LAMPIRAN 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : Stephanie Jesslyn Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya, 6 Juli 1994 Warga Negara : Indonesia
Status : Belum Menikah
Agama : Buddha
Alamat : Komplek Taman Setia Budi Indah Blok: QQ No. 3 Nomor Handphone : 081376961455
Email : stephaniejesslyn@yahoo.com Riwayat Pendidikan :
1. SD Swasta Sutomo 1 Medan (2000-2006)
2. SMP Swasta Sutomo 1 Medan (2006-2009)
3. SMA Swasta Sutomo 1 Medan (2009-2012)
Riwayat Pelatihan :
1. Peserta PMB (Penerimaan Mahasiswa Baru) FK USU 2012
2. Peserta MMB (Manajemen Mahasiswa Baru) FK USU 2012
3. Peserta PIM (Pekan Ilmiah Nasional) SCORE PEMA FK USU 2012
Riwayat Organisasi :
1. Anggota Muda Divisi PPI SCORE PEMA FK USU 2013-2014
2. Anggota Divisi PPI SCORE PEMA FK USU 2014-2015
3. Anggota Seksie Konsumsi Get Together SCORE PEMA FK USU 2013
4. Anggota Seksie Administrasi Kesekretariatan PIM FK USU 2013
5. Anggota Seksie Kompetisi SRF FK USU 2014
LAMPIRAN 2
LEMBAR PENJELASAN
Saya, Stephanie Jesslyn, mahasiswa semester VII Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara, saat ini sedang melakukan penelitian yang berjudul “Gambaran Penggunaan Obat Nyeri Kepala pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Angkatan 2013”. Penelitian ini bertujuan untuk mempelajari pilihan obat yang lebih sering dipakai untuk tatalaksana
nyeri kepala dan mengetahui prevalensi nyeri kepala pada mahasiswa Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Saya mengharapkan kerjasama saudara/i untuk berpartisipasi sebagai
responden penelitian dengan mengikuti wawancara dan mengisi form penelitian.
Partisipasi saudara/i bersifat sukarela, bukan dengan beban maupun paksaan.
Saudara/i berhak untuk menolak mengikuti jika tidak bersedia.
Jika saudara/i bersedia untuk ikut serta dalam penelitian saya ini, maka
saudara/i diharapkan kesediaanya untuk menandatangani Lembar Persetujuan
Setelah Penjelasan atau Informed Consent.
Atas perhatian saudara/i, saya mengucapkan terima kasih.
Medan, 2015
Hormat saya,
LAMPIRAN 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama:
Umur:
Alamat:
Telah menerima dan memahami penjelasan peneliti tentang penelitian “Gambaran Penggunaan Obat Nyeri Kepala pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Angkatan 2013”. Dengan penuh kesadaran serta tanpa paksaan, saya bersedia menjadi peserta penelitian tersebut.
Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan siapa pun.
Medan, 2015
LAMPIRAN 4
FORM PENELITIAN
Nama
Usia tahun Jenis Kelamin L / P
Riwayat Nyeri Kepala dalam Seminggu Terakhir
Ada / Tidak Ada
Obat yang Digunakan Parasetamol / Ibuprofen / Ketoprofen / Aspirin / Naproxen / Diclofenac / Lain-lain: …
Medan, 2015
LAMPIRAN 5 2. Taksasi Pengumpulan Data
Memperbanyak form penelitian 96 Rp 400,00 Rp 38.400,00
Total Rp 395.600,00 3. Taksasi Analisis Data dan Revisi
Tinta print 1 Rp 20.000,00 Rp 20.000,00
Kertas A4 1 Rp 40.000,00 Rp 40.000,00
Jilid KTI softcover 5 Rp 2.000,00 Rp 10.000,00
Jilid KTI hardcover 5 Rp 20.000,00 Rp 100.000,00
