I.2.8 TINDAKAN MATA
NO JENIS TINDAKAN JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Aff Hecting per jahitan 6.000 4.000 10.000 2 Anel/ Sondage 30.000 20.000 50.000 3 Aplanasi test 6.000 4.000 10.000
4 Autoref 9.000 6.000 15.000
5 Biometri mata 30.000 20.000 50.000 6 Ekstirpasi granuloma 150.000 100.000 250.000 7 Ekstirpasi korpus alineum konjungtiva 54.000 36.000 90.000 8 Ekstirpasi korpus alineum kornea 54.000 36.000 90.000 9 Ekstirpasi lithiasis yang banyak 54.000 36.000 90.000 10 Epilasi bulu mata 30.000 20.000 50.000 11 Fistel test 21.000 14.000 35.000 12 Gonioscopi 15.000 10.000 25.000 13 Insisi Hordeolum 139.000 93.000 232.000 14 Insisi Khalazion 139.000 93.000 232.000 15 Irigasi Mata 30.000 20.000 50.000 16 Jahit Ruptur Palpebra < 5 120.000 80.000 200.000 17 Jahit Ruptur Palpebra 5 - 10 170.000 130.000 300.000 18 Jahit Ruptur Palpebra >10 240.000 160.000 400.000
19 NCT 9.000 6.000 15.000
20 Pterigium bare sclera 150.000 100.000 250.000
21 Schiot 6.000 4.000 10.000
22 Scimer test 21.000 14.000 35.000 23 Sracing kornea 6.000 4.000 10.000
I.2.9
NO JENIS TINDAKAN JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Abses septum 72.500 47.500 120.000 2 Abses septum dengan penyulit 120.000 80.000 200.000
3 Biopsi 60.000 40.000 100.000
4 Biopsi dengan penyulit 90.000 60.000 150.000 5 Corpus alienum hidung/ lubang telinga 25.000 15.000 40.000
6 Corpus alienum hidung/ lubang telinga dgn penyulit
45.000
30.000 75.000
7 Cuci sinus 60.000 40.000 100.000
8 Ekstirpasi jaringan granulasi 60.000 40.000 100.000 9 Ekstirpasi jaringan granulasi dengan penyulit 90.000 60.000 150.000 10 Epistaksis dengan penyulit 90.000 60.000 150.000 11 Epistaksis tanpa penyulit 42.000 28.000 70.000 12 Incisi abses liang telinga 45.000 30.000 75.000 13 Incisi abses retroaurikula 90.000 60.000 150.000 14 Irigasi Telinga 42.000 28.000 70.000 15 Kaustik jaringan 42.000 28.000 70.000 16 Polipectomi/ biopsi 60.000 40.000 100.000 17 Polipectomi/ biopsi dengan penyulit 139.000 93.000 232.000
18 Pseudo kista aurikuler 150.000 100.000 250.000 19 Spooling cerumen telinga 42.000 28.000 70.000 20 Tampon anterior untuk diagnosa 31.000 19.000 50.000 21 Tampon epitaksis anterior 43.000 27.000 70.000
22 Tampon epitaksis anterior dengan penyulit
91.000
59.000 150.000 23 Tampon epitaksis posterior 75.000 50.000 125.000
24 Tampon epitaksis posterior dengan penyulit
152.000
98.000 250.000 I.2.10 TINDAKAN GIGI DAN BEDAH MULUT
NO JENIS TINDAKAN JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Apeks reseksi 150.000 100.000 250.000 2 Aspirasi biopsi 30.000 20.000 50.000 3 Alveolektomi per regio 150.000 100.000 250.000
4 Angkat wire 110.000 74.000 184.000
5 Buka jahitan per elemen 18.000 12.000 30.000 6 Curetage dengan scaler 21.000 14.000 35.000 7 Debridement per rahang 250.000 170.000 420.000 8 Ekstraksi gigi susu dengan topikal 21.000 14.000 35.000 9 Eksisi biopsi 90.000 60.000 150.000 10 Ekstirpasi mucocelle < 1 cm 90.000 60.000 150.000 11 Ekstirpasi mucocelle > 1 cm 138.000 93.000 231.000 12 Ekstraksi gigi susu dengan injeksi 15.000 10.000 25.000 13 Ekstraksi komplikasi gigi permanen 150.000 100.000 250.000 14 Ekstraksi sederhana gigi permanen 30.000 20.000 50.000 15 Enukleasi kista < 1 cm 175.000 119.000 294.000 16 Fiksasi arch bar per rahang 220.000 149.000 369.000 17 Fiksasi ayelet per regio (2 rahang) 98.000 65.000 163.000 18 Frenectomi labialis 173.000 117.000 290.000 19 Ganti verban 31.000 19.000 50.000 20 Gingivektomi per regio 180.000 120.000 300.000 21 Incisi abses ekstra oral 180.000 120.000 300.000 22 Incisi abses intra oral 90.000 60.000 150.000 23 Occlusal adjustment 30.000 20.000 50.000 24 Odontectomi dengan penyulit 250.000 170.000 420.000 25 Odontectomi sederhana 165.000 110.000 275.000 26 Operculectomi 27.000 18.000 45.000 27 Pulp capping 12.000 8.000 20.000 28 PSA akar tunggal 32.000 18.000 50.000 29 PSA akar multipel 31.000 19.000 50.000
30 Scalling 60.000 40.000 100.000
31 Tambalan composite 62.000 38.000 100.000 32 Tambalan GIC 31.000 19.000 50.000 33 Tambalan sementara 12.000 8.000 20.000
I.2.11 TINDAKAN FISIOTERAPI
NO JENIS TINDAKAN JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Aktinoterapi infrared radiation 30.000 20.000 50.000 2 Elektroterapi microwave diatermi 30.000 20.000 50.000 3 Elektroterapi Paradisasi 30.000 20.000 50.000
4 Paket terapi (micowave diaterm + inhalasi + vibrasi)
80.000
45.000 125.000 5 Terapi nebulizer 30.000 20.000 50.000 6 Terapi 2 modalitas 30.000 20.000 50.000 7 Terapi 3 modalitas 30.000 20.000 50.000 8 Terapi Exercise 25.000 15.000 40.000 9 Terapi massage/ manipulative 25.000 15.000 40.000 10 Terapi parafin bath 25.000 15.000 40.000 11 Terapi Vibrator 25.000 15.000 40.000
I.2.12 TINDAKAN LAIN_LAIN
NO JENIS TINDAKAN JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN TARIF (Rp) 1 visum et repertum hidup 65.000 35.000 100.000 2 visum et repertum mati 90.000 60.000 150.000
3 Perawatan di rumah pasien (home care) 1 (satu) shift :
a. Pelayanan 20.000 50.000 70.000 b. Transportasi :
'- zona 0 - 10 km 50.000 50.000
'- zona 10 - 20 km 100.000 100.000
'- zona 20 - 30 km 150.000 150.000
'- zona di atas 30 km 200.000 200.000
Keterangan :
1 shif maksimal 8 (delapan) jam 4 Perawatan dari RSUD ke RS Rujukan
a. Pelayanan : 20.000 50.000 70.000 b. Transportasi
'- zona 0 - 10 km 50.000 50.000
'- zona 10 - 20 km 100.000 100.000
'- zona 20 - 30 km 150.000 150.000
'- zona di atas 30 km 200.000 200.000
* Keterangan : tarif diluar biaya tol
