Case Clerking Peads

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN CASE CLERKING

Nama Pelatih : MUHAMMAD AMIRUL AMMAR BIN RAZALLI

No. Matrik : BPP 2011-5995

Tahun : 3 Semester : 2 KawasanPenempatan : WAD PAEDIATRIK 8A, HTJS

BAHAGIAN 1: BUTIR-BUTIR PERIBADI PESAKIT

NomborPendaftar HTJ 553230

Nombor K/P:

TIDAK PERLU DIISI -Nama:

ALICTER NATASHA ANAK ISOP Jantina: PEREMPUAN Bangsa: IBAN Pekerjaan: -Umur: 1 BLN 18 HARI Alamat:

TIDAK PERLU DIISI

-No. Tel:

-TIDAK PERLU DIISI

-Hospital/Klinik:

HOSPITAL TUANKU JAAFAR, SEREMBAN

BAHAGIAN 2: RIWAYAT PESAKIT AduanUtama:

Ibu mengadu pesakit mengalami ‘unconsolable cry’ pada hari ini. SejarahPenyakitKini:

 Fever two days ago with high grade fever, on and off sudden on set.  Vomitting once episode at 6pm yesterday. Only food particles included.  No chills and rigors

 No rashes  Mild tacypnoea

 Claimed tolerate orally well (breastfeeding)  No weight loss

 No bleeding tenderness

SejarahPenyakitLalu: (Termasukalahanubatan)

 No history of allergy in foods or any drugs

SejarahKeluarga:

 Parent have 2 children

 Patient is the youngest in the family SejarahSosial:

 Both parent were sarawakian, works in plastic factory at Senawang  They lives in tamanSeremban Jaya

 No dengue fever cases in living area  No recent travelling

KAJIAN SEMULA SISTEM-SISTEM TUBUH BADAN:

1.Sistem Kardiovaskular

 Normal apex beat location in space between of intercostal 5th and 6th  Apex beat normal 148/min

 normal sinus rhtym

2.Sistem Respiratori  normal breathing  no wheezing  no krepitasion  no hiperresonan  no dullnes 3.Sistem Pertumbuhan

 gross motor : patient can move all four limbs  fine motor : patient able ti grab mother’s finger  speech : crying, laughing

4.Sistem Genitourinari  no dysuria  no hematuria

 BO normal  PU normal

5.Sistem Endokrina

 No abnormalities at tyroid gland  No signs of moonface

 No distension abdominal

KHAS UNTUK PEDIATRIK:

Sejarah Kelahiran:



Patient was delivered by Spontaneous Vaginal Delivery (SVD)



There is no complication during the delivery

Sejarah Pemakanan:



Breast feeding 60cc per intake 3 hourly/day

IMUNISASI

JenisimunisasiTarikh



BCG 2/8/2007



DTap + Hib + IPV 1 2/10/2007



DTap + Hib + IPV 2 3/11/2007



DTap + Hib + IPV 3 7/1/2008



DTap + Hib + IPV Booster 5/2/2009



MMR 3/8/2008



Hepatitis B Dos 1 2/8/2007



Hepatitis B Dos 2 2/9/2007



Hepatitis B Dos 3 12/2/2008

BAHAGIAN 3: PEMERIKSAAN FIZIKAL Pemeriksaan Am:

Tanda Vital:GCS = 15/15

Suhu Badan: 38.5 c Kadar Pernafasan: 32/minit Tekanan Darah: 65/40

KadarNadi: 148/minit Ritma Nadi: regular IsipaduNadi: good

Berat Badan: 3.8 kg Ujian Urin Glukosa: - Albumin:

-Pemeriksaan Kepala dan Sistem Deria Khas:

(termasuk Mulut, Tekak, Telinga, Hidung, Mata dan Leher) Mulut:

Inspeksi – no ulser,dehydrated Palpasi – no swelling/oedema Tekak:

Inspeksi – red spot area of uvula Palpasi – no tonsilitis

Telinga:

Inspeksi – normal shape,good hearing and no discharge Palpasi – no swelling

Hidung:

Inspeksi – normal shape, no discharge, no scar, breathing airway clear Palpasi - no swelling and tenderness

Mata:

Inspeksi – normal, no jaundice, no anaemia Palpasi:-intra occular pressure normal Leher:

Inspeksi – both left and right side parallel Palpasi – no enlargement of tyroid gland

Kepala:

Inspeksi – no scalp scar, normal shape Palpasi – no haematoma

Bahagian Dada: Jantung:

Dual Rythm No Murmur ( DRNM ) Inspeksi – normal chest shape

- both chest simetricle - no scar

palpasi – apex beat 148/minit

- Normal apex beat location in space between of intercostal 5th and 6th Perkusi – no hiperresonan.

Auskultasi - DRNM ( normal ) - regular pulse rythm

-Chest Spring -ve Paru-paru:

Inspeksi – normal shape, no pigeon chest

- both chest simmetricle when air entry equally - no scar

Palpasi - no tenderness in both side perkusi - no hiperresonan in both chest

- No dullness Auskultasi – no ronki - no krepitasion

- no wheezing sound heard

Abdomen

Inspeksi – no scar and tenderness

Palpasi - no tenderness at epigastric, soft and no ascites Perkusi – fluid thrill negative,shifting dullness negative Auskultasi – bowel sound ( 5X/min )

Sistem Saraf:

-Tendon Refleks positif -Pelantar refleks positif

BAHAGIAN 4: RINGKASAN PENEMUAN YANG PENTING DAN RELE

BAHAGIAN 5: DIAGNOSIS

Diagnosis Perbezaan: High Grade Feverwithdehydration

BAHAGIAN 6: PENYIASATAN DAN KEPUTUSAN YANG PENTING DAN RELEVAN

 Full BloodCount :bagi mengesan bilangan sel-sel darah pesakit. o Berikut keputusan bagi keabnormalan darah pesakit

Jenis Bilangan Unit Normal range

TWBC 18.3 HIGH 10^3/mm^3 3.5-10.0 RBC 5.28 10^12/L 4.5-5.5 x 10^12/L MCH 88.7 fl 83-101fl NEUTROPHIL # 4.62 10^3/L 2.0-7.0 EOSONOPHIL # 0.13 10^3/uL 0.02-0.5 BASOPHIL # 0.4 10^3/Ul 0.02-1.0 LYMPHOCYTES % 2.70 1.0-3.0 BAHAGIAN 7: PENGURUSAN

 Rehatkan pesakit sepenuhnya di katil.  Pastikan katil sesuai bagi pesakit  Vital signstat

 Inform doktor tentang kemasukan pesakit dan beritahu keabnormalan yang dapat dilihat  Pastikan penggantian cecair elektrolit pesakit. IVD Normal Saline

Nursingcare

 Vital sign diambil o Nadi

o Tekanandarah o Suhu

o Respirationrate  Penjagaan kebersihan diri

 Posisikan pesakit mengikut keadaan sesuai.

Rawatanubat-ubatan

- Antipiretic to treat fever. Syrup paracetamol 120mg/5ml Dose 60-250 mg TDS - Antibiotik erythromycin 62.5 mg ifneeded (KIV)

BAHAGIAN 8: NASIHAT RELEVAN KEPADA PESAKIT/PENJAGA - Take themedication as ordered

- Care of patient’shygiene

- Tepid sponging if temperatura still high

- Explain to the family to bring the baby to the clinic for immunisation - Sanitize when touching the baby

LAPORAN REFLEKTIF:

(Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang telah diperolehi daripada pengkajian kes ini)

Pengurusan kes: Baik

Memuaskan

Lemah

Refleksi pembelajaran yang diperolehi daripada pengkajian kes ini:

Hasil daripada kes yang telah diambil, didapati banyak teori dapat dipraktikkan bagi menambah keupayaan dan ilmu dalam bidang perubatan ini. Dengan pemerhatian dan tugas yang dilaksanakan saya dapati bahawa setiap permasalahan yang timbul dapat diselesaikan dengan kaedah-kaedah yang tersendiri. Oleh itu pangkhususan unit-unit di hospital amat penting dalam untuk merawat pesakit. Pengurusan yang betul dapat mempercepatkan lagi proses perawatan dan proses bagi penyembuhan penyakit bagi mengurangkan kos dan menjimatkan masa dalam merawat pesakit. Kos perubatan yang semakin tinggi menyebabkan ramai pesakit lebih memilih untuk menggunakan perkhidmatan kerajaan berbanding swasta. Ini kerana kos sara hidup yang tinggi. Pihak kerajaan memerlukan lebih banyak tenaga kerja di dalam bidang perubatan ini bagi menampung keperluan masyarakat. Dengan tenaga kerja yang mencukupi, tidak timbul lagi masalah lambat memberikan rawatan, dan rawatan yang diberi

tidak sesuai kerana masa tidak mencukupi bagi melayan kerenah orang awam yang datang terlalu ramai ke klinik atau hospital bagi mendapatkan rawatan

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN FORMAT PEMARKAHAN CASE CLERKING

Nama Pelatih: ………No. Matrik: ………….………. Tahun: …… Semester: ……… Kawasan Penempatan: ...………

Bil. Perkara Wajaran Skor Catatan

1 Keterangan Peribadi Pesakit 5

2 Riwayat Pesakit:

1

Aduan Utama

2

Sejarah Penyakit Kini

3

SejarahPenyakitLalu

4

SejarahKeluarga

5

SejarahSosial (Lain2 _{yang berkenaan)}

25 3 PemeriksaanFizikal:

1

Pemeriksaan Am

2

Tanda-tanda Vital

3

Kepala& E/ENT

4

Dada (Jantung)

5

Dada (Paru-paru)

6

Abdomen

7

SistemSaraf

8

AnggotaAtas&Bawah

9

Lain-lain (seperti genitalia & rektum, dll) (Mana2 _{yang berkenaan)}

25

4 RingkasanPenemuanKlinikal 5

5 Diagnosis:

5.1 Diagnosis Sementara

5.2 Diagnosis Perbezaan 5

6 Penyiasatan Yang Penting&Relevan 5

7 Pengurusan: 7.1 Pengendalian awal 7.2 Ubat-ubatan 7.3 Penjagaan kejururawatan 20 8 Pendidikan Kesihatan 5

9 Laporan reflektif 5

JUMLAH 100

Tandatangan Pemeriksa : ……….………

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN SENARAI SEMAK CASE PRESENTATION

Nama Pelatih: ………No. Matrik: ………….…..……. Tahun: …… Semester: ……… Kawasan Penempatan: ...………....……

Bil. Perkara Wajara_n

PELAKSANAAN

Skor Catatan Baik Memua_skan Lemah

1 Pembentangan keterangan_{peribadi pesakit yang tepat} 1

2 Pembentanganriwayatpesa kit yang lengkap

2 3 Melakukanpemeriksaanfizi kal yang lengkapdanrelevandengan betul 3 4

Pembentangan diagnosis & diagnosis perbezaan yang tepat

1

5 Cadanganpenyiasatan_{yang penting&relevan} 1

6

Pembentangan

pengurusan pesakit yang tepat dan lengkap

2

JUMLAH 10

10

Tandatangan Pemeriksa : ……….………

Nama : ……….………