BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Saat ini, melahirkan dengan bedah sesar semakin sering dilakukan. Oleh
karena itu, segala kemajuan yang dapat menghilangkan nyeri pasca bedah
sesar, sangat layak untuk dipelajari lebih lanjut.1
Di negara berkembang, sekitar 30% dari penyebab dilakukannya
operasi bedah sesar adalah karena operasi sebelumnya, 30% karena distosia,
11% karena bentuk bokong dan 10% karena kondisi janin yang gawat. Pada
beberapa negara di Amerika Selatan, 80% dari angka dilakukan dengan
operasi bedah sesar, beberapa diantaranya karena alasan medis dan
fisiologis.2
Dibandingkan dengan anestesi regional, anestesi umum menawarkan
efek kerja obak yang lebih cepat dan tepat, lebih mudah mengontrol jalan
nafas, rasa nyaman pada wanita hamil yang takut dengan jarum suntik, dan
meminimalkan kemungkinan untuk terjadinya efek hipotensi. Anestesi umum
juga dapat mengatasi permasalahan yang dijumpai pada kejadian perdarahan
hebat karena plasenta previa akreta. Kematian pada anestesi umum biasanya
berhubungan dengan permasalahan jalan nafas seperti pneumonitis aspirasi,
ketidakmampuan untuk melakukan ventilasi, dan intubasi.3
Sementara itu, keuntungan anestesi regional adalah kurangnya
paparan obat yang menyebabkan depresi pernafasan, penurunan resiko
aspirasi (masuknya cairan lambung ke dalam paru-paru), ibu yang sadar saat
kelahiran bayinya, dan pilihan menggunakan opioid spinal sebagai
penghilang nyeri pasca bedah sesar. Kematian pada anestesi regional
biasanya berhubungan dengan penyebaran blokade dermatom yang
berlebihan atau toksisitas obat anestesi lokal. Anestesi regional telah menjadi
teknik pilihan karena anestesi umum memberikan resiko morbiditas dan
Penghilang nyeri pasca bedah sesar yang memadai dan cepat adalah
komponen penting agar kondisi si ibu pasca bedah sesar lebih nyaman dan
emosinya lebih positif. Nyeri pasca bedah menyebabkan efek fisiologis yang
bermanifestasi pada beberapa sistem organ seperti hipoventilasi, atelektasis,
pneumonia, keadaan hiperkoagulan yang disebabkan oleh stress dan
meningkatnya insiden deep venous thrombosis.4
Manajemen nyeri pasca bedah yang tepat dapat meningkatkan
kenyamanan pasien, penurunan morbiditas perioperatif, dan penurunan biaya,
dengan cara memangkas lamanya waktu yang dihabiskan pada unit pasca
bedah, unit perawatan intensif dan rumah sakit. Nyeri yang tidak terkontrol
dapat mempengaruhi fungsi seperti mobilisasi dan upaya untuk mendapatkan
asupan nutrisi agar dapat menyusui, karena kedekatan ibu dan bayinya yang
lebih awal dapat mempengaruhi kemampuan ibu untuk merawat bayinya
secara optimal segera setelah periode melahirkan. Penghilang nyeri yang
berkualitas sangat penting setelah melahirkan untuk membantu proses
penyembuhan yang lebih cepat dan mengoptimalkan kemampuan ibu untuk
merawat bayinya yang baru lahir. Manajemen nyeri yang tidak mumpuni
dapat memberikan efek negatif pada perkembangan awal bayi normal dengan
mempengaruhi kegiatan perawatan bayi secara dini seperti menyusui.
Regimen analgetik yang ideal pasca bedah sesar adalah yang murah dan
mudah dilakukan sehingga meminimalkan beban kerja perawat.4
Obat nonopioid ataupun obat opioid dapat digunakan dengan segera
pasca operasi bedah sesar. Pada pasien yang mendapat anestesi regional
untuk bedah sesarnya, pemberian obat nonopioid oral dan atau opioid dengan
jumlah tertentu biasanya dapat memberikan analgesi yang cukup pasca bedah
sesar. Sedangkan pada pasien yang mendapatkan anestesi umum untuk bedah
sesarnya, pemberian analgetik parenteral biasanya dibutuhkan segera sebagai
analgesi pasca bedah sesar. Obat nonopioid dapat memberikan efek analgesi
yang sama efektifnya tanpa efek samping yang tidak diinginkan dari obat
Obat Opioid yang paling sering digunakan saat ini adalah morfin
karena proses analgesinya yang cepat dan spontan, hingga durasi kerjanya
yang sesuai. Reseptor opioid disintesa dan meningkat jumlahnya pada saraf
sensoris baik pada sentral maupun perifer, sedangkan opioid endogen yang
berikatan dengan reseptor ini menyebabkan penurunan rangsangan aferen
serat saraf.5
Cara terbaik untuk mengurangi nyeri adalah dengan memberikan obat
anti nyeri yang langsung bekerja pada perlukaan. Dengan demikian, anestesi
lokal yang disuntikkan secara langsung pada perlukaan adalah hal terbaik
untuk mengurangi nyeri pasca operasi.6 Anestesi lokal telah digunakan
sebagai modal dasar untuk mengurangi nyeri pasca operasi. Sedangkan
anestesi infiltrasi diberikan pada daerah operasi sebelum perlukaan akan
ditutup, atau dilakukan melalui teknik penyuntikan berkesinambungan di
tempat perlukaan.1
Saat ini mulai banyak penelitian tentang penggunaan infiltrasi opioid
pada daerah perlukaan operasi pasien bedah sesar.7 Opioid dapat
menimbulkan efek analgesia melalui mekanisme perifer. Reseptor opioid
berada di jaringan saraf perifer, tepatnya terletak di bagian terminalnya.
Jaringan saraf perifer dari reseptor opioidnya termasuk jenis yang tipis, yang
bisa terdapat lapisan mielinnya atau tidak. Reaksi inflamasi mungkin dapat
menyebabkan penambahan jumlah reseptor opioid perifer, ketebalannya
bertambah dalam hitungan menit sampai jam setelah reaksi inflamasi
dimulai. Dari pernyataan ini dapat disimpulkan bahwa mekanisme kerja
opioid mungkin dapat digunakan untuk mengatasi nyeri melalui mekanisme
perifer.8
Hampir semua obat opioid dapat diberikan secara subkutan, obatnya
termasuk: morfin, diamorphine, oxycodone, pethidine, fentanyl, dan
tramadol. Morfin yang diberikan secara subkutan dapat menjadi metode yang
sangat efektif dalam manajemen nyeri pasca bedah. Beberapa keuntungan
dari pemberian subkutan adalah: pemberian volume obat yang kecil untuk
lebih efisien, perasaan tidak nyaman lebih sedikit (dikarenakan peregangan
jaringan dan nyeri yang terjadi pada pemberian intramuskular dan intravena),
dan berkurangnya resiko infeksi.9,10
Berikut akan dipaparkan beberapa penelitian dengan menggunakan
obat anestesi lokal atau opioid yang disuntikan di sekitar perlukaan untuk
mengurangi nyeri pasga operasi.
Nejad dkk (2013) melakukan penelitian uji klinis acak tersamar ganda
pada 70 wanita hamil dengan bedah sesar elektif di bawah anestesi umum,
insisi bedah sesar dengan panjang yang sama, dan untuk insisi yang lebih
panjang diberikan obat terkait sesuai panjangnya insisi. Setelah dipastikan
ujung jarum tidak mengenai vena, dengan melakukan aspirasi, 10 ml rasemik
bupivacaine 0.5% dengan epinefrin 1:200.000 disuntikkan pada rektus fasia
pada saat menutup dinding abdomen pada grup kasus dan 10 ml cairan
fisiologis pada grup kontrol, kemudian 10 ml dari obat yang sama
disuntikkan secara subkutan pada daerah insisi. Penggunaan rasemik
epinefrin, jumlah obat dan area penyuntikan sama pada kedua grup. Hasilnya
secara umum pada grup kasus (bupivakain) rata-rata tingkatan nyeri pasca
bedah sesar lebih sedikit dibandingkan dengan grup kontrol (cairan fisiologis)
dan tampak perbedaan yang signifikan pada kedua grup. Mempertimbangkan
hasil yang dicapai pada penelitian yang dilakukan, dan penelitian sejenis
lainnya dapat disimpulkan bahwa injeksi infiltrasi lokal bupivakain pada
insisi bedah sesar dapat mengurangi nyeri pasca bedah sesar.11
Pada tahun 2012, Jabalameli dkk meneliti perbandingan efek analgesi
dari infiltrasi lokal pethidin 50 mg, tramadol 40 mg, bupivakain 0.25% 0.7
mg/kgBB dan kontrol (saline 20 ml) yang diberikan pada saat kulit akan
ditutup. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pada grup pethidin dan
tramadol nilai skala nyerinya lebih rendah dibandingkan dengan grup
bupivakain dan kontrol.12
Onutu dkk melakukan infiltrasi lokal pada perlukaan operasi setelah
arthroplasty pada tahun 2012. Dari hasil penelitian ini terdapat temuan
bahwa total konsumsi morfin berkurang selama 6 dan 24 jam pasca operasi.13
Selanjutnya adalah penelitian yang dilakukan oleh Mehta dkk (2011).
Mereka membandingkan bupivakain 0,5% (2mg/kgBB) dengan bupivakain
0,5% (2mg/kgBB) + buprenorfin (2uq/kgBB), yang diinfiltrasi pada subkutis
saat kulit akan ditutup, pada pasien operasi nefrektomi. Hasil penelitian ini
menyatakan, durasi waktu pemberian obat analgetik karena nyeri yang
dirasakan pertama kali pasca operasi lebih lama pada kelompok yang obat
anestesi lokal diberikan tambahan buprenorfin dibandingkan dengan yang
tidak diberikan obat tambahan. Penambahan buprenorfin pada bupivakain
memberikan waktu yang lebih lama hingga pemberian analgetik berikutnya,
dan mengurangi jumlah total penggunaan obat analgetik selama 24 jam. Hal
ini juga mendukung pembuktian bahwa adanya reseptor opioid perifer.14
Chander dkk (2011) melakukan penelitian pada operasi abdomen
dengan membandingkan bupivakain 0,5% (2mg/kgBB) dengan bupivakain
0,5% (2mg/kgBB) + fentanyl 25 ug yang diberikan dengan infiltrasi lokal
pada subkutis pada saat akan menutup kulit. Penelitian ini menunjukkan
terjadinya pengurangan penggunaan analgetik pada periode pasca operasi,
sehingga memberikan efek analgesi pasca operatif yang lebih baik.15
Karaman dkk (2010) melakukan penelitian dengan memberikan
analgetik intraperitonial pada akhir operasi ginekologi perlaparaskopi.
Hasilnya adalah nilai nyeri dan kebutuhan analgesik pasca operasi pada jam
pertama di grup yang diberikan ropivacain 0.7% 3 mg/kgBB dan meperidine
50 mg secara signifikan lebih rendah dibandingkan pada grup ropivacain
0.75% 3 mg/kgBB dan grup kontrol (saline 20 mL).16
Al-Hakim dkk (2009) meneliti antara 20 mL dari 0.5% bupivakain
dengan 20 mL cairan fisiologis, yang disuntikkan pada jaringan subkutikuler
obat analgetik tambahan pasca bedah sesar secara signifikan lebih rendah
pada kelompok yang diberikan infiltrasi bupivakain.17
Kumar dkk (2006) melakukan penelitian pada pasien dengan open
cholesistectomy dengan membandingkan kombinasi lignokain 0.5% 10 ml
dengan fentanyl 25 ug dan lignokain 0.5% 10 ml + fentanyl 25 ug untuk
infiltrasi perlukaan operasi pada saat kulit akan ditutup. Dari hasil penelitian
ini ternyata kelompok lignokain 0.5% 10 ml + fentanyl 25 ug dapat
memberikan analgesia pasca operasi yang lebih baik. Kelompok tersebut
mengurangi konsumsi obat analgesik pasca operasi dan membuat fungsi paru
lebih baik dibandingkan dengan kelompok yang lain.18
Inflitrasi perlukaan adalah metode analgesia pasca operasi yang biasa
digunakan dengan regimen tunggal atau kombinasi obat analgesi. Metode ini
dikembangkan untuk meningkatkan analgesia pasca operasi, mengurangi
penggunaan opioid dan mempercepat proses kesembuhan pasien.19
Nyeri yang terjadi pasca operasi bedah sesar adalah nyeri yang
bersifat somatik dan visceral. Nyeri somatik dirasakan dari daerah sayatan
operasi yang bersifat tajam dan menusuk serta diketahui secara pasti
darimana nyeri berasal. Sedangkan nyeri viseral adalah nyeri yang berasal
dari organ dalam (uterus) yang bersifat tumpul dan menyebar (kadang nyeri
hingga ke punggung belakang), serta tidak diketahui secara pasti darimana
nyeri berasal. Oleh karena itu nyeri yang dirasakan oleh pasien dapat
dibedakan secara pasti, apakah bersifat somatik atau viseral. Dengan
menanyakan jenis nyeri dan lokasinya, tentu saja hal ini juga termasuk yang
akan dinilai dalam penelitian ini. Karena operasi bedah sesar tidak hanya
mengenai perlukaan sayatan operasi pada kulit tetapi juga mengenai
perlukaan sayatan operasi pada uterus, sehingga pemberian analgetik pasca
bedah sesar dapat menghilangkan nyeri yang terjadi pada setiap lapisan.
Dari beberapa penelitian di atas, tidak ada yang menyebutkan jenis
dalam jenis nyeri yang mana. Padahal harus diketahui secara pasti apakah
nyeri yang dialami ataupun yang dihilangkan itu merupakan nyeri somatik
dan/atau nyeri viseral, karena nyeri akut pasca bedah sesar yang tidak
ditangani secara menyeluruh dapat menyebabkan terjadinya nyeri kronik
pasca bedah sesar.
Selanjutnya dapat disimpulkan juga, ternyata opioid dapat digunakan
untuk mengurangi nyeri pasca operasi yang diberikan dengan metode
infiltrasi di daerah sayatan, baik dalam penggunaan opioid tunggal ataupun
dikombinasikan dengan anestesi lokal. Sehingga peneliti tertarik untuk
melakukan penelitian tentang penggunaan infiltrasi morfin 10 mg
dibandingkan dengan bupivakain 0.5% 2mg/kgBB yang diberikan sesaat
sebelum kulit akan ditutup pada pasien bedah sesar dengan teknik anestesi
spinal.
1.2 Rumusan Masalah
Dari latar belakang masalah di atas ternyata menghilangkan nyeri adalah
komponen penting dalam pasca bedah sesar yang berhubungan dengan
kenyamanan pasien dan penurunan morbiditas perioperatif. Dengan
demikian, masalah pada penelitian ini adalah:
Apakah ada perbedaan dari pemberian morfin 10 mg secara infiltrasi
lokal dibandingkan dengan bupivakain 0.5% 2mg/kgBB secara infiltrasi lokal
dalam menghilangkan nyeri pada pasien pasca bedah sesar dengan teknik
anestesi spinal yang diberikan sesaat sebelum kulit akan ditutup.
1.3. Hipotesa
Ada perbedaan dari pemberian morfin 10 mg secara infiltrasi lokal
dibandingkan dengan bupivakain 0.5% 2mg/kgBB secara infiltrasi lokal
dalam menghilangkan nyeri pada pasien pasca bedah sesar dengan teknik
1.4. Tujuan Penelitian
1.4.1. Tujuan Umum
Untuk membandingkan efek analgesi dari infiltrasi lokal morfin 10 mg
dengan bupivakain 0.5% 2mg/kgBB pada pasca bedah sesar di bawah
teknik anestesi spinal.
1.4.2. Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui seberapa banyak sampel yang membutuhkan
analgetik tambahan pada pasien yang mendapat Morfin 10 mg
infiltrasi lokal, dalam upaya menghilangkan nyeri pasca bedah sesar
dengan anestesi spinal, dalam waktu 2 x 24 jam.
2. Untuk mengetahui seberapa banyak sampel yang membutuhkan
analgetik tambahan pada pasien yang 0.5% 2mg/kg BB infiltrasi
local, dalam upaya menghilangkan nyeri pasca bedah sesar dengan
anestesi spinal, dalam waktu 2 x 24 jam.
3. Untuk mengetahui efek samping pada sampel yang mendapat
Morfin 10 mg infiltrasi lokal, dalam upaya menghilangkan nyeri
pasca bedah sesar dengan anestesi spinal, dalam waktu 2 x 24 jam.
4. Untuk mengetahui efek samping pada sampel yang mendapat
Bupivakain 0.5% 2mg/kg BB infiltrasi local, dalam upaya
menghilangkan nyeri pasca bedah sesar dengan anestesi spinal,
dalam waktu 2 x 24 jam.
5. Untuk mengetahui jenis nyeri yang dirasakan sampel yang
mendapat Morfin 10 mg infiltrasi lokal pada pasca bedah sesar
dengan anestesi spinal dalam waktu 2 x 24 jam.
6. Untuk mengetahui jenis nyeri yang dirasakan sampel yang
mendapat Bupivakain 0.5% 2mg/kg BB infiltrasi lokal pasca bedah
7. Untuk mengetahui efek morfin 10 mg infiltrasi local, dalam
menghilangkan nyeri pasca bedah sesar dengan anestesi spinal,
dengan menggunakan skala penilaian nyeri (VAS) dalam waktu 2 x
24 jam.
8. Untuk mengetahui efek bupivakain 0.5% 2mg/kg BB infiltrasi lokal,
dalam menghilangkan nyeri pasca bedah sesar dengan anestesi
spinal dengan menggunakan skala penilaian nyeri (VAS), dalam
waktu 2 x 24 jam.
1.5. Manfaat Penelitian
1.5.1.Manfaat Dalam Bidang Akademik
1. Sebagai sumber informasi dan bahan referensi bagi penelitian
selanjutnya.
2. Hasil penelitian ini diharapkan dapat dipergunakan sebagai bahan
acuan untuk meningkatkan pelayanan manajemen nyeri pasca
bedah.
3. Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah ilmu pengetahuan
terutama ilmu anestesi.
1.5.2.Manfaat Dalam Bidang Penelitian
1. Sebagai data untuk penggunaan jenis dan dosis obat yang efektif
dengan metode infiltrasi lokal sebagai analgetik pasca bedah.
2. Sebagai data untuk penelitian lanjutan dengan menggunakan dosis
obat yang berbeda atau dengan kombinasi yang berbeda pula.
1.5.3.Manfaat Dalam Bidang Pelayanan Masyarakat
1. Dari hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan kenyamanan
pasca bedah yang lebih baik.
2. Diharapkan dari hasil penelitian ini dapat mengurangi biaya (cost
3. Diharapkan dari hasil penelitian ini dapat mengurangi efek samping
