LAPORAN KASUS LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN ANAK ASUHAN KEPERAWATAN ANAK
PADA BY 1. NY U DENGAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH PADA BY 1. NY U DENGAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH
DI RUANG TULIP RSUD TUGUREJO SEMARANG DI RUANG TULIP RSUD TUGUREJO SEMARANG
Disusun Oleh : Disusun Oleh :
CHOIRUN NISA NUR AINI CHOIRUN NISA NUR AINI
P.1337420916006 P.1337420916006
PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2017 2017
Hari / tgl pengkajian : Senin, 17 Juli 2017
Identitas pengkaji : Choirun Nisa Nur Aini
A. Data Demografi 1 Klien
a. Nama : By. 1 Ny. U
b. Tgl lahir / usia : 4 Juli 2017/ 13 hari c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Kewarganegaraan : Indonesia e. Tgl masuk RS : 4 Juli 2017 f. Diagnosa medis : BBLR 2 Orang tua / penanggung jawab
a. Nama : Ny. U
b. Hub. Dengan klien : Ibu kandung c. Alamat : Jepara
B. Riwayat Klien
1 Riwayat Kehamilan
Selama kehamilan Ibu melakukan pemeriksaan kehamilan ke bidan selama 4x dan mendapatkan imunisaisi TT 2 kali . Ibu pertama kali memeriksakan kehamilan saat usia 2 bulan kehamilan. Ibu juga mengatakan menderita hipertensi selama kehamilan. Obat
yang diberikan bidan saat hamil diminum teratur yaitu tablet Fe dari Bidan. Selama hamil karena ibu mengatakan mempunyai vertigo, saat pusing ibu mengkonsumsi obat panadol yang dibeli di warung.
2 Riwayat Persalinan
Ibu mmpunyai riwayat darah tinggi TD : 150/90 sehingga saat melahirkan di bidan langsung dirujuk untuk melahirkan di rumah sakit. Pada tanggal 4 Juli 2017 pukul . WIB bayi lahir dengan cara spontan pada usia gestasi 32 minggu, dengan berat badan 1640 gr
3 Faktor Resiko Ibu
Ibu menderita sakit Hipertensi 4 Faktor Resiko Janin
Bayi Gemili 5 Riwayat Alergi
Tidak ada riwayat alergi, baik alergi obat maupun alergi makanan.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga 1 Riwayat Kesehatan Keluarga
Ny. U mengatakan keluarga ada yang mempunyai gen anak kembar . 2 Genogram Keterangan Gambar : : Laki-laki : Perempuan : Pasien : Tinggal Serumah
D. Riwayat Penyakit Sekarang 1 Penampilan Umum
b. Pemeriksaan tanda-tanda vital Pernapasan : 40x/menit Suhu : 36,80C Nadi : 140x/menit
2 Oksigenasi
a. Irama napas : Reguler b. Kedalaman Napas : sedang
c. Penggunaan alat bantu napas : napas spontan
d. Penggunaan otot bantu napas : tidak terdapat retraksi dada e. Tidak ada sianosis
3 Nutrisi
a. Berat badan : 1540 gr b. Panjang badan : 41 cm
c. Lingkar kepala : 30 cm d. Lingkat dada : 24 cm e. Kebutuhan kalori : 90 kal/hari f. Jenis nutrisi
Enteral : Susu Formula khusus BBLR g. Bayi tidak menetek
4 Cairan
a. Kebutuhan cairan : 230cc/hari b. Jenis minuman : Susu Formula
c. Turgor kulit : > 2 detik d. Bibir : kering e. Ubun-ubun : normal f. Mata : normal g. Capillary refill : <2 detik h. Balance cairan
Input Obat
–
obatan : Minum : 60 cc 60 cc Output Urin : 20 cc BAB : 10 cc IWL : 40 cc 80 ccBalance cairan / 7 jam : 94 cc
–
80 cc = -205 Istirahat tidur
a. Status tidur terjaga : cukup b. Kualitas tidur : baik 6 Aktivitas
a. Gerakan : kurang aktif b. Tangisan : agak kuat
c. Sistem muskoloskeletal Postur : fleksi Tonus otot : lemah
E. Pemeriksaan Head To Toe 1 Integumen
a. Suhu : 36,80C, teraba hangat b. Warna kulit : kemerahan
c. Integritas kulit : terlihat kemerahan dipantat bayi
d. Lanugo (bulu halus) banyak terutama pada dahi, pelipis, telinga, dan lengan. e. Jaringan lemak subkutan tipis atau kurang.
2 Kepala dan leher a. Tengkorak :
Tulang tengkorak/sutura : menutup b. Warna dan distribusi rambut: hitam
c. Kelopak mata (bentuk dan gerak) Bentuk : simetris
Gerak : simetris d. Warna konjungtiva : pink e. Sklera : ikterik
f. Pupil
Refleks cahaya : positif g. Telinga
Bentuk dan ukuran : simetris Kebersihan : bersih
Tulang rawan daun telinga belum sempurna pertumbuhannya, sehingga seolah-olah tidak teraba tulang rawan daun telinga.
h. Hidung
Bentuk : simetris
Tidak terdapat septum deviasi i. Leher
Bentuk : normal 3 Dada, paru dan jantung
a. Pengembangan dada : simetris b. Ictus cordis : tak teraba
c. Taktil fremitus : simetris d. Suara paru : vesikuler
e. Suara jantung : S1 dan S2 murni 4 Abdomen
a. Bentuk : datar
b. Bising usus : positif 8 x/menit c. Lambung : timpani
d. Hati : pekak e. Usus : timpani
f. Hepar : tidak teraba g. Limpa : tidak teraba h. Buang air besar
Konsisiten : lunak agak cair Warna : mekonium 5 Alat kelamin
a. Kelainan : tidak ada kelainan, testis sudah turun ke scrotum b. Kebersihan: bersih
c. Iritasi : tidak iritasi 6 Ekstremitas
a. Simetris, jumlah jari lengkap b. Kelainan : normal
c. Akral : hangat d. Udema : tidak ada 7 Perkembangan (Refleks)
Moro : ada, ditandai dengan cara dikejutkan secara tiba-tiba dengan respon bayi terkejut tapi lemah (sedikit merespon)
Menghisap : Lemah Menelan : lemah
Rooting : positif tapi masih lemah
F. Pengkajian Psikososial
1 Respon hospitalisasi : tenang
2 Pengetahuan orang tua tentang kondisi bayi
Ibu mengatakan dari ketiga anaknya hanya By. U yang mengalami BBLR dan premature, ibu juga mengatakan kurang mengetahui bagaimana cara merawat bayi dengan BBLR, sehingga sering kali ibu menanyakan bagaimana keadaan si bayi dan perawatannya.
3 Kunjungan orang tua terhadap bayi
Saat bayi lahir ibu bayi kabur dan tidak menengok sampai satu minggu. Bayi dirawat tanngal 4 Juli 2017 ibu Bayi menengok bayi pertama kali setelah bayi dirawat diperinatologi pada tanggal 12 Juli 2017
4 Interaksi orang tua dan bayi
Ibu dan bapak dari bayi mempunyai hubungan keluarga yang kurang harmonis. Ibu saat disuruh menyusui bayi justru menolak dan lebih memilih untuk membelikan susu formula untuk bayinya.
5 Suasana hati orang tua
Ibu terlihat tidak cemas dengan keadaan bayinya. Ibu mengatakan ingin merawat bayi yang dilahirkan tetapi ibu bayi mengatakan tidak mampu menebus biaya rumah sakit yang dibebankan kepadanya. Ibu bayi masih menguhubungi suaminya untuk membiayai biaya persalinan dan perawatan karena ibu bayi merasa tertipu dengan suaminya saat ini. G. Data Penunjang
1 Pemeriksaan penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 7 Juli 2017
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN
KIMIA KLINIK Billirubin Total Billirubin Direk Billirubin Indirek H 12.44 H 0.37 H 12.07 mg/dL mg/dL mg/dL 0.10
–
12.0 0.00–
0.20 0.10–
0.80Pemeriksaan laboratorium tanggal 12 Juli 2017
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN
KIMIA KLINIK Billirubin Total Billirubin Direk Billirubin Indirek H 12.34 H 0.49 H 11.85 mg/dL mg/dL mg/dL 0.00
–
1.00 0.00–
0.20 0.10–
0.802 Pengobatan a. Infuse D5 %
b. Injeksi Gentamisin 2 x 3,5 mg pukul 08.00 dan pukul 20.00 c. Injeksi Ampicilin 2 x 75 mg pukul 08.00 dan pukul 20.00
I. Daftar Masalah
No Hari/Tanggal dan Jam
Data Fokus Masalah
Keperawatan TTD 1. Senin, 17 Juli 2017 09.00 DS : -DO :
- Bayi lahir dengan usia kehamilan 32 minggu
- BBL 1540 gram
- Reflex bayi menelan bayi lemah - Reflek menghisap bayi belum
efektif (lemah)
- Bayi mendapatkan PASI setiap 2 jam sekitar 15 cc Ketidakefektifan pola makan bayi berhubungan dengan ketidakmampuan ingest/digest/absorb : prematuritas Rohma 2. DS :-DO :
- Bayi lahir dengan umur kehamilan 32 minggu
- Kulit kemerahan pada area bokong
- Bayi dilakukan prosedur invasive pemasangan infuse Resiko infeksi berhubungan dengan immaturitas fungsi imunologik Rohma 3. DS : DO :
- Suhu lingkungan lebih rendah 34
oC Risiko tinggi hipotermia berhubungan dengan prematuritas atau Rohma
II. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola makan bayi berhubungan dengan ketidakmampuan ingest/digest/absorb : prematuritas
2. Resiko infeksi berhubungan dengan immaturitas fungsi imunologik
3. Risiko tinggi hipotermia berhubungan dengan prematuritas atau perubahan suhu lingkungan
III. Intervensi Keperawatan
No Tanggal, Jam
Diagnosa
Keperawatan Tujuan Intervensi
TTD
1. Senin, 17 Juli 2017 14.30
Ketidakefektifan pola makan bayi berhubungan dengan ketidakmampuan ingest/digest/abso rb : prematuritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam masalah ketidakefektigan pola makan bayi
dapat terpenuhi dengan kriteria Hasil : a. Bayi tidak mengalami aspirasi b. Reflek menghisap dan menelan kuat c. BB meningkat
Kaji refleks menghisapdan menelan
Tingkatkan efektivitas penghisapan dengan menekan pipi berbarengan sesuai dengan kebutuhan
Control intake cairandengan mengatur kelembutan dot, ukuran lubang dot dan ukuran botol
Berikan minum sesuaiprogram dengan menggunakan botol
Rohma - BB 1540 gram
- Lemak subkutan sedikit
- Pergerakan bayi masih lemah
perubahan suhu lingkungan
100 gr/3hr.
Berikan periode istirahat selama pemberian minum pada bayi
Sendawakan bayi sehabisminum
Monitor berat badan bayisesuai Kebutuhan 2. Senin, 17 Juli 2017 14.30 Resiko infeksi berhubungan dengan immaturitas fungsi imunologik Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien akan terhindar dari resiko imfesi dengan kriteria hasil:
1. Tidak ada tanda-tanda infeksi(tumor,dol or,rubor,calor,fu ngsiolaesa) 2. Suhu tubuh normal (36,5-37oC)
Tingkatkan cara-caramencuci tangan sebelum kontak dengan bayi
Pantau akan adanya lesikulit.
Kaji bayi terhadaptanda-tanda infeksi, misalnya : suhu, letargi atau perubahan perilaku.
Berikan gizi (ASI/PASI)secara adekuat
Pastikan alat yangkontak dengan bayi bersih/steril
Berikan antibiotika sesuai program Rohma 3. 14 Juli 2017 20.00 WIB Risiko tinggi hipotermia berhubungan dengan prematuritas, perubahan suhu lingkungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien terhindar dari resiko hipotermi dengan kriteria hasil:- Memonitor suhu bayi, menggunakan alat dan rute yang paling tepat - Tempatkan bayi di
bawah penghangatan radian atau incubator jika diperlukan Atur
1. Tidak ada tanda-tanda infeksi(tumor,do lor,rubor,calor,fu ngsiolaesa) 2. Suhu tubuh normal (36,5-37oC) suhunya pada 37-37,50C - Bebaskan pasien dari
pakaian yang basah - Berikan PASI yang
hangat kepada bayi
- Monitor tanda-tanda hipotermi berat
- Monitor warna kulit
IV. IMPLEMENTASI
No Tanggal, Jam
Nomor
Diagnosa Implementasi Respon Klien TTD
1. Selasa, 18 Juli 2017
08.00
1 Menimbang BB tiap hari dan turgot kulit
BB bayi 1540 gram dan turgot kulit kembali kurang dari 2 detik
Rohma 2 08.15 2 Memberikan antibiotika sesuai program Memberikan antibiotik injeksi Gentamisin 2 x 3,5 mg dan injeksi Ampicilin 2 x 75 mg Rohma
3 08.30 2 Selalu cuci tangan sebelum memegang bayi dan selalu ingatkan ibu untuk mencuci tangannya sebelum memegang bayi
Cuci tangan dengan handrub sebelum menyentuh bayi dan setelah memegang bayi
Rohma
4 09.00 2 Memantau akan adanya lesi kulit.
Adanya warna kemerahan pada area bokong bayi
Rohma
5 09.30 1 Mengontrol intake cairan dengan mengatur kelembutan dot, ukuran
Bayi minum dengan dot yang pipih ukuran dot 50 ml diberikan minum
lubang dot dan ukuran botol 15-20 cc/3 jam 6 09.35 1 Meningkatkan efektivitas penghisapan dengan menekan pipi berbarengan sesuai dengan Kebutuhan
Bayi mau menghisap setelah disentuh pipinya
Rohma
7 09.40 1 Memberikan periode istirahat selama pemberian minum pada bayi
Bayi terlihat istirahat dipertengahan minum
Rohma
8 09.50 1 Menyendawakan bayi sehabis minum
Bayi bersendawa secara periodik
Rohma
9 10.30 2 Mengkaji bayi terhadap tanda-tanda infeksi, misalnya : suhu, letargi atau perubahan perilaku.
Suhu 3,73oC tidak ada letargi ataupun perubahan perilaku
lainnya
Rohma
12.00 2 Memastikan alat yang kontak dengan bayi bersih/steril
Membersihkan dot susu dengan air panas
Rohma
11 12.30 1,2 Memberikan Susu Formula
PASI masuk 20 cc Rohma
12 12.45 1 Sendawakan bayi sehabis minum
Bayi bersendawa setelah minum susu
Rohma
13 12.45 3 Memonitor suhu bayi 36,7
14 12.50 3 Menempatkan bayi di bawah penghangatan radian atau inkubator jika diperlukan
Bayi berada dalam incubator dengan pengaturan suhunya pada 37-37,50C
pakaian yang basah popok bayi yang penuh
16 13.00 3 Memberikan PASI yang hangat kepada bayi
Memberikan susu formula yang hangat kepada bayi
17 13.05 3 Memonitor tanda-tanda hipotermi berat
Tidak terjadi oliguria
18 02.00 1 Memberikan susu formula dengan botol
By Ny U menghabiskan 30cc tanpa
dimuntahkan. 19 02.15 1 Menyendawakan bayi Bayi bersendawa
setelah ditepuk-tepuk punggungnya
20 06.00 2 Memandikan bayi dengan menggunakan towel hand-gloves
Kulit bayi tampak bersih, tidak terdapat
iritasi 21 06.15 1 Menimbang berat badan
bayi
Berat badan bayi : 1770 gram
22 06.30 3 Mempersiapkan fototerapi dengan memasang kupu-kupu pada mata bayi
Bayi tampak
menggunakan kupu-kupu pada matanya tanpa bayi tersebut berusaha melepas.
E. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/ jam
Diagnosa
Perawatan Catatan Perkembangan TTD
19 Juli 2017, 14.00 WIB
Ketidak efektifan pola makan bayi berhubungan
dengan ketidak mampuan absorbsi; prematuritas
S:
-O: bayi tampak dapat menyusui dengan jumlah adekuat BB: 1770 gr A: masalah teratasi 19 Juli 2017, 14.00 WIB Risiko infeksi berhubungan dengan imaturitas fungsi imunologik
S:-O: tidak terdapat tanda-tanda infeksi Suhu tubuh: 36,5oC A: masalah teratasi 19 Juli 2017, 14.00 WIB Risiko tinggi hipotermia berhubungan dengan perubahan suhu lingkungan S:
O: warna kulit kemerahan Bayi tampak tenang Suhu 36,5oC
