KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH LAMPUNG
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN Jalan Drs Warsito No. 89 Bandar Lampung
BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI Nomor : BAK / 09 / X / 2014 / Biddokkes
Kegiatan : PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA ANGGOTA POLRI DAN PNS POLRI DI WILAYAH KERJA POLDA LAMPUNG TAHUN ANGGARAN 2014
Lokasi : Bandar Lampung
Beban Anggaran : APBN pada DIPA BIDDOKKES Polda Lampung TA. 2014
T.A. : 2014
HPS : Rp. 849.420.000,- (Delapan Ratus Empat Puluh Sembilan Juta Empat Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah)
Pada hari ini Selasa tanggal Tujuh bulan Oktober tahun Dua Ribu Empat Belas(07 - 10 -2014) dimulai pukul 13.00 Wib, bertempat di Ruang Rapat Biddokkes Polda Lampung , kami yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Pengadaan Barang/Jasa Bid Dokkes Polda Lampung Tahun 2014, yang dibentuk berdasarkan Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Satker Biddokkes Polda Lampung Nomor : Kep / 11 / IV / 2014 / Biddokkes tanggal 18 April 2014, telah mengadakan Evaluasi kualifikasi terhadap penawaran-penawaran yang masuk dan dinyatakan sah, sesuai tercantum dalam Berita Acara Pembukaan Penawaran dan sudah dievaluasi penawaran.
Evaluasi kualifikasi ini dilakukan terhadap dokumen yang lulus evaluasi administrasi, teknis dan harga.
Adapun kesimpulan dari Evaluasi kualifikasi adalah sebagai berikut :
a. Jumlah dokumen yang di Evaluasi kualifikasi : 1 Penawar b. Jumlah dokumen yang dinyatakan lulus kualifikasi : 1 Penawar c. Jumlah dokumen yang dinyatakan gugur kualifikasi : 0 Penawar Hasil Evaluasi selengkapnya seperti terlampir
Bagi dokumen yang dinyatakan lulus evaluasi penawaran dan lulus evaluasi kualifikasi didapatkan pemenang dengan penawaran terendah yang sudah terkoreksi.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
… Bandar Lampung, 7 Oktober 2014
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA 1. SHANTI HARIYANI, S.K.M : ttd
PENATA MUDA TK.I. NIP. 197412072005012005 2. KUSWORO, S.T : ttd
BRIGPOL NRP. 82011163
3. ANDRI BUDI WAHYONO : ttd BRIGPOL NRP. 87060267
4. WIDYA PANGESTUTI : ttd PENGATUR NIP. 198101192001042014 5. PIRAWAN HANDOYO, S.K.M. : ttd
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH LAMPUNG
BIDANG KEDOKTERAN POLDA LAMPUNG
REKAPITULASI HASIL EVALUASI KUALIFIKASI PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA
Kegiatan : Pemeriksaan Kesehatan Berkala Anggota POLRI dan PNS POLRI Di Wilayah Kerja Polda Lampung Tahun Anggaran 2014 Lokasi : Bandar Lampung
Beban Anggaran : APBN pada BIDDOKKES Polda Lampung TA. 2014
T.A. : 2014
HPS : Rp. 849.420.000,- (Delapan Ratus Empat Puluh Sembilan Juta Empat Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah)
NO NAMA PERUSAHAAN HARGA
PENAWARAN
PERSYARATAN KUALIFIKASI KESIMPULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MEMENUHI SYARAT / TIDAK MEMENUHI SYARAT
KETERANGAN
1. RS. IMANUEL WAY HALIM 828.032.500 A A
A
A
A
A
A
A
A
TA
MEMENUHI SYARAT
-
KET :
1. Tanda tangan oleh Direktur/ Penerima Kuasa/ Ka Cab/ Pejabat yang berhak mewakili 2. Surat Izin usaha ( SIUP, SITU,Surat ijin penyelenggaraan, AKTE , KTP pengurus ) 3. Surat pernyataan bahwa tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan
Usahanya tidak sedang dihentikan, dan tidak sedang menjalani sanksi 4. Pengurus tidak masuk dalam daftar hitam
5. NPWP, TDP
6. SPT Tahunan, laporan bulanan PPh ps 21, 23, 25 / 29 dan PPN atau Surat Ket. Fiskal 7. Memperoleh minimal 1 pekerjaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir
8. Memiliki kemampuan pada sub bidang yang sesuai 9. Mampu menyediakan tenaga Ahli dan Tenaga Teknis
10.Kemitraan / KSO ( Perjanjian KSO dan memenuhi persyaratan angka 1 sampai 10) A = ADA DAN MEMENUHI SYARAT
TA = TIDAK ADA
TMS = ADA DAN TIDAK MEMENUHI SYARAT
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI NOMOR : BAK / 09 / X / 2014 /Biddokkes TANGGAL : 7 Oktober 2014
Bandar Lampung, 7 Oktober 2014 PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA 1. SHANTI HARIYANI, S.K.M : ttd
PENATA MUDA TK.I. NIP. 197412072005012005 2. KUSWORO, S.T : ttd
BRIGPOL NRP. 82011163
3. ANDRI BUDI WAHYONO : ttd BRIGPOL NRP. 87060267
4. WIDYA PANGESTUTI : ttd PENGATUR NIP. 198101192001042014 5. PIRAWAN HANDOYO, S.K.M. : ttd
