TUGAS II
ISU TERKINI PENYAKIT NON MENULAR
Ardianto Pradhana Putra 25010113140284 Altriza Juliyandari 25010113140300 Julliana Purdianingrum 25010113140301 Nisa Zakiyah 25010113140302 Tri Amdani K 25010113130303 Yuniar Widya L 25010113130304 Ervina Anggiasari 25010113140305 Rusliana Apriliasari 25010113130307 Syifa Sakinah 25010113140308 Fitriana Dwi Fidiawati 25010115183022
D-2013
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro
A. Pengertian Kanker Serviks
Kanker serviks atau kanker leher rahim yaitu keganasan yang terjadi pada serviks (leher rahim) yang merupakan bagian terendah dari rahim yang menonjol ke puncak liang senggama atau vagina. (Depkes RI, 2006) Kanker serviks merupakan karsinoma pada leher rahim dan menempati urutan pertama di dunia. Penyakit ini biasanya menyerang wanita berusia 35-55 tahun. (Sjamjuhidayat, 2005).
B. Riwayat Alamiah Kanker Serviks
Terdapat 100 tipe HPV yang telah diidentifikasi. Empat puluh tipe tersebut menyerang wilayah genital. Dari 40 tipe tersebut, 13 diantaranya merupakan tipe onkogenik dan dapat menyebabkan kanker servik atau lesi prakanker pada permukaan servik. Sedangkan tipe lain (tipe risiko rendah) menyebabkan kutil kelamin. Tipe 16, 18, 31, 33 dan 35 menyebabkan perubahan sel-sel pada vagian atau servik yang awalnya menjadi displasia dan selanjutnya berkembang menjadi kanker servik. Secara global, HPV tipe 16 dengan 18 dapat menyebabkan 70% dari seluruh kejadian kanker servik (Emilia, 2013).
PV ditularkan melalui aktivitas seksual terutama pada usia yang dini dan melakukan dengan banyak pasangan seksual, selain itu dapat juga melalui sentuhan kulit diwilayah genital tersebut (skin to skin contact). Sebagian besar infeksi HPV menghilang melalui respon imun alamiah, setelah melalui masa beberapa bulan hingga dua tahun. Meski demikian, kanker servik dapat berkembang apabila infeksi akibat HPV tipe onkogenik tidak menghilang.
menjadi prakanker yang disebut Cervical intraepithelial Neoplasia (CIN). Apabila memperhatikan infeksi HPV onkogenik yang persisten, maka ditemukan tiga pola utama pada prakanker. Dimulai dengan infeksi pada sel serta perkembangan sel-sel abnormal yang dapat berlanjut menjadi intraepithelial Neoplasia dan pada akhirnya menjadi kanker servik (Bobak, 1993)
Sebagian besar Ca serviks dimulai oleh HPV, tetapi sebagian besar infeksi HPV tidak berkembang menjadi Ca serviks. Infeksi awal HPV dapat berlanjut dan menjadi displasia atau hilang dengan spontan. Sebagian besar wanita yang terinfeksi HPV akan mengalami displasia tingkat rendah, disebut CIN 1 (cervical intraepithelial neoplasia 1), dalam beberapa bulan atau tahun terinfeksi. Sebagian besar (60%) dari CIN 1 mengalami regresi dan menghilang dengan spontan dalam tempo 2-3 tahun terutama pada wanita usia di bawah 35 tahun. Displasia tingkat rendah (CIN 1) perlu dimonitor tetapi tidak perlu diobati Sebagian kecil kasus CIN 1 akan mengalami progresi menjadi displasia tingkat tinggi, disebut CIN 2/3.
laten sangat panjang, hingga 20 tahun. Risiko perkembangan dari lesi prekanker (CIN 2/3) menjadi kanker invasif adalah sekitar 30-70% (rata-rata 32 persen) dalam tempo 10 tahun. Ca serviks paling sering terjadi pada wanita setelah usia 40 tahun, lebih-lebih wanita di usia 50 dan 60 tahunan (Parkin et al., 2005)
C. Level of prevention Kanker Serviks
1. Pencegahan Primer
Pencegahan primer kanker serviks merupakan kegiatan yang dapat dilakukan oleh setiap orang untuk menghindari diri dari faktor-faktor yang dapat menyebabkan kanker. Masyarakat yang melakukan pencegahan pada tingkat ini akan bebas dari penderitaan, produktivitas berjalan terus, tidak memerlukan biaya utuk pemeriksaan, pengobatan, rehabilitasi serta perwatan lebih lanjut. Salah satu bagian dari pencegahan primer adalah memberikan vaksin Human Papiloma Virus (HPV), pemberian vaksin HPV akan mengeliminasi infeksi HPV. (Fatimah, 2009)
2. Pencegahan Sekunder
Deteksi dini dan skrining merupakan pencegahan kanker serviks. Tujuan dari pencegahan sekunder adalah untuk menemukan kasus-kasus dini sehingga kemungkinan penyembuhan dapat ditingkatkan. Selain itu, bertujuan untuk memperlambat atau menghentikan penyakit pada stadium awal. Pencegahan sekunder melalui diagnosis dini displansia dengan berbagai cara baik klinis maupun laboratorium. Namun, pencegahan sekunder memiliki kelemahan, yaitu:
a. Pencegahan sekunder tidak mencegah terjadinya NIS (CIN)
b. Terapi lesi prakanker yang baru terdeteksi pada pencegahan sekunder seringkali menimbulkan morboditas terhadap fungsi fertilitas pasien. c. Pencegahan sekunder akan mengalami hambatan pada sumber daya
3. Pencegahan Tersier
Pencegahan tersier bertujuan untuk mencegah komplikasi klinis berkembang dan diagnosis sudah ditegakkan. Terdapat dua pengobatan pada pencegahan tersier, yaitu:
a. Pengobatan pada pra-kanker
Kauterisasi yaitu membakar serviks secara elektris
Kriosurgeri yaitu serviks dibuat beku sampai minus 80⁰-180⁰ C dengan menggunakan gas CO2 atau N2O
Konisasi yaitu memotong sebagian dari serviks yang cukup representatif dengan pisau biasa atau pisau elektris.
Operasi (histerektomi) bila penderita tidak ingin punya anak lagi. Sinar laser yang digunakan dibawah pengawasan kolposkop, radiasi
b. Pengobatan pada kanker invasif
Tindakan pengobatan pada kanker invasif berupa radiasi, operasi atau gabungan antara operasi dan radiasi.
(Fatimah, 2009) D. Patogenesis Kanker Serviks
Kausa utama karsinoma serviks adalah infeksi virus Human Papilloma yang onkogenik. Risiko terinfeksi HPV sendiri meningkat setelah melakukan aktivitas seksual. Pada kebanyakan wanita, infeksi ini akan hilang dengan spontan. Tetapi jika infeksi ini persisten maka akan terjadi integrasi genom dari virus ke dalam 21 genom sel manusia, menyebabkan hilangnya kontrol normal dari pertumbuhan sel serta ekspresi onkoprotein E6 atau E7 yang bertanggung jawab terhadap perubahan maturasi dan differensiasi dari epitel serviks (WHO, 2008).
Menurut Budiningsih (2007), lokasi awal dari terjadinya karsinoma serviks biasanya pada atau dekat dengan pertemuan epitel kolumner di endoserviks dengan epitel skuamous di ektoserviks atau yang juga dikenal dengan squamocolumnar junction. Terjadinya karsinoma serviks yang invasif berlangsung dalam beberapa tahap. Tahapan pertama dimulai dari lesi pre-invasif, yang ditandai dengan adanya abnormalitas dari sel yang biasa disebut dengan displasia. Displasia ditandai dengan adanya anisositosis (sel dengan ukuran yang berbedabeda), poikilositosis (bentuk sel yang berbeda-beda), hiperkromatik sel, dan adanya gambaran sel yang sedang bermitosis dalam jumlah yang tidak biasa.
invasif berjalan lambat (10 sampai 15 tahun). Gejala pada CIN umumnya asimptomatik, seringkali terdeteksi saat pemeriksaan kolposkopi. Sedangkan pada tahap invasif, gejala yang dirasakan lebih nyata seperti perdarahan intermenstrual dan post koitus, discharge vagina purulen yang berlebihan berwarna kekuning-kuningan terutama bila lesi nekrotik, berbau dan dapat bercampur dengan darah, sistisis berulang, dan gejala akan lebih parah pada stadium lanjut di mana penderita akan mengalami cachexia, obstruksi gastrointestinal dan sistem renal (Edianto, 2006).
Gambar 1. Stimulasi perkembangan siklus sel oleh tipe high-risk HPV. Dikutip dari Doorbar, 2006.
E. Faktor risiko Kanker Serviks
Semua wanita berisiko untuk terserang kanker serviks. Namun beberapa faktor risiko yang dapat meningkatkan peluang terjadinya kanker serviks antara lain umur, wanita yang berumur 40 – 50 tahun dan masih aktif berhubungan seksual rawan terserang kanker serviks. Umur pertama kali berhubungan seksual juga merupakan faktor risiko terjadinya kanker serviks, sekitar 20% kanker serviks dijumpai pada wanita yang aktif berhubungan seksual sebelum umur 16 tahun.
Jumlah pasangan seksual turut berkontribusi dalam penyebaran kanker serviks, semakin banyak jumlah pasangan seksual maka semakin meningkat pula risiko terjadinya kanker serviks pada wanita tersebut. Frekuensi kehamilan juga meningkatkan risiko terjadinya kanker serviks karena memiliki riwayat infeksi di daerah kelamin. Wanita yang merokok atau perokok pasif juga meningkatkan risiko kanker serviks. Selain itu penggunaan pil kontrasepsi dalam jangka waktu yang lama juga meningkatkan risiko terjadinya kanker serviks. (Wijaya, 2010).
Faktor risiko kanker serviks yang paling menonjol adalah hubungan seksual yang multi partner (pasangan ganda), berganti ganti pasangan. Faktor risiko lainnya antara lainnya menderita penyakit kelamin akibat hubungan seksual dan menderita HIV/AIDS.
Faktor faktor berikut meningkat peluang kanker serviks pada wanita menurut American Cancer Society (Marcovic, 2008) :
a. Infeksi Human Papiloma Virus (HPV) : HPV adalah virus yang tersebar luas menular melalui hubungan seksual. Infeksi HPV telah diindentifikasi sebagai faktor risiko yang paling utama untuk kanker serviks. Diantara lebih dari 125 jenis HPV terdapat jenis HPV yang agresif (HPV 16 dan 18) yang dapat mentransformasi sel sel menjadi ganas di serviks.
b. Perilaku seks yang meliputi :
- Aktivitas seksual dini : wanita yang telah memiliki aktivitas seksual dini sebelum usia 18 tahun lebih berisiko tinggi sebab sel sel serviks sangat rapuh di usia muda ini.
- Mempunyai pasangan yang sering berganti ganti partner dalam hubungan seks.
- Berhubungan seks dengan laki laki yang tidak sunat.
- Infeksi penyakit menular seks lain : perempuan yang telah mengidap penyakit menular seks seperti AIDS, Gonorrhea A lebih rentan terhadap kanker serviks.
c. Riwayat keluarga kanker serviks : terutama yang mempunyai ibu atau saudara perempuan yang telah menderita kanker serviks.
d. Umur : kejadian kanker serviks lebih sering terjadi pada usia 40 tahun ke atas dan sangat jarang terjadi pada wanita kurang dari 15 tahun. Kanker serviks juga banyak menyerang perempuan usia manula, yang mungkin karena alasan sederhana bahwa setelah mengalami menopause, banyak dari mereka berpikir bahwa tidak perlu lagi untuk melakukan tes Pap Smear.
e. Penggunaan alat kontrasepsi : Guven et al (2009) menghipotesiskan bahwa kekentalan lendir pada serviks akibat penggunaan pil KB menyokong terjadinya kanker seviks. Hal ini dikarenakan kekentalan lendir ini akan memperlama keberadaan suatu agen karsinogenik (penyebab kanker) di serviks yang terbawa melalui hubungan seksual, termasuk adanya virus HPV. Penelitian yang dilakukan Melva (2008) juga menyebutkan bahwa 60% penderita kanker serviks adalah mereka yang menggunakan pil kontrasepsi lebih dari 4 tahun. Berdasarkan uji statistik diketahui bahwa penggunaan kontrasepsi oral dalam jangka lama yaitu > 4 tahun meningkatkan risiko kanker leher rahim sebesar 0,20 kali lebih besar dari pada penggunaan
kontrasepsi oral ≤ 4 tahun. Penelitian serupa yang dilakukan Megadhana
f. Merokok : wanita yang merokok memiliki risiko dua kali lebih terhadap kanker serviks daripada non perokok. Hasil penelitian bila merokok 20 batang setiap hari risiko untuk terkena kanker adalah 7 kali dibanding orang yang tidak merokok, hasil penelitian menyimpulkan bahwa semakin banyak dan lama wanita merokok maka semakin tinggi risiko terkena kanker leher rahim. (Hidayati, 2001). Hasil penelitian yang dilakukan di Karolinska Institute di Swedia dan dipublikasikan dalam British Journal of Cancer pada 2001, zat nikotin serta racun lain yang masuk ke dalam darah melalui asap rokok mampu meningkatkan kemungkinan terjadinya kondisi cervical neoplasia. Cervical neoplasia adalah kondisi awal berkembangnya kanker serviks.
g. Ras : wanita yang berasal dari Asia dan Afrika berisiko lebih tinggi
Jarak antara hubungan seksual pertama dengan menarche (tahun)
>1 pasangan (dibandingkan tanpa pasangan)
F. Dampak Kanker Serviks
Insidensi dan mortalitas kanker serviks di dunia menempati urutan kedua setelah kanker payudara. Di Indonesia, penyakit kanker menduduki peringkat ketiga sebagai penyebab kematian, 64% penderitanya adalah perempuan yaitu menderita kanker leher rahim dan kanker payudara. Riset kesehatan dasar tahun 2007 menunjukkan prevalensi kanker di Indonesia adalah 4,3 per 1000 penduduk. Sementara di negara berkembang masih menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian akibat kanker pada wanita usia reproduktif. Setiap tahun ditemukan kurang lebih 500.000 kasus baru kanker serviks dan tiga perempatnya terjadi di negara berkembang. Hampir 80% kasus berada di negara berkembang (Aziz dkk, 2006).
Kanker serviks merupakan penyakit ginekologik yang memiliki tingkat keganasan yang cukup tinggi dan menjadi penyebab kematian utama akibat kanker pada wanita di negara-negara berkembang (CDC, 2013). Di Indonesia, terdeteksi setiap jam wanita Indonesia meninggal dunia karena kanker serviks dan pengidap terbanyak diantara pengidap kanker lainnya, bahkan di seluruh dunia adalah nomer kedua setelah Cina (Fitriana, 2012).
Menurut data Yayasan Kanker Indonesia (2010), kanker serviks menempati urutan pertama dengan prosentase 16% dari jenis kanker yang banyak menyerang perempuan Indonesia. Data penderita kanker serviks yang dirawat di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik (RSUP HAM) Medan didapat rata-rata 120 orang penderita kanker serviks yang dirawat perbulan (Laporan Ruangan Rindu B 1 Obgin, 2012). Data yang berhasil dihimpun oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia menunjukkan bahwa angka kejadian kanker di Indonesia sampai saat ini diperkirakan setiap tahun muncul sekitar 200.000 kasus baru dimana jenis terbesar kanker tersebut adalah kanker serviks (Ginting, 2012)
serviks dapat menimbulkan gangguan konsep diri penderita, dimana penderita mengalami kebergantungan pada orang lain untuk memenuhi kebutuhan dasar dan penurunan keberfungsian anggota tubuh. Dengan adanya perubahan fungsi seksual pada penderita kanker serviks yang menjalani pengobatan radioterapi menjadi salah satu sebab terjadinya gangguan konsep diri penderita ke arah yang negatif. Keadaan ini selanjutnya dapat menyebabkan penurunan gambaran diri sehingga pada akhirnya mengakibatkan penurunan harga diri individu. Perubahan gambaran diri terjadi pada hampir semua penderita kanker, jika perubahan ini tidak terintegrasi dengan konsep diri maka kualitas hidup penderita akan menurun secara drastis (Indrayani, 2007).
G. Epidemiologi Kanker Serviks
Kanker serviks adalah kanker yang tumbuh dari sel-sel serviks. Kanker serviks dapat berasal dari sel-sel di leher rahim, tetapi dapat pula tumbuh dari sel-sel mulut rahim, atau dapat pula tumbuh dari keduanya. Sebagian besar kanker serviks dimulai pada lapisan sel-sel serviks. Sel-sel ini tidak berubah secara tiba-tiba menjadi kanker. Sel-sel normal serviks yang terpengaruh zat karsinogen, kemudian berkembang secara bertahap menjadi sel pra kanker dan kemudian berubah menjadi sel kanker. (Nurwijaya, 2010)
Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2013, prevalensi kanker di Indonesia sebesar 1,4 per 1000 penduduk, dimana kanker merupakan penyebab kematian nomor tujuh di Indonesia dengan presentasi 5,7% dari seluruh penyebab kematian (Ditjen PP&PL). Penyakit kanker serviks merupakan penyakit kanker dengan prevalensi tertinggi di Indonesia pada tahun2013, yaitu sebesar 0.8%. (depkes.go.id)
Pada tahun 2002, prevalensi kasus kanker serviks di dunia mencapai 1.4 juta dengan 493.000 kasus baru dan 273.000 kematian. Dari data tersebut, lebih dari 80% penderita berasal dari negara berkembang di Asia Selatan, Asia Tenggsara, Sub-Saharan Afrika, Amerika Tengah, dan Amerika Selatan. Data dari WHO menyatakan bahwa setiap tahunnya 230.000 perempuan meninggal akibat kanker serviks dan 190.000 berasal dari negara berkembang. (Nadia, 2007)
Penyebab utama tingginya angka kejadian kanker serviks di negara berkembang karena tidak adanya program skrining (deteksi dini) yang efektif bagi wanita dengan social ekonomi rendah. Di Indonesia hambatan test skrining cukup besar, terutama karena belum menjadi program wajib pelayanan kesehatan (Emilia, 2010).
H. Kebijakan pengendalian dan penanggulangan Kanker Serviks
Pemerintah menitik beratkan kebijakan pengendalian kanker pada upaya promotif-preventif yaitu peningkatan perilaku hidup sehat yang dipromosikan sebagai Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) seperti tidak merokok, tidak mengkonsumsi alcohol, banyak mengkonsumsi sayur-buah serta melakukan aktivitas fisik dengan benar dan teratur.
Pencegahan dan penanggulangan kanker leher rahim sesuai dengan Kepmenkes Nomor 796/Menkes/Sk/VII/2010 tentang pedoman teknis pengendalian kanker payudara dan kanker rahim. Kegiatan pencegahan mulai dari penyampaian informasi tentang faktor risiko dan bagaimana menghindari faktor risiko dimaksud, deteksi dini untuk mendapatkan lesi prakanker leher rahim dan melakukan pengobatan segera. Apabila ditemukan kelainan pada kegiatan penapisan, segera dilakukan rujukan secara berjenjang sesuai dengan kemampuan rumah sakit. Pencegahan kanker leher rahim meliputi tiga tingkatan pencegahan yaitu primer, sekunder, tersier yang penjelasannya sebagai berikut :
1. Pencegahan primer
Pencegahan primer dimaksudkan untuk mengeliminasi dan meminimalisasi pajanan penyebab dan faktor risiko kanker. Selain faktor risiko, ada faktor protektif yang mengurangi kemungkinan seseorang terserang kanker. Pendekatan pencegahan ini memberikan peluang paling besar dan sangat cost-effective dalam pengendalian kanker tetapi membutuhkan waktu yang lama.
Memberikan edukasi tentang perilaku gaya hidup sehat (termasuk konsumsi buah dan sayur lebih dari 500 gram per hari, mengurangi konsumsi lemak dan lain-lain), mempromosikan anti rokok termasuk menurunkan risiko terpajan asap rokok, perilaku seksual yang aman, serta pemberian vaksin HPN, merupakan contoh kegiatan pencegahan.
2. Pencegahan Sekunder
Deteksi Dini dan Pengobatan Segera
a. Penapisan atau skrining adalah upaya pemeriksaan atau tes yang sederhana dan mudah dilaksanakan pada populasi masyarakat sehat, yang bertujuan untuk membedakan masyarakat yang sakit atau berisiko terkena penyakit di antara masyarakat yang sehat. Upaya penapisan dikatan adekuat bila tes dapat mencakup seluruh atau hampir seluruh populasi sasaran, untuk itu dibutuhkan kajian jenis pemeriksaan yang mampu laksana pada konsisi sumber daya terbatas seperti di Indonesia.
b. Penemuan dini (early diagnosis) adalah upaya pemeriksaan pada masyarakat yang telah merasakan adanya gejala. Oleh karena itu edukasi untuk meningkatkan kesadaran tertentu tentang tanda-tanda awal kemungkinan kanker di antara petugas, kader masyarakat, maupun masyarakat secara umum merupakan kunci utama keberhasilannya. Agar dapat mengurangi jumlah perempuan yang tidak mendapat tindak lanjut penatalaksanaan setelah deteksi dini, diupayakan pengobatan segera
dengan menggunakan pendekatan “kunjungan sekali”, yaitu mengaitkan
IVA dengan pengobatan krioterapi yaitu pengobatan dengan menghancurkan jaringan dengan cara membekukan sel-sel menggunakan gas CO2 dan N2O cair. Semua perempuan yang mendapatkan hasil IVA positif perlu segera diobati untuk mencegah agar tidak berkembang menjadi kaner rahim.
3. Pencegahan Tersier
a. Diagnosis dan Terapi . Diagnosis kanker leher rahim membutuhkan kombinasu antara kajian klinis dan invertigasi diagnostic. Sekali diagnosis ditegakkan harus dapat ditentukan stadiummnya agar dapat mengevaluasi besaran penyakit dan melakukan terapi yang tepat. Tujuan dari pengobatan adalah menyembuhkan, memperpanjang harapan hidup, dan meningkatkan kualitas hidup
dan terkoordinasi dengan pelayanan paliatif untuk memastikan pengingkatan kualitas hidup pasien kanker.
DIAGRAM ALUR PENCEGAHAN KANKER LEHER RAHIM
Mengajak ibu-ibu dalam kelompok usia 30-50 tahun untuk melakukan penapisan kanker leher rahim
Melakukan konseling tentang kanker leher rahim, faktor risiko dan pencegahannya
Setuju Menolak Ibu memilih
Anjurkan ulangi IVA 1 th
*lesi>75% meluas ke dinding vagina atau lebih dari 2mm dari diameter krioprob atau ke dalam saluran diluar jangkauan
krioprobe
DAFTAR PUSTAKA
Aziz, MF., Andrijono, Saifuddin AB, editors., 2006. Buku Acuan Nasional Onkologi Ginekologi. Edisi kedua. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
Bambang D. 2009. “Kebijakan Pengendalian Penyakit Kanker (Serviks) di Indonesia” Indonesian Journal of Cancer Vol. III, No. 3, h..109-116. Diakses tanggal 10 September 2015, dari FKM UI.
Centers for Disease Control and Prevention. 2013. Gynecologic Cancer: CervicalCancer Prevention. Diakses pada tanggal 10 September 2015 dari http://www.cdc.gov/cancer/cervical/basic_info/prevention.htm
Departemen Kesehatan. Situasi Penyakit Kanker. [Online]. Tersedia : http://www.depkes.go.id/download.php?file=download/pusdatin/infodatin/inf odatin-kanker.pdf. (13 September 2015, 02:03)
Ditjen PP&PL. Hilangkan Mitos tentang Kanker. [Online]. Tersedia : http://pppl.depkes.go.id/berita?id=1295. (13 September 2015, 06:06)
Doorbar J. Molecular Biology of Human Papillomavirus Infection and Cervical Cancer. Clin. Sci. 2006; 110: 525-41
Emilia, O, dkk. 2010. Bebas Ancaman Kanker Serviks (Fakta, Pencegahan, dan Penangan Dini terhadap Serangan Kanker Serviks). Yogyakarta : Media Pressindo
Edianto, Deri. 2006. Kanker Serviks, Buku Acuan Nasional Onkologi Ginekologi, Emilia, Lim., 2013. MicroRNA Dysregulation in B-cell non-Hodgkin Lymphoma.
Canada's Michael Smith Genome Sciences Centre
Kusuma Buana Tanjung Priok Jakarta Tahun 2008. Skripsi. Program Sarjana Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia. Depok
Fitriana, Nimas Ayu dan Tri Kurniati Ambarini. 2012. Kualitas Hidup pada Penderita Kanker Serviks yang Menjalani Pengobatan Radioterapi. Jurnal Psikologi Klinis dan Kesehatan Mental - Vol. 1 No. 02. Fakultas Psikolog Universitas Airlangga Surabaya
Ginting, Herlina. 2012. Hubungan antara Dukungan Sosial dengan Optimisme pada Penderita Kanker Serviks. Karya Tulis Ilmiah. Universitas Pendidikan Indonesia. Bandung.
Indrayani, D. 2007. Pengalaman Hidup Klien Kanker Serviks di Bandung. Bandung: Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Padjajaran.
Kemenkes RI. 2010. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 796/Menkes/Sk/VII/2010 tentang Pedoman Teknis Pengendalian Kanker
Payudara dan Kanker Leher Rahim.
KEMENKES. 2011. “Gerakan Perempuan Melawan KankerServiks”. n.p.,
http://www.depkes.go.id/article/print/1668/gerakan-perempuan-melawan-kanker- serviks-.html.Diakses 10 September 2015.
Nadia, Nurul. 2009. Korelasi Stadium dengan Usia Penderita Kanker Serviks di Departemen Patologi Anatomi RSCM pada Tahun 2007. Skripsi Pendidikan Dokter Umum Universitas Indonesia. [Online]. Tersedia : http://lib.ui.ac.id/file?file=digital/123612-S09101fk-Korelasi%20stadium-Pendahuluan.pdf. (13 September 2015, 06:15)
Nurwijaya, Dra. Hartati dkk. 2010. Cegah dan Deteksi Kanker Serviks. Jakarta : PT Media Elex Komputindo.
Parkin et al., 2005. Global Cancer Statistics. London
PERSI. 2012. “Penanganan Kanker Tetap Diprioritaskan pada Upaya Promotif
http://www.pdpersi.co.id/content/news.php?catid=23&mid=5&nid=705,
diakses 10 September 2015.
Pinto., 2000. Global and Regional Estimates of Cancer Mortality and Incidence by Site: II. Results for the Global Burden of Disease. Switzerland
Ridhaningsih, Nur Djannah, Sitti. 2011. Hubungan Seksual Pada Usia Dini, Promiskuitas dan Bilas Vagina dengan Kejadian Kanker Leher Rahim Pada Pasien Onkology Di RSUD D.r Moewardi Surakarta. Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Ahmad Dahlan, Yogyakarta
Siregar, Budiningsih., 2006. Buku Acuan Nasional Onkologi Ginekologi. In: Aziz M Farid, Adrijojo, Saifuddin Abdul Bari, editors. Pemeriksaan histopatologi dalam penanganan kanker ginekologi. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo,253-273.
Sjamsuhidajat, R. dan De Jong W. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC
Wahyuningsih, Tri. 2014. Faktor Resiko Terjadinya Lesi Prakanker Serviks Melalui Deteksi dengan Metode IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat).
Department of Nutrition Faculty of Health Sciences, Esa Unggul University. World Health Organization., 2008. World Cancer Report 2008. WHO Press.
