[KOP MADRASAH]
---SATUAN KEGIATAN PENDUKUNG
ALIH TANGAN KASUS
A. Topik Permasalahan / bahasan : ……… ……… B. Bidang bimbingan : ……… C. Jenis kegiatan : Alih Tangan Kasus
D. Fungsi kegiatan : ……… E. Tujuan kegiatan / hasil yang dicapai : ……… ……… ……… ……… F. Subyek yang mengalami masalah : ……… G. Gambatan ringkas masalah : ………...
………... ………... H. Kepada siapa dialihtangankan : Kepada .………. ….……….. I. Alasan pengalihtanganan : .……….. J. Kapan dialihtangankan : Tanggal...………
……… K. Bahan-bahan yang disertakan dalam alih tangan : ……… ………. ………. ………. ………. ………. L. Keterkaitan kegiatan ini dengan layanan / kegiatan pendukung terdahulu : ………...
………. ………. ………. ………. M. Rencana penilaian dan tindak lanjut kegiatan : ………...
[KOP MADRASAH]
---N. Catatan khusus : ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
Jakarta,……….. Mengetahui,
Kepala Madrasah Guru Pembimbing
