PENGKAJIAN TANDA-TANDA VITAL. By YOANI M.V.B. ATY

(1)

PENGKAJIAN TANDA-TANDA VITAL

By

(2)

PENGERTIAN

 Pengukuran tanda-tanda fungsi vital tubuh yang

paling dasar meliputi:

 nadi,  respirasi,  suhu dan

 tekanan darah.

(3)

GUNA PENGUKURAN TTV

Mendeteksi atau pemantauan masalah medis, yang berkaitan dengan masalah kesehatan klien

(4)

TANDA-TANDA VITAL ( POTTER,

2006 )

Perawat :

 Bertanggungjawab terhadap pengkajian tanda-tanda

vital

 Peralatan harus berfungsi dan sesuai kondisi serta

karakteristik klien

 Tahu batas normal menurut umur atau kondisi klien  Tahu riwayat kesehatan klien, terapi, dan

obat-obatan yang diberikan

 Kontrol atau meminimalkan factor lingkungan

yang mempengaruhi TTV

 kolaborasi dengan dokter untuk menentukan

frekuensi pengkajian tanda vital.

(5)

WAKTU YANG TEPAT UNTUK

MENGUKUR TTV

 Saat Klien Masuk Rumah Sakit atau fasilitas

kesehatan lain

 Frekuensi rutin

 Sebelum dan setelah prosedur operasi, prosedur

diagnostic invasif

 Sebelum dan sesudah pemberian obat-obatan  Saat kondisi fisik umum klien berubah)

 Saat melakukan gerakan ROM ( range of

motion ) atau ambulasi untuk pasien yang tirah baring.

(6)

TTV

1. SUHU 2. NADI

3. RESPIRATORY RATE 4. TEKANAN DARAH

(7)

SUHU

 Asal Panas Pada Tubuh Manusia

1. Laju metabolisme basal (basal metabolisme rate, BMR) di semua sel tubuh.

2. Laju cadangan metabolisme yang disebabkan aktivitas otot (termasuk kontraksi otot akibat menggigil).

3. Metabolisme tambahan akibat pengaruh hormon tiroksin dan sebagian kecil hormon lain, misalnya hormon pertumbuhan (growth hormone dan

testosteron).

4. Metabolisme tambahan akibat pengaruh epineprine, norepineprine, dan rangsangan simpatis pada sel.

5. Metabolisme tambahan akibat peningkatan aktivitas kimiawi di dalam sel itu sendiri terutama bila

(8)

SISTEM PENGATURAN SUHU TUBUH

 Kontrol neural dan Vaskular : diatur oleh

Hipotalamus ( hipotalamus anterior mengontrol pengeluaran panas, hipotalamus posterior

mengontrol produksi panas )

 set point tubuh dipertahankan agar suhu tubuh

inti konstan pada 37°C

(9)

M

EKANISME

T

UBUH

K

ETIKA

S

UHU

T

UBUH

B

ERUBAH

 Mekanisme tubuh ketika suhu tubuh

meningkat yaitu :

 Vasodilatasi  Berkeringat

(10)

MEKANISME TUBUH KETIKA SUHU

TUBUH MENURUN

 Vasokontriksi kulit di seluruh tubuh  Piloereksi

(11)

P

ENJALARAN

S

INYAL

S

UHU

P

ADA

S

ISTEM

S

ARAF

 Sinyal suhu yang dibawa oleh reseptor pada kulit

akan diteruskan ke dalam otak melalui jaras spinotalamikus.

 Ketika sinyal suhu sampai di tingkat medulla

spinalis , sinyal akan menjalar dalam traktus

Lissauer beberapa segmen di atas atau di bawah, dan selanjutnya akan berakhir terutama pada lamina I, II dan III radiks dorsalis.

 Setelah mengalami percabangan melalui satu atau

lebih neuron dalam medulla spinalis, sinyal suhu selanjutnya akan dijalarkan ke serabut termal asenden yang menyilang ke traktus sensorik

anterolateral sisi berlawanan, dan akan berakhir di tingkat reticular batang otak dan komplek

ventrobasal thalamus. Beberapa sinyal suhu pada kompleks ventrobasal akan diteruskan ke korteks somatosensorik.

(12)

F

AKTOR

Y

ANG

M

EMPENGARUHI

S

UHU

T

UBUH

 Kecepatan metabolisme basal  Rangsangan saraf simpatis  Hormone pertumbuhan  Hormone pertumbuhan  Hormone tiroid  Hormone kelamin  Demam ( peradangan )  Status gizi  Aktivitas  Gangguan organ  Lingkungan

(13)

(14)

M

ELALUI

K

ULIT

1. Radiasi: Perpindahan panas dari satu objek ke objek

lain tanpa keduanya bersentuhan.Panas berpindah melalui gelombang elekromagnetik.

Contoh : Melepaskan selimut atau pakaian

2. Konduksi

Perpindahan panas dari satu objek ke objek lain dengan kontak langsung, contoh :Kompres hangat.

(15)

3. Konveksi

Perpindahan panas karena gerakan udara Contoh : Kipas angin listrik

4. Evaporasi

Perpindahan energi panas ketika cairan berubah menjadi gas

contoh : latihan dan stres emosi

(16)

M

ENURUT

T

AMSURI

A

NAS

(2007),

SUHU TUBUH DIBAGI MENJADI

:

 Hipotermi, bila suhu tubuh kurang dari 36°C  Normal, bila suhu tubuh berkisar antara 36 -

37,5°C

 Febris / pireksia, bila suhu tubuh antara 37,5 -

40°C

(17)

PROSES KEPERAWATAN

 PENGKAJIAN 1. Tempat

(18)

PENGUKURAN SUHU

 PENGUKURAN SUHU ORAL  PENGUKURAN SUHU REKTAL  PENGUKURAN SUHU AKSILA

(19)

I

NDIKASI

PENGUKURAN

SUHU

TUBUH

 Luka terbuka  Luka bakar  Infeksi

 Penggunaan obat imunisupresi  Cedera pada hipotalamus

 Pemejanan yang lama pada suhu yang ekstrim  Reaksi terhadap transfusi darah

(20)

I

NDIKASI

PENGUKURAN

SUHU

TUBUH

 Luka terbuka  Luka bakar  Infeksi

 Penggunaan obat imunisupresi  Cedera pada hipotalamus

 Pemejanan yang lama pada suhu yang ekstrim  Reaksi terhadap transfusi darah

(21)

PENGUKURAN SUHU ORAL

Metode oral : cara termudah untuk mendapatkan pengukuran suhu yang akurat

Syaratnya :

- Setelah mengkonsumsi minuman/makanan

hangat pengukuran ditunda 20-30 menit.

- Kondisi terapi yang dapat menyebabkan

(22)

D

IAGNOSA KEPERAWATAN

 Hipotermi  Hipertermi

(23)

L

ANGKAH

-

LANGKAH

PENGUKURAN

SUHU

 Persiapan alat

Termometer oral Kertas tissue

Sarung tangan sekali pakai Alat tulis

(24)

K

ONTRAINDIKASI

 Bayi

 Anak kecil

 Klien dengan bedah oral

 Nyeri atau trauma pada mulut

 Klien dengan kacau mental atau tidak sadar  Pernapasan mulut

 Riwayat kejang  Menggigil

(25)

PENGUKURAN SUHU

REKTAL

 Ukuran yang dapat diandalkan dari pengukuran

suhu tubuh

 cenderung 0,5-0,7 derajat lebih tinggi daripada

ketika diambil oleh mulut

 Kontraindikasi

Bayi, Klien dengan bedah rektal, Klian dengan traksi, Klien dengan IMA

(26)

P

ERALATAN

 Termometer rektal  Pelumas

 Kertas Tissue

(27)

PENGUKURAN SUHU AKSILA

 Cara yang paling aman untuk bayi baru lahir  Kurang akurat ( termometer diletakan diluar

tubuh )

 cenderung 0,3-0,4 derajat lebih rendah daripada

(28)

P

ERALATAN

 Termometer kaca  Tissue

(29)

NADI

 Nadi Merupakan aliran darah yang menonjol

dan dapat diraba ( Arif Mutagin,2010 ).

 Denyut nadi adalah jumlah denyut jantung, atau

(30)

NADI

Denyut nadi merupakan denyutan atau dorongan yang dirasakan dari proses pemompaan jantung ( Aziz Alimul,46 :2006)

Denyut Nadi : Dorongan atau ketukan yang

diakibatkan mengembangnya aorta dan arteri yang menghasilkan gelombang pada oarta dan arteri (Yulia suparmi,18 : 2008)

(31)

 Mengkaji denyut nadi tidak hanya mengukur

frekuensi denyut jantung, tetapi juga mengkaji:

 irama jantung

(32)

M

EKANISME

K

ONTROL TERHADAP

D

ENYUT

J

ANTUNG

 Refleks Baroreseptor

 Efek ion-ion terhadap Denyut Jantung

(33)

FAKTOR PENYEBAB KECEPATAN NADI

 Dipengaruhi perubahan kecepatan jantung terhadap rangsangan yang ditimbulkan oleh sistem sistem

saraf simpatis dan sistem saraf parasimpatis

 Rangsangan simpatis dapat menambah kecepatan denyut jantung ketika tubuh dalam keadaan emosi, cemas, takut, nyeri,aktivitas, obat-obatan dan marah  Rangsangan parasimpatis dapat mengurangi

(34)

CARA MENGUKUR DENYUT NADI :

 Dengan menggunakan 2 jari yaitu telunjuk dan

jari tengah, atau 3 jari, telunjuk, jari tengah dan jari manis jika kita kesulitan menggunakan 2 jari.

 Temukan titik nadi ( daerah yang denyutannya

paling keras ), yaitu nadi karotis di cekungan

bagian pinggir leher kira-kira 2 cm di kiri/kanan garis tengah leher ( kira-kira 2 cm disamping

jakun pada laki-laki ), nadi radialis di pergelangan tangan di sisi ibu jari.

(35)

T

EMPAT

P

ENGKAJIAN

N

ADI  APIKAL  KAROTIS  Temporalis  Brakialis  Radialis  Ulnaris  Femorali  Popliteal  Tibilialis posterior  Dorsalis Pedis

(36)

M

ENGUKUR

N

ADI

 Setelah menemukan denyut nadi, tekan perlahan

kemudian hitunglah jumlah denyutannya selama 15 detik, setelah itu kalikan 4, ini merupakan denyut nadi dalam 1 menit.

 Denyut nadi pada orang yang sedang

beristirahat adalah

 60 - 80 kali permenit untuk orang dewasa,  80 - 100 kali permenit untuk anak-anak,  100 - 140 kali permenit pada bayi.

(37)

(38)

FAKTOR PENYEBAB

KECEPATAN NADI



Dipengaruhi perubahan kecepatan

jantung terhadap rangsangan yang

ditimbulkan oleh sistem sistem saraf

simpatis dan sistem saraf parasimpatis



Rangsangan simpatis dapat menambah

kecepatan denyut jantung ketika tubuh

dalam keadaan emosi, cemas, takut,

nyeri,aktivitas, obat-obatan dan marah



Rangsangan parasimpatis dapat

(39)

NADI NORMAL

Umur

Frekuensi ( x/mnt )

BBL

140 1 Bulan

130 1-6 bulan

130 6-12 bulan

115 1-2 tahun

110 2-4 tahun

105 6-10 tahun

95 10-14 tahun

85 14-18 tahun

82 Orang dewasa

60-100

(40)

N

ADI

A

BNORMAL

Frekuensi

 Takikardi > normal  Bradikardi< normal Irama  Disritmia  Pulsus bigeminus  Pulsus trigeminus  Pulsus seler

 Pulsus parvus at tardus

 Pulsus alternans : gagal jantung

(41)

TEMPAT PENGKAJIAN NADI

1. APIKAL 2. KAROTIS 3. Temporalis 4. Brakialis 5. Radialis 6. Ulnaris 7. Femoralis 8. Popliteal 9. Tibilialis posterior 10. Dorsalis Pedis

(42)

CARA PEMERIKSAAN

 KONDISI PASIEN TENANG ATAU

TIDUR/ISTIRAHAT

 Tujuan :

Mengetahui frekuensi, irama, dan kekuatan nadi Menilai kemampuan kardiovaskuler

(43)

PERNAPASAN

 Pernapasan adalah Mekanisme tubuh

menggunakan pertukaran udara antara atmosfir dengan darah serta darah dengan sel (

Potter,Perry:2005 )

 Pernapasan adalah Tindakan mengambil oksigen

( inspirasi )dan membuang karbondioksida dari dalam tubuh ( ekspirasi ).

(44)

KONTROL FISIOLOGIS

PERNAPASAN

 Proses pasif

 Pusat pernapasan pada medula oblongata  Normal pernapasan orang dewasa 12-20

kali/menit.

 Ventilasi diatur oleh konsentrasi O2,CO2 dan pH

dalam darah arteri

 P CO2 meningkat Sistem kontrol otak

meningkatkan frekuensi dan kedalaman pernapasan

(45)

MEKANIKA BERNAPAS

 Kerja otot dilibatkan dalam menggerakan paru

dan dinding dada

 Inspirasi : proses aktif

Impuls sepanjang nervus frenik Diafragma Berkontraksi

(46)

(47)

P

ENGKAJIAN

P

ERNAPASAN

Usia

Frekuensi X/mnt

Bayi baru lahir

35-40

Bayi ( 6 bulan )

30-50

Toddler ( 2 tahun ) 25-32

Anak-anak

20-30

Remaja

16-20

Dewasa

12-20

 Frekuensi pernapasan

(48)

 Kedalaman pernapasan

diobservasi penyimpangan gerakan dinding dada, normalnya 1 cm

 Irama

Normalnya reguler perbandingan inspirasi dan ekspirasi adalah 2:1.

 Difusi dan perfusi

Diukur melalui saturasi oksigen darah, normalnya 95%-100%

(49)

P

OLA

PERNAPASAN

Pola Pernapasan

Deskripsi

Dispnea Susah bernapas > 20 kali/ment,retraksi

Bradipnea Pernapasan lambat abnormal < 12 kali/ment

Takipnea Pernapasan cepat abnormal

Hipernea Nepas cepat dan dalam

Apnea Tidak ada pernapasan

Cheyne Stokes Napas cepat dan dalam diikuti apnea

Kusmaul Napas cepat dan dalam

(50)

TEKANAN DARAH

 Indikator penting dalam manilai fungsi

kardiovaskuler

 Terdiri atas sistolik ( saat jantung memompa )

dan diastolik ( saat jantung mengisi kembali )

 Satuan tekanan darah adalah mmHg

 Faktor yang mempengaruhi TD : Usia, jenis

(51)

P

ERUBAHAN

TEKANAN

DARAH

DIPENGARUHI

:

 Tolakan perifer

memiliki sistem tekanan terringgi ( arteri ) dan sistem tekanan terendah ( vena )

Terdapat arteriola

Jika arteri menguncup,arteriola mengecil, darah yang mengalir ke kapiler berkurang, dinding

arteri mengembang aliran darah ke kapiler

meningkat, proses penyempitan pembuluh darah yang melebihi normal : tekanan darah tinggi.