Pemeriksaan Vagina

PEMERIKSAAN VAGINA

SEBELUM PEMERIKSAAN VAGINA

• Pemeriksaan abdomen

• Consent secara verbal dari ibu

• Kosongkan bladder untuk elak dari gangguan kedudukan kepala( Displaced )

• Pemeriksaan vagina tidak boleh dilakukan jika placenta praevia

INDIKASI PEMERIKSAAN VAGINA

• Menentukan presentasi

• mengenalpasti engagement kepala fetus dalam kes yang mempunyai keraguan

• Menentukan forewater sudah rupture atau belum dan untuk lakukan ARM ( artificial rupture of membranes)

• Menilai kemajuan ( progress ) labour atau labour yang delay

• Untuk mengenalpasti jika terdapat cord prolapse terutama jika berlaku ill fitting

presenting part atau berlaku nya perubahan dalam fetal heart rate

• Tentukan pembukaan sepenuhnya cervical os • Tentukan kedudukan 2nd _{twin dalam multiple}

pregnancy dan jika perlu untuk memecahkan membranes 2nd twin

Kontraindikasi

• Bleeding

• Placenta praevia

• Preterm rupture of membrane • Preterm labour

FINDINGS

VULVA ( External Genitalia )

• Vericose vein, oedema, vulva wart atau sore tanda tanda infection

• Perineum

• parut kekoyakan yang lalu atau episiotomy

• Discharge atau pendarahan dari vaginal orifice • Jika membranes ruptured

• pemerhatian pada color dan bau.

Bau yang busuk menunjukkan infeksi dan warna hijau menunjukkan meconeum staine – fetal

VAGINA

• Suam dan lembab ( warm & moist ) dan

distensible jika panas dan kering menunjukkan prolonged labour berlaku berkaitan

obstructed labour atau infeksi

• Vagina yang tense kemungkinan disebabkan kekoyakan lama di vagina

• Cysctocele ,rectocele terutama pada multigravida

• Rectum yang penuh boleh dirasai di posterior wall

CERVIX

• Position – semasa abour lebih ke central / anterior

• Consistency – keras, panjang, dan tertutup menunjukkan labour belum bermula.

– lembut,elastic, dan presenting part dapat dirasai. Ini

menunjukkan proses labour bermula.

• Jika kepala di posterior position, kepala tidak ditolak direct ke cervix

• Ia ditolak kebawah belakang symphysis pubis • Jika bahagian kepala tidak rapat pada cervix

maka keberkesanan uterine contraction akan berkurangan dan melambatkan pembukaan cervical os dan prolonged labour berlaku.

• Rasakan untuk setiap direction untuk merasa lip cervix yang masih tinggal.

EFFACEMENT

• Bermula sebelum pembukaan cervical os untuk primigravida dan serentak untuk multigravida

• Dinilai dengan panjangnya cervix dan tahap ia terjulur ( protrude ) dalam vagina.

• effaced cervix – menjadi lembut, nipis dan pendek kerana tertarik ke bahagian lower uterine segment.

• fully effaced – apabila dirasai lower uterine segment dan tidak protrude dalam vagina

PEMBUKAAN CERVICAL OS ( dilatation )

• Pembukaan cervical os – anggaran dalam cm. 10 cm adalah membuka sepenuhnya dan

bermula 2nd _stage

• Masukkan 2 jari melalui cervical os dn bukaan jari untuk nilai diameter.

• Pembukaan os adalah satu cara untuk menilai kemajuan labour

• Primigravida – Os closed sehingga labour bemula

• Biasanya jika 1 jari dirasai adalah 1.5 cm

apabila akhir 1st _{stage boleh dirasai lebih luas}

– 1 jari = 1.5 cm – 2 jari = 3 cm – 3 jari = 4.5 cm – 4 jari = 6 cm

• Multigravida boleh dimasukkan 2 jari sebelum labour bermula

MEMBRANES

• Susah untuk dirasai jika pemulaan labour atau jika forewater cetek dan membrane melekat pada presenting part.

• Jika presenting part tidak applied secara baik ke cervix, forewater akan banyak dan akan bulge down ke cervix. Dengan tekanan dari kontraksi membrane akan pecah.

• Jika membrane dirasai intact tetapi terdapat leaking menunjukkan hindwater telah pecah.

PRESENTATION

• Maklumat dari palpasi dapat mengenalpasti landmark untuk presenting part

• Jika cephalic presentation : terasa smooth, bulat, dan firm, suture dan fontanelle boleh dirasai, tahap moulding boleh dinilai

• Breech presentation : lembut dan irregular, sacrum boleh dirasai, terasa anus dan meconeum stain

• Face presentation : dirasai orbital ridges dan jika jari termasuk dalam mulut akan rasa hisapan.

POSITION

• Jika cephalic pesentation : fontanelle dan suture akan menentukan posisi dan attitude.

• Saggital suture senang untuk dirasai ( long straight suture )

• 3 suture posterior fontanelle dapat dirasai dengan hujung jari. Ini menunjukkan well flexed head-

cephalic presentation anterior position.

• Anterior fontanelle berbentuk diamond dengan 4 suture. Ini menunjukkan deflexed head – occipito posterior position

Level of presenting part ( station )

Penurunan kepala fetus ( descend ) diukur berpandukan pada tulang ischial spine diatas ischial spine dibaca dengan ( – ) dan di bawah dibaca dengan (+ )

PELVIC OUTLET

• Dinilai melalui ischial spine dan jika menonjol menunjukkan transverse diameter outlet

sempit- akan memberi kesan pada kemajuan labour

• Sub pubic angle diukur dengan 2 jari

– accommodate 2 jari menunjukkan sudutnya melebihi dari 90 darjah.

VAGINAL EXAMINATION

TUJUAN

• Untuk menentukan ‘presentation’ sebagai panduan labor telah progress dengan baik. • Untuk menentukan kepala fetus telah

‘engage’ sepenuhnya

• Menentukan dilatation os dengan yang lepas sama ada dilatasi berprogres atau tidak.

• Menentukan sama ada membrane telah pecah atau belum. Jika belum membrane yang di isi air liquor rasa membonjol, licin, lembut dan tegang.

• Kenalpasti tali pusat di hadapan presentasi apabila membrane masih intact.

• Menentukan labour peringkat kedua telah bermula dan sebelum mengarahkan ibu meneran.

• Mengesan abnormality pada scalp seperti penindihan tulang parietal, frontal , occiput dan caput.

• Memastikan ‘lie’ dan presentasi sebelum memecahkan amniotic sac.

• Sebelum memberi analgesia

PROSEDUR:

• Mesti dilakukan selepas pemeriksaan

abdominal dan dengan izin dari ibu. Minta ibu kosongkan pundi kencing untuk mengelakkan kepala bayi ‘displaced’ disebabkan oleh pundi kencing yang penuh dan juga untuk

keselesaan ibu. • Beri privacy

• Lakukan dengan lemah lembut • Yakin

• Dilakukan diantara kontraksi.

MASALAH:

– Ketidakselesaan oleh klien

– Berpotensi mendapat jangkitan.

PERSEDIAAN:-

• Beritahu tujuan

• Posisi yang sesuai , dorsal, flek dan membuka luas.

• Lakukan palpation dan auskultasi • Persediaan Jururawat:

• mask

• cuci tangan • pakai glove

• alat sterile ( swab, lubricant) • Receiver

• Bermula dengan melakukan Vulva swabbing : – Inspection

• Contohnya : ‘wart’, lesion,

varicose di vulva.

TATACARA

• Genggam ibu jari untuk mengelak menyentuh genitalia /clitoris

• Guna hanya 2 jari dan masukkan ke dalam introitus kearah bawah dan belakang.

• Letakkan hibitane cream di 2 jari sebelum prosedur.

• Rasa keadaan vagina:

• suam • lembab

• Panas dan kering ( abnormal – tanda

prolonged labour dan maternal distress) • Arahkan jari pada cervix:

• Rasa consistency – lembut / tubular • Panjang cervix

• Effacement.Cervix yang tidak efface – 2.0 – 2.5 cm panjang

• Nilai dilatasi. Contoh 9 cm ‘rim’ yang nipis dapat di rasai - Fully – 10 cm

• Status membrane:

• pengumpulan cecair dalam amniotic sac – masih intact

• Jika tidak dapat di rasai berkemungkinan sudah ruptured

• Dalam keadaan malpresentasi - cth: jika tali pusat di rasai , kekalkan jari dalam vagina dan tolak presentasi daripada menekan talipusat.

PRESENTASI

• Berpandukan kepada pemeriksaan abdomen . Contoh vertex / breech

• Posisi:

• berpandu kepada suture dan fontanelle – kenalpasti pada tengkorak fetus sebelum membuat keputusan.

• Posisi : LOA, ROA, LOL, ROL, ROA,ROP,DOA,DOP.

• Jika vertex – denominator, posisi, flexs, deflex atau hyperextension.

• Vertex – akan dirasa keras, licin dan bulat. Ada suture dan fontanelle

• Brow – rasa orbital ridges dan anterior fontanelle

• Muka – lembut tetapi ‘irregular’ , rasa hidung dan mulut.

• Breech – lembut ‘irregular dengan ‘anal cleft’, mungkin terasa genitalia.

• Station – ialah ukuran presentasi ( jarak) dengan ischial spine.

• Contoh – sama paras dengan ischial spine – ‘0’ station

• - 3 head not engaged • +3 deeply engaged • +5 ‘crowning’

• Ischial spine – prominent / not prominent • Sub pubic arch – muat 2 jari

• rectum – loaded / empty

• Intertuberous diameter – muat 4 knuckles • Bersihkan ibu – pastikan ibu selesa

• Beritahu ibu keputusan

• rekod ‘finding’- labour progress chart atau partograf.

KONTRAINDIKASI

• Antepartum haemorrhage.

Tidak dilakukan – jika di lakukan akan menyebabkan rangsangan kepada uterus, pemisahan placenta dan perdarahan akan berlaku.

• Placenta Previa.

Walaupun tiada perdarahan - pemeriksaan vagina tidak dilakukan kerana ini menyebabkan pemisahan placenta dan perdarahan.baik bagi pembiakan

organisma.

• Transverse lie / Unengaged presenting part. Jika didalam transverse lie / unengaged part –

membrane mungkin akan terpecah dan menyebabkan talipusat akan prolapse. • Intrauterine death.

Fetus yang mati adalah media yang baik bagi pembiakan organisma.

TATACARA

BIL LANGKAH TATACARA RASIONAL

1. Sediakan peralatan Memudahkan proses kerja

2. Beri salam/ucap selamat

3. Beritahu ibu Mendapat kerjasama ibu

4. Beri penerangan tentang

prosedur

Mengurangkan bimbang dan takut

5. Melindungi katil dengan skrin Menjaga maruah ibu/privasi

6. Kosongkan pundi kencing Mencegah kecederaan pada

pundi kencing

7. Lakukan palpation abdomen Sebagai asas untuk

perbandingan dengan

keputusan pemeriksaan vagina

8. Baringkan ibu dalam posisi dorsal Pemeriksaan yang sesuai untuk

pemeriksaan vagina

BIL LANGKAH TATACARA RASIONAL 10 Amalkan teknik aseptik sepanjang

prosedur

Mencegah infeksi 11 Lakukan vulva swabbing dengan

mematuhi teknik asepsis.

Mencegah infeksi. 12 Perhatikan keadaan vagina

edema,vena varicos dan infeksi kulit.

Untuk mengesan keabnormalan 13 Licinkan jari telunjuk dan jari tengah

dengan pelicin.

Memudahkan kemasukan jari kedalm vagina dan mencegah kecederaan.

14 Masukkan jari yang telah dilicinkan kedalam vagina perlahan-lahan

Mencegah kecederaan. 15 Nilai keadaan :

 vagina - suam/panas - kering/lembab

 serviks - konsisten/lembut/tebal

Mengesan keabnormalan dan progres labor.

BIL LANGKAH TATACARA RASIONAL Dilatasi os serviks

Membran “ intact/absent” Presentasi fetus

(cephalic,breech,face,brow)

Posisi fetus – LOA,ROA,LOP,ROP Spina iskium – menonjol / tidak Arca pubik – luas/sempit

Rektum – penuh/kosong

Intertuberous diameter – muat 4 buku jari/sepenumbuk

Menilai keluasan oulet pelvis Menilai penurunan paras

fetus

Menilai penurunan kepala fetus

Menilai keluasan outlet pelvis 16 Selesakan ibu Ibu rasa selamat

17 Beritahu ibu keputusan pemeriksaan Meningkatkan keyakinan ibu. 18 Catat keputusan dalam carta patogram. Untuk rujukan selanjutnya. 19 Laporkan jika ada keabnormalan. Tindakan sewajarnya akan

PROSEDUR PEMERIKSAAN VAGINA

1. Terangkan prosedur kepada pesakit untuk mendapatkan kerjasama.

2. Minta pesakit mengosongkan bladder untuk mengelakkan gangguan pada prosedur dan mengelakkan pesakit rasa kurang selesa.

3. Berikan privasi untuk menjaga maruah pesakit.

• Inspection

i) scar untuk melihat parut pembedahan

seperti LSCS,laprotomy atau hysterectomy. ii) Saiz untuk menentukan saiz sepada

dengan jangkamasa.

iii) Shape untuk melihat bentuk samada terdapat pendulus.

iv) Skin untuk mengesan kehadiran striae gravidarum dan linea nigra.

• Palpation

i) Ukur fundus height untuk menentukan ketinggian fundus.

ii) Deep Pelvic Palpation untuk mengetahui bahagian presentasi baringan fetus.

iii) Fundal palpation untuk mengetahui bahagian mana fetus berada di fundus dan juga mengetahui lie/baringan.

iv) Lateral palpation untuk mengesan

belakang fetus dengan ini dapat ketahui posisi fetus

5. Lakukan auskaltasi untuk mendengar fetal heart.

6. Baringkan pesakit dalam baringan dorsal untuk memudahkan prosedur dijalankan. 7. Pakai mask,cuci tangan,pakai glove steril. 8. Swab vulva pesakit dengan menggunakan

tangan kiri( yang dibasahkan dengan lotion hibitane 1:2000)

9.Drape vulva pesakit menggunakan steril towel di bawah punggung dan diatas abdomen.

10. Licinkan jari telunjuk dan jari tengah dengan cream.

11. Buat pemerhatian keatas keadaan luar genitalia.

Tanda infeksi Varicose vein

12. Dengan Discaj vagina-show atau liquor

lemah lembut masukkan 2 jari (jari tengah dan jari telunjuk) kedalam ruang vagina.

PEMERHATIAN YANG PERLU DILAKUKAN SEMASA PEMERIKSAAN VAGINA

1. Lihat keadaan eksternal genitalia. Bersih atau tidak

Ada show atau liquor Vena varicose

Tanda-tanda infeksi sepeti kemerahan atau ketumbuhan

2. Rasa keadaan vagina Suam atau lembab

Jika ada infeksi – panas atau kering 3. Keadaan servik

Effacement- full effaced atau partial effaced Consistency-lembut atau tegang atau ada

4. Pembukaan os

• 1 jari bersamaan dengan 1cm

5. Dilatasi os

• diukur dalam sentimeter dan menunjukan kemajuan labour.

6. Membrane

 Pecah atau tidak ( absent atau intact )  Bulging atau tidak

7. Presentasi.

Jika vertex- keras / bulat,suture dan fontanele dapat dirasai.

Jika muka – keras dan irregular. Jika punggung - lembut

8. Posisi

ROP ( Right Occipital Posterior ) LOP ( Left Occipital Posterior ) LOA ( Left Occipital Anterior ) ROA ( Right Occipital Anterior ) ROL ( Right Occipital Lateral )

9. Station / level of presenting part

 Paras bahagian presentasi dikaitkan dengan ischial spine

1 cm atas paras ischialnspine = -1 Separas dengan ischial spine = 0 2 cm atas ischial spine = - 2 Bawah paras ischial spine = +1

= +2

10. Ischial spine

Jika dapat dirasa menunjukkan pelvic sempit. Rectum-penuh atau kosong- rectum yang

penuh boleh menganggu proses kelahiran. 11. Arch

• Muat 2 jari