BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Vaginosis Bakterial 2.1.1 Definisi
Vaginosis Bakterial (VB) adalah sindrom klinis akibat pergantian Lactobacillus sp., penghasil hidrogen peroksidase (H2O2), yang merupakan flora
normal pada vagina dengan bakteri anaerob konsentrasi tinggi (seperti : Bacteriodes sp., Mobiluncus sp., Gardnerella vaginalis dan Mycoplasma hominis.1-6 Vaginosis bakterial merupakan penyebab utama timbulnya sekret vagina yang berbau tidak sedap pada wanita usia reproduktif.3
Lactobacillus sp., merupakan mikroorganisme yang mendominasi pada wanita dengan sekret vagina normal. Mikrorganisme tersebut berperan dalam membantu pertahanan lingkungan vagina terhadap patogen dengan menjaga keasaman pH vagina dan produksi hidrogen peroksida (H2O2
Penyebab vaginosis bakterial bukan mikroorganisme tunggal. Pada suatu analisis dari data flora vagina memperlihatkan bahwa ada 4 kategori dari bakteri vagina
) sebagai antimokroba.4
yang berhubungan dengan vaginosis bakterial yaitu : Gardnerella vaginalis, Bacteroides sp., Mobiluncus sp., Mycoplasma hominis.1,18 Vaginosis bakterial ditandai oleh perubahan flora saluran genital, dominasi Lactobacillus, digantikan oleh berbagai jenis organisme Gram positif maupun Gram negatif seperti Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp., Bacteriodes sp., dan Mycoplasma sp. Lactobacillus memproduksi H2O2 yang mempertahankan pH vagina dalam
terjadinya pergeseran dominasi flora di vagina. Perubahan mikrobiologis ini menyebabkan perubahan biokimia berupa peningkatan pH vagina, produksi uap amin dan peningkatan kadar endotoksin, enzim sialidase serta glikosidase bakteri yang ditemukan pada cairan vagina.1,3
2.1.2 Sejarah
Sekitar 1 abad yang lalu, Doderlein menemukan basil nonmotil yang merupakan flora normal vagina wanita. Kuman tersebut dinamai Doderlein bacillus, yang akhirnya dikenal sebagai Lactobacillus. Tahun 1819 Menge dan Kronig mengisolasi mikroorganisme fakultatif serta obligata anaerob dari vagina. Studi ini mengawali pendapat bahwa flora normal vagina terdiri dari beberapa mikroorganisme dengan Lactobacillus sebagai flora normal yang dominan.2
Tahun 1913 Curtis mengungkapkan 3 hal penting bahwa sekret berasal dari vagina bukan uterus, sekret vagina berwarna keputihan dan tidak mempunyai Doderlein bacillus dominan dan terdapat bakteri anaerob di vagina, terutama bakteri batang anaerob.2
Tahun 1950 Weaver melaporkan suatu hubungan antara tidak adanya Lactobacillus, keberadaan spesies anaerob dan vaginitis non spesifik. Weaver berkesimpulan tidak ada mikroorganisme tunggal yang menyebabkan gejala ini.2
2.1.3 Epidemiologi
VB merupakan infeksi vagina yang paling sering pada wanita aktif melakukan hubungan seksual. Penyakit ini dialami pada 15% wanita yang mendatangi klinik ginekologi, 10-25% wanita hamil dan 33-37% wanita yang mendatangi klinik infeksi menular seksual.2
adalah mukous sebanyak 14 orang (87,5%). Diagnosis penyerta terbanyak adalah kandidiasis vulvovaginalis sebanyak 5 orang (31,25%).), 5 orang (31,25%) VB dengan KVV, 1 orang (6,25%) dengan KA, dan 1 orang (6,25%) dengan servisitis GO.13
2.1.4 Etiologi
Penyebab VB belum diketahui dengan pasti, namun secara epidemiologi dihubungkan dengan aktifitas seksual.18,19 Ekosistem vagina normal sangat kompleks. Lactobacillus merupakan spesies bakteri yang dominan pada vagina wanita usia produktif, tetapi terdapat juga bakteri-bakteri lain yaitu bakteri aerob dan anaerob.20
Pada saat terjadi VB, terdapat pertumbuhan berlebihan dari beberapa spesies bakteri, dimana pada keadaan normal ada dalam konsentrasi rendah. Ada beberapa bakteri vagina yang berhubungan dengan VB.1,2
Gardnerella vaginalis adalah bakteri batang Gram negatif, pleomorfik, nonmotil dan tidak berkapsul, terdapat > 90% pada wanita vaginosis bakterial. Gardnerella vaginalis dipercaya berinteraksi dengan bakteri anaerob dan Mobiluncus hominis dan menyebabkan VB..2
Bakteri anaerob, Bacteroides sp. diisolasi sebanyak 76% dan Peptostrepcoccus sebanyak 36% pada wanita dengan VB, pada wanita normal, kedua tipe anaerob jarang ditemukan. Penemuan spesies anaerob ini dihubungkan dengan penurunan laktat dan peningkatan suksinat dan asetat pada cairan vagina.
2
Konsentrasinya meningkat pada wanita dengan VB 100-1000 kali daripada wanita normal.21
2.1.5 Faktor Risiko
Vaginosis bakterial dapat terjadi pada seksual aktif, namun dapat juga terjadi pada orang yang tidak seksual aktif.2,9 Studi kohort longitudinal memberikan bukti bahwa yang mempunyai pasangan seksual baru maupun mempunyai pasangan seksual banyak dan aktif menunjukkan peningkatan insiden VB.2 Pada wanita yang frekuensi seksualnya meningkat, menunjukkan perubahan pH pada lingkungan vagina selama dan setelah berhubungan seksual yang menyebabkan perubahan flora normal vagina. Bakteri patogen mendominasi flora vagina normal dengan menurunkan konsentrasi Lactobacillus yang menyebabkan pertumbuhan bakteri anaerob.2,9
Pemasangan IUD dengan adanya manipulasi secara langsung terhadap saluran maupun organ reproduksi mulai dari vagina, endometrium dan uterus dan juga terdapatnya benda asing didalam uterus akan menyebabkan reaksi inflamasi dan menggangu fisiologi organ reproduksi. Ketidakseimbangan hormon yang terjadi dengan pemasangan alat, serta tehnik, cara dan lama pemasangan adalah sangat berisiko dan dapat menggangu flora normal vagina.2,9
Merokok dikatakan berhubungan dengan terjadinya vaginosis bakterial. Berdasarkan penelitian Moris dkk di London dan Swedia, merokok berhubungan pada vaginosis bakterial. Namun hasil penelitian – penelitian ini sangat terbatas. Pada penelitian ini, merokok kemungkinan menekan infeksi sistem imun, tetapi dikatakan pada penelitian ini merokok merupakan kebiasaan yang tidak sehat.9
Di Amerika dan Inggris, kelompok ras hitam memiliki prevalensi yang tinggi terhadap vaginosis bakterial. Kelompok ini dilaporkan juga memiliki angka prevalensi tertinggi dibanding kelompok ras putih untuk penyakit seksual lainnya, seperti gonore, dan infeksi klamidia.9
2.1.6 Patogenesis
Patogenesis terjadinya masih belum sepenuhnya diketahui.4 Kebanyakan studi mempelajari patogenesis VB memfokuskan perhatian pada perubahan yang terjadi pada ekosistem mikrobial vagina.2 Vaginosis bakterial dihasilkan dari pergantian flora normal vagina, Lactobacillus dengan flora campuran yang terdiri dari Gardnerella vaginalis, bakteri anaerob dan Mobiluncus hominis.2,3,4
Lactobacillus vagina secara invitro menghambat pertumbuhan Gardnerella vaginalis, bakteri anaerob Gram negatif menghasilkan H2O2 yang
bersifat toksik dan melalui reaksi ion halide dengan peroksidase pada serviks yang merupakan bagian dari sistem antibakteria H2O2-halide-peroxidase.
Flora normal vagina yang didominasi oleh Lactobacillus memilik pH < 4,5 yang disebabkan produksi asam laktat, pada VB, pH > 4,5 akibat dominasi G. vaginalis dan bakteri anaerob.
2,3
22
menaikkan pH yang merupakan lingkungan yang baik bagi pertumbuhan Gardnerella vaginalis.23
Diperkirakan produksi amin oleh flora mikrobial melalui aktivitas derkarboksilase, menghasilkan bau amis (fishy odor) saat cairan vagina dicampur dengan KOH10% atau disebut whiff test, diduga karena volatisasi dari aromatik amin, meliputi putrescine, cadaverin dan trimethylamine pada pH alkali. Mobiluncus diketahui juga menghasilkan trimethylamine, belum diketahui mikroba lain yang merupakan sumber amin.2,3 Cairan vagina wanita VB mengalami peningkatan kadar endotoksin, sialidase dan glikosidase yang menurunkan musin dan viskositas.2
Peningkatan respon hospes terhadap VB didokumentasikan sebagai peningkatan kadar sitokin dan kemokin pada mukus serviks wanita VB dan penurunan sekresi leucocyte protease inhibitor.3 Efek VB pada epitel vagina dan pergantian sel epitel belum diketahui.24 Namun peningkatan konsentrasi bakteri anaerob patogen dan VB dapat meningkatkan resiko infeksi saluran genital atas, termasuk servisitis dan endrometritis.25,26
2.1.7 Gambaran Klinis
2.1.8 Diagnosis
Karena tidak terdapat etiologi tunggal pada VB, kriteria klinis-kriteria Amsel digunakan untuk menegakkan diagnosis VB.1,2,5,6 Berdasarkan kriteria ini dikatakan VB apabila terdapat 3 dari 4 kriteria berikut : duh tampak homogen, encer dan bewarna putih keabu-abuan, peningkatan pH vagina > 4,5, adanya fishy odor dari cairan vagina yang ditetesi KOH 10% (whiff test) dan ditemukan adanya clue cells pada pemeriksaan mikroskop.16
Identifikasi clue cells dapat dilakukan dengan menggunakan Nacl 0,9% (sediaan basah). Pemeriksaan mikroskop pada sediaan basah kurang akurat dibandingkan dengan pewarnaan Gram.4 Pada pewarnaan Gram semua sediaan hapusan menunjukkan bakteri lain yang melekat pada sel epitel vagina.21 Dalam mendiagnosis vaginosis bakterial dengan menggunakan kriteria Amsel, menunjukkan lebih dari 20 % clue cells dari total populasi sel.6,8,15,16
negatif/batang Gram variabel.2,5-7,15,17 Pemeriksaan ini berdasarkan pergeseran morfotipe dari Lactobacillus yang dominan menjadi Gardnerella vaginalis dan bakteri anerob serta Mobiluncus.26
Pulasan vagina pada pewarnaan Gram dilihat dibawah mikroskop dengan pembesaran 100 kali. Skor yang diberikan adalah 0 sampai 10 berdasarkan proporsi relatif dari morfologi bakteri, yaitu apakah bentuk batang Gram positif besar, bentuk batang Gram negatif kecil dan variabel atau bentuk batang bengkok Gram negatif/batang Gram variabel.
Skor
8,15
Tabel 2.1 Sistem Penilaian Skor Nugent
Batang Gram 5-30 morfologi; 4+ = 30 morfologi atau lebih.
= skor bakteri batang Gram positif besar (Lactobacillus) + skor bakteri batang Gram negatif kecil dan variabel (Gardnerella dan anerob) + skor bakteri batang bengkok Gram negatif/batang Gram variabel (Mobiluncus)
*Dikutip sesuai kepustakaan no. 8,15 Tabel 2.2 Interpretasi dari Skor Nugent
Skor Total Interpretasi
0-3 Normal
4-6 Intermediate
≥ 7 Vaginosis bakterial
*Dikutip sesuai kepustakaan no. 16
pada wanita yang mengalami sekret vagina abnormal. Tahun 1980 Spiegel menganalisis cairan vagina dari 53 wanita dengan VB menggunakan kultur kuantitatif anaerob dan gas liquid chromatography untuk mendeteksi metabolisme asam organik rantai pendek dari flora vagina. Dapat diisolasi Bacteroides sp. sebesar 76% dari wanita dengan VB.15 Spiegel menyimpulkan bahwa mikroorganisme anaerob berinteraksi dengan Gardnerella vaginalis dalam menyebabkan VB. Mobiluncus adalah bakteri batang Gram positif anaerob. Mobiluncus selalu terjadi bersamaan dengan mikroorganisme lain yang berhubungan dengan VB.15
Kultur dapat digunakan untuk mengetahui secara spesifik flora penyebab VB.4 Kultur Gardnerella vaginalis tidak dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis, karena Gardnerella vaginalis dan mikroorganisme lain dapat juga ditemukan pada hampir semua wanita dengan sekret vagina normal. Kultur Gardnerella vaginalis yang positif tanpa ada gejala klinis tidak memerlukan terapi.3 Kultur tidak digunakan pada pemeriksaan rutin VB.2,15
Pap smear tidak dapat digunakan untuk diagnosis VB karena sensitivitas rendah.2,4,15 Tes diagnostik lain yang dapat digunakan adalah sistem deteksi yang cepat (rapid test) seperti rapid card for detection pH amine, detection of proline aminopeptidase pada cairan vagina, rapid colometric test for sialidae, BV Blue test, dan pemeriksaan oligonucleotida probe berdasarkan konsentrasi G. vaginalis yang tinggi.
VB dapat didiagnosis banding dengan trikomoniasis dan kandidiasis. Pada trikomoniasis pemeriksaan hapusan vagina hampir menyerupai hapusan vagina
27
VB, namun Mobiluncus dan clue cells tidak pernah dijumpai. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan peningkatan sel polimorfonuklear dan dengan preparat basah ditemukan protozoa. Whiff test dapat positif pada trikomoniasis.28
Pada kandidiasis pemeriksaan mikroskop sekret vagina ditambah KOH 10% berguna untuk mendeteksi hifa dan spora kandida. Keluhan yang sering terjadi pada kandidiasis adalah gatal dan iritasi pada vagina. Sekret vagina biasanya putih dan tebal, tanpa bau dan pH normal.28
2.1.10 Penatalaksanaan
Pengobatan direkomendasikan pada wanita dengan gejala VB. Tujuan terapi pada wanita tidak hamil adalah untuk menghilangkan tanda dan gejala infeksi vagina dan mengurangi kemungkinan mendapatkan C. trachomatis, N. gonorrhoea, HIV dan penyakit IMS lainnya.29-33
Pengobatan VB yang direkomendasikan pada Sexual Transmitted Disease Treatment Guideline 2010 oleh Centre for Disease Control and Prevention (CDC) berupa metronidazol oral 2 x 500 mg selama 7 hari atau metronidazol gel 0,75% 1 aplikator penuh (5 gram), intra vagina sekali sehari selama 5 hari atau klindamisin krim 2% 1 aplikator penuh (5 gram) saat mau tidur, selama 7 hari. Selain metronidazol dapat juga diberikan terapi berupa klindamisin oral dengan dosis 2 x 300 mg selama 7 hari. Pengobatan alternatif yang dianjurkan berupa tinidazol oral 1 x 2 gram selama 2 hari, klindamisin ovules 100 mg intravagina saat mau tidur selama 3 hari.2,29,30
Pada masa kehamilan, pengobatan VB yang direkomendasikan pada Sexual Transmitted Disease Treatment Guidelines 2010 oleh Centre for Disease Control and Prevention (CDC) dapat diberikan metronidazol oral 2 x 500 mg selama 7 hari, metronidazol 3 x 250 mg selama 7 hari, dan klindamisin oral 2 x 300 mg selama 7 hari. Keuntungan terapi VB pada wanita hamil adalah dapat menurunkan gejala dan tanda-tanda infeksi pada vagina dan menurunkan risiko infeksi komplikasi yang berhubungan VB pada wanita hamil.29
2.1.11 Komplikasi
Vaginosis bakterial paling banyak dihubungkan dengan komplikasi pada obstetri dan ginekologi yaitu dalam kaitan kesehatan reproduksi.36,37 VB merupakan faktor resiko gangguan pada kehamilan, resiko kelahiran prematur dan berat badan lahir rendah.38 Selain itu VB juga merupakan faktor resiko mempermudah mendapat penyakit infeksi menular seksual lain, yaitu gonore, klamidia, trikomoniasis, herpes genital dan Human Imunodeficiency Virus (HIV).33 VB meningkatkan kerentanan terhadap infeksi HIV melalui mekanisme diantaranya karena pH vagina yang meningkat, berkurangnya jumlah Lactobacillus sp. Penghasil H202
Adalah kriteria yang digunakan untuk mendiagnosis vaginosis bakterial. Berdasarkan kriteria ini dikatakan apabila terdapat 3 dari 4 kriteria berikut : adanya sekret vagina yang homogen, putih keabu-abuan, melekat pada dinding vagina, peningkatan pH vagina > 4,5, adanya fishy odor dari cairan vagina yang dan produksi enzim oleh flora VB yang menghambat imunitas terhadap HIV. 2,15,39
ditetesi KOH 10% (whiff test) dan ditemukannya adanya clue cells pada pemeriksaan mikroskop.1,15
Penentuan pH vagina dalam kriteria Amsel adalah dengan menggunakan kertas lakmus yang diletakkan pada dinding lateral vagina. Warna kertas dibandingkan dengan warna standar, dan pH vagina normal adalah 3,8 - 4,2. Pada 80-90% pasien vaginosis bakterial ditemukan pH vagina > 4,5.2,6,8,15
Whiff test pada kriteria Amsel dinyatakan positif bila bau amis atau bau amin terdeteksi dengan penambahan satu tetes KOH 10-20% pada sekret vagina. Bau muncul sebagai akibat pelepasan amin dan asam organik hasil dari alkalisasi bakteri anaerob. Whiff test positif menunjukkan vaginosis bakterial.2,6,8
Clue cells adalah sel epitel yang ditutupi oleh berbagai bakteri vagina dalam jumlah banyak sehingga batas sel menjadi tidak jelas, memiliki ukuran yang lebih besar dari sel epitel vagina normal, bentuk ireguler, inti lebih dari satu, dan memiliki sitoplasma yang keruh. Dalam mendiagnosis vaginosis bakterial dengan menggunakan kriteria Amsel, menunjukkan lebih dari 20 % clue cells dari total populasi sel.
Pewarnaan Gram pertama kali diuraikan dan dipublikasikan oleh seorang ahli bakteriologi Denmark Hans Christian Gram pada tahun 1884.
6,8,12
2.3 Pewarnaan Gram 2.3.1 Definisi
40
2.3.2 Perbedaan Gram Positif dan Negatif Beserta Contohnya
Perbedaan warna antara bakteri Gram positif dan bakteri Gram negatif adalah pada dinding selnya. Bila dalam suatu pewarnaan Gram ditemukan bakteri berwarna ungu akibat pewarnaan karbol gentian violet maka bakteri tersebut adalah Gram positif yang mempertahankan zat bewarna ungu. Dan bila ditemukan bakteri bewarna merah akibat pewarnaan fuschin maka bakteri tersebut adalah bakteri Gram negatif.40-42
2.3.3 Mekanisme Penyerapan Zat Warna oleh Gram Positif dan Gram Negatif
Pada pewarnaan Gram ini, bakteri yang telah difiksasi dengan panas sehingga membentuk pada kaca objek diwarnai dengan pewarna basa yaitu kristal violet. Karena warna ungu mewarnai seluruh sel, maka pewarna ini disebut pewarna primer (primary stain). Selanjutnya mordant (penajam). Setelah iodin dicuci dengan baik, bakteri Gram positif maupun Gram negatif tampak berwarna ungu. Selanjutnya noda spesimen dicuci dengan alkohol yang merupakan decolorizing agent (senyawa peluntur warna) yang pada spesies bakteri tertentu dapat menghilangkan warna ungu dari sel. Setelah alkohol dicuci, noda spesimen diwarnai kembali dengan fuschin yang merupakan pewarna basa berwarna merah. Bakteri yang tetap berwarna ungu digolongkan ke dalam Gram positif, sedangkan bakteri yang berwarna merah digolongkan ke dalam Gram negatif.
Dunkelberg merupakan orang yang pertama mengusulkan pemeriksaan hapusan vagina dengan menggunakan pewarnaan Gram untuk diagnosis VB. Spiegel dkk kemudian mempublikasikan petunjuk klinis dari pewarnaan Gram. Sistem skoring pada pewarnaan Gram dipakai sebagai metode standar untuk
diagnosis VB. Pemeriksaan pewarnaan Gram ini memiliki sensitivitas 89% dan spesifisitas 83%.2,41
2.4 Kerangka Teori
Gambar 2.1. Kerangka Teori Penelitian
Diagnosis
contohnya : bakteri batang Gram positif besar
2.5 Kerangka Konsep
Kriteria Amsel (tiga dari empat)
Pewarnaan Gram :
Skor Nugent ≥7
Diagnosis Vaginosis Bakterial
Sekret vagina putih keabu-abuan
Fishy odor
(whiff test (+))
pH vagina >4,5
Clue cells >20%
