Bimbingan UKMPPD (UKDI) -Obstetri

(1)

(2)

MATERI

Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Normal

Persalinan Patologis

Kehamilan dan Persalinan dengan Penyulit Obstetri

Kehamilan dan Persalinan dengan Penyulit Medis Non-Obstetri

Kontrasepsi

(3)

Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Normal

1. Menghitung Usia Kehamilan

2. Diagnosis Kehamilan

3. Persalinan Normal

4. Ruptur Perineum

5. Puerperium

(4)

MENGHITUNG USIA KEHAMILAN

1. Rumus naegle

2. Gerakan fetus I

3. Palpasi

Abdomen

4. USG

Gerakan fetus I (quickening)

Primi gravida : 18 mg

Multi gravida : 16 mg

Palpasi abdomen :

- Rumus Bartholomew

- Rumus Mc Donald

Lect. By dr. H.R. Siswosudarmo, Sp.OG

Duration : 280 ± 14 days or 38 to 42 weeks 37 to 41 : fullterm pregnancy

28 to 37 : preterm pregnancy 42 or more : postterm pregnancy

(5)

(6)

siklus mens

28 hari

Ovulasi : hari ke 14

HPL : ovulasi + (9bl-7hr) = 280 hr dari HPHT (40 mg)

HPL : (hpht+14hr) + (9 bl -7hr)

: HPHT +7 hr + (1 th-3 bl)

Rumus :

(day+7), (month -3),

(year +1)

RUMUS NAEGLE

RUMUS PARIKH

Siklus mens

bukan 28 hari

Ovulasi: 14 hari sebelum mens berikutnya = siklus-14 hr

HPL : ovulasi + (9 bl-7 hr)

: {HPHT + (siklus-14 hr)} + (9 bl-7 hr)

: {HPHT + (siklus-14 hr-7 hr)} +9bl

Rumus :

{day +(siklus-21)}, (month-3),

(year+1)

(7)

RUMUS BARTHOLOMEW

• Ukur tinggi fundus dg pita

meter

• Tinggi fundus x 8 = UK

(mg)

7

• Tinggi fundus x 2 = UK (bl)

7 

TBJ : (TFU cm –n)x155

n= 12 (kepala belum masuk

PAP)

n=11 (kepala sudah masuk

PAP)

RUMUS MC DONALD

(8)

5,5 mg : gestational sac

6 mg : polus embryonic

8 mg : fetal movement I

• Dopler : 10-12 mg

• USG : 5-7 mg

• Laenec : 18 mg (16-19)

USG

DJJ

6-12 mg : measure gestational sac

7-14 mg : measure crown rump length

> 12 mg : measure biparietal diameter

(9)

< 5 weeks 5 weeks 6-10 weeks 10-14 weeks GS GS (Yolk sac) CRL CRL > 14 weeks BPD HC OFD FL HL AC etc

BIOMETRICS PARAMETER

(10)

Diagnosis Kehamilan

• Tanda Kehamilan tidak pasti (probable sign)

• Tanda kehamilan pasti

(11)

Probable sign

1. Amenorrhea

–

Penyebab lain : ketidakseimbangan

ovarium hipofisis, stres, obat-obatan,

penyakit kronis

2. Mual dan muntah

–

Morning sickness



>> estrogen dan

beta HCG, << motilitas gaster pagi hari

–

>> dg bau menusuk, emosi tidak stabil

–

Beri makanan ringan mudah dicerna

3. Mastodinia

–

Rasa kencang dan nyeri pada payudara

–

Pembesaran payudara, vaskularisasi>>,

proliferasi asinus dan duktus

–

Pengaruh estrogen dan progesteron

4. Quickening

– Persepsi gerakan janin I

– 18-20 mg (primigravida), 16 mg (multigravida)

– Ditemukan jg pada Pseudocyesis

5. Keluhan kencing

– Urinasi >>, kencing malam >>

– Desakan uterus yg membesar dan tarikan ke kranial

6. Konstipasi

– Efek relaksasi profesteron pd tonus otot usus

– Perubahan pola makan

7. Perubahan BB

– Kehamilan 2-3 bl  << BB

– Selanjutnya >>

Obstetri Fisiologi, 2008.

(12)

Bmi prehamil Pon Kg

Rendah (bmi<19) 28-40 12,5-18

Normal (19-23) 25-35 11,5-16

Overweight (23-25) 15-25 7-11

Obese (>26) <15 <7

PENAMBAHAN BERAT BADAN

(13)

8. Peningkatan temperatur basal > 3 mg 9. Warna kulit :

• Kloasma, setelah 16 mg • Warna areola menggelap • Striae gravidarum

• Linea nigra • Teleangiektasis

• Stimulasi MSH krn estrogen yang tinggi  kortikosteroid >>

10. Perubahan Payudara :

• Tuberkel montgomery menonjol (UK 6-8 mg) • Stimulasi prolaktin dan Human Placental Lactogen • Sekresi kolostrum (UK > 16 mg)

11. Perubahan pelvis

• Chadwick sign (+) • Serviks livid

• Cairan vagina putih, encer, sel eksfoliasi vagina >> • Estrogen >>

• Hegar sign (+) (UK 6-8 mg)

• Pembesaran uterus (stlh UK 10 mg)

(14)

Linea Nigra Striae Gravidarum

(15)

Obstetri Fisiologi, 2008.

©Bimbel UKDI MANTAP

12. Pembesaran perut (stlh UK 16 mg)

13. Kontraksi uterus

14. Balotemen

–

UK 16-20 mg

(16)

Perubahan Cervix

Tanda Chadwick  Perubahan warna kebiruan atau ungu pada cervix, vagina, dan labia karena peningkatan vaskularisasi. Muncul pada minggu ke 6-8 gestasi

Tanda Goodel  Perlunakan portio vaginalis cervix karena peningkatan vaskularisasi

Tanda Ladin  Perlunakan pada bagian midline uterus pada bagian depan junction antara uterus dan serviks. Muncul pada minggu ke 6 gestasi

Tanda Hegar  Perlunakan pada segmen bawah Rahim (antara uterus dan cervix)

Tanda Mc.Donald  Mudahnya corpus uteri untuk di fleksikan terhadap cervix

Tanda Van Fernwald Pada awal kehamilan minggu 5-8 perlunakan pada fundus uteri terjadi implantasi

Tanda Piskacek  Terjadi pembesaran asimetris di tempat implantasi (bagian tuba uterine bertemu dengan uterus: cornu uteri)

(17)

Tanda Kehamilan Pasti

1. DJJ • Laenec (17-18 mg) • Doppler (12 mg) 2. Palpasi  22 mg 3. Rontgenografi • Tulang tampak mg 12-14

• Jk terdapat keragu-raguan dan mendesak

4. USG

• Mg 6 : gestational sac • 6-7 : polus embrional • 8-9 : gerak janin • 9-10 : plasenta, dst

• 2 gestational sac di mg 6  gmeli

5. Fetal ECG : 12 mg, dg fetalkardiografi Obstetri Fisiologi, 2008.

6. Laboratorium

• Tes inhibisi

koagulasi/PP test

• Inhibisi koagulasi

anti HcG

• Mendeteksi HcG di

urin

• Kepekaan pada

500-1000 mU/ml

• Positif mg ke 6

(18)

Frekuensi ANC

• Untuk menghindari risiko komplikasi pada kehamilan dan persalinan,

anjurkan setiap ibu hamil untuk melakukan kunjungan antenatal

komprehensif yang berkualitas minimal 4 kali, termasuk minimal 1 kali

kunjungan diantar suami/pasangan atau anggota keluarga, sebagai

berikut.

Trimester Jumlah Kunjungan

Minimal

Waktu Kunjungan yang Dianjurkan

I 1 x Sebelum minggu ke 6 II 1 x Antara minggu ke 24-28 III 2x Antara minggu 30-32

Antara minggu 36-38

• Selain itu ada yang menganjurkan : 1. hingga 28 minggu  1 kali setiap bulan 2. 29-36 minggu  setiap 2 minggu sekali 3. >36-40 minggu  setiap 1 minggu sekali 4. >40 minggu  1-2 kali tiap minggu

(19)

PERSALINAN NORMAL

(20)

Persalinan dan kelahiran dikatakan normal jika:

§ Usia kehamilancukup bulan (37-42 minggu) § Persalinan terjadi spontan

§ Presentasi belakang kepala

§ Berlangsung tidak lebih dari 18 jam

§ Tdak ada komplikasi pada ibu maupun janin

• Pada persalian normal, terdapat beberapa fase: Kala I dibagi menjadi 2:

• - Fase laten: pembukaan serviks 1 hingga 3 cm, sekitar 8 jam.

• - Fase aktif: pembukaan serviks 4 hingga lengkap (10 cm), sekitar 6 jam.

• Kala II: pembukaan lengkap sampai bayi lahir, 1 jam pada primigravida, 2 jam pada multigravida.

• Kala III: segera setelah bayi lahir sampai plasenta lahir lengkap, sekitar 30 menit. • Kala IV: segera setelah lahirnya plasenta hingga 2 jam post-partum.

(21)

1.Fase laten : pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam.

2.Fase aktif : pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung sekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas :

•Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.

•Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 5 cm sampai 9 cm.

•Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10 cm).

(22)

Parameter Frekuensi pada fase laten Frekuensi pada fase aktif

Tekanan Darah, suhu Setiap 4 jam Setiap 4 jam Produksi urin, protein,

aseton

Tiap 2-4 jam

Nadi Setiap 30 menit Setiap 30-60 menit DJJ Setiap 30 menit Setiap 30 menit Kontraksi

- jumlah

Setiap 30 menit

Min : 1-2 x/ jam, 20” (APN update)

Setiap 30 menit

3-4x/10’/30-40” (APN update)

Pembukaan serviks Setiap 4 jam Setiap 4 jam Penurunan Setiap 4 jam Setiap 4 jam

Braxton Hicks contractions :

irregular, mild, and do not cause cervical change (ACOG 2008)

Kemajuan pembukaan : Kala I fase laten : 1 cm/jam Kala I fase aktif : 1,5 cm/jam

(23)

(24)

Kala II

• Pembukaan serviks lengkap atau

• Kepala janin tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm

• Penanganan:

 Kosongkan v. urinaria

 Mengatur posisi partus (posisi saat mengejan)

 Jaga kenyamanan ibu, asupan nutrisi, rehidrasi

 Ajarkan cara mengejan

 Cek DJJ saat dan setelah kontraksi

Tanda:

• Ibu mempunyai keinginan untuk meneran.

• Ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan/ atau vaginanya. • Perineum menonjol dan

menipis.

• Vulva-vagina dan sfingter ani membuka.

(25)

EPISIOTOMI

INDIKASI:

• Perineum rigid

• Pertolongan persalinan kala II normal/ primi • Patologi (tumor, sikatrik)

• Indikasi tertentu: bayi besar, distokia bahu, presbom VE, forceps, gawat janin

Medial Mediolateral

Surgical repair Easy Diff Faulty healing Rare Comm Post op pain Minim Comm Anatomical result Excell Not Excell

Blood loss Less More

Dysparenia Rare Occasion

(26)

BISHOP SCORE

B

ishop

I

ffacement

S

tation

H

ard/ Medium/ Soft

O

pening

(27)

(28)

TANDA PLASENTA LEPAS

• Semburan darah banyak tiba tiba • Uterus globular

• Tali pusat memanjang

KALA III

Pemberian suntikan oksitosin

• Suntikkan oksitosin 10 unit IM pada 1/3 bawah paha kanan bagian luar

Penegangan tali pusat terkendali

• Jika plasenta belum lahir dalam waktu 15 menit  10 IU oksitosis IM (dosis kedua dan siapkan rujukan)

 30 menit plasenta belum lahir rujuk atau manual plasenta

(29)

Perasat Pelepasan Plasenta

Kustner: tali pusat dikencangkan  tekan simphisis pubis  bila tali pusat masuk kembali, maka plasenta belum lepas.

Klein: pasien disuruh mengejan  tali pusat memanjang  jika setelah mengejan tali pusat kembali memendek, maka plasenta belum lepas

Strasman: tali pusat dikencangkan  uterus diketuk  jika getaran sampai tali pusat, maka plasenta belum lepas

Manuaba: Tangan kiri memegang uterus pada segmen bawah rahim, sedangkan tangan kanan memegang dan mengencangkan tali usat, kedua tangan di tarik berlawanan  Tarikan terasa berat dan bila tali pusat tidak memanjang, berarti plasenta belum lepas

(30)

RUPTUR PERINEUM

Derajat Penjelasan

1 Laserasi epitel vagina atau laserasi pada kulit perineum saja

2 Melibatkan kerusakan pada otot-otot perineum, tetapi tidak melibatkan kerusakan sfingter ani

3 Kerusakan pada otot sfingter ani

3a: robekan < 50% sfingter ani eksterna

3b: robekan > 50% sfingter ani eksterna

3c: robekan juga meliputi sfingter ani interna

4 Robekan stadium 3 disertai robekan epitel anus

(31)

KALA IV

Definisi: 2 jam post partus

Monitor tanda vital

• Setiap 15 menit selama jam pertama

• Setiap 30 menit selama jam kedua

Monitor kontraksi uterus

Perineorafi

Evaluasi dan estimasi jumlah perdarahan

Inisiasi menyusu dini

(32)

Puerperium: Involusi Alat-Alat Kandungan

1. Uterus: secara berangsur-angsur menjadi kecil (involusi) sehingga akhirnya kembali seperti sebelum hamil

2. Bekas implantasi: Placental bed mengecil karena kontraksi ke cavum uteri dengan diameter 7,5cm  2 minggu: 3,5  minggu ke 6: 2,4 cm dan akhirnya pulih

3. Jalan lahir: bila tanpa infeksi sembuh dalam 6-7 hari

4. After pain (rasa sakit yang disebabkan kontraksi uterus): menghilang dalam 2-4 hari pasca persalinan

5. Lochia: cairan secret berasal dari cavum uteri dan vagina dalam masa nifas

•A. Lochia rubra (cruenta) 2 hari postpartum: berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, sel desidua, verniks kaseosa, lanugo, dan mekonium

•B. Lochia sanguinolenta hari ke 3-7 postpartum: berwarna merah kuning berisi darah dan lendir •C. Lochia serosa  hari ke 7-14 postpartum: berwarna kuning, cairan tidak berdarah lagi

6. Cerviks

(33)

Persalinan Patologis

1. Persalinan Lama

2. Persalinan Macet

3. Persalinan dengan Vakum

4. Persalinan dengan Forceps

(34)

PERSALINAN LAMA

Definisi:

• Waktu persalinan yang memanjang karena kemajuan persalinan yang terhambat. Persalinan lama memiliki definisi berbeda sesuai fase kehamilan

Diagonosis:

• Distosia pada kala I fase aktif: grafik pembukaan serviks pada partograf berada di antara garis waspada dan garis bertindak, atau sudah memotong garis bertindak ATAU

• Fase ekspulsi (kala II) memanjang: tidak ada kemajuan penurunan bagian terendah janin pada persalinan kala II. Dengan batasan waktu:

• - Maksimal 2 jam untuk nulipara dan 1 jam untuk multipara, ATAU • - Maksimal 3 jam untuk nulipara dan 2 jam untuk multipara bila pasien

menggunakan analgesia epidural

Faktor Risiko (3P)

• Power : His tdk adekuat (frek < 3x/10’, durasi <40’’) • Passenger : malpresentasi, malposisi, janin besar

(35)

KELAINAN PEMBUKAAN SERVIKS

(Fase Laten)

Nullipara Multipara

(36)

- Kemajuan pembukaan serviks pada fase aktif < 1,2 cm/jam

- Kemajuan turunnya bagian terendah < 1 cm/jam

- Kemajuan pembukaan serviks pada fase aktif < 1,5 cm/jam

- Kemajuan turunnya bagian terendah < 2 cm/jam

- Fase deselerasi memanjang (> 3jam) - Tidak ada pembukaan > 2 jam

- Tidak ada penurunan bagian terendah janin > 1 jam

- Fase deselerasi memanjang (> 1jam) - Tidak ada pembukaan > 2 jam

- Tidak ada penurunan bagian terendah > 1 jam

Persalinan Lama (Kasep/

Protracted)

Persalinan Macet/ Tak Maju

(Arrested)

KELAINAN PEMBUKAAN SERVIKS

(Fase Aktif)

(37)

MANAJEMEN

Pola persalinan Nulipara Multipara Terapi di

Puskesmas

Terapi di rumah sakit

Kelainan pembukaan serviks

 Kemajuan pembukaan

(dilatasi) serviks pada fase aktif

 Kemajuan turunnya bagian terendah < 1,2 cm/jam < 1 cm/jam < 1,5 cm/jam < 2 cm/jam

R

U

J

U

K

 Dukungan dan terapi ekspektatif  Seksio sesarea bila CPD atau obstruksi Partus Macet

 Fase deselerasi memanjang

 Terhentinya pembukaan (dilatasi)  Terhentinnya penurunan bagian terendah >3 jam >2 jam > 1 jam Tidak ada penurunan pada fase deselerasi atau kala II >1 jam > 2 jam > 1 jam Tidak ada penurunan pada fase deselerasi atau kala II  Infus oksitosin, bila tak ada kemajuan, lakukan seksio sesarea  Seksio sesarea bila CPD atau obstruksi

(38)

INDUKSI PERSALINAN: OKSITOSIN

Berikan 2,5 – 5 unit oksitosin dalam 500 ml cairan kristaloid, lalu mulai infus dengan 8 tetes/menit. Setiap 30 menit, tambahkan 4 tetes/ menit hingga dosis optimal untuk his adekuat tercapai. Dosis maksimum oksitosin adalah 20

mU/menit.

Jika terjadi hiperstimulasi (lama kontraksi lebih dari 60 detik atau lebih dari 4 kali kontraksi dalam 10 menit), hentikan infus dan kurangi hiperstimulasi dengan: o Terbutalin 250 µg IV perlahan selama 5 menit, atau

o Salbutamol 10 mg dalam 1 L cairan (NaCl 0,9% atau Ringer Laktat) 10 tetes/menit

(39)

EKSTRAKSI VAKUM

Indikasi

Janin:

• Nonreassuring fetal heart pattern • Prolaps of the cord

• Premature separation of placenta

Ibu

• Kala 2 lama

• Kondisi jantung, paru, neurologis shg • kontraindikasi meneran

• memerlukan kala 2 diperpendek • Kelelahan ibu

Kontraindikasi Absolut

• Bukan presentasi verteks • Kepala belum masuk PAP • Pembukaan cervix tdk lengkap • Klinis DKP

Relatif

• Prematur / TBJ < 2500 g • Letak di panggul tengah • Sikap bayi yg sulit

Syarat

• Presentasi belakang kepala

(verteks)

• Janin aterm (>37 minggu)

• Pembukaan lengkap

• Kepala di H III-IV atau 1/5-2/5

Kegagalan vakum (3 aturan)

• 3 tarikan, pada 3 kontraksi, tidak ada kemajuan

• 3 kali lepas: setelah satu kali gagal, nilai ulang dgn hati2 sebelum memasang kembali

• Setelah 30 menit pemasangan tanpa kemajuan

(40)

(41)

PERSALINAN DGN FORSEPS

Indikasi

• Janin yang dicurigai ada gangguan dan membutuhkan persalinan secepatnya • Kala 2 lama

• Ibu dgn kontraindikasi meneran

• Ibu yg memerlukan kala 2 diperpendek • Kelelahan ibu

• Sikap kepala bayi yang defleksi dan malposisi

Fungsi forseps

• Traksi kepala bayi • Rotasi kepala bayi • Fleksi kepala bayi • Ekstensi kepala bayi

Syarat

• Presentasi belakang kepala atau muka dengan dagu di depan, atau kepala menyusul pada sungsang

• Kepala sudah masuk PAP • Panggul ibu adekuat

• Kontraksi baik dan ibu tidak gelisah

• Serviks dilatasi sempurna, ketuban pecah • Dilakukan di rumah sakit rujukan

Klasifikasi

• Forseps outlet: kepala di dasar panggul • Forseps rendah: bagian terendah kepala

di station +2 atau lebih

• Forseps tengah: bagian terendah kepala di station +1

(42)

(43)

Kehamilan dan Persalinan dengan

Penyulit Obstetri

Hipertensi Dalam Kehamilan, Preeklampsia, dan Eklampsia. Mual dan Muntah dalam Kehamilan

Abortus

Mola Hidatidosa

Kehamilan Ektopik Terganggu Ketuban Pecah Dini

Korioamnionitis

Malposisi, Malpresentasi, Dan Cpd Makrosomia Hidramnion Kehamilan Ganda Distosia Bahu Solusio Plasenta Plasenta Previa Vasa Previa

Plasenta Accreta, Increta, dan Percreta Purpueral Sepsis dan Metritis

Prolaps Uteri

Perdarahan Pascasalin Persalinan Preterm Prolaps Tali Pusat Inkompabilitas ABO

(44)

(45)

HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

(46)

©Bimbel UKDI MANTAP Preeclampsia

ringan

Preeclampsia berat Superimposed

preeclampsia Hipertensi gestational Hipertensi Kronik • BP 140/90 mm Hg after 20 weeks gestation • Proteinuria 300 mg/24 hours or 1+ dipstick • Minimum criteria: o BP 140/90 mm Hg after 20 weeks gestation o Proteinuria 300 mg/24 hours or 1+ dipstick • Increased certainty of preeclampsia: o BP 160/110 mg Hg o Proteinuria 2.0 g/24 hours or 2+ dipstick o Serum creatinine > 1.2 mg/dL unless known to be previously elevated o Platelets < 100,000/mm3 o Microangiopathic hemolysis (increased LDH)

o Elevated ALT or AST

o Persistent headache or other cerebral or visual disturbance

o Persistent epigastric pain

• New-onset proteinuria 300 mg/24 hours in hypertensive women but no proteinuria before 20 weeks' gestation • A sudden increase in proteinuria or blood pressure or platelet count < 100,000/mm3_in women with hypertension and proteinuria before 20 weeks' gestation • BP 140/90 mm Hg for first time during pregnancy • No proteinuria • BP returns to normal < 12 weeks postpartum • Final diagnosis made only postpartum

• May have other signs or symptoms of preeclampsia, for example, epigastric discomfort or thrombocytope nia • BP 140/90 mm Hg before pregnancy or diagnosed before 20 weeks' gestation not attributable to gestational trophoblastic disease • OR • Hypertension first diagnosed after 20 weeks' gestation and persistent after 12 weeks' postpartum

DIAGNOSIS

(47)

PATOFISIOLOGI PRE EKLAMSIA

(48)

(49)

MANAGEMENT OF MILD PREECLAMPSIA

(50)

Tatalaksana Preeklamsia Ringan

Rawat Jalan :

• Tidak mutlak harus tirah baring, dianjurkan ambulasi sesuai keinginannya. Di Indonesia tirah baring masih diperlukan.

• Diet reguler : tidak perlu diet khusus • Vitamin prenatal

• Tidak perlu restriksi konsumsi garam

• Tidak pelu pemberian diuretic, antihipertensi dan sedativum.

• Kunjungan ke rumah sakit tiap minggu

Rawat Inap :

• Hipertensi yang menetap selama > 2 minggu • Proteinuria menetap selama > 2 minggu • Hasil test laboratorium yang abnormal

• Adanya gejala atau tanda 1 (satu) atau lebih preeklamsi berat

Pengelolaan Obstetri :

Belum Inpartu :

• < 37 Minggu :

• Bila gejala tidak memburuk, kehamilan dipertahankan sampai aterm

• > 37 Minggu :

• Kehamilan dipertahankan

sampai timbul onset partus • Atau bila serviks matang dapat

dipertimbangkan induksi

Inpartu :

• Perjalanan persalinan diikuti dengan grafik Friedman atau partograf WHO

(51)

MANAGEMENT

OF SEVERE

PREECLAMPSIA

(52)

• This lasts 10–20 seconds

Premonitary

stage

• This lasts up to 30 seconds, during

Tonic stage

• This lasts 1–2 minutes

Clonic stage

• This may last for minutes or hours

Coma stage

ECLAMPTIC FIT STAGES

(53)

(54)

Tatalaksana Preeklampsia:

SEGERA DIRUJUK KE RUMAH SAKIT

Bila terjadi kejang, perhatikan jalan napas,

pernapasan (oksigen), dan sirkulasi (cairan intravena)

MgSO4 diberikan secara intravena kepada ibu dengan eclampsia (sebagai tatalaksana kejang) dan

preeklampsia berat (sebagai pencegahan kejang)

Pada kondisi di mana MgSO4 tidak dapat diberikan seluruhnya, berikan dosis awal (loading dose) lalu rujuk ibu segera ke fasilitas kesehatan yang memadai

Lakukan intubasi jika terjadi kejang berulang dan segera kirim ibu ke ruang ICU (bila tersedia) yang sudah siap dengan fasilitas ventilator tekanan positif.

(55)

Pemberian MgSO4

Berikan dosis awal 4 g MgSO4 sesuai prosedur

untuk mencegah kejang atau kejang berulang.

• Ambil 4 g larutan MgSO4 (10 ml larutan MgSO4 40%) dan larutkan dengan 10 ml akuades

• Berikan larutan tersebut secara perlahan IV selama 20 menit • Jika akses intravena sulit, berikan masing-masing 5 g MgSO4 (12,5 ml larutan MgSO4 40%) IM di bokong kiri dan kanan

1

2 Sambil menunggu rujukan, mulai dosis rumatan

_{6 g MgSO4 dalam 6 jam sesuai prosedur.}

Ambil 6 g MgSO4 (15 ml larutan MgSO4 40%) dan larutkan dalam 500 ml larutan Ringer Laktat/Ringer Asetat, lalu berikan secara IV dengan kecepatan 28 tetes/menit selama 6 jam, dan diulang hingga 24 jam setelah persalinan atau kejang berakhir (bila eklampsia)

(56)

MgSO4 diberikan jika :

• Tersedia Ca Glukonas 10%

• RR min 16 x/menit

• Refleks patella (+)

• Urin ≥ 30 ml/jam dalam 4 jam terakhir

• Stop jika keadaan diatas (-)

Antidotum :

• Jk terjadi henti nafas



bagging

• Ca glukonat 1 gr (20 ml dalam larutan 10%) IV, perlahan sampai

bernafas lagi (bolus dalam 10 menit).

(57)

(58)

(59)

• Prevent intraserebral

hemorrhage

• Prevent heart failure

• Add gestational age

• Symptomatic not

causative

• Hidralazin



1

st

_line

–

5 mg iv pelan pelan tiap 5 menit sampai

TD turun.

–

Bila perlu diulang tiap jam atau

hidralazine 12,5 mg IM tiap 2 jam.

• Jika tidak ada hidralazine :

–

Labetolol

• 10 mg IV , jk respon tidak baik  20 mg iv

• Jk setelah 10 menit tidak berespon baik  naikkan sampai 40-80 mg

–

Nifedipine

• 5 mg, bisa dinaikkan 5 mg dalam 10 menit jk tidak berespon

• Dosis bisa mencapai 10-20 mg tiap 30 menit

–

Metildopa

• 3x250-500 mg/hari

ANTI HYPERTENTION

(60)

When to Start Anti-Hypertensive Drug

• For pregnant women with

persistent chronic hypertension

with systolic BP of 160 or higher diastolic BP of 105 or higher

,

antihypertensive therapy is recommended.

• For pregnant women with

chronic hypertension and BP less

than 160 systolic or 105 diastolic and no evidence of

end-organ damage

, it is suggested that

they not be treated with

pharmacologic antihypertensive therapy

.

• For pregnant women with chronic hypertension treated with

antihypertensive medication, it is suggested that BP levels be

(61)

Drug (FDA Risk*₎ _{Dose and Route} _{Concerns or Comments}†

Labetalol (C) 10 to 20 mg IV, then 20 to 80 mg every 20 to 30 minutes, maximum

of 300 mg; for infusion: 1 to 2 mg/min

Because of a lower incidence of maternal hypotension and other

adverse effects, its use now supplants that of hydralazine; avoid

in women with asthma or congestive heart failure

Hydralazine (C) 5 mg, IV or IM, then 5 to 10 mg every 20 to 40 minutes; once BP controlled repeat every 3 hours; for

infusion: 0.5 to 10.0 mg/h; if no success with 20 mg IV or 30 mg IM,

consider another drug

A drug of choice according to NHBEP; long experience of safety

and efficacy

Nifedipine (C) Tablets recommended only: 10 to 30 mg PO, repeat in 45 minutes if

needed

We prefer long-acting preparations; although obstetric experience with short acting has been favorable, it is

not approved by the FDA for management of hypertension

Diazoxide (C) 30 to 50 mg IV every 5 to 15 minutes

Use is waning; may arrest labor; causes hyperglycemia

Relatively contraindicated nitroprusside (C)‡

Constant infusion of 0.25 to 5.00 μg/kg per minute

Possible cyanide toxicity if used for >4 hours; agent of last resort Drugs indicated for acute elevation of diastolic BP≥105 mm Hg; the goal is gradual reduction to 90 to 100 mm Hg. NHBPEP indicates National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy; FDA, Food and Drug Administration.

(62)

Drugs for Gestational or Chronic Hypertension in Pregnancy

Drug (FDA Risk)* _Dose _{Concerns or Comments}

Preferred agent

Methyldopa (B) 0.5 to 3.0 g/d in 2 divided doses Drug of choice according to NHBEP; safety after first trimester well documented, including 7 years

follow-up of offspring

Second-line agents†

Labetalol (C) 200 to 1200 mg/d in 2 to 3 divided doses May be associated with fetal growth restriction

Nifedipine (C) 30 to 120 mg/d of a slow-release preparation May inhibit labor and have synergistic action with magnesium sulfate in BP lowering; little experience

with other calcium entry blockers

Hydralazine (C) 50 to 300 mg/d in 2 to 4 divided doses Few controlled trials, long experience with few adverse events documented; useful in combination

with sympatholytic agent; may cause neonatal thrombocytopenia

β-Receptor blockers (C) Depends on specific agent May decrease uteroplacental blood flow; may impair fetal response to hypoxic stress; risk of growth restriction when started in first or second trimester

(atenolol); may be associated with neonatal hypoglycemia at higher doses

Hydrochlorothiazide (C)‡ 12.5 to 25.0 mg/d Majority of controlled studies in normotensive pregnant women rather than hypertensive patients;

can cause volume contraction and electrolyte disorders; may be useful in combination with

methyldopa and vasodilator to mitigate compensatory fluid retention Contraindicated ACE-Is and angiotensin type 1

receptor antagonists (D)‡

Leads to fetal loss in animals; human use associated with cardiac defects, fetopathy, oligohydramnios,

growth restriction, renal agenesis and neonatal anuric renal failure, which may be fatal No antihypertensive has been proven safe for use during the first trimester. Drug therapy was indicated for uncomplicated chronic hypertension when diastolic BP was ≥100 mm Hg (Korotkoff V). Treatment at lower levels may be indicated for patients with diabetes mellitus, renal disease, or target organ damage. NHBPEP indicates National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy.

(63)

Nama obat Dosis Keterangan

Nifedipin 4 x 10-30 mg per oral (short acting)

1 x 10-20 mg per oral (long acting/ Adalat OROS®)

Dapat menyebabkan hipoperfusi pada ibu dan janin jika diberikan

sublingual Nikardipin 5 mg/jam, dapat dititrasi

2,5 mg/jam tiap 5 menit hingga maksimum 10 mg/jam

Metildopa 2 x 250-500 mg per oral (dosis maksimum

2000mg/hari)

Obat Anti Hipertensi

Antihipertensi golongan ACE inhibitor (misalnya kaptopril), ARB (misalnya valsartan), dan klorotiazid dikontraindikasikan pada ibu hamil

(64)

Hiperemesis Gravidarum

Emesis Gravidarum:

Mual dan muntah yang terjadi pada kehamilan hingga usia 16 minggu

Diagnosis:

Mual dan muntah sering menjadi masalah pada ibu hamil. Pada derajat yang berat, dapat terjadi hiperemesis gravidarum, yaitu bila terjadi:

1. Mual dan muntah hebat

2. Berat badan turun > 5% dari berat badan sebelum hamil 3. Ketonuria

4. Dehidrasi

(65)

Tingkat 1:

• Lemah, napsu makan ↓, BB ↓, nyeri epigastrium, nadi ↑,

turgor kulit berkurang, TD sistolik ↓, lidah kering, mata cekung

Tingkat 2:

• Apatis, nadi cepat dan kecil, lidah kering dan kotor, mata sedikit

ikterik, kadang suhu sedikit ↑, oliguria, aseton tercium dalam

hawa pernapasan.

Tingkat 3:

• KU lebih lemah lagi, muntah-muntah berhenti, kesadaran

menurun dari somnolen sampai koma, nadi lebih cepat, TD

lebih turun, ikterik. Komplokasi fatal ensepalopati Wernicke:

nystagmus, diplopia, perbuahan mental.

(66)

(67)

©Bimbel UKDI MANTAP Tatalaksana Umum

• Sedapat mungkin, pertahankan kecukupan nutrisi ibu, termasuk suplementasi vitamin dan asam folat di awal kehamilan.

• Anjurkan istirahat yang cukup dan hindari kelelahan.

Tatalaksana Khusus

• Bila perlu, berikan 10 mg doksilamin dikombinasikan dengan 10 mg vitamin B6 hingga 4 tablet/hari (misalnya 2 tablet saat akan tidur, 1 tablet saat pagi, dan 1 tablet saat siang).

• Bila masih belum teratasi, tambahkan dimenhidrinat 50-100 mg per oral atau supositoria, 4-6 kali sehari (maksimal 200 mg/hari bila meminum 4 tablet doksilamin/piridoksin), ATAU prometazin 5-10 mg 3-4 kali sehari per oral atau supositoria.

• Bila masih belum teratasi, tapi tidak terjadi dehidrasi, berikan salah satu obat di bawah ini: • Klorpromazin 10-25 mg per oral atau 50-100 mg IM tiap 4-6 jam

• Proklorperazin 5-10 mg per oral atau IM atau supositoria tiap 6-8 jam • Prometazin 12,5-25 mg per oral atauIM tiap4-6 jam

• Metoklopramid 5-10 mg per oral atau IM tiap 8 jam • Ondansetron 8 mg per oral tiap 1 jam

• Bila masih belum teratasi dan terjadi dehidrasi, pasang kanula intravena dan berikan cairan sesuai dengan derajat hidrasi ibu dan kebutuhan cairannya, lalu:

• Berikan suplemen multivitaminIV

• Berikan dimenhidrinat 50 mg dalam 50 ml NaCl 0,9% IV selama 20 menit, setiap 4-6 jam sekali • Bila perlu, tambahkan salah satu obat berikut ini:

• Klorpromazin 25-50 mg IV tiap 4-6 jam • Proklorperazin 5-10 mg IV tiap 6-8 jam • Prometazin 12,5-25 mg IV tiap 4-6 jam • Metoklopramid 5-10 mg tiap 8 jam per oral

• Bila perlu, tambahkan metilprednisolon 15-20 mg IV tiap 8 jam ATAU ondansetron 8mg selama 15 menit IV tiap 12 jam atau 1 mg/ jam terus-menerus selama 24 jam.

(68)

Early Pregnancy Haemorrhage

EPH

Abortus : KET

(69)

Abortus

adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di

luar kandungan, UK < 22 mg atau berat < 500 gr

• Early abortion < 12 weeks • Late abortion 12-20 weeks

Spontaneous abortion: abortion

happens by nature, no intervention

Induced abortion (artificial abortion):

abortion made for certain purposes

• Medical or therapeutic abortion

• Criminal abortion: other than therapeutic abortion (illegal abortion)

1. Abortus imminens 2. Abortus Insipiens 3. Abortus Inkomplit 4. Abortus Komplit 5. Missed Abortion 6. Septic abortion 7. Habitual abortion

(70)

DIAGNOSIS PERDARAHAN NYERI PERUT UTERUS SERVIKS GEJALA KHAS

Abortus iminens

Sedikit Sedang Sesuai usia gestasi Tertutup PP test (+) Tidak ada ekspulsi jaringan konsepsi Abortus insipiens banyak Sedang-hebat Sesuai usia gestasi

Terbuka Tidak ada

ekspulsi jaringan konsepsi Abortus inkomplit banyak Sedang-hebat Lebih kecil dari usia gestasi Terbuka/ tertutup Ekspulsi sebagian jaringan konsepsi Teraba jaringan konsepsi Abortus komplit

Sedikit/ tanpa Tanpa/ sedikit

Lebih kecil dari usia gestasi

Tertutup Ekspulsi seluruh jaringan konsepsi

Missed abortion

Tidak ada Tidak ada Lebih kecil dari usia gestasi

Tertutup PP test (-)

Janin telah mati tapi tidak ada ekspulsi jaringan konsepsi

(71)

(72)

Abortus Imminens

Penanganan :

• Pertahankan kehamilan.

• Tidak perlu pengobatan khusus

• Jangan melakukan aktivitas fisik berlebihan atau hubungan seksual.

• Jika perdarahan berhenti, pantau kondisi ibu selanjutnya pada

pemeriksaan antenatal termasuk pemantauan kadar Hb dan USG panggul

serial setiap 4 minggu. Lakukan penilaian ulang bila perdarahan terjadi

lagi.

• Jika perdarahan tidak berhenti, nilai kondisi janin dengan USG. Nilai

kemungkinan adanya penyebab lain

Rawat inap :

• Untuk menunjang bedrest

(73)

Abortus insipiens

UK < 16 mg :

• Evakuasi konsepsi dg aspirasi vakum manual

• Jk tdk bisa : ergometrin 0,2 mg IM (dpt diulang tiap 15 menit jk perlu)

• Atau misoprostol 400 mcg per oral (dapat diulang tiap 4 jam jk perlu)

• Rencanakan evakuasi segera

UK > 16 mg :

• Tunggu ekspulsi spontan



evakuasi sisa konsepsi

• Jk perlu, berikan oksitosin 40 IU dalam 1000cc NaCl 0,9% atau RL 40

tpm untuk mempercepat ekspulsi

(74)

Abortus inkomplit

UK < 16 mg, perdarahan ringan sedang



• gunakan jari atau forsep cincin untuk mengeluarkan hasil konsepsi yang mencuat dari serviks

UK < 16 mg, perdarahan banyak, terus menerus



• Aspirasi vakum manual untuk evakuasi jaringan • Jk tidak ada : kuretase dg sendok kuret tajam

• Jk perlu  ergometrin 0,2 mgIM (dpt diulang stlh 15 menit) atau misoprostol 400 mcg PO (dpt diulang setelah 4 jam)

UK > 16 mg :

• Oksitosin 40U dlm 1000 cc RL, drip 40 tpm sampai tjd ekspulsi

• Jk perlu : misoprostol 200 mcg pervag tiap 4 jam smp ekspulsi (maks 800 mcg) • Jk perlu : kuretase untuk membersihkan sisa jaringan di uterus.

(75)

Abortus Komplit

Tidak perlu evakuasi jaringan

Observasi KU, VS, dan perdarahan

Cek Hb post abortus



anemia ringan



SF 600 mg/hari selama 2 mingggu

Jika anemia berat (<7 gr/dl)



transfusi darah sampai Hb mencapai 10 mg/dl

(76)

Jika usia kehamilan <12 minggu:

• Evakuasi dengan AVM atau sendok kuret.

Jika usia kehamilan 12-16 minggu:

• Pastikan serviks terbuka, bila perlu lakukan pematangan serviks sebelum dilakukan dilatasi dan kuretase. Lakukan evakuasi dengan tang abortus dan sendok kuret.

Jika usia kehamilan 16-22 minggu:

• Lakukan pematangan serviks.

• Lakukan evakuasi dengan infus oksitosin 20 unitdalam 500 ml NaCl 0,9%/Ringer laktat dengan kecepatan 40 tetes/menit hingga terjadi ekspulsi hasil konsepsi. • Bila dalam 24 jam evakuasi tidak terjadi, evaluasi kembali sebelum merencanakan

evakuasi lebih lanjut.

(77)

Abortus rekuren/habituasi

Abortus spontan berturut-turut selama tiga kali

atau lebih

Penyebab : paling banyak karena anomali

kromosom

(78)

Abortus Septik

>> komplikasi pada abortus kriminalis Tanda dan gejala :

• demam,

• Sekret vagina berbau • AL > 11 rb atau < 4 rb • Dapat terjadi syok septik

metritis, parametritis, hingga peritonitis

Penyebab : bakteri anaerob (>>), H. influenzae, Campylobacter jejuni, streptokokus grup A

Terapi : evakuasi segera produk konsepsi, spektrum luas parenteral, tangani syok jk terjadi

(79)

Safe pregnancy after medical abortion

Don’t have sex until 2-4 weeks after abortion.

Patient can get pregnant as soon as two weeks

after an abortion.

Menstrual cycle will go back to it’s regular cycle

and ovulation at 2 weeks post abortion.

http://www.afterabortion.com/physical.html

(80)

Kontrasepsi Post Abortus

Metode Waktu aplikasi Keterangan

Kondom Segera Membantu mencegah PMS

Pil hormonal Segera Butuh ketaatan tinggi

Suntikan Segera

Implan Segera Jk sudah punya anak 1 atau

lebih dan ingin KB jangka panjang

AKDR Segera atau setelah pasien pulih

Tunda insersi jk Hb < 7 gr/dl atau curiga infeksi Tubektomi Segera Tunda jk curiga infeksi dan

(81)

Alat Kontrasepsi dalam Rahim (AKDR) Pasca Keguguran

• Kesuburan dapat kembali kira-kira 14 hari setelah keguguran.

• Untuk mencegah kehamilan, AKDR umumnya dapat dipasang

secara aman setelah aborsi spontan atau diinduksi.

• Kontraindikasi pemasangan AKDR pasca keguguran antara lain

infeksi pelvik, abortus septik, atau komplikasi serius lain dari

abortus.

• Teknik pemasangan AKDR masa interval digunakan untuk

abortus trimester pertama.

• Jika abortus terjadi di atas usia kehamilan 16 minggu,

pemasangan AKDR harus dilakukan oleh tenaga yang

mendapat pelatihan khusus.

(82)

Definisi:

• Bagian dari penyakit trofoblastik gestasional, yang

disebabkan oleh kelainan pada villi khorionik yang

disebabkan oleh proliferasi trofoblastik dan edem

Letak : rongga uterus (>>), tuba falopii, ovarium

(83)

Gambaran Mola Parsial Mola komplit Kariotipe Umumnya 69, XXX atau 69, XXY 46, XX atau 46, XY Patologi : - Janin - Amnion, RBC janin - Edema vilus - Proliferasi trofoblas Sering dijumpai Sering dijumpai Bervariasi, fokal Bervariasi, fokal, ringan-sedang Tidak ada Tidak ada Difus Bervariasi, ringn-berat Gambaran Klinis : - Diagnosis - Ukuran uterus - USG - Penyulit medis - Penyakit pascamola - Kista teka lutein Missed abortion Kecil untuk masa kehamilan Honey comb appearance Jarang < 5-10% >> Gestasi mola 50% besar untuk masa kehamilan Snow storm/ granular appearance Sering 20% << Honey comb appearance

Snow storm appearance

(84)

MOLA HIDATIDOSA: Diagnosis

•Perdarahan pervaginam berupa bercak hingga berjumlah banyak •Mual dan muntah hebat

•Ukuran uterus lebih besar dari usia kehamilan •Tidak ditemukan janin intrauteri

•Nyeri perut •Serviks terbuka

•Keluar jaringan seperti anggur, tidak ada janin

•Tirotoksikosis (>> kadar tiroksin plasma o.k estrogen dan gonadotropin korionik yg susunannya mirip tirotropin  >< di resseptor tiroid)

•Embolisasi akibat deportasi trofoblas ke venula •Hipertensi, tjd < 24 mg kehamilan

(85)

Tatalaksana Umum

• Perhatian! Kasus ini tidak boleh ditatalaksana pada fasilitas kesehatan dasar,

ibu harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap.

• Jika serviks tertutup, pasang batang luminaria selama 24 jam untuk

mendilatasi serviks.

• Siapkan darah untuk transfusi, terutama pada mola berukuran besar.

Tatalaksana Khusus

• Lakukan evakuasi dengan menggunakan Aspirasi Vakum Manual (AVM) dan

kosongkan isi uterus secara cepat

• Sementara proses evakuasi berlangsung, pasang infus oksitosin 10 unit

dalam 500 ml NaCl 0.9% atau RL dengan kecepatan 40-60 tetes/menit

untuk mencegah perdarahan.

• Ibu dianjurkan menggunakan kontrasepsi hormonal bila masih ingin

memiliki anak, atau tubektomi bila ingin menghentikan kesuburan

(86)

MOLA HIDATIDOSA: Tatalaksana

Cegah kehamilan min 1 tahun

Pemantauan:

• Pemeriksaan HCG serum setiap 2 minggu.

• Bila hasil HCG serum terus menetap atau naik dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turutibu dirujuk ke rumah sakit rujukan tersier yang

mempunyai fasilitas kemoterapi.

• HCG urin yang belum memberi hasil negative setelah 8 minggu ibu perlu dirujuk ke rumah sakit rujukan tersier.

Setelah kadar normal



cek hCG tiap bulan selama 6 bulan

(87)

Kehamilan Ektopik Terganggu

Kehamilan ektopik:

• adalah kehamilan yang terjadi di luar rahim (uterus).

Letak:

• 95%



di berbagai segmen tuba Falopii

• 5%



terdapat di ovarium, rongga peritoneum atau di dalam

serviks.

Kehamilan ektopik terganggu:

• Nyeri abdomen akut disertai perdarahan masif karena terjadi

ruptur di lokasi implantasi kehamilan ektopik

(88)

Tempat-tempat kehamilan ektopik

1)Fimbria 2)Ampulla 3)Isthemus 4)Interstitial 5)Ovarium

6)Cervic 7)Cornual 8) Secondary abdominal 9) ligamentum

latum 10)Primary abdominal

Ampulla (>85%) Isthmus (8%) Cornual (< 2%) Ovary (< 2%) Abdomen (< 2%) Cervix (< 2%)

(89)



Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya



Riwayat operasi di daerah tuba dan/atau tubektomi



Riwayat penggunaan AKDR



Infertilitas



Riwayat inseminasi buatan atau teknologi bantuan

reproduktif (assisted reproductive technology/ART)



Riwayat infeksi saluran kemih dan pelvic inflammatory

disease/PID



Merokok



Riwayat abortus sebelumnya



Riwayat promiskuitas



Riwayat seksio sesarea sebelumnya

(90)

DIAGNOSIS DINI

Dapat didiagnosis sebelum umur kehamilan 6 minggu, paling awal 4,5

minggu, dan sebelum adanya gejala-gejala

Pengukuran hCG



kehamilan normal meningkat 2 kali lipat tiap 2 hari

pada minggu 4-8. KE tidak ada peningkatan

Kadar progesteron serum (8-10 minggu)

USG



transvaginal: 4-5 mg; hCG 2000 IU/L

(91)

• Perdarahan pervaginam dari bercak hingga

berjumlah sedang

• Kesadaran menurun

• Pucat

• Hipotensi dan hipovolemia

• Nyeri abdomen dan pelvis

• Nyeri goyang porsio

• Serviks tertutup

DIAGNOSIS

(92)

KET: PENATALAKSANAAN

Tatalaksana Umum

• Restorasi cairan tubuh dengan cairan kristaloid NaCl 0,9% atau Ringer Laktat (500 mL dalam 15 menit pertama) atau 2 L dalam 2 jam pertama.

• Segera rujuk ibu ke rumah sakit.

Tatalaksana Khusus

• Segera uji silang darah dan persiapan laparotomi

• Saat laparotomi, lakukan eksplorasi kedua ovarium dan tuba fallopii:

• Jika terjadi kerusakan berat pada tuba, lakukan salpingektomi (eksisi bagian tuba yang mengandung hasil konsepsi)

• Jika terjadi kerusakan ringan pada tuba, usahakan melakukan salpingostomi untuk mempertahankan tuba (hasil konsepsi dikeluarkan, tuba

dipertahankan)

• Sebelum memulangkan pasien, berikan konseling untuk penggunaan kontrasepsi. Jadwalkan kunjungan ulang setelah 4 minggu. Atasi anemia dengan pemberian tablet besi sulfas ferosus 60 mg/hari selama 6 bulan.

(93)

Premature rupture of membrane

(PROM)

ROM

PPROM

(Preterm Premature Rupture of Membrane): < 37 mg

Prolonged ROM :

PROM > 24 hours

SROM (Spontaneous Rupture of Membrane)

PROM

(94)

Ketuban Pecah Dini:

• Keluar cairan per vaginam setelah UK 22 mg

• Tidak diikuti proses persalinan

ROM

Phsycological stress Physical stress (mechanical force)

BIOCHEMICAL PROCESSES

- Disruption of collagen of the amnion and the chorion

- Programmed death of cells in the fetal membranes - Activation of catabolic enzyme (colagenase)

Connective-Tissue Disorders (Ehlers–Danlos syndrome) Infection : E. Coli, Streptococcus beta,Clamydia, GO - Nutritional deficiency - Tobaco - Cervical dilatation

(95)

Cairan tersebut adalah cairan amnion dengan

memperhatikan:

• Bau cairan ketuban yang khas.

• Pemeriksaan speculum vagina  pooling cairan ketuban di vagina atau ada cairan yang merembes keluar dari cervix

• Tes Nitrazin: lihat apakah kertas lakmus berubah dari merah menjadi biru. Harap diingat bahwa darah, semen, dan infeksi dapat menyebabkan hasil positif palsu.

• Ferning Test: Gambaran pakis yang terlihat di mikroskop ketika mengamati secret servikovaginal yang mongering

• Rapid test (i.e. AmniSure)

• USG : volume of amniotic fluid

Tidak ada tanda-tanda in partu

KPD: Diagnosis

(96)

Tatalaksana Umum

• Berikan eritromisin 4x250 mg selama 10 hari. • Rujuk ke fasilitas yang memadai.

≥

34 minggu:

• Lakukan induksi persalinan dengan oksitosin bila tidak ada kontraindikasi.

24-33 minggu:

• Bila terdapat amnionitis, abrupsio plasenta, dan kematian janin, lakukan persalinan segera.

• Berikan deksametason 6 mg IM tiap 12 jam selama 48 jam atau betametason 12 mg IM tiap 24 jam selama 48 jam.

• Lakukan pemeriksaan serial untuk menilai kondisi ibu dan janin.

• Bayi dilahirkan di usia kehamilan 34 minggu, atau di usia kehamilan 32-33 minggu, bila dapat dilakukan pemeriksaan kematangan paru dan hasil menunjukkan bahwa paru sudah matang (komunikasikan dan sesuaikan dengan fasilitas perawatan bayi preterm).

<24 minggu:

• Pertimbangan dilakukan dengan melihat risiko ibu dan janin.

• Lakukan konseling pada pasien. Terminasi kehamilan mungkin menjadi pilihan. • Jika terjadi infeksi (korioamnionitis), lakukan tatalaksana korioamnionitis

(97)

Korioamnionitis

Definisi

• infeksi pada korion dan amnion

Diagnosis: Ditemukan demam >38 C dengan 2 atau lebih tanda

berikut ini:

• leukositosis >15.000 sel/mm3

• denyut jantung janin >160 kali/menit

• frekuensi nadi ibu >100 kali/menit

• nyeri tekan fundus saat tidak berkontraksi

• cairan amnion berbau

Faktor predisposisi

• Persalinan prematur ●Alkohol

• Persalinan lama ●Rokok

• Pemeriksaan dalam yang dilakukan berulang-ulang ●Ketuban pecah lama • Adanyabakteri patogen padatraktus genitalia(IMS,BV)

(98)

Tatalaksana Umum

• Rujuk pasien ke rumah sakit.

• Beri antibiotika kombinasi: ampisilin 2 g IV tiap 6 jam + gentamisin 5 mg/kgBB IV setiap 24 jam.

• Terminasi kehamilan. Nilai serviks untuk menentukan cara persalinan: • Jika serviks matang: lakukan induksi persalinan dengan oksitosin

• Jika serviks belum matang: matangkan dengan prostaglandin dan infus oksitosin, atau lakukan seksio sesarea

• Jika persalinan dilakukan pervaginam, hentikan antibiotika setelah persalinan. Jika persalinan dilakukan dengan seksio sesarea, lanjutkan antibiotika dan tambahkan metronidazole 500 mg IV tiap 8 jam sampai bebas demam selama 48 jam.

Tatalaksana Khusus

• Jika terdapat metritis (demam, cairan vagina berbau), berikan antibiotika.

• Jika bayi mengalami sepsis, lakukan pemeriksaan kultur darah dan beri antibiotika yang sesuai selama 7-10 hari.

(99)

Panggul dan Persalinan

(100)

Jenis Panggul

Panggul Gynecoid

• Panggul yang paling ideal. Diameter anteroposterior = diameter transversa bulat. Jenis ini ditemukan pada 45% wanita.

Panggul Android

• Bentuk pintu atas panggul hampir segitiga. Umumnya pada panggul

pria. Panjang diameter transversa dekat dengan sakrum. Pada waita ditemukan 15%.

Panggul Anthropoid

• Bentuk pintu atas panggul agak lonjong seperti telur. Panjang diameter

anteroposterior > diameter

transversa. Jenis ini ditemukan 35% pada wanita.

Panggul Platypelloid

• Merupakan panggul dengan bentuk lonjong ke samping. Diameter transversa > diameter anteroposterior, menyempit arah muka belakang. Jenis ini ditemukan pada 5% wanita.

(101)

Pintu pelvis :

•Pintu atas panggul (PAP)/ inlet

•Pintu tengah panggul (PTP)/ mid

pelvis

•Pintu bawah panggul (PBP)/ outlet

(102)

(103)

Pintu Atas Panggul

Konjugata vera : 11 cm

Diameter transversal : 12,5-13 cm

Konjugata obstetrika : 10,6 cm

(104)

Pintu Tengah Panggul

Bagian panggul tersempit karena ada spina isciadika

Batas depan : tepi bawah simfisis

Batas lateral : spina isciadika

Batas belakang : sakrum setinggi S3-4

Dinstansia insterspinosum : 10,5 cm

Distansia anteroposterior : 12 cm

(105)

Pintu Bawah Panggul

Batas depan : tepi bawah simfisis

Batas lateral : tuber isciadika

Batas belakang : artikulasio sakrokoksigea

Diameter anteroposterior : 11,5-12 cm

Diameter intertuberosum : 10,5-11 cm

Arkus pubis 90

0

(106)

(107)

(108)

(109)

(110)

Panggul Sempit

PAP :

• Diameter transversa < 11 cm

• Diameter anteroposterior < 10 cm

• Konjugata diagonalis < 11,5 cm

• Konjugata vera < 9,5 cm

PTP : distansia interspinarum < 9,5 cm

PBP :

• Distansia intertuberosum < 8 cm

• Distansia anteroposterior < 11,5 cm

(111)

Osborn Test

• TIDAK DKP  Apabila kepala mudah masuk tanpa halangan, maka hasil test Osborn adalah negatif (-).

• DKP  Apabila kepala tidak bisa masuk dan teraba tonjolan diatas simfisi, maka tonjolan diukur dengan 2 jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan. Apabila lebar tonjolan lebih dari dua jari, maka hasil test osborn adalah positif (+).

• DKP RELATIF 

Apabila lebar tonjolan kurang dari dua jari, maka hasil tes osborn adalah ragu-ragu (±)

(112)

MULLER – MUNRO KERR TEST

• TIDAK DKP  Kepala dapat di tekan hingga spina ischiadica dan tidak ada overlapping os parietal di simfisis

• DKP

RINGAN-SEDANG Kepala dapat di tekan tetapi tidak mencapai spina ischiadica dan ada sedikit overlapping os parietal di simfisis

• DKP RELATIF  Kepala tidak dapat di tekan dan terdapat overlapping os parietal di simfisis hingga menggerakkan jempol

(113)

MALPRESENTASI JANIN

(114)

(115)

1. Situs/letak (Lie): Hub antara sumbu panjang janin dgn sumbu panjang ibu. a. Situs memanjang atau membujur

b. Situs melintang

c. Situs miring/oblique

2. Habitus/sikap (Attitude): Hub antara letak bagian-bagian janin satu thd yg lainnya

3. Presentasi (Presentation): Bagian terbawah dari janin a. Presentasi bahu  penunjuk akromion atau skapula b. Presentasi bokong  penunjuk sakrum, tdd :

i. Presentasi bokong murni iii. Presentasi kaki ii. Presntasi bokong kaki iv. Presentasi lutut c. Presentasi kepala:

i. Presentasi belakang kepala  kepala hiperfleksi dg penunjuk UUk

ii. Presentasi puncak kepala kepala dg sikap defleksi ringan dg penunjuk UUB d. Presentasi dahi  kepala defleksi sedang dg penunjuk dahi

e. Presentasi muka  kepala defleksi maksimal dg penunjuk dagu

4. Posisi (Position): Hubungan antara bagian tertentu fetus (ubun-ubun kecil, dagu,mulut, sakrum, punggung) dengan bagian kiri, kanan, depan,belakang, atau lintang, terhadap jalan lahir.

(116)

CONTOH:

1. Janin letak memanjang, presentasi belakang kepala,

posisi ubun-ubun kecil kiri depan (pada persalinan

normal)

2. Janin letak memanjang, presentasi kepala, posisi sutura

sagitalis lintang.

3. Janin letak memanjang, presentasi muka, posisi dagu kiri

depan.

4. Janin letak lintang, punggung di atas (dorsosuperior).

5. Janin letak memanjang / sungsang, presentasi bokong,

(117)

(118)

(119)

Fetal Presentation

Presentation

Percent

Incidence



Cephalic



Breech



Transverse



Compound



Face



_Brow

96.8

2.7

0.3

0.1

0.05

0.01 -

1:36

1:335

1:1.000

1:2.000

1:10.000

(120)

Presentasi Gejala dan Tanda

Posisi oksiput posterior

Presentasi Dahi Presentasi muka

Presentasi Ganda

Presentasi Bokong/sungsang

Presentasi Kaki

PD : fontanella posterior dekat sakrum, fontanella anterior dengan mudah teraba jika kepala bayi defleksi

PD : teraba fontanella anterior dan orbita PD : teraba muka, mulut, rahang. Jari pemeriksa mudah masuk ke mulut janin Prolaps tangan bersama dengan bagian terendah janin.

PD : teraba bokong dan kaki

Bokong sempurna : kedua kaki fleksi pada panggul dan lutut

Bokong murni : Kedua kaki fleksi pada panggul dan ekstensi pada lutut

Terjadi jika sebuah kaki mengalami ekstensi pada panggul dan lutut

(121)

(122)

Letak Sungsang

Definisi: Letak memanjang dengan

bokong sebagai bagian yang

terendah janin (presentasi bokong)

Dibagi menjadi:

• Letak bokong murni (Frank Breech): bokong menjadi bagian depan, kedua tungkai lurus ke atas

• Letak bokong kaki (Complete Breech): di samping bokong teraba 2 kaki

• Letak lutut/ kaki (Incomplete Breech): teraba kedua kaki/lutut atau hanya teraba 1

kaki/lutut

Diagnosa:

• Pergerakan anak terasa di perut bagian bawah pusat

• Pada palpasi teraba benda keras, melenting, bundar pada fundus • DJJ terdengar pada punggung anak

setinggi pusat

Persalinan:

• Dapat lahir spontan

• Sikap konservatif dipertahankan sampai pusat lahir

• 2 jam setelah pembukaan lengkap, anak sudah harus lahir

(123)

Bracht maneuver

• Jika :

• Presentasi bokong sempurna atau murni • Pelvimetri klinis adekuat

• Janin tidak terlalu besar

• Tidak ada riwayat SC dg indikasi DKP • Kepala fleksi

• Jika ada prolapsus tali pusat dan persalinan per vaginam tidak mungkin  SC

• Denyut jantung janin abnormal  SC

(124)

(125)

Perasat lain : Lovset, muller, klasik

Jika kepala bayi macet :

• Gunakan forceps

• Yakinkan pembukaan lengkap sebelum menggunakan forcep

• Gagal  SC

SC pada presbo :

• Presentasi kaki ganda • Perlvis kecil/malformas • Janin sangat besar

• Bekas SC

• Kepala hiperekstensi/ defleksi

(126)

Presentasi bokong

SC lebih aman dan direkomendasikan

pada

• Double footling breech

• Pelvis yg kecil/malformasi

• Janin yg sangat besar

• Bekas SC dgn indikasi CPD

• Kepala ekstensi/defleksi

• Preterm bukan indikasi SC

(127)

Komplikasi

Komplikasi janin

• Kematian perinatal

• Prolaps funikuli (tali pusat

membumbung)

• Trauma pada bayi akibat :

tangan yg extended,CPD

• Asfiksia krn prolaps

funikuli,kompresi

talipusat,pelepasan

plasenta,kepala macet

• Trauma pada organ

abdominal atau pada leher

(128)

Komplikasi pada ibu

Pelepasan plasenta

Perlukaan vagina atau serviks

endometritis

(129)

Presentasi kaki (footling)

Pada presentasi ini

sebaiknya SC

Persalinan pervaginam

hanya bila:

• persalinan sudah sedemikian

maju dan pembukaan lengkap

• Bayi preterm sehingga kans

hidup kecil

• Bayi kedua pada kehamilan

kembar

(130)

Letak Lintang

Sumbu panjang anak tegak lurus atau

hampir tegak lurus pada sumbu panjang ibu Bahu menjadi bagian terendah, disebut juga presentasi bahu/ acromion

Sebab:

• Multiparitas • Panggul sempit • Plasenta previa • Prematuritas

• Kelainan bentuk Rahim • Kehamilan ganda

Diagnosa:

• Perut melebar ke samping

• Palpasi: bagian besar (kepala dan bokong) teraba di samping; fundus dan bagian bawah Rahim kosong

• Arah menutupnyaa ketiak menunjukkan arah kepala

Terapi

• Dilakukan versi luar

• Bila partus sudah mulai  segera masuk RS • Bila versi luar gagal  SC