ASKEP LANSIA DENGAN H T

(1)

STASE KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny. “AP” DENGAN HIPERTENSI DI DI DUSUN BONGKOTAN

TIRTONIRMOLO KASIHAN BANTUL

Di Susun Oleh :

ALAN JUMNA OKTACVIANAH 3212003

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN III SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA

(2)

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny. “AP” DENGAN HIPERTENSI DI DUSUN BONGKOTAN

TIRTONIRMOLO KASIHAN BANTUL

Di Susun Oleh :

ALAN JUMNA OKTACVIANAH 3212003

Telah disetujui pada

Hari :

Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(Ngatoiatu Rahmani, S.Kep.,Ns) (……….)

Mahasiswa

(3)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : Alan Jumna Oktacvianah

Tempat Praktik : PSTW Budi Luhur (Wisma Edelwis)

Tanggal Praktik : 5 - 24 November 2012

Tanggal Pengkajian : 13 November 2012

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN HIPERTENSI

Data Umum Klien

Nama : Ny. “AP”

Umur : 87 tahun

Agama : Islam

Alamat : Bongkotan, Tirtonirmolo, Kasihan, Bantul, Yogyakarta Pendidikan Terakhir : Ny. AP tidak pernah mengikuti pendidikan formal Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan Terakhir : Ibu Rumah Tangga

Tanggal Masuk :

-Wisma :

-Penanggung Jawab

Nama Penanggung Jawab : Ny. “N”

Umur : 56 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Bongkotan, Tirtonirmolo, Kasihan, Bantul, Yogyakarta

(4)

GENOGRAM

Keterangan :

1. : Laki-laki

2. : Perempuan

3. : Klien Ny. M

4. : Laki-laki meninggal

5. : Perempuan meninggal

6. : Tinggal satu rumah

 Alasan datang ke PSTW atau menghuni PSTW

Ny. AP bukan penghuni PSTW tetap tapi sering datang ke PSTW tiap bulannya untuk mendapatkan obat rutin dari riwayat hipertensinya.

 Keluhan utama saat ini

Ny. AP mengatakan punggung sering pegal-pegal dan pundak terasa pegal juga. Merasakan nyeri pada punggung yang muncul saat berjalan dan nyeri dirasakan sudah ± 3 bulan yang lalu. Rasanya juga seperti ditusuk-tusuk.

 Riwayat penyakit

Tidak ada riwayat penyakit kronis ataupun penyakit keturunan yang pernah diderita oleh keluarga Ny. AP.

x

x x x

x

x x

x

x x x

(5)

 Riwayat alergi

Ny. AP tidak memilki riwayat alergi, baik terhadap obat ataupun makanan.

 Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum

TD : 180/100 mmHg RR : 18x/menit N : 80x/menit S : 36º C

Nyeri : Ya. : Skala nyeri : 5.

Status Gizi : BB: 39 kg TB : 155cm BMI : 16,23 Personal Hygiene : Ny. AP terlihat rapi dan bersih.

2. Sistem Persepsi Sensori

a)Pendengaran : Tidak ada masalah, Ny. AP dapat mendengar dengan baik.

b)Penglihatan : Bentuk mata simetris (normal), tidak mengalami katarak, tidak ada penyempitan lapang pandang.

c) Pengecap/Penghidu : Masih berfungsi dengan normal.

d)Peraba : Baik, dapat merasakan sentuhan, dapat merasakan hawa

panas dan dingin.

3. Sistem Pernafasan

a) Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada jejas ataupun luka, pergerakan dada kanan dan dada kiri normal.

b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada kelainan pada dada. c) Perkusi : Suara ketukan dada sonor.

d) Auskultasi : Suara pernafasan atau paru vesikuler (tidak ada bunyi abnormal pada auskultasi paru).

4. Sistem Kardiovaskular

a) Capillary Refill : ≤ 2 detik.

b) Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

c) Palpasi : Iktus cordis teraba dan tedak jantung teraba serta tidak ada nyeri tekan.

(6)

e) Auskultasi : Suara jantung normal S1 dan S2 (tidak ada bunyi tambahan pada auskultasi jantung).

5. Sistem Gastrointestinal

a) Inspeksi : Bentuk simestris, tidak ada jejas ataupun luka. b) Auskultasi : Suara peristaltic usus 10x/menit.

c) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada empat kuadran abdomen dan tidak ada pembesan ginjal saat diraba.

d) Perkusi : Suara abdomen timpani.

6. Sistem Reproduksi

a) Keluhan system reproduksi : Tidak ada keluhan terhadap system reproduksi.

b) Akseptor KB : Ny. AP tidak menggunakan KB.

c) Kegiatan seksual : Ny. AP tidak melakukan kegiatan seksual lagi dan telah memasuki menopause.

7. Sistem Saraf Pusat

a) Kesadaran : Compos mentis

(7)

Pemeriksaan Mini Mental State Examination (MMSE)

Nama lansia : Ny. AP Nama pemeriksa : Alan

Jumna

5 2 Sekarang siang/malam, (hari), (tgl), (bulan), (tahun)? Orientasi 5 3 Sekarang kita ada di mana ? (bangsal), (panti/RS), (kelurahan),

(kabupaten), (provinsi).

Orientasi

3 3 Pemeriksa menyebutkan tiga benda, lalu minta klien untuk mengulangi nama masing-masing benda “meja, “kursi”, “buku”. Satu detik untuk tiap benda.

Registrasi

5 5 Hitung mundur dari 10 ke bawah dengan pengurangan 1. Berhenti setelah 5.

Atensi dan kalkulasi 3 3 Tanyakan kembali 3 nama benda yang telah disebutkan di atas. Mengingat

9 2

Apakah nama benda ini ? “Pensil”, “Buku”.

Ulangi kalimat, ”TIDAK JIKA, DAN ATAU TETAPI”.

Laksanakan 3 perintah, “ PEGANG SELEMBAR KERTAS DENGAN TANGAN KANAN, LIPAT PADA PERTENGAHAN, LETAKKAN KEMBALI DI LANTAI”.

Baca dan laksanakan perintah, “PEJAMKAN MATA”. Tulis sebuah kalimat . . .”BUNGA”.

Tirulah gambar di bawah ini.

Bahasa

Total skor

24

Interpretasi total skor :

(8)

8. Sistem Muskuloskeletal

 Rentang gerak : Normal, ROM aktif pada kedua tangan.

 Kekuatan otot

 Lengan kanan : 5 Lengan Kiri : 5

 Kaki Kanan : 5 Kaki Kiri : 5

 Kemampuan ADL : Mandiri dengan skor : 6.

KATZ INDEX AKTIVITAS

Poin :

KEMANDIRIAN (1 poin)

TIDAK ADA pemantauan, perintah ataupun didampingi.

KETERGANTUNGAN (0 poin)

Dengan pemantauan, perintah, pendampingan personal atau perawatan total.

MANDI

Poin : 1

(1 poin)

Sanggup mandi sendiri tanpa bantuan, atau hanya memerlukan bantuan pada bagian tubuh tertentu (punggung, genital, atau ekstermitas lumpuh)

(0 poin)

Mandi dengan bantuan lebih dari satu bagian tuguh, masuk dan keluar kamar mandi. Dimandikan dengan bantuan total

BERPAKAIAN

Poin : 1

(1 poin)

Berpakaian lengkap mandiri. Bisa jadi membutuhkan bantuan unutk

memakai sepatu

(0 poin)

Membutuhkan bantuan dalam berpakaian, atau dipakaikan baju secara keseluruhan

TOILETING

Poin : 1

(1 poin)

Mampu ke kamar kecil (toilet), mengganti pakaian, membersihkan genital tanpa bantuan

(0 poin)

Butuh bantuan menuju dan keluar toilet, membersihkan sendiri atau menggunakan telepon

PINDAH POSISI

Poin : 1

(1 poin)

Masuk dan bangun dari tempat tidur / kursi tanpa bantuan. Alat bantu berpindah posisi bisa diterima

(0 poin)

Butuh bantuan dalam berpindah dari tempat tidur ke kursi, atau dibantu total

KONTINENSI A

(1 poin)

Mampu mengontrol secara baik perkemihan dan buang air besar

(0 poin)

(9)

Poin :1

MAKAN

Poin : 1

(1 poin)

Mampu memasukkan makanan ke mulut tanpa bantuan. Persiapan makan bisa jadi dilakukan oleh orang lain.

(0 poin)

Membutuhkan bantuan sebagian atau total dalam makan, atau memerlukan makanan parenteral TOTAL POIN : 6 = Tinggi (Mandiri); 4 = Sedang; <2 = Ganggaun fungsi berat; 0 = Rendah (Sangat tergantung). Total point Ny. M adalah : 6 (Mandiri).

 Masalah pada tulang : Ny. AP tidak mengalami masalah pada tulangnya tetapi hanya terasa nyeri dan pegal-pegal.

 P : Riwayat hipertensi

 Q : Seperti ditusuk-tusuk.

 R : Punggung.

 S : Skala 5.

 T : Saat berjalan (sudah berlangsung ± 3 bulan yang lalu).

9. Sistem Eliminasi

a) Karakter feses : Lembek dan berwarna kuning kecokelatan.

b) Kontipasi : Tidak.

c) Diare : Tidak.

d) Inkotinensia : Tidak.

e) Frekuensi BAK : 2 – 3x/hari.

f) Karakter urin : Kuning, berbau khas, ± 500 cc/hari. g) Nyeri atau kesulitan BAK : Tidak memiliki riwayat sakit ginjal.

10. Sistem Integumentum

a) Turgor kulit : Tampak sudah keriput, elastisitas kurang, kulit lembab.

(10)

BRADEN SCALE unutk memperkirakan resiko Pressure Sore (Dekubitus)

Nama Lansia : Ny. AP Nama Pemeriksa : Alan Jumna Oktacvianah

Skor PERSEPSI SENSORI

Kemampuan untuk mengenal adanya tekanan

ketidaknyamanan

1.Keterbatasan Total

Tidak berspon pada rangsang nyeri karena menurunnya kesadaran

atau

Terbatasnya kemampuan untuk merasakan nyeri di seluruh tubuh

2.Sangat Terbatas

Hanya berespon terhadap rangsang nyeri

Tidak mampu menyatakan ketidakmampuan, hanya berupa rintihan atau gelisah

atau

Menderita gangguan sensori yang membatasi kemampuan merasakan

nyeri/ketidaknyamanan dihampir separuh tubuhnya

3.Sedikit Terbatas

Berespon pada perintah verbal, tapi tidak selalu

mengkomunikasikan adanya ketidaknyamanan

atau

Menderita beberapa gangguan sensori yang membatasi kemampuan merasakan nyeri/ketidaknyamanan pada satu atau dua ekstremitas

4.Tidak ada Gangguan

Berespon pada perintah verbal/ Tidak menderita gangguan sensori

3

KELEMBAPAN

Derajat kelembapan kulit

1.Selalu lembap

Keadaan kulit selalu basah oleh keringat, urine, dll. Hal ini diketahui saat lansia bergerak atau berbalik

2.Sangat lembap

Kulit sering lembap, tapi tidak selalu. Linen harus diganti setidaknya 1x/shift

3.Kadang lembap

Kulit kadang lembap, linen seharusnya diganti setiap hari

4.Jarang lembap

Kulit biasanya kering linen diganti sesuai tindakan rutin

3

AKTIVITAS

Tingkat aktivitas fisik

1.Bedfast

Hanya berbaring di tempat tidur

2.Chairfast

Tidak mampu berjalan/berdiri. Tidak mampu menahan berat badan sendiri, harus dibantu menuju kursi

3.Walks occasionally

Jarang berjalan, hanya jarak dekat dengan atau tanpa bantuan. Lebih banyak berbaring atau duduk

4. Walk frequently 3

(11)

Kemampuan unutk berubah an mengatur posisi tubuh

Tidak mampu merubah posisi tubuh tanpa bantuan

Mampu merubah posisi tubuh, tapi tidak sering mampu begerak sendiri

Mampu merubah posisi tubuh sendiri

Mampu dan sering berubah posisi tubuh tanpa bantuan

NUTRISI

Pola makan

1.Sangat buruk

Tidak pernah makan habis, hanya 1/3 porsi. Kurang makan protein/hari, kuran minum

atau

Puasa dan atau terpasang IV line lebih dar i 5 hari

2.Kemungkinan in adekuaat

Jarang makan, hanya ½ porsi. Mengkonsumsi supplement

atau

Menerima kurang dari jumlah optimal dat=ri makanan cair per-NGT

3.Adekuat

Memakan separuh lenih porsi, 4 porsi protein

atau Menggunakan NGT atau mendapat TPN yang memenuhi nutrisi yang dibutuhkan

4.Excellent 2

FRICTION & SHEAR

1.Bermasalah

Membutuhkan bantuan maksimal dalam bergerak. Tidak mampu mengangkat badan tanpa bergesekan dengan alas

2.Potensi terjadi masalah

Bergerak dengan memerlukan bantuan minimal

3.Tidak ada masalah

Bergerak di tempat tidur dan kursi secara mandiri, memiliki kekuatan otot untuk

mengangkat badan sempurna sebelumbergerak. Mampu mempertahankan posisi saat duduk ataupun tidur

2

Score :

(12)

 Data Penunjang

Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang menunjang tetapi hanya anammese dari klien.

 Terapi yang diberikan

1. Catopril 12,5 mg 2. Furosemid

3. Vitamin B complex 4. Vitamin B12

PSIKOSOSIOBUDAYA DAN SPIRITUAL  Psikologis

 Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah

Klien tidak merasakan adanya masalah.

 Cara mengatasi peraan tersebut

Klien hanya berdoa bila ada masalah.

 Rencana setelah masalah selesai

Klien hanya ingin berkumpul dengan keluarganya.

 Jika masalah tidak dapat diselesaikan

Klien mencoba untuk tetap tabah dan berdo’a.

 Pengetahuan klien tentang masalah atau penyakit yang dihadapi

Tidak ada masalah karena klien merasa masih sehat.

 Sosial

 Aktivitas atau peran di masyarakat

Klien mengatakan, sewaktu masih muda, klien tetap aktif mengikuti kegiatan yang dilakukan di tempat tinggalnya. Tetapi sampai saat ini klien tetap aktif mengikuti pengajian dirumah tetangga yang dekat.

 Kebiasaan yang tidak disukai dilingkungan

Tidak ada kegiatan yang tidak disukai.

 Cara mengatasinya

Tidak ada karena klien tidak merasakan hal yang tidak disukai.

 Pandangan klien tentang aktivitas sosial di lingkungannya

(13)

 Budaya

 Budaya yang diikuti klien

Klien mengikuti kebudayaan Jawa sejak kecil.

 Keberatan atau tidak terhadap budaya yang diikuti

Klien tidak merasa keberatan mengikuti kebudayaan yang ada.

 Cara mengatasi (jika keberatan)

Tidak ada masalah yang dirasakan.

 Spiritual

 Aktivitas ibadah sehari-hari yang dilakukan

Klien tetap melakukan ibadah sholat lima waktu.

 Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan

Klien selalu ikut atau terlibat didalam pengajian bersama warga.

 Kegiatan ibadah yang saat ini tidak bisa dilakukan

Klien ingin sekali naik haji.

 Perasaan klien karena tidak bisa melaksanakan ibadah tersebut

Klien tetap bersyukur karena masih bisa melakukan ibadah dan Klien mengatakan naik haji itu hanya bagi orang-orang yang mampu.

 Upaya klien mengatasi perasaan tersebut

Klien hanya bisa berdo’a.

 Keyakinan klien tentang masalah atau peristiwa kesehatan yang sekarang sedang dialami

(14)

APGAR KELUARGA

Nama klien: Ny. AP Usia: 87 tahun Pemeriksa: Alan Jumna O APGAR KELUARGA

NO. FUNGSI URAIAN SKOR

1 Adaptasi

Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada saat saya

sedang mengalami kesusahan. 2

2 Hubungan

Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan

masalah dengan saya. 2

3 Pertumbuhan

Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan

aktivitas atau kegiatan baru. 2

4 Afeksi

Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosi-emosi saya, seperti marah, sedih, atau mencintai. 2

5 Pemecahan

Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya

menyediakan waktu bersama-sama. 2

Total 10

Interpretasi : Fungsi keluarga sehat/normal

Keterangan:

Poin 2: untuk jawaban selalu

Poin 1: untuk jawaban kadang-kadang Poin 0: untuk jawaban hampir tidak pernah

Interpretasi :

<3 Disfungsi keluarga tinggi 4-6  Fungsi Keluarga Sedang

(15)

ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. AP

Umur : 87 tahun

No. Data Problem Etiologi

1. DS :

 Klien (Ny. AP) mengatakan sering merasakan nyeri dan pegal-pegal pada punggung yang muncul saat berjalan dan nyeri dirasakan sudah ± 3 bulan yang lalu. Dan rasanya juga seperti ditusuk-tusuk.

 P : Riwayat hipertensi.

 Q : Seperti ditusuk-tusuk.

 R : Punggung.

 S : Skala 5.

 T : Saat berjalan (sudah berlangsung ± 3 bulan yang lalu).

DO :

 Klien terlihat sedikit membungkuk dan memegang punggung yang nyeri atau pegal-pegal.

Nyeri Akut Agen cidera biologis (Riwayat hipertensi)

2. DS :

 Klien (Ny. AP) mengatakan makannya sedikit-sedikit dan tidak bisa habis satu porsi.

 Klien mengatakan hanya suka makan sayur bening.

DO :

Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

(16)

 TB : 155 cm

 BB : 39 kg

 BMI : 16,23 (Gizi Kurang)

 Badan kurus

 Kulit keriput

3. DS :

 Klien (Ny. AP) mengatakan tidak mampu berjalan jauh.

 Klien mengatakan ekstrimitas sering kesemutan dan merasa lemas.

DO :

Postur tubuh sedikit membungkuk.

Reaksi pergerakan berkurang/lambat.

Tampak tertatih saat berjalan.

Berjalan lambat.

Tampak memegang kayu atau kursi bantuan untuk berjalan.

Resiko jatuh

-(Faktor resiko penurunan kekuatan

(17)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperatawan Prioritas

1. 13 – 11 - 2012 Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera biologis (Riwayat hipertensi)

1

2. 13 – 11 - 2012 Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor psikologis

2

3. 13 – 11 - 2012 Resiko jatuh b.d - (Faktor resiko penurunan kekuatan ekstrimitas bawah)

(18)

RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (Riwayat hipertensi)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 4x pertemuan, nyeri akut berkurang dengan kriteria hasil:

a. Nyeri berkurang skala 2. b. Klien dapat mengontrol

nyeri.

c. Klien dapat memahami tehnik manajemen atau kontrol nyeri non-farmakologi dan dapat menerapkannya.

1. Kaji nyeri secara komprehensif (PQRST).

2. Monitor tanda menahan nyeri pada klien.

3. Ajarkan tehnik manajemen nyeri non-farmakologi. 4. Edukasi klien tentang

penyebab nyeri yang dialami. 5. Kolaborasi pemberian obat

untuk penghilang rasa nyeri dan vitamin untuk tulang memperkuat tulang.

2. Kebutuhan nutrisi kurang dari tubuh berhubungan

Setlah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x pertemuan diharapkan nutrisi terpenuhi dengan kriteria: a. Klien mengatakan napsu

makan meningkat

b. Klien mampu menghabiskan porsi makanananya

c. BB meningkat

d. Tidak ada tanda-tanda nutrisi kurang

1. Kaji adanya alergi makanan. 2. Kaji makanan kesukaan klien. 3. Kaji makanan yang tidak

disukai klien. 4. Monitor BB.

5. Monitor adanya kulit kering dan turgor kulit

6. Anjurkan klien untuk meningkatkan protein dan vitamin c

7. Yakinkan klien makanan yang dimakan mengandung serat tinggi guna mencegah konstipasi.

3. Resiko jatuh b.d -

(Faktor resiko

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selam 4x

(19)

penurunan kekuatan ekstrimitas bawah)

pertemuan, resiko jatuh dapat dihindari, dengan kriteria hasil:

Tidak ada laporan jatuh.

Klien mampu

mempertahankan tubuh dengan baik saat mobilitas.

lanjut.

2. Kaji kekuatan ekstrimitas. 3. Amankan lingkungan yang

dapat meningkatkan resiko jatuh.

4. Ajarkan ROM Aktif

(20)

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny. AP

Diagnosa : Nyeri kronis b.d agen cidera biologis (Riwayat Hipertensi)

No .

Hari/ Tanggal

Implementasi Evaluasi Paraf

1. Rabu,

14 – 11 - 2012

1. Bina hubungan saling percaya 2. Mengkaji keadaan klien 3. Mengukur vital sign 4. Mengkaji keluhan klien

5. Mengkaji nyeri yang dirasakan secara komprehensif (PQRST) 6. Memotivasi klien untuk istirahat

S :

 Klien mengatakan nyeri dipunggung dan badan pegal-pegal sudah sekitar ± 3 bulan yang lalu.

 P : Riwayat hipertensi

 Q : Seperti ditusuk-tusuk

 R : Punggung

 S : Skala 5

 T : Saat berjalan (sudah berlangsung ± 3 bulan yang lalu) O :

 TD : 180/100 mmHg

 RR : 18x/menit

 N : 80x/menit

 Tidak tampak respon menahan nyeri

(21)

 Bentuk tubuh sedikit membungkuk A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

 Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan yang ada di masyarakat

 Monitor TTV tiap kali datang berkunjung

 Melakukan manajemen nyeri non-farmakologis dengan tehnik nafas dalam

2. Kamis,

15 – 11 – 2012

1. Membina hubungan saling percaya

2. Menanyakan kembali nama Co-Ners

3. Mengkaji keadaan klien 4. Mengkaji keluhan klien 5. Mengukur vital sign

6. Mengakaji nyeri yang dirasakan secara komprehensif (PQRST) 7. Mengajarkan tehnik manajemen

nyeri non-farmakologi (tehnik nafas dalam)

8. Memotivasi klien untuk istirahat S :

 Klien mengatakan nyeri dipunggung dan badan pegal-pegal masih terasa.

 P : Riwayat hipertensi

 R : Punggung

 S : Skala 5

 T : Saat berjalan (sudah berlangsung ± 3 bulan yang lalu). O :

 TD : 160/90 mmHg

 RR : 20x/menit

 N : 80x/menit

 Tidak tampak respon menahan nyeri.

 Bentuk tubuh sedikit membungkuk

(22)

A : Masalah belum teratasi. P : Lanjutkan intervensi

 Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan yang ada di masyarakat

 Melakukan manajemen nyeri non-farmakologis dengan melakukan kompres air jahe hangat pada bagian punggung yang pegal-pegal.

3. Jumat,

16 – 11 – 2012

6. Mengakaji nyeri yang dirasakan secara komprehensif (PQRST) 7. Mengajarkan tehnik manajemen

nyeri non-farmakologi dengan melakukan kompres air jahe hangat pada punggung yang

S :

 Klien mengatakan nyeri dipunggung sedikit berkurang begitu juga dengan pegal-pegal yang dirasakan.

 P : Riwayat Hipertensi

 R : Punggung

 S : Skala 4

 TD : 150/90 mmHg

 RR : 20x/menit

 N : 80x/menit

(23)

pegal-pegal

8. Memotivasi klien untuk istirahat

 Tidak tampak respon menahan nyeri. A : Masalah teratasi sebagian dengan skala 4. P : Lanjutkan intervensi

 Memotivasi klien untuk mengikuti kegiatan di masyarakat

 Memotivasi klien untuk tetap melakukan manajemen nyeri secara mandiri, yaitu tehnik nafas dalam dan kompres air jahe hangat

4. Rabu,

21 – 11 - 2012

6. Mengakaji nyeri yang dirasakan secara komprehensif (PQRST) 7. Mengajarkan kembali tehnik

manajemen nyeri

non-farmakologi dengan melakukan tarik nafas dalam dan kompres

S :

 Klien mengatakan nyeri dipunggung sedikit berkurang begitu juga dengan pegal-pegal yang dirasakan.

 P : Riwayat Hipertensi

 R : Punggung

 S : Skala 4

 TD : 150/90 mmHg

 RR : 20x/menit

 N : 80x/menit

(24)

air jahe hangat pada punggung yang pegal-pegal

 Tidak tampak respon menahan nyeri. A : Masalah teratasi sebagian dengan skala 4. P : Lanjutkan intervensi

 Memotivasi klien untuk mengikuti kegiatan di masyarakat

 Memotivasi klien untuk tetap melakukan manajemen nyeri secara mandiri.

(25)

Nama Klien : Ny. AP

Diagnosa : Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor psikologis

No .

1. Rabu,

14 – 11 - 2012

2. Memperkenalkan kembali nama Co-Ners

3. Mengkaji adanya alergi makanan.

4. Mengkaji makanan kesukaan klien.

5. Mengkaji makanan yang tidak disukai klien.

6. Memonitor BB

7. Memonitor adanya kulit kering dan turgor kulit

8. Menganjurkan klien untuk meningkatkan protein dan

S :

 Klien mengatkan tidak memiliki alergi makanan.

 Klien mengatakan semua makanan disukai, kecuali makanan yang mengandung banyak garam tidak boleh dikonsumsi banyak.

O :

 TD : 180/100 mmHg

 TB : 155 cm

 BB : 39 kg

 BMI : 16,23

 Bentuk tubuh kurus

 Turgor kulit kering

A : Masalah belum teratasi

(26)

vitamin C

9. Memotivasi klien untuk tetap mengkonsumsi buah dan sayur yang banyak mengandung serat agar tidak terjadinya konstipasi

 Tetap mengunjungi klien untuk memonitor kebutuhan nutrisinya

 Memotivasi pasien untuk mengkonsumsi buah dan sayur

2. Kamis,

15 – 11 – 2012

2. Mengingatkan kembali nama Co-Ners

6. Memonitor BB

S :

 Klien mengatakan suka makan sayur bening

O :

 TD : 160/90 mmHg

 TB : 155 cm

 BB : 39 kg

 BMI : 16,23

A : Masalah belum teratasi

(27)

vitamin C

9. Memotivasi klien untuk tetap mengkonsumsi buah dan sayur yang banyak mengandung serat agar tidak terjadinya konstipasi

 Mengingatkan klien untuk tidak mengkonsumsi garam berlebihan

3. Jumat,

16 – 11 - 2012

6. Memonitor BB

S :

 Klien mengatakan suka makan sayur bening O :

 TD : 160/90 mmHg

 TB : 155 cm

 BB : 39 kg

 BMI : 16,23

A : Masalah teratasi sebagian dengan hasil klien mau mengkonsumsi sayur dan buah

(28)

vitamin C

9. Memotivasi klien untuk tetap mengkonsumsi buah dan sayur yang banyak mengandung serat 10. Mengingatkan klien untuk

tidak mengkonsumsi makanan yang mengandung garam berlebihan

 Memotivasi keluarga klien untuk memodifikasi makanan yang dikonsumsi selain sayur bening

4. Rabu,

21 – 11 - 2012

6. Memonitor BB

7. Memonitor adanya kulit kering S :

 Klien mengatakan suka makan sayur bening O :

 TD : 160/90 mmHg

 TB : 155 cm

 BB : 39 kg

 BMI : 16,23

(29)

dan turgor kulit

8. Menganjurkan klien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

9. Memotivasi klien untuk tetap mengkonsumsi buah dan sayur yang banyak mengandung serat 10. Mengingatkan klien untuk

tidak mengkonsumsi makanan yang mengandung garam berlebihan

11. Memotivasi keluarga klien untuk memodiikasi makanan yang ada

A : Masalah teratasi sebagian dengan hasil klien mau mengkonsumsi sayur dan buah

(30)

Nama Klien : Ny. AP

Diagnosa : Resiko jatuh b.d – (faktor resiko penurunan kekuatan ekstrimitas bawah)

No .

1. Rabu,

14 – 11 - 2012

2. Mengkaji keadaan klien

3. Mengamankan lingkungan yang dapat meningkatkan resiko jatuh.

4. Mengukur vital sign 5. Mengkaji keluhan klien 6. Mengkaji pengetahuan klien

tentang perubahan fisik pada usia lanjut usia

S :

 Klien mengatakan tidak mampu untuk berjalan jauh saat ini.

 Klien mengatakan ekstrimitas sering lemah saat berjalan. O :

 TD : 180/100 mmHg

 RR : 18x/menit

 N : 80x/menit

 Postur sedikit membungkuk

 Reaksi pergerakan berkurang/lambat

 Tampak tertatih saat berjalan

 Berjalan lambat

 Kekuatan otot ekstrimitas bawah : 5 5 atas 5 5 bawah

(31)

A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi

 Monitor TTV

 Menganjurkan klien untuk tetap menggunakan alat bantu berjalan.

2. Kamis, 15 – 11 - 2012

2. Meminta klien untuk mengingat kembali nama Co-Ners

4. Mengamankan lingkungan yang dapat meningkatkan resiko jatuh 5. Mengukur vital sign

6. Mengkaji keluhan klien

7. Memotivasi klien untuk istirahat 8. Menganjurkan klien untuk tetap

menggunakan alat bantu saat berjalan

S :

 Klien mengatakan tidak mampu berjalan jauh.

 Klien mengatakan ekstrimitas lemah saat berjalan berjalan jauh.

 Klien mengatakan kalau mau ke PSTW selalu diantar oleh cucunya. O :

 TD : 160/90 mmHg

 RR : 20x/menit

 N : 80x/menit

 Postur tubuh sedikit membungkuk

 Berjalan lambat

 Kekuatan otot ekstrimitas bawah berkurang : 5 5 atas 4 4 bawah

(32)

 Monitor TTV

 Menganjurkan klien untuk tetap menggunakan alat bantu

 Memotivasi klien untuk tetap melakukan ROM Aktif

3. Jumat,

16 – 11 - 2012

3. Mengkaji keadaan klien 4. Mengamankan lingkungan

yang dapat meningkatkan resiko jatuh.

5. Mengukur vital sign 6. Mengkaji keluhan klien 7. Memotivasi klien untuk

istirahat

8. Menganjurkan klien untuk tetap menggunakan alat bantu

S :

 Klien mengatakan ekstrimitas lemah saat berjalan. O :

 TD : 150/90 mmHg

 RR : 20x/menit

 N : 80x/menit

 Berjalan lambat

(33)

saat berjalan

9. Mengajarkan ROM Aktif sederhana

 Monitor TTV

 Menganjurkan klien untuk tetap menggunakan alat bantu saat berjalan

 Memotivasi klien untuk tetap melakukan ROM aktif

4. Rabu,

21 – 11 - 2012

4. Mengamankan lingkungan yang dapat meningkatkan resiko jatuh.

5. Mengukur vital sign 6. Mengkaji keluhan klien

7. Memotivasi klien untuk istirahat 8. Menganjurkan klien untuk tetap

menggunakan alat bantu saat berjalan

S :

 Klien mengatakan ekstrimitas lemah saat berjalan. O :

 TD : 150/90 mmHg

 RR : 20x/menit

 N : 80x/menit

 Berjalan lambat

(34)

9. Mengajarkan kembali ROM Aktif sederhana

 Monitor TTV

 Menganjurkan klien untuk tetap menggunakan alat bantu saat berjalan