PENCEGAHAN DAN PENATALAKSANAAN HIV/AIDS PADA KEHAMILAN. dr I Wayan Artana Putra, SpOG(K)

(1)

PENCEGAHAN DAN PENATALAKSANAAN

HIV/AIDS PADA KEHAMILAN

(2)

(3)

(4)

Struktur HIV

Envelop ◦ gp 120 ◦ gp41 Enzym ◦ Reverse transcriptase ◦ Integrase ◦ Protease Inti ◦ P17 (matrix) ◦ P24 (kapsid) ◦ P7/P9 (nucleocapsid)

(5)

BAGAIMANA PROSES YANG TERJADI SEJAK PAPARAN HIV HINGGA TERINFEKSI

18-Dec-18 5

Tempat invasi HIV Sublokasi Anatomick

Jenis Epitel Media transmisi Probabilitas transmisi per

paparan

Estimasi kontribusi kasus HIV dunia

(juta) Saluran Genital Wanita Vagina Ektoserviks Endoserviks Lainnya Skuamosa nonkeratin Skuamosa nonkeratin Kolumner selapis Berbagai epitel semen 1:200 -1:2000 12,6 Saluran Genital Pria Kulit kulup Uretra penis Lainnya Skuamosa sdkt keratin Kolumner berlapis Berbagai epitel Servikovaginal , sekresi retal dan deskuamasi

1:700 – 1:3000 10,2*

Saluran intestinal Rektum

Saluran cerna atas

Kolumner selapis Berbagai epitel Semen 1:20 – 1:300 1:2500 3,9~ 1,5

* Meliputi LSL, lelaki biseksual dan lelaki heteroseksual; ~ meliputi LSL, lelaki biseksual dan wanita terinfeksi anal reseptif seks

Hladik, McElrath, 2008

(6)

Replikasi HIV dan penurunan jumlah sel

Limfosit T CD4

18-Dec-18 6

Replikasi HIV dalam sel limfosit CD4 mencapai 107_{partikel infeksius per mm}3_{per hari.}

Hal ini berlangsung sangat cepat dan hebat dalam tubuh, sampai seluruh sel CD4

terinfeksi bahkan ketika sel-sel CD4 tersebut baru tumbuh dari steem pembentuknya, terutama pada orang yang sebelumnya tidak terinfeksi atau naive.

Setelah beberapa waktu, tergantung pada kemampuan sistem immun individual, tubuh mengenalinya sebagai kondisi membahayakan dan membentuk respons immun anti HIV berupa sel-sel mediated dan humoral

antibodi anti HIV

1 Virus bebas

2 Binding dan Fusion

Virus mengikat CD4 pada

1 dari 2 koreseptor (CCR5 dan CXCR4),

& melebur dengan sel

Reseptor CD4 Koreseptor CCR5 Koreseptor CXCR4 3 Infeksi S I K L U S H I D U P H I V

Virus menembus sel

mengosongkan isinya

kedalam sel

4 Reverse Transcription

ssRNAdiubah menjadi

dsRNAoleh enzim

reversetranscriptase

5 Integrasi

DNA virus menyatu

dgDNA sel oleh

enzim integrase

6 Transkripsi Pembentukan protein

rantai panjang DNA man DNA man DNA HIV DNA HIV RNA HIV 7 Assembly

Pembentukan rantai protein virus

8 Budding Virus immatur

mendorong ke luar,

mengambil sel membran

9 Virus immatur keluar

dari sel terinfeksi

10 Maturasi

Kerusakan sel mengakibatkan berkurangnya jumlah sel Limfosit T CD4 ini berlangsung terus-menerus

(7)

(8)

Kegiatan Komprehensif

1. Mencegah terjadinya penularan HIV pada perempuan usia reproduksi

WHO

2. Mencegah kehamilan yang tidak direncanakan pada ibu dengan HIV

3. Mencegah terjadinya penularan HIV dari ibu hamil dengan HIV ke bayi yang dikandungnya 4. Memberikan dukungan psikologis, sosial dan

perawatan kepada ibu dengan HIV beserta bayi & keluarganya

1 2 3

(9)

Permenkes (no21/2013 tentang

penganggulangan HIV/AIDS) tanggal 30 APRIL

2013 yang menyebutkan :

1. Tes HIV pada PPIA wajib ditawarkan pada semua ibu hamil dan termasuk dalam pelayanan rutin di KIA pada daerah epidemi meluas dan terkonsentrasi. Bila ada infeksi TB dan IMS pada daerah epidemi rendah

2. Tes dilakukan atas persetujuan pasien, namun bila pasien menolak harus dengan pernyataan tertulis

(10)

Standar Pelayanan Laboratorium Kesehatan

Pemeriksaan HIV/AIDS dan Infeksi Opertunistik

Diagnosis dgn strategi III (Rapid dan atau Elisa) Pertama : sensitivitas  99 %

Kedua : spesifisitas 98%

Ketiga : spesifisitas 99 %

Ketiga reagen memiliki preparasi antigen berbeda Diskordan tidak boleh lebih dari 5%

Petugas harus terlatih dan tersertifikasi

Harus melakukan Pemantapan Mutu Internal Harus mengikuti Pemantapan Mutu Eksternal

(11)

A1 pos A2 pos A3 pos

A3

Strategi III

A1 pos A2 pos A3 neg A1 pos A2 neg A3 pos A1 pos A2 neg A3 neg Lapor sebagai “reaktif” Lapor sebagai “Indeterm” Risti Anggap indeterm Risiko rendah Anggap neg

(12)

Perencanaan kehamilan

Persiapan pasangan dari perempuan dengan HIV yang ingin hamil :

1. Bila dipastikan serologis HIV non-reaktif (negatif), maka kapan pun boleh sanggama tanpa kondom, setelah pihak perempuan dipastikan layak untuk hamil.

2. Apabila serologis reaktif (positif), perlu dilakukan pemeriksaan viral load, untuk mengetahui risiko penularan.

3. Apabila VL tidak terdeteksi sanggama tanpa kontrasepsi dapat dilakukan pada masa subur pasangan.

4. Apabila VL masih terdeteksi atau kadar CD4 kurang dari 350 sel/mm3, maka sebaiknya rencana kehamilan ditunda dulu.

(13)

MODUL 4, Halaman 13

Risiko penularan HIV dari ibu ke bayi

tanpa intervensi PMTCT

Periode transmisi

Risiko

•Kehamilan

5 - 10 %

•Persalinan

10 - 20 %

•Menyusui

10 - 15 %

Total

25 - 45 %

Risiko tertinggi

(14)

Source: De Cock KM, et al. JAMA. 2000; 283 (9): 1175-82 Kourtis et al. JAMA 2001; DeCock et al. JAMA 2000

Semua tanpa ASI 15-25 %

Semua dg pemberian ASI sampai 6 bln 25-30 %

Semua dg pemberian ASI sampai 18-24 bln 30-45 %

Masa kehamilan

Selama persalinan

4% 12%

Post partum melalui ASI

1% 0-14 mg 14-36 mg _kelahiran36 mg-Persalinan 8% 7% 0-6 bln 6-24 bln 3%

WAKTU & RISIKO PENULARAN HIV

DARI IBU KE ANAK

(15)

MODUL 4, Halaman 15

Penatalaksanaan Antenatal

Pelihara kesehatan secara umum

Pola hidup sehat (diit seimbang, tidak merokok, tidak minum alkohol, olahraga teratur, istirahat cukup)

Minum roboransia

Asuhan Antenatal seperti biasanya

Ukur Tinggi Badan, Berat Badan, Tinggi Fundus Uteri, Tekanan Darah, Status Tetanus Toksoid

Laboratorium: DL, UL, GD puasa, Golongan darah, HIV, HBsAg, Thallasemia (bila ada faktor risiko), vag swab.

(16)

MODUL 4, Halaman 16

Penatalaksanaan Antenatal

Kurangi jumlah virus (Viral Load)

Deteksi dini dan terapi faktor penyulit

Minum ARV secara teratur, sedini mungkin

Infeksi Menular Seksual (Sifilis, Gonore, Kondiloma akuminata, Hepatitis B & C dll),

Malaria

Tuberkulosis

(17)

MODUL 4, Halaman 17

Penatalaksanaan Antenatal

Hindari penularan ke pasangan

Konseling persiapan persalinan

Perilaku seksual sehat, setia pada pasangan Selalu menggunakan kondom

Periksa status serologis HIV pasangan seksual

Perlu dilakukan konseling kepada ibu, pasangan

dan keluarga mengenai manfaat dan risiko

persalinan pervaginam dan persalinan dengan seksio sesarea berencana

Cara persalinan: Seksio sesarea/ pervaginam Tempat persalinan dianjurkan di RS/Puskesmas yang tersedia pelayanan PPIA

(18)

MODUL 4, Halaman 18

 Perlu dilakukan konseling kepada ibu, pasangan dan keluarga mengenai manfaat dan risiko pemberian ASI Eksklusif dan Susu Formula Eksklusif

 Perlu diberikan dukungan terhadap ibu mengenai keputusan terhadap pilihan pemberian makanan bayi.

 Apabila pilihan adalah ASI Eksklusif maka dijelaskan mengenai manajemen laktasi.

 Apabila pilihan adalah Susu Formula Eksklusif maka dijelaskan mengenai syarat AFASS (affordable, feasible, acceptable,

sustainable, safe) dan cara mencapainya.

Penatalaksanaan Antenatal

(19)

TERAPI ARV

Empat tahap yang dapat diintervensi dengan obat

antiretroviral; yaitu:

1.Transkripsi balik (reverse transcription), yang dihambat

dengan reverse transcriptase inhibitor (RTI). RTI terbagi

atas analog nukleosida (nucleoside reverse transcriptase

inhibitors, NRTI) dan analog nonnukleosida

(non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors, NNRTI).

(20)

2. Protease, yang dihambat protease inhibitors (PI)

3. Fusi membran, yang dihambat oleh fusion

inhibitors (FI).

4. Integrasi materi genetik (DNA), yang dihambat

oleh integrase inhibitors (II).

(21)

Reverse

Transcriptase

Inhibitor

Protease

Inhibitor

Integrase

Inhibitor

Entry Inhibitor

PI NRTI. NtRTI NNRTI Attachment Inhibitor, Co-receptor Antagonist Fusion Inhibitor

(22)



Obat yang termasuk NRTI antara lain zidovudin,

zalcitabine, abacavir, didanosine, stavudine,

lamivudine, dan tenofovir



Obat yang termasuk NNRTI antara lain efavirenz,

nevirapine, delavirdine, dan etravirine.



Yang termasuk golongan PI antara lain saquinavir,

amprenavir, ritonavir, indinavir, lopinavir, dan

(23)

Manfaat Terapi ARV :

1. Memperbaiki status kesehatan dan kualitas hidup

2. Menurunkan rawat inap akibat HIV

3. Mencegah Infeksi oportunistik

4. Menurunkan angka penularan HIV dari ibu ke anak

dan kepada orang lain

(24)

Prinsip pemberian ARV selama kehamilan,

persalinan, dan setelah melahirkan



Untuk PPIA , kehamilan adalah indikasi pemberian ARV tanpa

melihat nilai CD4. Akan tetapi pemeriksaan CD4 tetap harus dilakukan

apabila ada sarana sebagai base line (data awal) yang diperlukan

untuk follow up pengobatan.



Jika

perempuan

dengan

HIV

sudah

menerima

ARV,

maka

(25)

PRINSIP PEMBERIAN ARV SELAMA KEHAMILAN,

PERSALINAN, DAN NIFAS



Perempuan dewasa dengan HIV yang sudah mendapatkan ARV,

saat hamil, teruskan ARV dengan rejimen yang sama.



Perempuan dengan HIV yang diketahui statusnya pada saat

kehamilannya, segera mulai terapi ARV sedini mungkin tanpa

memandang umur kehamilan, stadium klinis dan jumlah

CD4 (Panel ahli tahun 2013)

(26)

• Pengobatan pencegahan kotrimoksasol (PPK) pada ibu

hamil hanya diberikan apabila ibu hamil berada pada

stadium klinis 2 , 3 atau 4

• PPK tersebut diberikan selama 2 minggu, dilanjutkan

dengan terapi ARV. Bila kondisi klinis baik, maka ibu

hamil dapat langsung diberikan ARV.

(27)

Golongan Nama Generik Singkatan Nama Dagang Sediaan Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)

Zidovudin AZT, ZDV Retrovir, Zidovex, Reviral Kapsul/tablet 300mg;kapsu l 100mg Lamivudin 3TC Epivir, Lamivox, Hiviral Tablet 150 mg; Larutan 10 mg/mL; Tablet 150 Mg Stavudin _d4T _Zerit, Stavex Kapsul 30 mg, 40 mg

Didanosin ddI Videx Tablet_{kunyah: 100} mg Non Nucleoside ReverseTranscrip tase Inhibitor (NNRTI) Nevirapin NVP Viramune, Nevirex Tablet 200 mg

Efavirens EFV Stocrin,

(28)

MODUL 3A, Halaman 28

Penurunan CD4 & komplikasi HIV

ART

HAART= Highly Active Anti Retroviral Therapy

Pemakaian HAART akan mencegah terjadinya komplikasi infeksi oportunistik pada pasien dengan HIV

(29)

Pemberian ARV pada Ibu Hamil

Pedoman ARV 2007 Pedoman PPIA tahun 2012

Panel Ahli tahun 2013

• stadium klinis 1 dan 2 apabila CD4 < 200 sel/mm3 •Stadium klinis 3 apabila CD4 < 350 sel/mm3 •Stadium klinis 4 berapapun nila CD4 nya • mulai terapi ≥ 14 minggu kehamilan pada ibu hamil HIV dengan stadium klinis 1 atau CD4 >350 sel/mm3

• pada ibu hamil ≤ 14 minggu

kehamilan dengan stadium klinis 2,3,4 atau CD4 < 350

Mulai Terapi ARV sedini mungkin, tanpa

memandang

umur kehamilan, stadium klinis dan jumlah CD4

(30)

NO SITUASI KLINIS REKOMENDASI PENGOBATAN

1 ODHA hamil segera terapi ARV

Datang pd saat persalinan dan belum TX ARV,  Tes reaktif  ARV TDF (1X300 mg) + 3TC (atau FTC) (1X300 mg) + EFV (1X600 mg) Alternatif:  AZT (2x300mg) + 3TC (2x150mg) + EFV* (1x600mg)  TDF(1x300mg) + 3TC (atau FTC) (1x300mg) + EFV (1x600mg)

2 ODHA sedang menggunakan ARV dan kemudian hamil

Lanjutkan dengan ARV yang sama selama dan sesudah persalinan

3 ODHA hamil dengan hepatitis B yang memerlukan terapi

 TDF (1x300mg) + 3TC (atau FTC) (2x150mg) + NVP (2x200mg) atau

 TDF (1x300mg) + 3TC (atau FTC) (1x300mg) + EFV (1x600mg)

4 ODHA hamil dengan tuberkulosis aktif

Bila OAT sudah diberikan, maka dilanjutkan. Bila OAT belum, maka diberikan terlebih dahulu

sebelum ARV. Rejimen untuk ibu: Bila OAT sdh diberikan dan TB telah stabil: AZT (d4T) + 3TC + EFV

(31)

1. Minum Roboransia

2. Pola Hidup Sehat:

• Cukup nutrisi, cukup istirahat, cukup olahraga • Tidak merokok, tidak minum alkohol

3. Menggunakan kondom:

• Mencegah infeksi baru (bila pasangan non odha) • Mencegah superinfeksi (bila pasangan odha)

Sikap:

(32)

MODUL 4, Halaman 32

Kondisi ibu baik

Tidak terjadi penularan

Ke Bayi

Ke Tim Penolong Ke Pasien lainnya

Tindakan efektif dan efisien

Tujuan Penatalaksanaan Obstetri

(33)

MODUL 4, Halaman 33

Risiko penularan masa persalinan

His  tekanan pada plasenta meningkat

Terjadi sedikit pencampuran antara darah ibu

dengan darah bayi

Lebih sering terjadi jika plasenta meradang/ terinfeksi

Bayi terpapar darah dan lendir serviks

pada saat melewati jalan lahir

Bayi kemungkinan terinfeksi karena

menelan darah dan lendir serviks pada

saat resusitasi

(34)

MODUL 2,

1. Persalinan:

• Seksio sesarea

• Pervaginam BILA ARV teratur minimal 6 bulan, viral load tidak terdeteksi.

• Hindari vacum, forseps extraksi, bila terpaksa pilih forceps.

• Hindari amniotomi dan episiotomy. • Hati2 melakukan suction.

2. Laktasi:

• Susu Formula Eksklusif (bila memenuhi syarat AFASS) • ASI Eksklusif (max 6 bln) dgn ARV bagi ibu dan bayi

Tidak boleh Makanan Campuran (Mix Feeding) !!!

Meminimalkan paparan janin/bayi dengan cairan

tubuh ibu HIV positif

(35)

Pemilihan rute persalinan tergantung

Indikasi obstetri

Status PPIA: ARV & viral load

Kesiapan petugas medis: Kewaspadaan

universal, SDM, sarana medis & non medis

Penatalaksanaan Persalinan

Persyaratan untuk persalinan pervaginam

Ibu minum ARV teratur lebih dari 6 bulan,

dan/atau

(36)

MODUL 4, Halaman 36

Kewaspadaan standar

Dilakukan pada SEMUA penatalaksanaan

persalinan baik per vaginam maupun seksio sesaria

Penatalaksanaan Persalinan

Prinsip kewaspadaan standar

Cuci tangan

Penggunaan alat pelindung diri (topi, kacamata, masker, apron, sarung tangan, sepatu) untuk

mencegah transmisi infeksi melalui cairan Penanganan alat medis tajam, baik dalam

penggunaan, serah terima, penyimpanan maupun pembuangan sebagai limbah medis

Penerapan budaya aman dalam kamar operasi dan kamar bersalin

(37)

(38)

(39)

MODUL 4, Halaman 39

Seksio sesarea elektif

Merupakan cara persalinan yang memiliki risiko transmisi terkecil Akan mengurangi risiko penularan HIV dari ibu ke bayi sebesar 50-66%

Persalinan pervaginam

Risiko penularan meningkat apabila terjadi Proses Persalinan (inpartu) dan Ketuban Pecah Dini

Bila terjadi KPD 4 jam atau lebih, pertimbangkan percepat persalinan

(40)

MODUL 4, Halaman 40

Perawatan nifas umum

Pemeriksaan tanda vital, involusi uterus Higiene genitalia dan payudara

Nutrisi cukup, istirahat cukup

Perawatan nifas khusus

Pastikan ibu telah menentukan pilihan pemberian makanan untuk bayi

Supresi laktasi apabila ibu memilih untuk tidak menyusui

(41)

MODUL 4, Halaman 41

Perawatan berkelanjutan pasca nifas

Hasil pemeriksaan/tes HIV pada bayi diinformasikan kepada dokter spesialis obsgin yang merawat ibu, sebagai bagian penilaian keberhasilan penerapan PMTCT dalam institusi kesehatan, serta

memperkuat kinerja Tim PMTCT

Perawatan, Dukungan dan Pengobatan (CST) lanjutan bagi Odha, termasuk penatalaksanaan infeksi oportunistik

Pemeriksaan ginekologi rutin, Inspeksi Visual Asam asetat (IVA) dan Pap smear (bila memungkinkan)

(42)

Prinsip Kontrasepsi

1. Setiap perempuan dengan HIV diberikan konseling mengenai

risiko penularan HIV terhadap bayi yang dikandungnya

2. Tundalah kehamilan sampai kesehatan secara umum baik

3. Sebaiknya perempuan dengan HIV tidak hamil lagi, kontrasepsi

mantap dianjurkan

(43)

Pencegahan dan penundaan kehamilan pada

ibu dengan HIV

Pilihan kontrasepsi berdasarkan urutan prioritas untuk ibu

dengan HIV :

1. Kontrasepsi mantap atau sterilisasi: dengan adanya risiko

penularan HIV ke bayi, bila ibu dengan HIV sudah memiliki

jumlah anak yang cukup, dipertimbangkan kontrasepsi

mantap.

(44)

2. Kontrasepsi jangka panjang:

a.

Alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR): metoda ini

disarankan bila risiko IMS rendah

dan pasangannya

tidak berisiko IMS. Sebaiknya pemasangan dilakukan

segera setelah plasenta lahir, walaupun tidak tertutup

kemungkinan dipasang pada fase interval.

(45)

Pilihan Kontrasepsi Berdasarkan urutan Prioritas

Kontrasepsi hormonal

Perempuan HIV

Dalam terapi ARV Tidak dalam terapi ARV

Pil KB kombinasi √

Pil progesteron √

Suntik progesteron jangka panjang (DMPA)

√ √

Implan progesteron √

Hormon estrogen mempunyai efek menurunkan efektivitas ARV. Progesteron mempunyai efek sedikit meningkatkan efektivitas ARV. Namun, sebaiknya tetap diperhatikan pada penggunaan polifarmasi (misalnya perempuan HIV dengan

tuberkulosis), karena semua kontrasepsi hormonal dimetabolisme di hati, demikian juga ARV. Penggunaan keduanya dalam jangka panjang memperberat fungsi hati.

(46)

(47)

Outcome

PMTCT Bayi HIV (-) Follow up rutin Bayi HIV (+) PCR kedua untuk konfirmasi Lanjutkan kotrimoksasol Konseling utk ART

(48)

Waktu Pemeriksaan

4-6 minggu:

PCR HIV

4-6 bulan:

PCR HIV

18 bulan:

Antibodi HIV

(49)

Nutrisi bayi yang belum diketahui status

HIV-nya

1. Didahului konseling terkait risiko penularan HIV sejak sebelum

persalinan

2. Pengambilan keputusan oleh ibu/keluarga setelah konseling

lengkap → harus didukung

3. Pilihan harus antara ASI saja atau susu formula saja

4. Sangat tidak dianjurkan pemberian ASI bersama susu formula

(menyusui campur/mixed feeding)

(50)

5. Ibu boleh memberikan susu formula bagi bayinya yang HIV atau

tidak diketahui status HIVnya jika seluruh syarat AFASS terpenuhi

(affordable, feasible, acceptable, sustainable, safe)

6. Bila syarat AFASS terpenuhi maka ASI dihentikan dan diberikan

susu formula dengan penyiapan yang baik

(51)

Metode pemanasan ASI

1. Cara cepat (flash heating)

Letakkan ASI perah dalam wadah terbuka berbahan gelas dalam panci berisi air, panaskan panci sampai air mendidih. Matikan api, segera angkat ASI

perah, tutup dan biarkan berangsur dingin

2. Pasteurisasi cara Pretoria

letakkan ASI dalam tempat berbahan gelas, tutup,

masukkan dalam air panas yang sudah dididihkan selama 20 menit, lalu angkat dan biarkan dingin

(52)

ARV profilaksis pada bayi

Pemberian AZT (Zidovudine) pada bayi prematur:

Bayi prematur <30 minggu : 2 mg/kgBB/12 jam selama 4 minggu, kemudian 2 mg/KgBB/8 jam selama 2 minggu terakhir

Bayi prematur 30-35 minggu: 2 mg/kgBB/12 jam selama 2

minggu pertama, kemudian 2 mg/kgBB /8 jam selama 2 minggu diikuti 4 mg/KgBB/12 jam selama 2 minggu terakhir

Nevirapine tidak lagi diberikan: berkaitan dengan risiko resistensi jika kemudian bayi perlu mendapatkan ART

(53)

Profilaksis Kotrimoksasol

Diberikan pada semua bayi terekspos HIV (bayi lahir dari ibu HIV) dari usia 6 minggu (termasuk atau tidak dalam program PMTCT) sampai usia 12 bulan bila klinis baik atau sampai terbukti bayi tidak terinfeksi HIV

Pemberian dilanjutkan bila bayi terinfeksi HIV

Mencegah Pneumocystis Jirovecii Pneumonia dan juga efektif mencegah toxoplasmosis dan beberapa infeksi bakteri seperti