Lampiran 1
DATA SAMPEL PENELITIAN
No Nama JK Usia M
K LK TP SP TK JT
IB Kelainan
Audiogram Tinitus
Pemakaian
APD
PENINGKATAN
TEKANAN DARAH
< 85 > 85
GPAB
(+)
GPAB
(-) Ya Tidak Ya Tidak SISTOLIK DIASTOLIK
1 W Lk 52 32 10 SMP Menikah Kantor Non-Proses 60 Tidak
2 BG Lk 36 1 10 SMU Menikah Kantor Non-Proses 60 Tidak
3 AS Lk 48 8 9 SMU Menikah Kantor Non-Proses 60 Tidak
4 SS Lk 51 30 8 SMU Menikah Kantor Non-Proses 60 Tidak
5 UA Lk 38 8 10 SMU Menikah Kantor Non-Proses 60 Tidak
6 WSP Lk 52 8 8 SMU Menikah Kantor Non-Proses 60 Tidak
7 EG Lk 41 16 8 D3 Menikah Kantor Non-Proses 60 Tidak
8 FN Lk 31 6 8 SMU Menikah Kantor Non-Proses 60 Tidak
9 AN Lk 32 2 8 SMU Menikah Kantor Non-Proses 60 Tidak
10 M Lk 40 20 8 SMU Menikah Workshop Non-Proses 85,1 Ada
11 MJ Lk 44 14 8 SMU Menikah Workshop Non-Proses 85,1 Ya Ada Ada
12 P Lk 50 31 10 SD Menikah Workshop Non-Proses 85,1 Ya Ya Tidak Ada Ada
13 AY Lk 52 23 10 SMU Menikah Workshop Non-Proses 85,1 Ya Ya Tidak Ada Ada
14 Wan Lk 34 9 8 SMU Menikah Workshop Non-Proses 85,1 15 DI Lk 33 8 8 SMU Menikah Workshop Non-Proses 85,1 16 JS Lk 24 4 8 SMU Belum
Menikah Workshop Non-Proses 85,1 17 HS Lk 32 7 8 SMU Menikah Workshop Non-Proses 85,1
18 YP Lk 41 9 8 SMU Menikah Workshop Non-Proses 85,1 Ada
19 MI Lk 29 2 8 SD Menikah Workshop Non-Proses 85,1
20 Sah Lk 39 19 8 SMU Menikah Workshop Non-Proses 85,1 Ya Ada Ada
21 S Lk 39 8 8 SMU Menikah Workshop Non-Proses 85,1
23 AA Lk 34 3 9 SMU Menikah Workshop Non-Proses 85,1
24 P Lk 50 32 9 SD Menikah Workshop Non-Proses 85,1 Ya Ya Tidak Ada Ada
25 Sy Lk 36 11 8 SMU Menikah Workshop Non-Proses 85,1 Ada
26 Sd Lk 40 14 10 SMU Menikah Workshop Non-Proses 85,1 Ya Ada Ada
27 ES Lk 42 17 8 SMU Menikah Workshop Non-Proses 85,1 Ya Ada Ada
28 Sw Lk 37 11 8 SMP Menikah Workshop Non-Proses 85,1 Ada
29 Pj Lk 48 23 8 SMU Menikah Workshop Non-Proses 85,1 Ya Ya Tidak Ada Ada
30 Sh Lk 38 8 8 SMU Menikah Workshop Non-Proses 85,1
31 AS Lk 36 9 8 SD Menikah Boiler Proses 89 Ada Ada
32 Sa Lk 31 2 8 SMU Menikah Loading
Ramp Proses 82,4
33 IS Lk 31 9 8 SMU Menikah Threshing Proses 90 Ada Ada
34 I Lk 47 25 8 SMU Menikah Water
Plant Proses 80 Ada
35 RAD Lk 28 8 8 SMU Belum
Menikah Kernel Proses 94,5 Ada Ada
36 MR Lk 32 11 10 SMU Menikah Clarificatio
n Proses 86,8 Ya Ada Ada
37 Se Lk 53 26 8 SD Menikah Kernel Proses 94,5 Ya Ya Tidak Ada Ada
38 MY Lk 30 9 8 SMU Menikah Water
Plant Proses 80
39 CS Lk 51 20 8 SMU Menikah Threshing Proses 90 Ya Ya Tidak Ada Ada
40 Sk Lk 50 28 8 SMU Menikah Loading
Ramp Proses 82,4 Ada Ada
41 BH Lk 31 9 8 SMU Menikah Kernel Proses 94,5 Ada Ada
42 ER Lk 43 20 8 SMU Menikah Boiler Proses 89 Ya Tidak Ada Ada
43 Ms Lk 31 12 8 SMU Menikah Kernel Proses 94,5 Ya Ada Ada
44 EW Lk 29 3 8 SMU Menikah Sterilizer Proses 85,2
45 R Lk 38 9 8 S-1 Menikah Boiler Proses 89 Ada Ada
46 RM Lk 31 8 8 SMP Menikah Loading
Ramp Proses 82,4 Ya Tidak Ada Ada
48 Sun Lk 23 1 8 SMU Belum Menikah
Water
Plant Proses 80
49 Sut Lk 45 21 8 SD Menikah Sterilizer Proses 85,2 Ya Ya Tidak Ada Ada
50 Wal Lk 46 20 8 SD Menikah Threshing Proses 90 Ya Ya Tidak Ada Ada
51 BB Lk 47 28 8 SD Menikah Sterilizer Proses 85,2 Ya Ya Tidak Ada Ada
52 BR Lk 48 23 8 SMU Menikah Pressing Proses 87,2 Ya Ya Tidak Ada Ada
53 Sur Lk 41 22 8 SD Menikah Sterilizer Proses 85,2 Ya Tidak Ada Ada
54 SMN Lk 43 21 8 SD Menikah Sterilizer Proses 85,2 Ya Tidak Ada Ada
55 JR Lk 36 8 8 SMU Menikah Kernel Proses 94,5 Ada Ada
56 GM Lk 23 2 8 SMU Belum
Menikah Kernel Proses 94,5 Ada Ada
57 Mul Lk 41 16 8 SMU Menikah Clarificatio
n Proses 86,8 Ada Ada
58 JA Lk 40 18 8 SMU Menikah Pressing Proses 87,2 Ada Ada
59 MAL Lk 28 8 8 SMU Belum
Menikah Sterilizer Proses 85,2 Ada Ada
60 MR Lk 39 2 8 S1 Menikah Kernel Proses 94,5 Ada Ada
Keterangan:
No : Nomor urut. Nama : Inisial nama subyek penelitian. JK : jenis kelamin. Usia : umur dalam tahun. MK : masa kerja dalam tahun. LK : lama bekerja sehari dalam jam.
TP : tingkat pendidikan. SP : status perkawinan. TK : tempat kerja. JT : jenis tugas. IB : intensitas bising dalam desibel (dB). Kelainan audiogram : hasil audiometri yang
Lampiran 1
lbs Menikah dB 60 Muhammad
Ridwan
Laki-laki 39 2 8 S1 Menikah Kernel Proses − 94,5 dB
Keterangan:
Lampiran 2
KUESIONER
Harap Bapak/Ibu/Sdr./i menjawab pertanyaan di bawah ini. Kami membutuhkan informasi yang dapat membantu kami dalam pemeriksaan pendengaran.
Hal yang terpenting adalah Bapak/Ibu/Sdr./i tidak terpapar bising setidaknya 16 jam sebelum tes pendengaran ini dilakukan. Termasuk juga tidak mendengarkan musik dengan volume yang keras sebelum bekerja dan mengendarai sepeda motor. Jika tidak dapat menghindari suara bising, harap dapat memakai pelindung telinga sepanjang waktu paparan terhadap bising. Menghindari suara bising dapat membantu hasil pemeriksaan pendengaran Bapak/Ibu/Sdr./i menjadi lebih akurat.
Harap formulir yang telah Bapak/Ibu/Sdr./i isi ini dibawa ke ruang pemeriksaan pendengaran.
Nama : _______________________________ IDENTITAS
Tanggal Lahir/ Usia : _______________ tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (Pilih salah satu) Jenis Pekerjaan : _______________________________ Masa Kerja : _______________ tahun
Lama bekerja per hari : _______________ jam Harap dilingkari jawaban pertanyaan berikut, Ya atau Tidak
1 Apakah anda bekerja ditempat yang terpapar kebisingan? Ya / Tidak 2 Apakah orang lain harus berteriak pada jarak 10 kaki supaya
anda dapat mendengar?
Ya / Tidak
3 Apakah anda memakai alat pelindung telinga? Ya / Tidak 4 Jika ya, apakah anda memakainya sepanjang waktu? Ya / Tidak 5 Apakah anda pernah menjalani operasi pada telinga anda? Ya / Tidak 6 Apakah anda pernah menderita sakit keluar cairan dari
telinga?
Ya / Tidak
7 Apakah anda pernah menderita sakit darah tinggi? Ya / Tidak 8 Apakah anda pernah menkonsumsi obat-obatan yang
menurut dokter berpengaruh terhadap pendengaran anda?
9 Apakah anda pernah menderita penyakit seperti kencing manis, TBC, malaria, ataupun radang otak/ meningitis?
Ya / Tidak
10 Apakah anda pernah mengalami kecelakaan lalu lintas/ tamparan di telinga / terbentur dan luka di kepala yang mengakibatkan keluar darah dari telinga?
Ya / Tidak
Berat Badan : ___________ kg Tinggi Badan : _____ cm Data berikut diisi oleh petugas
Tekanan Darah : ____ /____ mmHg Nadi : ____ x/i
1
Anamnesis
Apakah anda pernah berobat ke dokter dengan keluhan pendengaran yang menurun?
Ya / Tidak
2 Apakah menurut anda pendengaran anda baik? Ya / Tidak 3 Apakah di keluarga anda ada yang menderita
ketulian?
Ya / Tidak
4 Apakah anda pernah menjalani pengobatan TBC atau malaria?
Ya / Tidak
5 Apakah telinga anda berdengung? Kanan / Kiri / Tidak 6 Apakah ada rasa sakit pada telinga anda? Kanan / Kiri / Tidak 7 Apakah ada keluar cairan pada telinga anda? Kanan / Kiri / Tidak 8 Apakah ada rasa penuh pada telinga anda? Kanan / Kiri / Tidak 9 Apakah anda terpapar bising tanpa alat pelindung
telinga dalam waktu 16 jam ini?
Ya / Tidak
10 Apakah anda mengalami batuk pilek atau flu dalam 3 hari ini?
Hasil Pemeriksaan
Kanan : _________________________________
Kiri : _________________________________
Pemeriksaan THT Rutin
Kanan Kiri
1 Telinga
- Daun Telinga - Liang Telinga - Membran Timpani
2 Hidung
- Kavum Nasi - Septum Nasi - Konka Inferior
3 Orofaring
- Tonsil - Faring
Pemeriksaan Audiometri
Ambang dengar (AD) =
Derajat Gangguan Pendengaran menurut
ISO (International Standard Organization) Interpretasi Audiometri
*lingkari salah satunya
Telinga Derajat Gangguan Pendengaran
Kanan Normal / Ringan / Sedang / Sedang Berat/ Berat /
Sangat Berat *
Kiri Normal / Ringan / Sedang / / Sedang Berat/ Berat
/ Sangat Berat *
0 – 25 dB Normal
26 – 40 dB Tuli Ringan
41 – 55 dB Tuli Sedang
56 – 70 dB Tuli Sedang
Berat
71 – 90 dB Tuli Berat
Lampiran 3
PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN “Faktor yang Mempengaruhi Terjadinya Gangguan Pendengaran
Akibat Bising dan Hubungan Intensitas Kebisingan dengan Peningkatan Tekanan Darah pada Karyawan Pabrik Kelapa Sawit
Begerpang PT. PP. Lonsum”
Bapak/Ibu yang terhormat, nama saya dr. Wijaya Juwarna, Peserta
Program Pendidikan Spesialis Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang
melakukan penelitian untuk tesis saya yang berjudul:
“Faktor yang Mempengaruhi Terjadinya Gangguan Pendengaran Akibat Bising dan Hubungan Intensitas Kebisingan dengan Peningkatan Tekanan Darah pada Karyawan Pabrik Kelapa Sawit
Begerpang PT. PP. Lonsum”
Dalam penelitian ini Bapak/Ibu akan menjalani wawancara,
pemeriksaan tekanan darah, dan pemeriksaan telinga, hidung dan
tenggorok rutin serta pemeriksaan pendengaran dengan memakai alat
audiometer untuk mengetahui kondisi pendengaran Bapak/Ibu.
Wawancara yang Bapak/Ibu ikuti berupa sekumpulan pertanyaan
sederhana tentang pekerjaan yang berkaitan dengan kebisingan dan
pengaruhnya terhadap Bapak/Ibu. Setelah wawancara Bapak/Ibu akan
menjalani pemeriksaan telinga, hidung dan tenggorok rutin, kemudian
pendengaran Bapak/Ibu diperiksa dengan suatu alat yang bernama
audiometer. Pada pemeriksaan pendengaran Bapak/Ibu akan mendengar
bunyi yang dikeluarkan oleh alat tersebut.jika bunyi terdengar Bapak/Ibu
cukup menekan tombol yang telah disediakan. Hasil pemeriksaan akan
dicatat di lembar pemeriksaan yang telah saya sediakan.
Saya mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada
Bapak/Ibu atas kesediaannya menjadi Responden. Penelitian yang saya
pendengaran akibat bising atau tidak dan semata-mata untuk penyusunan
tesis saya dan tidak untuk keperluan yang lain.
Penelitian yang saya lakukan tidak membawa komplikasi atau
dampak yang buruk bagi Bapak/Ibu. Dengan mengikuti penelitian ini, akan
dapat ditentukan kondisi kesehatan telinga, hidung dan tenggorok
Bapak/Ibu serta apakah Bapak/Ibu mengalami gangguan pendengaran
akibat bising atau tidak. Hasil penelitian ini dapat dijadikan dasar untuk
merencanakan tindakan pencegahan jika terjadi gangguan pendengaran
akibat bising.
Untuk keakuratan data dan informasi yang saya kumpulkan maka
saya sangat berharap agar Bapak/Ibu bersedia memberikan jawaban
yang sejelas-jelasnya sesuai dengan apa yang Bapak/Ibu ketahui, alami
dan rasakan sehubungan dengan judul penelitian saya.
Pada penelitian ini identitas Bapak/Ibu disamarkan. Hanya dokter
peneliti, anggota peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat data
Bapak/Ibu. Kerahasiaan data Bapak/Ibu akan dijamin sepenuhnya. Bila
data Bapak/Ibu dipublikasi kerahasiaannya tetap dijaga.
Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela dan
tanpa ada paksaan pihak manapun. Sebagai tanda terima kasih kami
akan memberikan makan siang dan biaya ganti transportasi kepada
Bapak/Ibu.
Mudah-mudahan informasi yang saya sampaikan sudah cukup
jelas. Bila demikian saya harapkan Bapak/Ibu dapat membubuhkan
tandatangan pada bagian bawah lembaran ini sebagai tanda persetujuan
dan wawancara serta pemeriksaan akan segera kita mulai.
Bila ada keluhan setelah dilakukannya pemeriksaan, maka
Bapak/Ibu dapat menghubungi saya di nomor 082162244888. Peneliti
akan bertanggung jawab dan membantu mengatasi keluhan Anda.
Medan, 2013
Peneliti
Lampiran 4
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Umur :
Alamat :
Menyatakan bahwa saya telah mengerti sepenuhnya atas penjelasan yang diberikan oleh dr. Wijaya Juwarna dari Departemen THT-KL FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan. Dengan demikian saya bersedia mengikuti / menjalani seluruh prosedur pemeriksaan yang diperlukan untuk penelitian mengenai:
“Faktor yang Mempengaruhi Terjadinya Gangguan Pendengaran Akibat Bising dan Hubungan Intensitas Kebisingan dengan Peningkatan Tekanan Darah pada Karyawan Pabrik Kelapa Sawit
Begerpang PT. PP. Lonsum”
Surat persetujuan ini saya tanda tangani dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan agar dapat dipergunakan bila diperlukan.
Medan, 2013
Peserta penelitian Peneliti
PERSONALIA PENELITIAN
1. Peneliti Utama
Nama : dr. Wijaya Juwarna
NRPTT : 02.1.0041317
Gol / Pangkat : -
Fakultas : Kedokteran
Perguruan tinggi : Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan THT Bedah Kepala Leher
Waktu disediakan : 12 jam / minggu
2. Anggota Peneliti / Pembimbing
A. Nama : dr. Adlin Adnan, Sp.THT-KL
NIP : 140202219
Gol / Pangkat : IV B/ Pembina Tingkat I
Jabatan : Ketua Divisi Neurootologi Dept/SMF THT-
KL FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan
Fakultas : Kedokteran
Perguruan tinggi : Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan THT KL
Waktu disediakan : 5 jam / minggu
B. Nama : Dr.dr. T. Siti Hajar Haryuna, Sp.THT-KL
NIP : 197906202002122003
Gol / Pangkat : IV A/Pembina
Jabatan : Ketua Program Studi Dept. THT-KL FK
USU/RSUP H. Adam Malik Medan
Fakultas : Kedokteran
Perguruan tinggi : Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan THT Bedah Kepala Leher
RIWAYAT HIDUP
I. DATA PRIBADI
Nama Lengkap :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status Perkawinan :
Nama Istri :
Nama Anak :
Alamat :
dr. Wijaya Juwarna
Belawan, 26 Mei 1980
Laki-laki
Islam
Kawin
dr. Rizki Luly Ya Fatwa Pulungan
Zaidan Azzikra Juwarna
Alya Azzahra Juwarna
Jln. Cimahi Barat No.1C Belawan
II. PENDIDIKAN FORMAL 1987 - 1993 :
1993 - 1996 :
1996 - 1999 :
1999 - 2005 :
2010 - sekarang :
SD Hang Tuah III Belawan
SMP Hang Tuah I Belawan
SMA Negeri 3 Medan
Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara
Asisten dokter (PPDS) THT-KL FK USU/
RSUP H. Adam Malik Medan
III. KEANGGOTAAN PROFESI
2010 - sekarang : Anggota Muda PERHATI-KL Cabang
