HEPATITIS
MUHAMMAD MASYHUR, S.Kep., S.Pd., M.Kes.(Biomed)
Konsentrasi Immunologi dan Farmakologi Program Magister Ilmu Biomedik Fakultas Kedokteran - Universitas Brawijaya
PENDAHULUAN
Istilah "hepatitis" dipakai untuk semua
jenis peradangan pada hati.
Penyebabnya dapat berbagai macam,
mulai dari virus sampai dengan
obat-obatan, termasuk obat tradisional.
Virus hepatitis terdiri dari beberapa jenis :
hepatitis A, B, C, D, E, F dan G. Hepatitis
A, B dan C adalah yang paling banyak
ditemukan.
Hepatitis A bersifat akut, sedangkan
hepatitis B dan C bersifat kronis dan
bahkan dapat berkembang menjadi kanker
hati.
EPIDEMIOLOGI
Hepatitis A dapat menyerang segala usia.
Pada anak-anak sering tidak terdeteksi
secara klinis (asimptomatik) dan periode
penularannya lebih lama daripada orang
dewasa.
Infeksi hepatitis A terjadi melalui rute
fekal-oral, kontak dengan penderita, atau melalui
makanan dan minuman yang terkontaminasi,
atau melalui darah (jarang)
Lebih sering terjadi pada masyarakat
golongan sosioekonomi rendah dengan
tingkat kepadatan penduduk yang tinggi dan
sanitasi yang buruk.
FAKTOR RISIKO
Tempat penitipan anak
Pelancong (khususnya yang pergi ke
daerah endemik)
Pengguna obat suntikan (Injection Drug
Users = IDUs)
Hubungan seks oral-anal
Penderita penyakit hati kronis
Orang-orang yang bekerja dengan hewan
primata
ETIOLOGI
Virus hepatitis A (Hepatitis A Virus=HAV) merupakan Hepatovirus yang berhubungan
dengan Enterovirus dalam famili Picornaviridae. Berbentuk kubus simetrik dengan panjang sisi
27-28 nm.
Virus ini tidak memiliki selubung dan tahan terhadap cairan empedu
Memiliki 1 serotipe.
Genomnya merupakan RNA sense-positif
beruntai tunggal dan memiliki empat genotipe. Tipe I dan III paling umum ditemukan pada
Stabil dalam lingkungan selama 1 bulan
Masa inkubasi 2-4 minggu
Dapat diinaktivasi dengan pemanasan
dengan suhu minimal 85°C selama 1
menit atau dengan pengenceran natrium
hipoklorit dalam air dengan kadar 1:100.
MANIFESTASI KLINIS
Tanda-tanda dan gejala:
• Fase preikterus: gejala-gejala seperti influenza (hilang nafsu makan, mual, lelah, dan rasa tidak enak badan) Hilang nafsu makan, mual, muntah, lelah, rasa tidak enak badan, demam, sakit
kepala, dan nyeri abdomen bagian kanan atas. • Fase ikterus : sklera dan kulit berwarna kuning,
urin berwarna gelap, feses berwarna terang (acholic), kulit gatalgatal, dan gejala-gejala sistemis yang memburuk
Anak-anak yang berusia <6 tahun tidak
menampakkan gejala, kalaupun ada, mereka tidak mengalami jaundice (kuning).
DIAGNOSIS
Pemeriksaan fisik
Sklera, kulit, dan sekresi ikterik
Penurunan berat badan ringan (2-5 kg) Hepatomegali
Tes laboratorium
IgM anti HAV positif
Peningkatan kadar bilirubin, γ-globulin, dan
transaminase hepatik (alanine transaminase dan aspartate transaminase) 2 kali lipat dari normal pada penyakit anikterik akut.
Peningkatan kadar alkali fosfatase, γ-glutamil transferase, dan bilirubin total pada pasien
TERAPI
Tujuan terapi: pemulihan kondisi pasien.
Terapi umumnya bersifat suportif.
PENCEGAHAN
Pencegahan hepatitis A dapat dilakukan dengan vaksinasi dan imunisasi.
Semua anak yang berusia >1 tahun, kelompok faktor risiko, pasien penyakit hati kronis, dan orang-orang dengan gangguan faktor
pembekuan darah sebaiknya menerima vaksin hepatitis A.
Dua jenis vaksin hepatitis A yang berlisensi di AS adalah Vaqta dan Havrix.
Vaqta tidak mengandung pengawet dan potensi vaksin ini dihitung dengan unit antigen HAV.
PENCEGAHAN
Havrix menggunakan 2-fenoksifenol sebagai pengawet dan potensi vaksin dihitung dengan unit ELISA (Enzyme-linked Immunoabsorbent Assay)
Efek samping: rasa sakit dan panas di tempat injeksi, sakit kepala, tidak enak badan, dan
nyeri.
Efek samping serius seperti anafilaksis, sindrom Guillain-Barre, brachial plexus neuropathy,
transverse myelitis, sklerosis multipel,
ensefalopati, dan erythema multiforme juga pernah dilaporkan.
Twinrix adalah vaksin bivalen untuk
hepatitis A dan B.
Vaksin ini diperbolehkan untuk
orang-orang berusia ≥ 18 tahun dengan waktu
pemberian 0, 1, dan 6 bulan.
Dosis pertama memberikan tingkat
serokonversi HAV >90%, tetapi diperlukan
tiga dosis untuk serokonversi HBV yang
Imunoglobulin (Ig) digunakan sebagai terapi profilaksis pra/pasca paparan terhadap HAV. Paling efektif bila diberikan dalam masa
inkubasi.
Ig jarang menyebabkan efek samping serius dan aman diberikan kepada wanita hamil dan menyusui.
Dosis:
0,2 mL/kg IM untuk mereka yang telah terpapar HAV atau belum (profilaksis <3 bulan)
0,6 mL/kg IM (profilaksis ≥5 bulan) untuk mereka yang belum terpapar HAV
EPIDEMIOLOGI
Area dengan prevalensi tinggi: Afrika
sub-Sahara, Asia, Amazon, Eropa Timur
danTengah.
Ras dengan prevalensi tinggi: ras kulit
hitam non-Hispanik disusul oleh ras
Asia-Pasifik dan ras kulit putih non-Hispanik.
Ras Hispanik memiliki prevalensi hepatitis
B terendah.
Hepatitis B Virus (HBV) ditularkan secara
seksual, parenteral, dan perinatal.
Penularan juga dapat terjadi melalui
kontak dengan cairan tubuh penderita,
terutama darah dan komponen darah.
FAKTOR RISIKO
Pelancong
Pengguna obat suntik (IDU)
Kontak seksual/tinggal serumah dengan
penderita
ETIOLOGI
HBV merupakan virus DNA, termasuk dalam famili Hepadnaviridae.
Memiliki envelope, berukuran kecil dan
mengandung DNA beruntai ganda parsial dengan 3200 pasang basa nitrogen
DNA ini mengkode 3 protein permukaan: antigen permukaan (HBsAg), antigen inti (HBcAg), protein pra-inti (HBeAg); protein polimerase aktif yang besar; protein
transaktivator.
Ada 7 genotipe (A-H) yang tersebar di wilayah geografis tertentu.
HBV tidak patogenik terhadap sel, tetapi
respons imun terhadap virus ini yang
bersifat hepatotoksik.
Kerusakan hepatosit menyebabkan
peningkatan kadar ALT.
MANIFESTASI KLINIK
Tanda-tanda dan gejala:
• Mudah lelah, cemas, tidak nafsu makan, dan rasa tidak enak badan.
• Asites, jaundice (kuning), perdarahan variseal, dan ensefalopati hepatik dapat timbul bersama dekompensasi hati.
• Ensefalopati hepatik sering dikaitkan dengan hipereksitabilitas, gangguan mental,
DIAGNOSIS
Pemeriksaan fisik:
• Sklera, kulit, dan sekresi ikterik.
• Penurunan bunyi usus besar, peningkatan lingkar abdomen, dan adanya pergerakan cairan.
• Asterixis
• Spider angiomata Tes laboratorium:
• Adanya Hepatitis B surface antigen (HBsAg) minimal selama 6 bulan.
• Peningkatan transaminase hati (alanine transaminase dan aspartate transmaninase) dan DNA HBV >105 kopi/mL.
PENCEGAHAN
Dengan vaksinasi atau imunisasi
(Hepatitis B imunoglobulin)
Beberapa contoh sediaan vaksin di AS:
Twinrix (kombinasi vaksin hepatitis A dan
hepatitis B), Recombivax HB, dan
Engerix-B.
TERAPI
Tujuan terapi: meningkatkan seroklirens, mencegah perkembangan penyakit ke arah
sirosis, dan meminimalkan kerusakan hati pada pasien.
Terapi nonfarmakologi: • Konseling
• Vaksinasi dan imunisasi • Hindari konsumsi alkohol
• Ajak pasien untuk berkonsultasi sebelum
menggunakan obat baru, termasuk obat herbal dan obat tanpa resep.
Terapi farmakologi:
• Interferon (IFN)
– Merupakan sitokin yang memiliki efek
antivirus, antiproliferatif, dan imunomodulator. – Pemberian IFN memerlukan frekuensi
pemberian 3 kali seminggu, sehingga
digantikan oleh pegylated-IFN (PEG-IFN) – PEG-IFN memiliki waktu paruh yang lebih
panjang daripada IFN, dapat diberikan 1 kali/minggu.
Efek samping:
Kelelahan, demam, sakit kepala, mual, tidak
nafsu makan, kekakuan, mialgia, artralgia, nyeri muskuloskeletal, insomnia, depresi,
cemas/emosi labil, alopesia, reaksi di tempat injeksi.
Dosis:
• Interferon α-2a :
SC/IM; 4,5 x 106 unit 3x seminggu, jika tidak menimbulkan respon setelah 6 bulan, naikkan sampai dosis maks 18x106 unit 3x seminggu.
• Interferon α-2b
SC; 3x106 unit 3x seminggu, naikkan
sampai 5-10x106 unit 3x seminggu bila
tidak menimbulkan respons setelah 6
bulan
• Pertahankan dosis minimum selama 4-6
bulan kecuali dalam keadaan intoleran
Lamivudine
• Merupakan analog nukleosida
• Memiliki aktivitas antivirus pada HBV maupun HIV.
• Indikasi : Hepatitis B kronik. • Dosis :
– Dewasa, anak > 12 tahun : 100 mg 1 x sehari. – Anak usia 2 – 11 tahun : 3 mg/kg 1 x sehari
(maksimum 100 mg/hari).
• Efek samping : diare, nyeri perut, ruam, malaise, lelah, demam, anemia, neutropenia,
• Perhatian : pankreatitis, kerusakan ginjal
berat, penderita sirosis berat, hamil dan
laktasi.
• Interaksi obat : Trimetroprim
• Penatalaksanaan :
– Tes untuk HBeAg dan anti HBe di akhir
pengobatan selama 1tahun dan kemudian
setiap 3 -6 bulan.
– Durasi pengobatan optimal untuk hepatitis B belum diketahui, tetapi pengobatan dapat
dihentikan setelah 1 tahun jika ditemukan adanya serokonversi HBeAg
• Pengobatan lebih lanjut 3 – 6 bulan
setelah ada serokonversi HBeAg untuk
mengurangi kemungkinan kambuh.
• Monitoring fungsi hati selama paling
sedikit 4 bulan setelah penghentian terapi
dengan Lamivudine.
Adefovir
• Merupakan analog nukleosida asiklik dari AMP (adenosine
• monophosphate).
• Mekanisme kerja: menghambat polimerase DNA HBV. • Dosis: 10 mg/hari selama 1 tahun.
Entecavir
• Merupakan analog nukleosida dari guanosin.
• Mekanisme kerja: menghambat polimerase HBV.
• Lebih poten daripada lamivudine dan efektif pada HBV resisten lamivudine.
• Dosis: 0,5 mg/hari atau 1 mg/hari pada pasien dengan HBV resisten lamivudine
Telbivudine
– Merupakan analog nukleosida spesifik HBV. – Mekanisme kerja: inhibitor kompetitif DNA
polimerase.
– Lebih poten daripada lamivudine. – Efek samping: ISPA
•
Tenofovir
EPIDEMIOLOGI
Faktor risiko: transfusi darah, hemodialisis, penggunaan obat suntik (IDU), kontak seksual atau perinatal.
Skrining HCV perlu dilakukan pada: • Pengguna obat suntik
• Penderita HIV
• Menerima transfusi darah/transplantasi organ sebelum tahun 1992
• Menerima faktor pembekuan darah sebelum tahun 1987 • Pernah/sedang menjalani hemodialisis
• Pasien dengan peningkatan kadarALT/penyakit hati
• Tenaga kesehatan setelah paparan di lingkungan kerja • Anak yang lahir dari ibu positif virus hepatitis C
ETIOLOGI
Virus hepatitis C (Hepatitis C Virus = HCV) merupakan virus RNA berantai tunggal dari famili Flaviviridae.
Virus ini bereplikasi di dalam hepatosit dan tidak merusak sel secara langsung.
Waktu paruh dalam serum: 2-3 jam
HCV dikelompokkan ke dalam 6 genotip (1-6) yang terdistribusi di seluruh belahan dunia.
Kadar apoptosis rendah menandakan
virus masih bertahan, sedangkan kadar
apoptosis yang tinggi menandakan tingkat
kerusakan hepatosit.
Mutasi gen HCV terdeteksi 1 tahun
setelah infeksi.
MANIFESTASI KLINIS
1. Tahap akut
Kebanyakan pasien tidak menampakkan gejala dan tidak terdiagnosis setelah infeksi HCV akut. RNA HCV terdeteksi dalam 1-2 minggu setelah
infeksi dan meningkat dengan cepat.
Kadar RNA HCV stabil pada 105 – 107 IU/mL menyebabkan peningkatan kadarALT dan
timbulnya gejala-gekala hepatitis.
Gejala timbul pada 7 minggu setelah infeksi dan berlangsung selama 3-12 minggu.
Gejala-gejala yang dapat timbul: • Kelelahan
• Hilang nafsu makan • Lemah
• Jaundice /kuning • Nyeri perut
• Urin berwarna gelap
Infeksi akut akan berkembang menjadi kronis pada 85% pasien, dapat dilihat dari RNA HCV yang menetap selama 6 bulan.
2. Tahap kronis
Pada tahap kronis, kadar RNA HCV danALT serum dapat berfluktuasi, bahkan tidak
terdeteksi/kembali normal.
Gejala yang dapat timbul pada infeksi kronis: • Kelelahan
• Nyeri perut bagian kanan atas • Mual
• Nafsu makan hilang/menurun
Hepatomegali dapat terlihat dari pemeriksaan fisik.
3.Tahap lanjut
Gejala yang dapat timbul:
• Spider nevi
• Splenomegali
• Eritema pada telapak tangan
• Atropi testis
Inflamasi hati kronis dapat menyebabkan fibrosis pada hati.
HCV kronis kadang dikaitkan dengan manifestasi ekstrahepatik, misalnya cryoglobulinemia.
Cryoglobulinemia adalah pengendapan kompleks imun yang dapat menyebabkan vaskulitis.
Gejala-gejalanya adalah: kelelahan, ruam kulit, purpura, artralgia, gangguan ginjal, dan
neuropati.
Gejala yang lebih jarang: limfoma non-Hodgkin sel B, sindrom Sjögren, glomerulonefritis, artritis, tukak kornea, penyakit tiroid, neuropati, dan
DIAGNOSIS
Kadar transaminase abnormal yang
bertahan selama beberapa waktu.
Reactive enzyme immunoassay for
TERAPI
Tujuan terapi: menyembuhkan infeksi
HCV dan memulihkan kondisi jaringan
tubuh.
Terapi nonfarmakologi
• Vaksin anti hepatitis A dan B
• Diet gizi seimbang
• Hindari alkohol
• Berhenti merokok
• Olahraga teratur
Terapi farmakologi
• Standar terapi: injeksi PEG-IFN 1x
seminggu dan Ribavirin oral 1x sehari
• Ribavirin merupakan analog guanosin
sintetis, mekanisme kerja belum diketahui.
• Indikasi Ribavirin:
Hepatitis C kronik pada pasien penyakit
hati >18 tahun yang mengalami kegagalan
de ngan monoterapi Interferon α-2a atau
α-2b
Indikasi Ribavirin dengan Peginterferon α-2a atau α-2b : Hepatitis C kronik pada pasien > 18 tahun yang
mengalami relaps setelah mendapat terapi dengan Interferon α.
Kontraindikasi:
Wanita hamil dan suaminya, pasangan yang berencana memiliki anak kandung, mempunyai reaksi alergi
terhadap Ribavirin, kit jantung berat 6 bulan yang lalu, haemoglobinopathy, hepatitis autoimun, sirosis hati yang tidak terkompensasi, penyakit tiroid, adanya penyakit
atau riwayat kondisi psikiatrik berat, terutama depresi, keinginan atau ada upaya bunuh diri.
Perhatian :
• Wanita subur dan pria harus menggunakan kontrasepsi aktif selama terapi dan 6 bulan
sesudahnya, tes kehamilan harus dilakukan setiap 6 bulan selama terapi.
• Lakukan tes darah lengkap sejak awal terapi
• Riwayat penyakit paru atau diabetes mellitus yang cenderung ketoasidosis, gangguan pembuluh
darah/mielosupresi berat.
• Tes daya visual dianjurkan pada pasien DM atau hipertensi.
• Monitor fungsi jantung pada pasien dengan riwayat gagal jantung kongestif, infark miokard dan aritmia. • Dapat menimbulkan kekambuhan penyakit
Efek samping:
Hemolisis, anemia, neutropenia, mulut kering, hiperhidrosis, asthenia, lemah, demam, sakit kepala, gejala menyerupai flu, kekakuan, berat badan menurun, gangguan GI, artralgia, mialgia, insomnia, somnolen, batuk, dispnea, faringitis, alopesia, depresi.
Dosis:
• Ribavirin dengan Interferon α-2b.
Interferon α-2b : 3 x 106 unit SC 3x
seminggu dan Ribavirin per hari
berdasarkan berat badan :
< 75 kg, Ribavirin 400 mg pagi
Ribavirin dengan Peginterferon α-2a
Peginterferon α-2a 180 mcg SC 1x seminggu dengan Ribavirin per hari berdasarkan berat badan dan genotip HCV
• Genotip 1,
< 75 kg, 400 mg pagi dan 600 mg malam hari. > 75 kg, 600 mg pagi dan malam hari.
Ribavirin dengan Peginterferon α-2b
Peginterferon α-2b : 1,5 μg/kg SC 1 x seminggu dan Ribavirin berdasarkan berat badan :
۩ < 65 kg, SC Peginterferon α-2b 100 μg 1 x seminggu, oral Ribavirin 400 mg pagi dan malam hari.
۩ 65-80 kg, SC Peginterferon α-2b 120 μg 1 x seminggu oral Ribavirin 400 mg pagi dan 600 mg malam hari
۩ >80-85 kg, SC Peginterferon α-2b 150 μg 1 x seminggu, oral Ribavirin 400 mg pagi dan 600 mg malam hari.
۩ > 85 kg, SC Peginterferon α-2b 150 μg 1 x seminggu, oral Ribavirin 600 mg pagi dan 600 mg malam hari.
Penatalaksanaan :
– Ribavirin tidak efektif jika digunakan tunggal. – Ribavirin dengan Peginterferon α untuk infeksi
genotip 1.
– Ribavirin dengan Peginterferon α atau Ribavirin dengan Interferon α untuk infeksi genotip 2 dan 3.
– Peginterferon α tunggal bila kontraindikasi terhadap Ribavirin
– Terapi untuk infeksi 1 dan 4 selama 48 minggu. – Terapi untuk infeksi 2 dan 3 selama 24 minggu.
PENCEGAHAN
Tidak ada vaksin untuk HCV.
Pencegahan dapat dilakukan dengan cara
mencegah kontak dengan darah atau
mukus pasien HCV
Penderita HCV perlu diberikan konseling
agar mereka tidak mengajukan diri
Virus Hepatitis D (HDV ) atau virus delta adalah virus yang unik, yakni virus RNA yang tidak
lengkap, memerlukan keberadaan virus hepatitis B untuk ekspresi dan patogenisitasnya, tetapi
tidak untuk replikasinya.
Penularan melalui hubungan seksual, jarum suntik dan transfusi darah.
Gejala penyakit hepatitis D bervariasi, dapat muncul sebagai gejala yang ringan (ko-infeksi) atau sangat progresif.
Diagnosis dapat dilakukan dengan metode
NAAT atau deteksi antibodi IgM dengan ELISA. Masa inkubasi irus hepatitis D: 3 minggu-3
Gejala mirip hepatitis A, demam, pegal linu, lelah, hilang nafsu makan dan sakit perut.
Penyakit ini akan sembuh sendiri (self-limited), kecuali bila terjadi pada kehamilan, khususnya trimester ketiga, dapat mematikan.
Penularan hepatitis E melalui air yang terkontaminasi feces.
Diagnosis: mendeteksi IgM spesifik atau NAAT (Nucleic Acid Amplification Testing) real-time.
Dapat dicegah dengan langkah-langkah higiene. Masa inkubasi: 3-6 minggu
Baru sedikit kasus yang dilaporkan, saat
ini, para ahli belum sepakat penyakit ini
merupakan tipe hepatitis yang terpisah.
Gejala serupa hepatitis C, seringkali
infeksi bersamaan dengan hepatitis B
dan/atau C.
Tidak menyebabkan hepatitis kronis
Penularan melalui transfusi darah dan
RANGKUMAN
Copyright from Buku Saku Pharmaceutical Care Untuk Penyakit Hati (Depkes RI, 2007)
PUSTAKA DAN REFERENSI
1. Depkes RI, 2007, Pharmaceutical Care untuk
Penyakit Hati, Jakarta, Depkes RI
2. DiPiro JT, et al, 2008, Pharmacotherapy. A Pathophysiologic Approach (seventh edition), New York: The McGraw Hill Companies
3. Gillespie, Stephen, Kathleen Bamford, 2009, At
a Glance Mikrobiologi Medis dan Infeksi (Edisi Ketiga) terj. Stella Tinia H., Jakarta: Penerbit
Erlangga
4. Fatchiyah, 2012, Panduan Pemeriksaan
Laboratorium : Teknik Pemeriksaan Protein,
