DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FAKULTASKEDOKTERAN
KOMITE ETIK PENELITIAN BIDANG KESEHATAN
Jl. Dr. Mansur No.05 Medan, 20155 – INDONESIA. Tel. +62-61-8211045, 8210555
Fax.: +62-618216264, E-mail :
FORMULIR ISIAN OLEH PENELITI
Nama lengkap anda :
Alamat (harap tulis dengan lengkap) :
Alamat yang dapat dihubungi :
Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :
Nama Institusi anda (tulis beserta alamatnya) :
Judul Penelitian :
6. Departemen Patologi Klinik Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik, Medan 4. Sama dengan diatas
2. Jl. Sirandorung No. 27, Rantau prapat 1. dr. Syahfitri Aryani
3. Jl.Flamboyan Raya,kompl Debang Taman Sari , no 32 blok anggrek Medan
5. 081361323715 / syahfitri
DAFTAR PERTANYAAN :
1. Subyek yang digunakan pada penelitiananda:
√Penderita NonPenderita Hewan
2. Jumlah subyek yang digunakan dalam penelitian anda:35(orang/ekor/lain-lain)*
3. Keterangan: _
4. Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian ini (perkiraan) untuk
setiap subjek : 1(detik/menit/jam/hari/bulan/tahun)
5. Rangkaian usulan penelitian mencakup objektif penelitian manfaat/relevansi dari
hasil penelitian disertai alasan/motivasi dilakukannya penelitian dan resiko yang
mungkin timbul disertai cara penyelesaian masalahnya (ditulis dengan bahasa
yang dapat dimengerti secara umum):
Proposal penelitian terlampir
6. Apakah masalah etik menurut anda dapat terjadi pada penelitian anda ini:
Tidak
7. Jika obyeknya manusia, apakah percobaan terhadap hewan sudah pernah
dilakukan? Jika tidak, sebutkan alasan mengapa langsung dilakukan terhadap
manusia (berikan argumentasi anda secara jelas dan mudah dimengerti):
Tidak pernah, karena penelitian ini tidak bisa melibatkan hewan sebagai obyeknya
8. Prosedur pelaksanaan penelitian atau percobaan (frekwensi, interval, dan jumlah
total segala tindakan invasive yang dilakukan, dosis dan cara penggunaan obat,
isotop, radiasi atau tindakan lainnya) sebutkan:
Tidak ada.
9. Bahan potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan
cara yang digunakan guna pencegahannya (sebutkan jenis bahayanya):
10 Pengalaman terdahulu sebelum atau sesudah penelitian dari tindakan yang akan
dilakukan (baik sendiri atau perorangan):
Sudah pernah dilakukan di Indonesia.
11 Jika penelitian dilaksanakan pada orang sakit, sebutkan apa kegunaan bagi si
sakit, dan bagaimana bila kompensasi yang diberikan jika terjadi kerugian pada
jiwanya.
Berguna bagi terapi si sakit. Namun bila terjadi hal-hal yang berbahaya/ efek
samping selama penelitian berlangsung, saya akan bertanggung jawab untuk
memberikan pertolongan / biaya / pengobatan/ membantu mengatasi
masalah/efek samping tersebut.
12 Bagaimana cara memilih penderita dan sukarelawan yangsehat?
Bekerjasama dengan bagian Departemen Nefrologi
13 Apa hak dan kewajiban yang bisa anda berikan sebagai jaminan dan imbalan bagi
obyek tersebut? Jika terdapat ganti rugi, sebutkan pula berapa jumlah yang
diberikan!
:imbalan berupa handuk kain kecil
Namun bila terjadi hal-hal yang berbahaya/ efek samping selama penelitian
berlangsung, saya akan bertanggung jawab untuk memberikan pertolongan /
biaya / pengobatan/ membantu mengatasi masalah/efek sampingtersebut.
14 Sejauh mana hubungan antara subyek manusia yang diteliti dengan peneliti?
(ceklist yang benar):
a. Hubungan dokter – pasien√
b. Hubungan guru –murid
c. Hubungan majikan – anakbuah
d. Mitra
e. Keluarga
15 Jelaskan cara pencatatan selama penelitian termasuk efek samping dan
komplikasinya bilaada!
Dicatat pada lembar status pasien, terlampir pada proposal penelitian ini.
16 Jelaskan cara memberi tahu dan mengajak subjek (lampirkan contoh surat
persetujuan penderita!). Bila memberitahukan dan kesediaannya secara lisan,
tulisan atau karena sesuatu hal tidak dapat diminta pernyataan ataupun
persetujuannya, berikan pula alasan untukitu.
Surat persetujuan terlampir.
17 Apakah subyek diansuransikan? (pilih salahsatu):
a. Ya
b. Tidak√
Medan, Maret2016
Mengetahui Menyatakan,
Ka. Departemen Patologi Klinik FK–USU/ Penelitiutama
RSUP H. Adam MalikMedan
( Prof.dr. Adi Koesoema Aman,SpPK-KH) ( dr.SyahfitriAryani)
SURAT PERSETUJUAN / IZIN TINDAKAN MEDIK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Namalengkap :……… Lk/Pr
*;Umur:………Thn.Alamatlengkap
:...
Selaku Pasien / Keluarga Terdekat Pasien (ayah / Ibu / Suami / istri / Kakak / Adik / Anak /
Lain-lain (sebutkan) : ………. Menyatakan
telah mengerti sepenuhnya atas penjelasan peneliti, dr.Syahfitri Aryani tentang tujuan dan
manfaat pemeriksaan Pada penelitian Hubungan Interleukin 6 dengan serum feritin pada
Pasien Penyakit Ginjal Kronik Yang Anemia dan Menjalani Hemodialisis Reguler “
Dengan ini memberikan persetujuan / izin dilakukan tindakan medik yang diperlukan menurut
standard medik / profesi terhadap pasien:
Namalengkap :………...
Umur : ………Thn., Jenis
kelamin:Lk/Pr*Alamatlengkap
:...
Pernyataan ini dibuat dengan kesadaran sepenuhnya atas segala resiko tindakan medik
menurut cara tersebut di atas pada saat ini, selama pasien dalam perawatan maupun
sesudah perawatan.
Dibuat di Medan, pada hari: ..………, tanggal: ………., pukul:…..….WIB.
Pasien / Keluarga Terdekat Pasien,
(...)
Saksi saksi:
I. II.
(...) (...)
Dokter,
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
IDENTITAS
Nama : dr.SYAHFITRIARYANI
Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta/ 30 Agustus 1979
Suku/Bangsa : melayu,batak/Indonesia
Agama :Islam
Alamat : Jl. Sirandorung No. 27,rantauprapat.labuhanbatu /
jl.flamboyan raya komp debang tamana sari,blok anggrek no
32 medanMedan
KELUARGA
Suami : dr.JulhamAlandy
Anak : 1. Azzura ZuleykaAlandy
2. Alzena SafaAlandy
3. Asyraf Rasyid QuthbAlandy
4 .Abdullah Rasyiqul Abid Alandy
PENDIDIKAN
1. SDN No. 112143 Rantauprapat, Labuhan Batu 1986 -1992
2. SMPN 2 Rantauprapat, Labuhan Batu1992-1995
3. SMUN 2 Rantauprapat, Labuhan Batu 1995 -1998
4. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, tahun1998-2004
5. Mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara / RSUP. H. Adam Malik Medan, mulai : 07 Januari
2013 s/dSekarang.
RIWAYAT PEKERJAAN
PNS Dinas Kesehatan Kabupaten Labuhan Batu, Provinsi Sumatera Utara thn 2005
s/d sekarang
PERKUMPULAN PROFESI
1. IDI Medan, SumateraUtara
PELATIHAN/WORKSHOP
1. The Asia Pacific Workshop and Colloquium on Hematology di Medan tahun
2015
2. Pendidikan Berkesinambungan Patologi Klinik SumbagutV,2016
JOURNAL READING
1. Effect of Ampicillin on the bleeding time of neonatal intensive care unit
patients
2. Serum uric acid levels and incident chronic kidney disease in patients with
type 2 Diabetes and preserved kidneyfunction
3. Molecular epidemiology of coagulase negative staphylococcus carriage in
neonatus admittes to an intensive care unit inbrazil
IV. TULISAN ILMIAH YANG DIBUAT SELAMA MENJALANIPENDIDIKAN
Formulir
Persetujuan Setelah penjelasan ( „‟ Informed Consent „‟ )
Instalasi Patologi Klinik RSUP.H. Adam Malik Medan
SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
JenisKelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Setelah mendapat keterangan secukupnya dan mengerti serta menyadari manfaat
dan resiko penelitian tersebut di bawah ini yang berjudul ” Hubungan Interleukin 6
dengan serum feritin pada Pasien Penyakit Ginjal Kronik Yang Anemia dan
Menjalani Hemodialisis Reguler“
Maka saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan
mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati.
Demikianlah surat pernyataan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat untuk
dapat digunakan seperlunya.
Medan, 2016
Mengetahui YangMenyatakan
PenanggungjawabPenelitian Peserta UjiKlinik
(………...) (……...)
Saksi
Medan, Maret2016
No. : /H5.2.1.1.1.26/PPM/2016
Lamp : 1 (satu) exemplar
Hal : Permohonan izin melakukanPenelitian
Kepada Yth;
Ketua Komite Etik Penelitian Bidang Kesehatan
Fakultas Kedokteran – USU
Di –
T e m p a t
Dengan hormat,
Bersama ini kami memberitahukan bahwa sdr/i dr.Fatiah, PPDS Departemen
Patologi Klinik FK–USU/RSUP H. Adam Malik akan melakukan penelitian
sehubungan dengan Tesis Akhir dari yang bersangkutan dengan judul :
” Hubungan Interleukin 6 dengan serum feritin pada Pasien Penyakit Ginjal
Kronik Yang Anemia dan Menjalani Hemodialisis Reguler “
Untuk itu kami mohon agar dapat diberikan kesempatan kepada yang bersangkutan
dalam meneliti kasus-kasus sehubungan dengan judul penelitian di atas di RSUP H.
Adam Malik. Formulir Isian Oleh Peneliti dan Proposal Penelitian terlampir.
Atas bantuan dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Ka.Departemen Pat. Klinik FK – USU/ RSUP H. Adam Malik Medan
HASIL PENELITIAN PASIEN ANGIOGRAFI
Nama Umur Jenis Kelamin MR Hasil Angiografi Apo B Apo A-I Rasio Apo B/Apo A-I DM Hipertensi Merokok Anti Lipid Riw. Keluarga
Mangatas Hutabarat 67 Lk 65.05.00 ≥ 98 195 0.5 + - + - +
Gani Perangin-Angin 49 Lk 65.07.67 ≥ 72 142 0.51 - + + - -
Cinco Purba 56 Pr 65.48.28 ≥ 72 139 0.52 - - + + +
Solakhomi Wau 57 Lk 64.94.73 ≥ 92 167 0.55 - + + - +
Paulina Kamla 63 Pr 65.06.55 ≥ 82 145 0.56 + - - - -
M. Husen Usman 62 Lk 64.95.52 ≥ 76 132 0.57 - - + - +
Jafar Sinulingga 61 Lk 65.33.49 ≥ 83 146 0.57 - + + + -
Suriana Kesuma 52 Pr 50.14.31 ≥ 86 149 0.58 - + - + -
Abdul Karim 62 Lk 65.25.70 ≥ 98 169 0.58 - - + - -
Roman Kaban 71 Lk 65.36.90 ≥ 96 162 0.59 - - + - -
Ronah Br. Sembiring 67 Pr 33.29.10 ≥ 114 189 0.6 - - - + -
Akhiruddin 53 Lk 63.38.70 ≥ 112 184 0.61 - - + - +
M. Taufik 51 Lk 65.08.18 ≥ 87 142 0.61 - - + - -
Tamat Surbakti 50 Lk 59.47.51 ≥ 87 133 0.65 - - + + -
Dumaria Uli Rohana N 54 Pr 65.18.47 ≥ 123 186 0.66 - + - - -
Sortalina Br. Sipayung 52 Pr 64.46.26 ≥ 138 206 0.67 + - - - -
Peren Surbakti 65 Lk 65.02.63 ≥ 93 134 0.69 + - + - +
Jamanatar Situmorang 48 Lk 65.21.69 ≥ 83 121 0.69 - - + - -
Binsar Purba 59 Lk 65.08.91 ≥ 121 173 0.7 - - + - -
Sardy Perangin-Angin 46 Lk 62.76.85 ≥ 87 122 0.71 - - - -
DR. Tohap napitupulu 53 Lk 65.28.73 ≥ 84 113 0.74 + + + - +
Elysabeth Purba 58 Pr 40.57.26 ≥ 103 137 0.75 + + + - -
Mhd. Nau Ritonga 57 Lk 65.22.85 ≥ 103 135 0.76 - - - - -
Sorta Br. Pintu Batu 60 Pr 64.02.12 ≥ 81 104 0.78 + + - + +
M. Jafar 55 Lk 65.22.22 ≥ 128 158 0.81 - - + - -
Sutrisno 51 Lk 40.09.09 ≥ 120 147 0.82 + - - + +
Sahir Sembiring 60 Lk 60.89.42 ≥ 146 175 0.83 - - - - +
Gatot Hariyanto 65 Lk 65.54.40 ≥ 161 190 0.85 - - + - -
Riah Br. Bangun 56 Pr 65.21.71 ≥ 160 189 0.85 + + - + +
Pamutusan Hasibuan 61 Lk 40.27.39 ≥ 108 122 0.88 + + + - -
Ramli Sembiring 62 Lk 65.21.28 ≥ 140 152 0.92 - - + - -
Azhar Nasution 50 Lk 65.04.95 ≥ 116 126 0.92 - + + - +
Hasan Basri 57 Lk 61.62.20 ≥ 140 145 0.96 + - + + -
Maddin 58 Lk 64.06.70 ≥ 109 110 0.99 + + + + -
M. Yusuf 61 Lk 65.34.53 ≥ 103 104 0.99 + + - - -
Rodion Silitonga 53 Lk 65.04.41 ≥ 162 157 1.03 - + + + -
Jumahat Saragih 66 Lk 64.97.98 ≥ 115 111 1.04 - - + - -
Benyamin Ginting 57 Lk 65.12.54 ≥ 132 124 1.06 - - + - -
Slamat Sianipar 65 Lk 54.36.42 ≥ 171 158 1.08 - - - - -
Sofyan Simbolon 57 Lk 65.08.48 ≥ 162 150 1.08 - - + + +
Tunggul Pangaribuan 51 Lk 65.04.42 ≥ 131 116 1.13 - - + - -
Zulkifli 45 Lk 54.81.34 ≥ 175 150 1.17 - - + - +
Kurniaty M 59 Pr 65.16.70 ≥ 136 116 1.17 + + - - -
Muhammad Juhri 48 Lk 65.07.77 ≥ 170 143 1.19 - - - - -
HASIL PENELITIAN PASIEN PGK
no Nama jk feritin il-6 hb si tibc il6 x 5 ureum kreatinin bun umur
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 puspa maulida hasibuan 1 97 2.33 8 48 303 11.65 111 18.06 52 23 11.65
2 rejeki tarigan 1 145 10.38 11.2 108 218 51.9 143 13.36 67 61 51.9
3 kastina br sinuraya 1 205 15.7 10.5 194 49 78.5 86 7.73 40 64 78.5
4 alto belli br simanjuntak 2 249 1.75 9.4 43 219 8.75 161 21.24 75 23 8.75
5 horen 2 261 4.38 11.5 113 274 21.9 146 13.51 68 59 21.9
6 jamson keliat 2 308 5.33 11.6 26 217 26.65 210 25.04 98 47 26.65
7 lili suheri 2 315 294 11 28 168 1470 101 10.51 47 56 1470
8 samaria 1 334 9.29 9.6 35 223 46.45 161 14.78 75 52 46.45
9 santa merlin 1 351 4.19 9.6 68 243 20.95 156 13.95 73 55 20.95
10 harta barus 2 359 0.72 8.7 65 266 3.6 163 13.19 76 42 3.6
11 pasta ginting 2 364 5.5 11.8 56 286 27.5 141 15.06 66 46 27.5
12 gordon simbolon 2 412 5.57 9.7 32 173 27.85 161 19.63 75 65 27.85
13 mahyuni 1 543 3.29 7.5 34 157 16.45 182 8.2 85 67 16.45
14 muhammad toha 2 602 1.14 10.1 159 214 5.7 180 21.4 84 49 5.7
15 rusli hasibuan 2 623 186.4 10.3 63 204 932 124 9.75 58 57 932
16 hardiyanti 1 641 2.32 7.2 55 190 11.6 88 10.65 41 48 11.6
17 lamsen manik 2 647 87.8 9.5 54 174 439 116 14.52 54 59 439
18 farida hanum rangkuti 1 660 12.5 9.5 40 212 62.5 98 9.37 46 58 62.5
19 jongsleikr hasugian 2 662 3.31 8.8 16 189 16.55 90 12.8 42 58 16.55
20 lapai tarigan 2 758 293.3 10.1 74 220 1466.5 98 9.46 46 74 1466.5
21 nurmayani br purba 1 790 24 9.2 38 202 120 128 12.77 60 54 120
22 adi faslah 2 847 19.95 7.3 43 262 99.75 94 15.19 44 27 99.75
23 amrun 2 942 2.78 11.2 107 207 13.9 66 16 31 39 13.9
24 filizaro 2 1013 58.13 11.7 114 181 290.65 116 19.6 54 61 290.65
25 lukman ahad 2 1151 3.46 8.4 54 221 17.3 113 19.10 53 47 17.3
26 maslin keliat 2 1214 156 9.1 70 149 780 139 6.62 65 63 780
27 nurasiah 1 1246 5.76 8.3 55 255 28.8 163 13.49 76 36 28.8
28 ramli edi 2 1416 1.46 10.2 48 228 7.3 161 21.67 75 53 7.3
29 handayani 1 1717 6.45 5.6 16 119 32.25 120 10.84 56 35 32.25
30 rio yushiro barus 2 2013 5.24 9.6 67 260 26.2 180 17.64 84 40 26.2
31 tukijah 1 2115 23.93 8 108 208 119.65 101 9.68 47 56 119.65
32 baskami tarigan 2 2123 3.1 10.3 152 192 15.5 94 14.08 44 36 15.5
33 mulyanto 2 2108 54.65 8.2 145 186 273.25 124 14.20 58 48 273.25
34 suprianto 2 2743 2.99 3 111 210 14.95 96 13.94 45 35 14.95
35 lindu panjaitan 2 6060 1.76 6.8 143 223 8.8 171 13.63 80 55 8.8
NPar Tests
One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test
Ferritin Hb SI TIBC Il-6 Ureum Kreatinin BUN Umur
a. Test distribution isNormal. b. Calculated f romdata.
Correlations
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). *. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).
NONPAR CORR
/VARIABLES=feritinhbsitibc il_6x5 ureumkretin bun umur /PRINT=SPEARMAN TWOTAIL NOSIG
/MISSING=PAIRWISE .
Nonparametric Correlations
Correlations
*. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed). **. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
Ferritin Hb SI TIBC Il-6 Ureum Kreatinin BUN Umur
Spearman's rho Ferritin Correlation Coef f icient Sig. (2-tailed) N Hb Correlation Coef f icient
Sig. (2-tailed) N SI Correlation Coef f icient
Sig. (2-tailed) N TIBC Correlation Coef f icient
Sig. (2-tailed) N Il-6 Correlation Coef f icient
Sig. (2-tailed) N Ureum Correlation Coef f icient
Sig. (2-tailed) N Kreatinin Correlation Coef f icient
Sig. (2-tailed) N BUN Correlation Coef f icient
Sig. (2-tailed) N Umur Correlation Coef f icient
6000
4000
2000
0
0.00 50.00 100.00 150.00
Il-6
200.00 250.00 300.00
3
F
e
rri
ti
Graph
1400.00
1200.00
1000.00
800.00
600.00
400.00
200.00
0.00
Graph
2.0 4.0 6.0
Hb
8.0 10.0 12.0
1400.00
1200.00
1000.00
800.00
600.00
400.00
200.00
0.00
0 50 100
SI
150 200
R Sq Linear =0.048
R Sq Linear =0.01
Il
-6
Il
Graph
1400.00
1200.00
1000.00
800.00
600.00
400.00
200.00
0.00
0
Graph
100
TIBC
200 300
1400.00
1200.00
1000.00
800.00
600.00
400.00
200.00
0.00
50 100 150
Ureum
200 250
5
R Sq Linear = 0.041
R Sq Linear = 0.061
Il
-6
Graph
1400.00
1200.00
1000.00
800.00
600.00
400.00
200.00
0.00
5.00
Graph
10.00 15.00
Kreatinin
20.00 25.00 30.00
1400.00
1200.00
1000.00
800.00
600.00
400.00
200.00
0.00
40 60 80
BUN
100
R Sq Linear =0.153
R Sq Linear = 0.061
Il
-6
Il
Graph
1400.00
1200.00
1000.00
800.00
600.00
400.00
200.00
0.00
20 30 40 50 60 70 80
Umur
7
R Sq Linear =0.172
Il
