NAMA SOP 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 Penyerahan SK/ Izin MEKANISME
Peraturan Daerah Kota Cilegon No. 3 Tahun 2016 tentang Pembentukan Perangkat Daerah
Peraturan Walikota Cilegon No. 60 Tahun 2016 tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi, serta Tata Kerja Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Peraturan Walikota Cilegon No. 2 Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Lingkungan Pemerintah Kota Cilegon
Keputusan Walikota Cilegon No. 060/Kep.47-DPMPTSP/2017 tentang Pendelegasian Kewenangan Walikota di Bidang Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Cilegon sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Walikota Cilegon No. 060/Kep.151-DPMPTSP/2017 tentang Perubahan atas Keputusan Walikota Cilegon No. 060/Kep.47-DPMPTSP/2017 tentang Pendelegasian Kewenangan Walikota di Bidang Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Keputusan Walikota Cilegon No. 060.05/Kep.181-DPMPTSP/2017 tentang Tim Teknis Pelayanan Perizinan dan Non Perizinan pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Cilegon
SURVEY Pengajuan Berkas Permohonan di Loket Pelayanan
Pemeriksaan dan Verifikasi Berkas Survey / Rekomendasi Proses SK / Izin
Tanpa Biaya
PERINGATAN WAKTU
Standar Waktu Penyelesaian 7 hari Kerja
SK PERIZINAN DAPAT DIPROSES APABILA DOKUMEN PERIZINAN TELAH LENGKAP DAN BENAR SECARA KESELURUHAN
RETRIBUSI
LAMPIRAN NOMOR SOP
DISAHKAN OLEH
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
TERLAMPIR
19
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA CILEGON NOMOR : 503/ /DPMPTSP/2017
TANGGAL JUNI 2017
PEMERINTAH KOTA CILEGON
DASAR HUKUM PERSYARATAN DAN KELENGKAPAN
Drs. A. DITA PRAWIRA, M.Si NIP. 19660428 198802 1 002
IZIN OPERASIONAL KLINIK
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
PELAYANAN PERIZINAN SOSIAL KEMASYARAKATAN
Undang-undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
Peraturan Presiden No. 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional
Peraturan Presiden No. 97 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Undang-undang Republik Indonesia No. 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
Undang-undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
Undang-undang Republik Indonesia No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 9 Tahun 2014 tentang Klinik
Undang-Undang Republik Indonesia No. 25 Tahun 2007 Tentang Penanaman Modal
Undang-undang Republik Indonesia No 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
A. PERSYARATAN BARU :
1 Surat Permohonan kepada Kepala DPMPTSP bermaterai Rp.
6.000,-2 Surat kuasa bermaterai Rp. 6.000,- apabila diurus orang lain/dikuasakan oleh pemohon
3 Fotocopy KTP Pemohon yang masih berlaku
4 Fotocopy akte pendirian badan usaha atau badan hukum dari notaris kecuali untuk
kepemilikan perorangan, dengan melampirkan : SITU, SIUP dan TDP
5 Fotocopy bukti kepemilikan lahan dan bangunan (sertifikat tanah/bukti kepemilikan lain yang
disahkan oleh notaris) atau sewa/kontrak minimal untuk jangka waktu 5 (lima) tahun
6 Dokumen Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) untuk klinik rawat jalan, atau
Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan/Upaya Pemantauan Lingkungan (UKL/UPL) beserta rekomendasinya dari instansi yang berwenang untuk klinik rawat inap
7 Fotocopy Izin Lingkungan bagi klinik rawat inap
8 Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
9 Fotocopy Izin Gangguan (HO) untuk Klinik 24 Jam/Klink bersalin
10 Rekomendasi dari Puskesmas setempat (Asli)
11 Surat Keterangan membina 2 posyandu dan 1 SD diketahui Puskesmas setempat (Asli) 12 Fotocopy Izin Mendirikan Klinik
13 Data kelengkapan bangunan bangunan klinik, denah ruangan lengkap dengan ukuran masing-masing dan denah lokasi dengan situasi sekitar
14 Daftar tenaga dan struktur organisasi
15 Fotocopy Surat Izin Praktek (SIP) dokter penanggungjawab, pelaksana harian dan tenaga dokter/medis lainnya yang praktek di klinik yang masih berlaku
16 Fotocopy Surat Izin Kerja/Praktek Perawat (SIKP/SIPP) dan atau Surat Izin Kerja/Praktek Bidan (SIKB/SIPB) yang kerja/praktek di klinik yang masih berlaku
17 Surat pernyataan tidak keberatan dari lingkungan/ tetangga yang diketahui oleh lurah setempat
18 Daftar sarana alat-alat kedokteran
19 Surat pernyataan sebagai dokter penanggungjawab bermaterai Rp. 20 Surat pernyataan sebagai dokter pelaksanan harian bermaterai Rp.
6.000,-21 Fotocopy Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) untuk apoteker dan atau apoteker pendamping yang masih berlaku
22 Fotocopy surat kerja sama (MOU) tentang pembuangan limbah medis dengan pihak ketiga yang memiliki izin
23 Persyaratan lain yang diatur dalam peraturan tersendiri bagi klinik yang memiliki kekhususan, baik dari sarana prasarana maupun dari ketenagaan
B. PERSYARATAN PERPANJANGAN :
1 Surat Permohonan kepada Kepala DPMPTSP bermaterai Rp.
6.000,-2 Surat kuasa bermaterai Rp. 6.000,- apabila diurus orang lain/dikuasakan oleh pemohon
3 Fotocopy KTP Pemohon yang masih berlaku
4 Fotocopy akta pendirian badan usaha atau badan hukum dari notaris kecuali untuk kepemilikan perorangan, dengan melampirkan : SITU, SIUP dan TDP
5 Fotocopy bukti kepemilikan lahan dan bangunan (sertifikat tanah/bukti kepemilikan lain yang
disahkan oleh notaris) atau sewa/kontrak minimal untuk jangka waktu 5 (lima) tahun
6 Dokumen Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) untuk klinik rawat jalan, atau
Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan/Upaya Pemantauan Lingkungan (UKL/UPL) beserta rekomendasinya dari instansi yang berwenang untuk klinik rawat inap
7 Fotocopy Izin Lingkungan bagi klinik rawat inap
8 Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
9 Fotocopy Izin Gangguan (HO) untuk Klinik 24 Jam/Klinik bersalin
10 Rekomendasi dari Puskesmas setempat (Asli)
11 Surat Keterangan membina 2 posyandu dan 1 SD diketahui Puskesmas setempat (Asli) 12 Fotocopy Izin Mendirikan Klinik
13 Data kelengkapan bangunan bangunan klinik, denah ruangan lengkap dengan ukuran masing-masing dan denah lokasi dengan situasi sekitar
14 Daftar ketenagaan dan struktur organisasi
15 Fotocopy Surat Izin Praktek (SIP) dokter penanggungjawab, pelaksana harian dan tenaga dokter/medis lainnya yang praktek di klinik yang masih berlaku
16 Fotocopy Surat Izin Kerja/Praktek Perawat (SIKP/SIPP) dan atau Surat Izin Kerja/Praktek Bidan (SIKB/SIPB) yang kerja/praktek di klinik yang masih berlaku
17 Surat pernyataan tidak keberatan dari lingkungan/ tetangga yang diketahui oleh lurah setempat
18 Daftar sarana alat-alat kedokteran
19 Surat pernyataan sebagai dokter penanggungjawab bermaterai Rp. 20 Surat pernyataan sebagai dokter pelaksanan harian bermaterai Rp.
6.000,-21 Fotocopy Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) untuk apoteker dan atau apoteker pendamping yang masih berlaku
22 Fotocopy surat kerja sama (MOU) tentang pembuangan limbah medis dengan pihak ketiga yang memiliki izin
23 Persyaratan lain yang diatur dalam peraturan tersendiri bagi klinik yang memiliki kekhususan, baik dari sarana prasarana maupun dari ketenagaan
24 Melampirkan SK izin yang lama (Asli)
C. PERSYARATAN PERUBAHAN :
1a Surat pernyataan penggantian nama dan atau jenis badan usaha klinik yang ditanda tangani
oleh pemilik
b Perubahan akta notaris
c Melampirkan SK izin Operasional Klinik yang asli, sebelum perubahan
2
Perubahan izin operasional klinik karena perubahan nama dan atau perubahan jenis badan usaha dilakukan dengan mengajukan permohonan izin operasional, serta melampirkan :
Perubahan Izin Operasional Klink karena perubahan alamat dan tempat dilakukan dengan mengajukan permohonan Izin mendirikan, Izin Operasional, serta melampirkan :
a Surat Pernyataan penggatian alamat dan tempat klinik yang ditanda tangani oleh pemilik b Melampirkan SK izin Operasional Klinik yang asli, sebelum perubahan
CATATAN :
PERUBAHAN IZIN OPERASIONAL KLINIK
1 Perubahan izin operasional dilakukan apabila :a Perubahan nama;
b Perubahan jenis badan usaha; dan atau
c Perubahan alamat dan tempat
BO PELAKSANA KASIE KABID SEKRETARIAT DINAS
1 Menyerahkan Berkas/Dokumen Permohonan Izin kepada
Petugas Front Office (FO)
Surat Permohonan Izin; Formulir; Melengkapi berkas 5 Menit
Berkas/Dokumen
Permohonan Izin Hari ke 1
2
Memeriksa kelengkapan berkas pada blangko checklist, apabila tidak lengkap berkas akan segera dikembalikan kepada pemohon
Berkas/ Dokumen
Permohonan izin 15 Menit Blangko Checklist Hari ke 1
3
Menginput data pemohon dan data perusahaan, menerbitkan tanda terima dan mencatat pada register pendaftaran. Selanjutnya menyerahkan berkas perizinan ke Back Office (BO)
Berkas/ Dokumen
Permohonan izin 30 Menit
Bukti Tanda Terima; Register Pendaftaran Hari ke 1
4
Melakukan verifikasi dan validasi berkas perizinan yang masuk dan memastikan kelengkapan dan kebenaran berkas, apabila ada kekurangan dan atau ketidak benaran berkas segera dikembalikan ke pemohon melalui Front Office (FO) dengan catatan. Jika lengkap dan benar akan diteruskan kepada KASIE
Berkas/ Dokumen Permohonan izin 2 Jam
Berkas/ Dokumen Permohonan izin yang telah di verifikasi oleh BO Pelaksana
Hari ke 1
5
Melakukan verifikasi dan validasi berkas perizinan, apabila ada kekurangan dan atau ketidak benaran berkas segera dikembalikan ke pemohon melalui BO Pelaksana dengan catatan. Jika lengkap dan benar akan diparaf dan diteruskan kepada Kabid
Berkas/ Dokumen Permohonan izin yang telah
di verifikasi oleh BO Pelaksana
1 Jam
Berkas/ Dokumen Permohonan izin yang telah di verifikasi oleh
KASIE
Hari ke 1
6
Melakukan verifikasi dan validasi berkas perizinan, apabila ada kekurangan dan atau ketidakbenaran berkas segera dikembalikan ke KASIE untuk diteruskan kepada BO Pelaksana. Jika lengkap dan benar akan di paraf dan diteruskan kepada KADIS untuk disposisi lebih lanjut
Berkas/ Dokumen Permohonan izin yang telah
di verifikasi oleh KASIE 1 Jam
Berkas/ Dokumen Permohonan izin yang telah di verifikasi oleh
Kabid
Hari ke 1
7
Memverifikasi dan memvalidasi berkas/ Dokumen permohonan izin. Apabila adakekurangan dan atau ketidakbenaranberkas segera dikembalikan ke Kabid dengan catatan. Jika Berkastelah lengkap dan benar
maka KADIS akan memberikan Disposisi yang dituangkan dalam catatan khusus pada map perijinan untuk mempersiapkan kegiatan Survey Administratif (Apabila dipandang Perlu). Jika dipandang Tidak memerlukan Survey Maka mendisposisi BO untuk membuat/mencetak draft SK Izin.
Berkas/ Dokumen
Permohonan izin 1 Jam Disposisi Hari ke 2
PETUGAS FRONT OFFICE
BACK OFFICE
TIM TEKNIS KEPALA DINAS
BAGAN ALIR STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) IZIN OPERASIONAL KLINIK
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU (DPMPTSP) KOTA CILEGON
NO KEGIATAN
PELAKSANA MUTU BAKU
KETERANGAN
PEMOHON BIDANG DATA DAN WAKTU OUTPUT
INFORMASI PERSYARATAN / KELENGKAPAN MULAI Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya
BO PELAKSANA KASIE KABID SEKRETARIAT DINAS PETUGAS FRONT
OFFICE
BACK OFFICE
TIM TEKNIS KEPALA DINAS
NO KEGIATAN
PELAKSANA MUTU BAKU
KETERANGAN
PEMOHON BIDANG DATA DAN WAKTU OUTPUT
INFORMASI
PERSYARATAN / KELENGKAPAN
8
Berkoordinasi dengan Tim Teknis untuk merumuskan Tim yang akan melakukan Survey Administratif dan Menentukan Jadwal pelaksanaan survey Administratif. Selanjutnya Membuat Surat Perintah Survey Administratif.
Disposisi 4 Jam Draf Surat Perintah Survey Adm Hari ke 2
9 Memaraf draf Surat perintah Survey, Jika terdapat
kesalahan akan dikembalikan Draf Surat Perintah 15 menit
Surat Perintah Survey Adm yang sudah diparaf
KASIE
Hari ke 2
10 Memaraf draf Surat perintah Survey, Jika terdapat
kesalahan akan dikembalikan
Draf Surat Perintah yang sudah diparaf KASIE 15 Menit
Draft Surat Perintah Survey Adm yang sudah
diparaf Kabid
Hari ke 2
11 Sekretaris Dinas memaraf draf Surat perintah Survey,
Jika terdapat kesalahan akan dikembalikan
Draft Surat Perintah Survey Adm yang sudah diparaf
Kabid
15 Menit
Surat Perintah Survey Adm yang sudah diparaf
Sekretaris Dinas
Hari ke 2
12 Menandatangani Surat Perintah Survey Administratif Draf Surat Perintah yang sudah diparaf SEKDIS 15 Menit
Surat Perintah Survey Adm yang sudah ditandatangan KADIS
Hari ke-3
13 Menyerahkan Surat Perintah Pelaksanaan Survey
Administratif ke TimTeknis
Surat Perintah Survey yang sudah ditandatangan KADIS/Ketua Tim Teknis
30 Menit
Surat Perintah Survey diterima oleh OPD
Teknis
Hari ke 3
14
Melakukan Survey dan Membuat BAPL yang ditandatangani Tim Teknis dan diketahui serta disetujui oleh Pemohon.Perangkat Daerah Teknis selanjutnya mengeluarkan Rekomendasi
Surat Perintah Survey; Berkas Permohonan Izin 3 Hari
Rekomendasi Teknis/
Hasil BAPL Hari ke 3 s/d 5
15
Menindaklanjuti Rekomendasi/ Hasil BAPL. Apabila Tim Teknis menyatakanPenangguhankarena terdapat data yang tidak lengkap/benar maka akan dibuatkan Surat Pemberitahuan kepada Pemohon melalui Front Office agar pemohon dapat melengkapi/ menindaklanjuti catatan dalam BAPL. Jika PermohonanIzin ditolakberkas permohonan akan dikembalikan. Jika Tim Teknis menyatakan berkas/dokumenLengkap dan BenarMaka Back Office akan membuat dan mencetak Draft SK Izin
Disposisi; Rekomendasi 4 Jam Surat Pemberitahuan; Draft SK Izin Hari ke-6
16
Mengoreksi draft SK Izin. Apabila terdapat kekeliruan akan segera dikembalikan kepada BO Pelaksana. Jika telah sesuai maka akan diparaf dan diteruskan ke KABID
Draft SK Izin 2 Jam Draft SK.Izin yang telah diParaf KASIE Hari ke-6
Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Tida A A B B C C
BO PELAKSANA KASIE KABID SEKRETARIAT DINAS PETUGAS FRONT
OFFICE
BACK OFFICE
TIM TEKNIS KEPALA DINAS
NO KEGIATAN
PELAKSANA MUTU BAKU
KETERANGAN
PEMOHON BIDANG DATA DAN WAKTU OUTPUT
INFORMASI
PERSYARATAN / KELENGKAPAN
17
Mengoreksi draft SK Izin. Apabila terdapat kekeliruan akan segera dikembalikan kepada KASIE. Jika telah sesuai maka akan diparaf dan diteruskan ke Sekretaris Dinas
Draft SK Izin yang telah diparaf KASIE 2 Jam
Draft SK.Izin yang telah diparaf Kabid Hari ke-6
18
Sekretaris Dinas mengoreksi SK Izin yang telah di verifikasi oleh Back Office (BO). Apabila Apabila terdapat kekeliruan akan segera dikembalikan kepada Kabid. Jika telah sesuai maka akan diparaf dan diteruskan kepada Kepala Dinas
Draft SK Izin yang telah diparaf Kabid 2 Jam
Draft SK.Izin yang telah diParaf Sekertaris Dinas Hari ke-6
19 Menandatangani SK. Izin yang telah diparaf oleh
Sekretaris Dinas
Draft SK. Izin yang telah di Paraf SEKDIS 2 Jam
SK. Izin yang telah
ditandatangani KADIS Hari ke-6
20
Melakukan proses Penomoran, Stampel dan Embos Terhadap SK.Izin yang telah ditandatangani Kepala Dinas oleh Staf Subbag Umum. Selanjutnya menyerahkan dokumen/berkas Permohonan dan Salinan SK Izin Ke Bid Data dan Informasi Perizinan dan Non-perizinan untuk
diarsipkan. Sedangkan SK IzinAslidiserahkan ke Front Office oleh staf Subbag Umum
SK. Izin yang telah ditandatangani 1 Jam
Nomor SK; Stempel dan Embos Hari ke-6
21
Mengarsipkan Dokumen/Berkas Permohonan dan Salinan SK Izin olehstaf Kasie Pengolahan data dan Pelaporan Perizinan dan Non-Perizinan
Salinan SK. Izin yang telah ditandatangani 1 Jam
Salinan SK Izin Terdokumentasikan
/arsip
Hari ke-6
22 Menyerahkan SK. Izin kepada Pemohon dan Mencatat
dalam Register
SK. Izin yang telah ditandatangani, berstempel
dan Embos
30 Menit
SK. Izin yang telah ditandatangani, berstempel dan Embos
Hari ke 7
23 Menerima Surat Keputusan Izin Operasional Klinik
SK. Izin yang telah ditandatangani, berstempel
dan Embos
15 Menit SK Izin Diterima
Pemohon Hari ke 7 SELESAI Tidak Tidak Ya Ya A A
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Cilegon
Drs. A. DITA PRAWIRA, M.Si
