SURAT PERNYATAAN
Pada hari ini ___________, tanggal ____________________ di Semarang, yang bertandatangan dibawah ini:
I. NAMA, PEKERJAAN, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta mewakili dirinya sendiri, bertempat tinggal di Jalan____________________, pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor _______________ untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”;
Dan
II. NAMA, PEKERJAAN, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta mewakili dirinya sendiri, bertempat tinggal di Jalan ______________________, pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor _________________ untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”.
Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut sebagai Para Pihak.
Para Pihak terlebih dahulumenerangkan:
Bahwa diantara Pihak Pertama dan Pihak Kedua sebelumnya terjadi Pinjam-Meminjam pada Tahun _______ sebesar Rp.________,- (___________);
Bahwa pada tanggal ___________________ telah dilakukan penjualan tanah yang terletak di Jalan ______________________ Atas nama __________ (Pemilik Tanah), atas sepengetahuan Para Pihak;
Bahwa dari hasil penjualan tanah tersebut Para Pihak dan Pemilik Tanah telah mengerti, bersepakat dan setuju atas pembagian hasil penjualan tanah sebagaimana diuraikan dalam Lampiran yang tak terpisahkan dengan Surat Pernyataan ini;
halaman 1 dari 4
Bahwa Para Pihak telah bermusyawarah untuk menyelesaikan perihal pinjaman, dan bermaksud menyatakannya dalam Surat Pernyataan ini.
Selanjutnya dalam musyawarah oleh Para Pihak menghasilkan kesepakatan dengan poin-poin sebagai berikut:
1. Pihak Pertama akan membayar kewajibannya atas Pinjaman dan lain-lain biaya atas Pinjaman tersebut sehingga penjumlahannya menjadi sebesar Rp. __________ (_________________).
2. Pembayaran akan dilakukan secara langsung oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua, maksimum 7 (tujuh) hari sejak ditandatanganinya Surat Pernyataan ini oleh Para Pihak.
3. Bukti pembayaran atas Pinjaman tersebut baik resi transfer bank dan atau tanda bukti pembayaran lain, serta kuitansi penerimaan dari Pihak Kedua berlaku sebagai tanda bukti penerimaan yang sah atas pembayaran Pinjaman, dan merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Surat Pernyataan ini.
4. Dengan ditandatanganinya Surat Pernyataan ini serta dilekatkan tanda bukti pembayaran dan penerimaan atas pembayaran Pinjaman, maka Para Pihak menyatakan penyelesaian atas perihal Pinjam-Meminjam sehingga dengan demikian telah selesai seluruh kewajiban dan atau hak yang harus dipenuhi dan atau diterima oleh Para Pihak.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan itikad baik, secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun oleh Para Pihak dengan dihadiri saksi-saksi, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
halaman 2 dari 4
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
(_____________) (_________)
SAKSI-SAKSI,
Saksi Pertama
(---)
Saksi Kedua
(---)
Saksi Ketiga
(---)
Saksi Keempat
(---)
LAMPIRAN
Rincian Hasil Penjualan Tanah A.n____________
Tanggal
halaman 3 dari 4
Hasil Penjualan Tanah (Jual-Beli antara Pemilik Tanah dan Pembeli) Rp.__________,- (nett)
Pelunasan Pinjaman Pihak Pertama
_
Rp.___________,-Proporsi antara Pemilik Tanah dan Pihak Pertama Rp.___________,- _
0
***
halaman 4 dari 4
