PEDOMAN PRAKTIS DIAGNOSIS dan PENATALAKSANAAN HIV / AIDS Pada keadaan Sumber Daya Terbatas

PEDOMAN PRAKTIS

DIAGNOSIS dan PENATALAKSANAAN

HIV / AIDS

Pada keadaan Sumber Daya Terbatas

Agung Nugroho

Divisi Peny. Tropik & Infeksi Bag. / SMF Ilmu penyakit Dalam

FK-UNSRAT / RSUP. Prof. Dr. R.D. kandou Manado

PENDAHULUAN

• HIV adalah masalah infeksi utama di negara berkembang karena :

 Penyebarannya cepat & luas

 Terutama Mengenai usia muda, wanita dan anaknya

 Berdampak besar pada sosial, ekonomi, psikologis

 Masih mendapat stigmata dan diskriminasi luas

 Morbiditas dan mortalitas tinggi

• Banyak masalah diagnosis dan penatalaksanaan HIV di negara berkembang dengan sumber daya terbatas

Diagnosis HIV/AIDS di negara berkembang

• Diagnosis sering terlambat karena :

 Diagnosis klinis dini sulit karena periode

asimptomatik yang lama.

 Pasien enggan / takut periksa ke dokter  Sering pasien berobat pada stadium AIDS

dengan infeksi oportunistik yang sulit didiagnosis karena :

kurang dikenal

manifestasi klinis atipikal sarana diagnostik kurang

DIAGNOSIS Klinis

Curiga AIDS secara klinis :

• Batuk lebih dari 2 – 3 minggu

• Penurunan berat badan menyolok > 10 %

• Panas > 1 bulan

• Diare > 1 bulan

• Perhatikan : kandidiasis oral

• Herpes zooster yang luas, kambuhan

DIAGNOSIS klinis

Curiga AIDS secara klinis :

• Penyakit kulit :

 dermatitis seborroik kambuhan,  psoriasis

 prurigo noduler,

 dermatitis generalisata

• Limfadenopati generalisata

• Infeksi jamur kambuhan ( kandidiasis vagina / keputihan ) pada alat kelamin wanita

• Pneumonia berat berulang

• Pasien TBC terutama :

 TB ekstrapulmonal : limfadenitis TB, efusi pleura

TB, TB intestinal, TB peritoneal, TB kulit

 TB paru + kandida oral  TB – MDR , TB-XDR

DIAGNOSIS

Curiga HIV secara klinis :

• Riwayat perilaku seksual

• Riwayat penggunaan narkoba

• Riwayat pekerjaan : pelaut, sopir truk, dll

• Riwayat bekerja di daerah endemis dengan perilaku risiko tinggi

• Riwayat transfusi

• Perhatikan ciri khas / tanda kelompok risiko misal : tato , perilaku tertentu

• Sekarang HIV sudah berkembang pada bukan kelompok risti misal ibu rumah tangga

DIAGNOSIS Laboratorium HIV

2. Diagnosis Laboratorium :

 Serologis / deteksi antibodi : rapid tes,

ELISA, Western Blot ( untuk konfirmasi )

 Deteksi virus : RT- PCR, antigen p24

• Indikasi :

 Pasien secara klinis curiga AIDS  Orang dengan risiko tinggi

 Pasien infeksi menular seksual

 Ibu hamil di antenatal care ( PMTCT )  Pasangan seks atau anak dari pasien

DIAGNOSIS laboratorium

•

Perhatikan negatif palsu karena periode

jendela

Pada risiko tinggi , tes perlu diulang 3 bulan

kemudian, dan seterusnya tiap 3 bulan.

•

Hati-hati positif palsu terutama pada pasien

yang asimptomatik.

Pemeriksaan serologi harus dikonfirmasi

dengan western blot, atau setidaknya harus

dengan strategi 3 test dengan metode

Tes serologis strategi III

tes 1 (T1)

positif negatif tes 2 ( T2 )

Positif negatif laporkan negatif ulangi T1, T2

T1+T2+ T1+T2-

T1-T2-Tes 3 (T3) laporkan negatif T1+T2+T3+ T1+T2-T3+

T1+T2-T3-

T1+T2+T3-risiko tinggi T1+T2+T3-risiko rendah

DIAGNOSIS

• Sebelum tes harus dikonseling dulu dan harus menandatangani surat persetujuan (

inform consent

)

Konseling dapat dilakukan di :

 klinik Voluntary Conseing and testing (VCT ) oleh konselor terlatih

 Tempat praktek, puskesmas oleh petugas kesehatan terlatih secara

provider initiative testing and conseling

( PITC ).

Penatalaksanaan di negara

berkembang

• Pengobatan suportif :

 Sebagian besar pasien malnutrisi : perlu

dukungan nutrisi

 Multivitamin : B-complex, C, E, selenium

Fawzi et al. N Engl J Med 2004 ;351(1): 23-32

• Pengobatan simptomatik

• Dukungan psikososial : depresi, ansietas

• Pengobatan Infeksi Oportunistik ( IO )

• Pencegahan IO : kotrimoksasol

Perawatan pasien HIV

• Hindari stigmata & diskriminasi pasien

• Jaga kerahasiaan status pasien

• Jangan takut merawat pasien, risiko tertular pada petugas kesehatan sangat rendah

• Rawat pasien dengan empati, jangan

mendakwa/menghakimi perilaku pasien

• Deteksi adanya depresi dan ansietas

Putus asa sering membunuh pasien lebih cepat dari penyakitnya sendiri

Diagnosis & penatalaksanaan infeksi oportunistik

Infeksi oportunistik ( IO ) tersering di Indonesia :

• Infeksi saluran napas :

 Tuberkulosis paru & ekstraparu t.u. limfadenitis TB  Pneumosistis pneumonia ( PCP )

 Pneumonia bakteri berat

• Infeksi mulut & saluran cerna :

 Kandidiasis mulut ( tersering ) & esofagus  Diare kronis : TB-intestinal, berbagai parasit

• Susunan saraf pusat ( neuro-AIDS )  Toksoplasma ensefalitis

 Kriptokokkus meningitis

Algoritme diagnosis & penatalaksanaan infeksi saluran napas / TB pada pasien HIV sakit berat

DANGER SIGNS Respiratory Rate>30/minute T>39 Celsius Pulse>120/min Unable to walk unaided

Algoritme diagnosis & penatalaksanaan infeksi saluran napas pada pasien HIV positif rawat jalan

ARV  replikasi virus ↓  penularan

imunitas seluler

risiko infeksi oportunistik

mortalitas hidup lebih lama

morbiditas kualitas hidup membaik

Memulai ARV

• Paling penting : Pasien harus sudah siap ; hambatan terhadap kepatuhan berobat seumur hidup harus

sudah dapat diatasi

• Sebelum mulai ARV perlu dilakukan :

 Konseling tentang ARV dan kepatuhan berobat

 Menilai ada tidaknya hambatan terhadap kepatuhan

 Risiko toksisitas jangka pendek dan panjang

 Penilaian awal laboratorium :

CD4 dan viral load ( bila memungkinkan )

Darah lengkap, profil lipid, gula darah, fungsi

Jangan memulai ARV jika:

•

Pasien tidak memiliki motivasi

•

Pengobatan tidak dapat terus

menerus seumur hidup

•

Tidak dapat memonitor

•

Gangguan fungsi ginjal / hati berat

•

Penyakit oportunistik / infeksi

oportunistik terminal / tak dapat

disembuhkan, misal : limfoma

INDIKASI MULAI ARV

WHO 2009

Untuk negara berkembang

Amerika serikat DHHS 2008 Stadium IV ( AIDS )

Mulai ARV

Tanpa memandang CD4

- Riwayat diagnosis AIDS

- HIV-associated nefropathy /HIVAN

Stadium III Mulai ARV

TB paru, pneumonia berulang

Asimptomatik, CD4 < 350

Stadium I dan II

Terapi hanya bila CD4 < 350

Ibu hamil

Koinfeksi Hepatitis B bila indikasi terapi antivirus

Indikasi mulai ARV

• Pada CD4 : 350 – 500 sel/ml, dapat

dipertimbangkan pemberian ARV bila :

 Penurunan CD4 > 100 / tahun  CD4 < 17 %

 Viral load > 100.000 kopi/ml

 Keinginan pasien dengan

adherance

kuat

 Ibu hamil

Indikasi mulai ARV

Gejala & tanda klinis berkaitan HIV / AIDS Ya tidak

Mulai ARV periksa CD4

CD4 < 350 350 – 500 CD4>500 Mulai ARV periksa viral load ARV ditunda

awasi ketat CD4 VL<100.000 VL >100.000 bila VL>100.000 ARV tunda kecuali ARV disarankan

CD4 100/th.,

Pedoman Terapi ARV

• Jangan gunakan obat tunggal atau 2 obat

• Selalu gunakan minimal kombinasi 3 ARV disebut: “ HAART “ (

Highly Active Anti Retroviral Therapy

)

• Kombinasi ARV lini pertama pasien naïve ( belum pernah pakai ARV sebelumnya ) yang dianjurkan:

2 NRTI + 1 NNRTI

• Di Indonesia :

- lini pertama : AZT + 3TC + EFV atau NVP - alternatif : d4T + 3TC + EFV atau NVP

AZT atau d4T + 3TC + 1 PI (LPV/r)

• Terapi seumur hidup, mutlak perlu kepatuhan ok risiko cepat terjadi resistensi bila sering lupa minum obat

Masalah pengobatan ARV & profilaksis

1.

Resistensi ARV

•

Penyebab utama :



kepatuhan / adherence rendah

•

Faktor risiko :



usia muda,



narkoba aktif



masalah psikososial-finansial terutama depresi



kurang motivasi & dukungan,



kurang pengawasan dari petugas medis / lay

Masalah pengobatan ARV & profilaksis

• Efek samping obat terutama alergi obat

 ruam kulit

: rifampisin, kotrimoksasol, nevirapin

 mual, muntah, sakit kepala : AZT, LPV/r

 Gangguan fungsi hati / ikterik :

NVP, rifampisin

 anemia , leukopenia :

AZT, kotrimoksasol

• Interaksi obat lain dengan ARV :  rifampisin dengan NVP

 antijamur : ketokonazole, itrakonazol

 antidepresan : trisiklik, SSRI

Masalah pengobatan ARV

• Efek samping obat

sering : anemia + leukopenia akibat AZT

ruam kulit ringan – berat karena NVP , ABC hepatotoksik : sering NVP,

bila koinfeksi HBV / HCV bersama dengan anti-TB bersama obat antijamur Ggn. saluran cerna : rifampisin, AZT neuropati : d4T, ddI

Hambatan pengobatan ARV di negara

berkembang

•

Kekurangan tenaga medis &

infrastruktur medis

•

Keterbatasan fasilitas

monitoring efektifitas terapi

•

Biaya pengobatan menentukan

pilihan regimen

Rangkuman

• Diagnosis HIV sulit, perlu kecurigaan klinis

• Penyebab kematian pasien HIV adalah IO terutama TBC.

• Perlu kolaborasi TB-HIV / Kolaborasi VCT/CST dengan program DOTS-TB

• Diagnosis dan terapi IO pada stadium lanjut (AIDS) sulit, kompleks, sering mahal.

Usahakan deteksi pada stadium dini.

• Pengobatan ARV kompleks, banyak efek samping. Sebaiknya dimulai di klinik

Care

Support and Treatment

(CST) HIV/AIDS