BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 1
BENTUK SURAT PENAWARAN, LAMPIRAN, SURAT PENUNJUKAN DAN SURAT PERJANJIAN
A. BENTUK SURAT PENAWARAN
Nomor : …….. , …………..200…
Lampiran :
Kepada Yth.
Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen Pembangunan Lanjutan Gedung Sekolah
Tahun Anggaran 2012
DI
Kota Cimahi
Perihal : Pekerjaan Pembangunan Lanjutan Ruang Kelas SD Negeri Cibabat mandiri 5 Kota Cimahi Tahun Anggaran 2012
Sehubungan dengan pengumuman pelelangan nomor :……… tanggal ………..
setelah kami mempelajari dengan seksama dokumen lelang termasuk berita acara penjelasan dan dendumnya,
dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan “Pembangunan Lanjutan Ruang Kelas SD Nergeri
Cibabat Mandiri 5 Kota Cimahi ”
sebesar Rp. ………
Terbilang : ……….
Dalam penawaran ini sudah termasuk pengadaan tenaga kerja, bahan, peralatan, biaya umum dan keuntungan,
dan semua kewajiban pajak untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 75 (tujuh puluh lima) hari kalender sesuai dengan yang tercantum
dalam surat perintah mulai kerja.
Penawaran ini berlaku selama 60 (enam puluh) hari kalender sejak pembukaan penawaran.
BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 2 Sesuai dengan persyaratan dokumen lelang, bersama surat penawaran ini kami lampirkan :
1. Surat Kuasa (bila diperlukan) asli dan 2 (dua) berkas rekaman; *)
2. Jaminan Penawaran, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;
3. Daftar Kuantitas dan Harga, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;
4. Analisa Harga Satuan Pekerjaan Utama, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;
5. Daftar Upah, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;
6. Daftar Harga Bahan, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;
7. Daftar Harga Peralatan, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;
8. Metoda Pelaksanaan, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;
9. Jaduaal Waktu Pelaksanaan, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;
10. Daftar Personil Inti, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;
11. Daftar Peralatan Utama, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;
12. Bagian Pekerjaan yang Disubkontrakkan, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;
13. Rekaman Surat Perjanjian Kemitraan, 3 (tiga) berkas rekaman; **)
14. Lampiran lain yang disyaratkan. ***)
Penawar
……… Jabatan
Keterangan : *) Harus dilampirkan surat kuasa apabila dikuasakan. **) Khusus untuk penawar yang berbentuk kemitraan. ***) Termasuk persyaratan bila dengan pasca kualifikasi.
Materai Rp. 6000
Tanggal, Ttd dan cap
BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 3
C. BENTUK SURAT KUASA
SURAT KUASA
Nomor :……….Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ……….………….
Jabatan : Direktur Utama/Direktur PT/CV ………..
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris ……… di ……….. No ………. tanggal ………..
beserta perubahannya yang berkedudukan di ………(alamat perusahaan)
yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.
Memberi kuasa kepada :
Nama : ………..
Jabatan : ………..
Yang diangkat berdasarkan Akta Notaris ……….. di ……….. No ……… tanggal ……….. beserta perubahannya yang berkedudukan di….……….. (alamat perusahaan)
yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa diberi wewenang untuk menandatangani surat penawaran pekerjaan ………. beserta lampirannya.
Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.
BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 4
D. BENTUK SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA JASA
(LETTER OF ACCEPTANCE)
Nomor : ……… ………., ………… 20...
Lampiran :
………
Kepada Yth.
……….. ( Nama Pemenag)
di
………
Perihal : Penunjukan Penyedia Jasa untuk Pelaksanaan Pekerjaan Pembangunan Lanjutan Ruang Kelas SD Negeri Cibabat mandiri 5 Kota Cimahi Tahun Anggaran 2009
Dengan ini diberitahukan bahwa penawaran Saudara nomor …………. Tanggal ………..200… perihal Surat Penawaran untuk pelaksanaan pekerjaan “ Pembangunan Lanjutan Ruang Kelas SD Negeri Cibabat Mandiri 5 Kota Cimahi Tahun Anggaran 2012” dengan nilai penawaran terkoreksi sebesar Rp ……….. (………..) kami nyatakan diterima/disetujui.
Kami setuju bahwa ……… (nama mediator/konsiliator yang diusulkan) ditunjuk sebagai mediator/konsiliator sesuai Pasal 38.1. Instruksi Kepada Peserta Lelang.
Dengan ini saudara diminta untuk melaksanakan pekerjaan sesuai denga ketentuan kontrak.
Nama pengguna jasa : ………
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Pembangunan Lanjutan Gedung Sekolah Kota Cimahi, Tahun Anggaran
2012
Kantor/satuan kerja/proyek/ : Dinas Pendidikan Kota Cimahi Bagian proyek
Tanda tangan : ………..
BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 5
E. BENTUK SURAT PERJANJIAN
SURAT PERJANJIAN PEKERJAAN
Nomor : ………..
ANTARA
PEMIMPIN PEMBUAT KOMITMEN PEMBANGUNAN LANJUTAN GEDUNG SEKOLAH KOTA CIMAHI TAHUN ANGGARAN. 2012
DAN
……… (nama perusahaan)
UNTUK MELAKSANAKAN PEKERJAAN JASA PEMBORONGAN
PEMBANGUNAN LANJUTAN RUANG KELAS SD NEGERI CIBABAT MANDIRI 5 KOTA CIMAHI TAHUN ANGGARAN 2012
Surat Perjanjian ini dibuat di ………pada hari ……….……… tanggal ……….………… bulan ……… tahun ………(tempat, tanggal, bulan dan tahun penandatanganan Surat Perjanjian) antara ……….. selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada Pekerjaan Pembangunan Lanjutan Ruang Kelas SD Negeri Cibabat Mandiri 5 Kota Cimahi Tahun Anggaran 2012.
, selanjutnya disebut PIHAK KESATU, dan ………(nama pemimpin perusahaan yang menikat perjanjian), selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,
Termasuk semua lampiran yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan yang selanjutnya disebut KONTRAK tertanggal ………2012
Maka dengan ini Kedua Belah Pihak menyetujui semua ketentuan yang tercantum dalam pasal-pasal berikut :
1. Kata-kata dan ungkapan-ungkapan dalam surat perjanjian ini mempunyai arti yang sama sebagaimana yang dituangkan di dalam syarat-syarat surat perjanjian di bawah ini.
2. PIHAK KEDUA harus melaksanakan, menyelesaiakan, dan memperbaiki pekerjaan, yaitu Pembangunan Lanjutan Ruang Kelas SD Negeri Cibabat Mandiri 5 Kota Cimahi Tahun Anggaran 2010 sesuai dengan surat perjanjian ini dan lampirannya (kontrak).
BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 6 3. Dokumen Kontrak yang ditentukan di bawah ini harus dibaca serta merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari kontrak, yaitu : a. Surat Perjanjian
b. Surat Penunjukan Penyedia Jasa; c. Surat Penawaran;
d. Addendum Dokumen Lelang (bila ada) e. Syarat-Syarat Khusus Kontrak f. Syarat-Syarat Umum Kontrak; g. Spesifikasi Teknis;
h. Gambar-Gambar;
i. Daftar Kuantitas dan Harga;
j. Dokumen lain yang tercantum dalam lampiran kontrak.
4. Syarat-syarat Dokumen Kontrak mengikat Kedua Belah Pihak, kecuali diubah dengan kesepakatan bersama.
5. Sesuai dengan ketentuan kontrak :
a. PIHAK KEDUA wajib melaksanakan, menyelesaiakan, memperbaiki pekerjaan secara cermat, akurat dan penuh tangung jawab dengan menyediakan tenaga kerja, bahan-bahan, peralatan, angkutan ke atau dari lapangan, dn segala pekerjaan permanent maupun sementara yang diperlukan untuk pelaksanaan, penyelesaian dan perbaikan pekerjaan nang dirinci dalam kontrak. b. PIHAK KEDUA wajib melkasanakan, menyelesaikan, dan memperbaiki seluruh pekerjaan sesuai
ketentuan kontrak, sampai diterima dengan baik oleh PIHAK KESATU.
6. Sesuai dengan ketentuan kontrak :
a. PIHAK KESATU wajib menyediakan fasilitas untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan.
b. PIHAK KESATU wajib membayar kepada PIHAK KEDUA atas pelaksanaan, penyelesaian, dan perbaikan pekerjaan pekerjaan berdasarkan hasil pengukuran sesuai dalam daftar kuantitas dan harga.
7. Harga kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) diperoleh dari perkiraan kuantitas pekerjaan dan harga satuan pekerjaan yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah Rp. ……… (………)
8. Surat Perjanjian ini berlaku dan mengikat Kedua Bilah Pihak sejak tanggal ditandatangani. Surat Perintah Mulai Kerja diterbitkan setelah Surat Perjanjian ditandatangani.
9. Kecuali jika disepakati oleh Kedua Belah Pihak, alamat PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA adalah :
Alamat PIHAK KESATU
Dinas Pendidikan Kota Cimahi
Jln. ... - Kota Cimahi
Alamat PIHAK KEDUA
………
BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 7
DENGAN DEMIKIAN, Kedua Belah Pihak telah sepakat untuk menandatangani Surat Perjanjian ini pada tanggal tersebut diatas.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
(nama, jabatan, nama perusahaan) Pemimpin Pelaksana Kegiatan
(………) (………)
(nama jelas) (nama jelas)
Materai Rp. 6000,-
bertanggal tandatangan,
cap
Materai Rp. 6000,-
bertanggal tandatangan,
BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 8
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA PEMBORONGAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ………
Jabatan : ………
Bertindak untuk dan atas nama : PT/CV ……….……….
Alamat : ………
Telepon / Fax : ………
E-Mail : ………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui Pekerjaan
Pembangunan Lanjutan Ruang Kelas SD Negeri Cibabat Mandiri Kota Cimahi Tahun Anggaran 2012, maka dengan ini saya
menyatakan berminat untuk mengiikuti proses pengadaan paket pekerjaan / kegiatan : Pembanguan
Lanjutan Gedung Sekolah di Kota Cimahi . Tahun Anggaran 2012 sampai selesai
.Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
………, ……… 20...
PT/CV/Firma/koperasi ………
( Nama Jelas )
Jabatan
Formulir 1.a.
Materai Rp. 6000
Tanggal, Ttd dan cap
BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 9
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertandatangan di bawah ini, dalam rangka Pengadaan Jasa Pemborongan Pembangunan Lanjutan
Ruang Kelas SD Negeri Cibabat Mandiri 5 Kota Cimahi Tahun Anggaran 2012dengan ini menyatakan bahwa
saya :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di
dalam proses pengadaan ini;
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparans, dan
profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk
memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian
pekerjaan / kegiatan ini;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia
dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
………., ………..2012
1. Pengguna Barang / Jasa : ………
2. Panitia / Pejabat Pengadaan : a. …….… (tandatangan) ……(nama jelas)
b. …….… (tandatangan) ……(nama jelas)
c. …….… (tandatangan) ……(nama jelas)
d. …….… (tandatangan) ……(nama jelas)
e. …….… (tandatangan) ……(nama jelas)
3. Penyedia Barang/Jasa : . …….… (tandatangan) ……(nama jelas)
BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 10
Formulir Isian Penilaian Kualifikasi
Pengadaan Jasa Pemborongan
Kegiatan Pembangunan Lanjutan Gedung Sekolah Kota Cimahi , Tahun Anggaran 2012
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ………..
Jabatan : ………..
Bertindak untuk dan atas nama : PT/CV/Firma/koperasi
Alamat : ………..
Telepon/Fax : ………..
E-Mail : ………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak-kontrak berdasarkan Surat
..………… (sesuai akte pendirian/perubahannya/ surat kuasa, disebutkan secara jelas no. akta pendirian /
perubahannya/ surat kuasa dan tanggalnya);
2. Saya / Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
3. Atau tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite
profesional saya;
4. Data-data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut :
BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 11
4. Alamat Kantor Pusat
No. telepon
C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN
1. Akte Pendirian (PT/CV/Firma/Koperasi)
a. Nomor Akta
2. Akte Perubahan terakhir
BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 12
D. PENGURUS
1. Komisaris (Untuk PT)
No. N a m a No. KTP Jabatan dalam Perusahaan
2. Direksi / Penanggung jawab Perusahaan
No. N a m a No. KTP Jabatan dalam Perusahaan
E. DATA KEUANGAN
1. Susunan kepemilikan saham (untuk pt) susunan persero (untuk cv /firma)
No. N a m a No. KTP Alamat Persentase
2. Pajak
1. No. Pokok Wajib Pajak
2. Bukti Pelunasan Tahun Terakhir
Nomor / Tanggal
3. Laporan Bulanan PPH/PPN tiga
bulan terakhir, Nomor / Tanggal
: ……….
: ……….
BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 13 1. Tenaga Ahli/Teknis yang diperlukan
No. N a m a Tgl/Bln/Thn
Lahir
Pendidikan Jabatan dalam
Pekerjaan
G. DATA PERALATAN / PERLENGKAPAN
No.
Jenis Peralatan
/ Perlengkapan Jumlah
Kapasitas atau
Catatan : bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan
bukti surat pemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan
H. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
No.
Pemberi Tugas / Pengguna Jasa
Kontrak Tanggal Seleksi Menurut
Nama Alamat /
Telepon
No. / Tanggal
Nilai Kontrak BA Serah
Terima
BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 14
I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN
No.
Bidang Pekerjaan
Sub Bidang
Pekerjaan Lokasi
Pemberi Tugas / Pengguna Jasa
Kontrak *) Progress Terakhir
Nama Alamat /
Telepon
No. / Tanggal
Nilai Tanggal Prestasi Kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
J. MODAL KERJA
Surat dukungan keuangan dari Bank :
Nomor : ……….……….
Tanggal : ……….……….
Nama bank : ……….……….
Nilai : ……….……….
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian
hari, ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada permasalahan, maka kami
bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu
selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 15
DATA SISA KEMAMPUAN NYATA
(SKN)
I. DATA PERUSAHAAN
1. Tanggal Pendaftaran : ………
2. Perusahaan :
a. Nama Direktur : ………
b. Alamat : ………
c. No. Telepon : ………
d. No. Fax. : ………
3. SIUJK
Nomor : ………
Tanggal : ………
4. SBU yang diakreditasi
Nomor : ………
Tanggal : ………
5. Keanggotaan Asosiasi
Profesi : ………
6. Nomor Pokok Wajib Pajak
Nomor :………
7. Akte Pendirian Perusahaan
Nomor : ………
Tanggal : ………
Notaris : ………
BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 16
II. PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA
1. Jumlah Nilai Kegiatan yang dikerjakan saat ini Rp. ……….
dengan perincian sebagai berikut :
2. Tabel Faktor-faktor fp dan fl untuk Jasa Pemborongan
No Kualifikasi fp fl KP
1 Golongan Kecil 5 0,3 3
6 0,3 3
2 Golongan Menengah 7 0,6 5
3 Golongan Besar 8 0,8 8
Ket. fp= Faktor perputaran modal
fl = Faktor Likuiditas
KP = Kemampuan Menangani Paket Pekerjaan
3. Perhitungan Kemampuan Nyata (KN)
BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 17 1. Sisa Kemampuan Keuangan (SKK)
SKK = KK – Nilai Seluruh Kegiatan Yang sedang dikerjakan
= Rp. ………….. – Rp. ………..
= Rp. …………..
2. Kemampuan Menangani Kegiatan (KP)
SKP = KP Maks – Jumlah seluruh Kegiatan yang dikerjakan
= ………. buah - ………. buah
= ………. buah
KP Maks. = Kemampuan maksimum menangani Kegiatan sesuai Kualifikasi
perusahaan (lihat tabel)
III. PERNYATAAN
Apabila kelak dikemudian hari ternyata diketahui bahwa kami mengisi tidak benar dan atau memberikan
keterangan palsu mengenai data perusahaan tersebut di atas, maka kami bersedia menanggung segala resiko
dan akibatnya.
………., ……….. 2012
PT./CV/Firma/Koperasi
( Nama Jelas ) Jabatan
Materai Rp. 6000
Tanggal, Ttd dan cap
BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 18
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama Penangung Jawab :
2. Alamat Perusahaan :
3. Telepon Kantor :
4. Jabatan dalam Perusahaan:
Menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar.
2. Apabila di kemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar maka
kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan dalam Daftar Sanksi perusahaan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
……….. 2012
PT/CV. ………
Direktur Utama / Penanggung Jawab
Perusahaan
( ………… Nama Jelas .………..)
Lampiran 1.e.
Materai Rp. 6000
Tanggal, Ttd dan cap
BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 19
SURAT PERNYATAAN TENAGA INTI /AHLI PERUSAHAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama Tenaga Inti /Ahli :
2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Alamat Tempat Tinggal :
4. Keahlian :
Adalah benar-benar Tenaga Ahli *) dan saya bekerja penuh pada perusahaan
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Telepon :
Dengan pengalaman Kerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup terlampir.
Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut di muka pengadilan apabila keterangan yang diberikan tidak benar.
……….. 2012
PT/CV. ………
Direktur Utama / Penanggung Jawab
Perusahaan
( ………… Nama Jelas .………..)
Lampiran 1.f.
Materai Rp. 6000
Tanggal, Ttd dan cap
BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 20 KOP SURAT PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
MEMPUNYAI KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan : Bertindak untuk dan atas nama : Alamat : Telepon/Fax :
Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami tidak masuk dalam daftar hitam di Instansi Pemerintah maupun Swasta
Apabila dikemudian hari,ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada permasalahan,maka kami bersedia dikenakan sanki administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanki perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Demikian Surat Pernyataan ini ,kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan tanpa tekanan dari manapun.
……….. 2012
PT/CV. ………
Direktur Utama / Penanggung Jawab
Perusahaan
( ………… Nama Jelas .………..) Materai
Rp. 6000 Tanggal, Ttd dan cap