a f t a r S i s w a Y a n g D ib e b a s k a n D a r i S e g a l a J e n is P u n g u t a n A la m a t M a d r a s a h /P P S
K e c a m a ta n
P r o v in s i
L A M P I R A N 1 7 F o r m a t B O S - 0 9 , D a f t a r S is w a M i s k i n y a n g D i b e b a s k a n D a r i S e g a l a J e n is P u n g u t a n / Iu r a n
K a b u p a t e n / K o t a
D a f t a r S is w a M is k in Y a n g D ib e b a s k a n D a r i S e g a la J e n is P u n g u ta n /I u r a n N a m a M a d r a s a h / P P S
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FORMAT BOS 10
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FORMAT BOS-11
19
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FORMAT BOS-12A
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FORMAT BOS-12B
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FORMAT BOS-13
9$
FORMAT BOS-14
Dibuat oleh Madrasah/PPS
Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab/Kota
Pilihan
(lengkapi dengan
alasan/pertimbangan) Toko
……… Toko
……… Toko
………
NIP No
Kecamatan
………..,tanggal………..
Kepala Madrasah/Penanggungjawab PPS
……… Pemantau Harga
Pemantau Harga Pemantau Harga
Provinsi
(Untuk belanja barang/jasa lebih dari Rp. 5 juta)
:……… :………
Kabupaten/Kota
:……… :………
:……… Status Madrasah
Alamat Madrasah/PPS
Lampiran 23 Format BOS-14, Lembar Perbandingan Harga Barang/Jasa
Komite Madrasah
……….. Nama Barang/Jasa
Prbandingan Lembar Perbandingan Harga Barang/Jasa
: Negeri/Swasta
9'
d e n g a n s a a t in i T o ta l D a n a ( R p )
D e s e m b e r N o v e m b e r O k to b e r J u m la h M a d ra s a h /P P
S J u m la h
S is w a T riw u la n s e b e lu m n y a ( R p ) T o ta l S a m p a i
d e n g a n s a a t in i ( R p ) T r iw u la n s e b e lu m n y a
(R p ) J u m la h D a n a
D a la m D I P A
(R p )
N IP . J u m la h 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 3 0 3 1 3 2 3 3
D ik irim k e K e m e n t e r ia n K e u a n g a n D ib u a t o le h T im M a n a je m e n B O S P u s a t
F O R M A T B O S - 1 5
T im M a n a je m e n B O S P u s a t
… … … ..
T r iw u la n s e k a r a n g T o ta l S a m p a i
T r a n s fe r k e M a d ra s a h /P P S
J u m la h (R p ) T a n g g a l
N o . S P 2 D
J u m la h d a n a y a n g d ic a ir k a n p ro v in s i
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L a m p ir a n 2 4 F o r m a t B O S - 1 5 , L a p o r a n K e u a n g a n T ri w u la n ( F o r m a t F S -1 )
P e r io d e :… … … S . d … … … 2 L A P O R A N K E U A N G A N T R I W U L A N ( F O R M A T F - 1 )
9#
T o tal s am p ai d e ng a n s a a t in i
(R p ) Ju m la h D a n a (R p )
T a n g g a l S u bto ta l
S u bto ta l
S u bto ta l
S u bto ta l
S u bto ta l
S u bto ta l J um la h D a na (R p ) T a n g ga l
S u b to ta l
S u b to ta l
S u b to ta l
S u b to ta l
S u b to ta l
S u b to ta l J u m la h D a n a (R p )
-T a n g g al
S ub tota l
S ub tota l
S ub tota l
S ub tota l
S ub tota l
S ub tota l
R p R p R p R p R p R p R p R p R p T o ta l P e ny a lu ra n
T riw u la n se b e lu m n y a (R p)
T o ta l
S e lis ih (A - B ) A .1 A .2 A .3 B .1 B .2 B .3 5
S a ld o A w a l (ta ng g a l… … … ..) N om o r R ek e n in g :
N am a B a n k :
R ek o n s ilias i R e k e n in g B a n k P ro v in si 6
4
N IP … … … .. K e tu a T im M a na je m e n B O S P ro v in si T o ta l B … … … . P e n g e m b alian d an a k e k a s n e g a ra P e n e rim a an d an a be rd a s ark a n S P 2 D n om o r :
J um la h d an a ya n g d itra n s fe r k e M ad ra s a h/P P S S a ld o a k h ir (ta n g ga l… … … ..) T o ta l A … … … … P e n g a m b ila n a kh ir (ta ng g a l… … … .)
F O R M A T B O S -1 6 D ib ua t o le h T im M a n a je m e n B O S P rov in s i
D ik irim k e T im M an a je m e n B O S P u s at
N o
Ju m lah S is w a T o tal D an a (R p )
3 2
T ra n s fe r k e S ek o la h P R O V IN S I… … … .
P e riod e : … … … .S .d … … … …
1
P e rio d e … … … … P e rio d e … … … …
T riw u la n S e ka ra n g J u m la h M ad ra s a h/P P S
L a m p ira n 2 5 F o rm a t B O S -1 6 , L ap o ra n K e u a n g an T riw u lan (F S -2 ) L A P O R A N K E U A N G A N T R IW U L A N (F O R M A T F -2 )
K a bu p a te n /K o ta
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99
J u m la h B u k u
P e n e rb it
N IP
P e n g a r a n g
J u d u l B u k u
N o
K o m ite M a d r a s a h
K e p a la M a d ra s a h /P e n a n g g u n g ja w a b P P S
… … … ..,ta n g g a l… … … …
P e r io d e
M a d r a s a h /P P S
A la m a t
L a m p ir a n 2 9 F o r m a t B O S B u k u -0 1 , D a ft a r B u k u Y a n g d ib e li M a d r a s a h /P P S D a r i D a n a B O S B u k u
D ik rim k e T im M a n a je m e n B O S P u s a t
… … … ..
… … … ..
F O R M A T B O S B U K U -0 1
D ib u a t o le h T im M a n a je m e n B O S P ro p in s i
D A F T A R B U K U Y A N G D IB E L I M A D R A S A H /P P S D A R I D A N A B O S B U K U
A lo k a s i D a n a B O S B u k u
J u m la h S is w a
J u m la h
Lampiran 30 Format Buku-02, Rekapitulasi Jumlah dan Judul Buku Yang di Beli Madrasah/PPS
REKAPITULASI JUMLAH DAN JUDUL BUKU YANG DIBELI MADRASAH/PPS
Periode
Kabupaten/Kota : Propinsi :
Jumlah Jumlah Dana Jumlah Buku
Siswa (Rp) (eks)
Rekapitulasi Judul Buku
Jumlah Buku (eks)
Kepala Subbag Tata Usaha
Kab/Kota……….. Kantor Kementerian Agama Kab/Kota……….
NIP
……….. ………..
Madrasah/PPS NSM
No
……….., tanggal………. Total
Penerbit Judul Buku
No
Kepala Kantor Kementeria
FORMAT BOS BUKU-02
Dibuat oleh Tim Manajemen BOS Kab/Kota Dikirim ke Tim Manajemen BOS Propinsi
9& Lampiran 31 Format BOS Buku-03, Rekapitulasi Jumlah dan Judul Buku yang Dibeli Madrasah/PPS
Di Setiap Kab/Kota
REKAPITULASI JUMLAH DAN JUDUL BUKU YANG DIBELI MADRASAH/PPS DI SETIAP KAB/KOTA
Kabupaten/Kota : Propinsi :
Jumlah Jumlah Dana Jumlah Buku
Siswa (Rp) (eks)
Rekapitulasi Judul Buku
Jumlah Buku (eks)
Kepala Subbag Tata Usaha
Propinsi……….. Kantor Kementerian Agama Provinsi………
NIP
FORMAT BOS BUKU-03
Dibuat oleh Tim Manajemen BOS Propinsi Dikirim ke Tim Manajemen Pusat
Kabupaten/Kota
Kepala Kantor Kementerian Agama No
……….. ………..
Total
No Judul Buku Penerbit
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R p 8 ,0 6 4
R p 4 ,4 5 2
R p 8 ,0 5 6
R p 1 2 ,8 9 6
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R p 9 ,3 2 4
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R p 1 4 ,1 1 2
R p 1 1 ,0 8 8
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1 0 8
8 0
1 4 8
2 4 4
2 9 6 2 w 4 w
1 4 8
1 2 4
1 1 6
1 2 4
1 5 6
1 5 2
1 4 0
1 2 8
1 4 4
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1 7 ,6 X 2 5 c m
1 7 ,6 X 2 5 c m
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1 7 ,6 X 2 5 c m
1 7 ,6 X 2 5 c m
1 7 ,6 X 2 5 c m
1 7 ,6 X 2 5 c m
1 7 ,6 X 2 5 c m
1 7 ,6 X 2 5 c m
2 1 x 2 8 c m
2 1 x 2 8 c m
1 7 ,6 x 2 5 c m
1 7 ,6 x 2 5 c m
1 7 ,6 x 2 5 c m
1 7 ,6 x 2 5 c m
1 7 ,6 x 2 5 c m
1 7 ,6 x 2 5 c m Is m o y o , d a n R o m iy a tu n
Is m o y o , d a n R o m iy a tu n
E d i W a r s id i d a n F a r ik a
E d i W a r s id i d a n F a r ik a
E d i W a r s id i d a n F a r ik a
E d i W a r s id i d a n F a r ik a
M e i S u lis ty a n in g s ih
S r i M u r n i d a n A m b a r W id ia n in g ty a s
M e i S u lis ty a n in g s ih
A s e p D a d i P e r m a n a d a n T r iy a t i
T r i N o v ia N e lia ta y a n t i
R .J . S o e n a r jo d a n H u s e n A c h m a d
P u r n o m o S id i, W iy a n to , d a n E n d a n g S u p a d m in in g s ih
P u r n o m o S id i, W iy a n to , d a n E n d a n g S u p a d m in in g s ih
S iti R o s ita w a ty d a n A r is M u h a r a m
S iti R o s ita w a ty d a n A r is M u h a r a m
S iti R o s ita w a ty d a n A r is M u h a r a m
S iti R o s ita w a ty d a n A r is M u h a r a m
S iti R o s ita w a ty d a n A r is M u h a r a m
S iti R o s ita w a ty d a n A r is M u h a r a m 2 S D
3 S D
3 S D
4 S D
5 S D
6 S D
3 S D
5 S D
1 S D
6 S D
2 S D
5 S D
1 S D
2 S D
1 S D
2 S D
3 S D
4 S D
5 S D
6 S D A K U B A N G G A B A H A S A IN D O N E S IA
A K U B A N G G A B A H A S A IN D O N E S IA
B a h a s a In d o n e s ia M e m b u a tk u C e r d a s
B a h a s a In d o n e s ia M e m b u a tk u C e r d a s
B a h a s a In d o n e s ia M e m b u a tk u C e r d a s
B a h a s a In d o n e s ia M e m b u a tk u C e r d a s
B a h a s a In d o n e s ia
B a h a s a In d o n e s ia
B a h a s a K ita B a h a s a In d o n e s ia
B e r s a h a b a t D e n g a n
