BAB II
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
TINJAUAN PUSTAKA
2.1
2.1 Anatomi dan Fisiologi Bola Anatomi dan Fisiologi Bola MataMata5,65,6
Gambar 1.
Gambar 1. Anatomi Mata ( Anatomi Mata (Sumber: Guyton, David, L. 2015)Sumber: Guyton, David, L. 2015)77 a.
a. KonjungtivaKonjungtiva
Konjungtiva merupakan membran yang menutupi sklera dan Konjungtiva merupakan membran yang menutupi sklera dan kelopak bagian belakang. Konjungtiva terdiri atas 3 bagian, yaitu:
kelopak bagian belakang. Konjungtiva terdiri atas 3 bagian, yaitu: 1.
1. Konjungtiva tarsal yang menutupi tarsusKonjungtiva tarsal yang menutupi tarsus 2.
2. Konjungtiva bulbi menutupi skleraKonjungtiva bulbi menutupi sklera 3.
3. Konjungtiva forniks yang merupakan peralihan konjungtiva tarsalKonjungtiva forniks yang merupakan peralihan konjungtiva tarsal dengan konjungtiva bulbi.
dengan konjungtiva bulbi. Secara histologi,
Secara histologi, konjungtiva terdiri dari tiga lapisan , mulai darikonjungtiva terdiri dari tiga lapisan , mulai dari luar kedalam terdiri dari lapisan epitel, lapisan adenoid dan lapisan fibrosa. luar kedalam terdiri dari lapisan epitel, lapisan adenoid dan lapisan fibrosa. Terdapat dua jenis kelenjar yang terletak dikonjungtiva yaitu:
- Kelenjar penghasil musin. Diantaranya kelenjar penghasil musin tersebut adalah sel goblet (terletak di lapisan epitel dan paling tebal di bagian inferonasalis) dan kelenjar manz (terletak pada konjungtiva bulbar tepatnya konjungtiva daerah limbus)
- Kelenjar lakrimal aksesorius. Terdiri dari kelenjar krause dan wolfring dan telah dijelaskan dibagian atas.
b. Sklera
Sklera adalah jaringan fibrosa pelindung mata di bagian luar, yang hampir seluruhnya terdiri atas kolagen. Jaringan ini padat dan berwarna putih serta berbatasan dengan kornea di sebelah anterior dan duramater
nervus optikus di posterior. Permukaan luar sklera anterior dibungkus oleh sebuah lapisan tipis jaringan elastik halus, episklera, yang mengandung banyak pembuluh darah yang memperdarahi sklera.
c. Kornea
Kornea adalah selaput bening mata, bagian selaput mata yang tembus cahaya, merupakan lapisan jaringan yang menutup bola mata sebelah depan dan terdiri atas lapis:
- Epitel - Membran descement
- Membran bowman - Endotel
- Stroma
d. Traktus Uvealis
- Iris
Iris terdiri dari otot polos yang tersusun sirkuler dan radier. Otot sirkuler bila kontraksi akan mengecilkan pupil, dirangsang oleh cahaya sehingga melindungi retina terhadap cahaya yang sangat kuat. Otot radier bila kontraksi menyebabkan dilatasi pupil. Bila cahaya lemah, otot radier akan kontraksi, sehingga pupil dilatasi untuk memasukkan cahaya lebih banyak. Iris berfungsi untuk mengatur jumlah cahaya yang masuk ke mata dan dikendalikan oleh saraf otonom.
Badan siliar menghubungkan koroid dengan iris. Tersusun dalam lipatan-lipatan yang berjalan radier ke dalam, menyusun prosesus siliaris yang mengelilingi tepi lensa. Prosesus ini banyak mengandung pembuluh darah dan saraf. Badan siliaris berfungsi untuk menghasilkan aqueous humour .
- Koroid
Koroid adalah membran berwarna coklat, yang melapisi permukaan dalam sklera. Koroid mengandung banyak pembuluh darah dan sel-sel pigmen yang memberi warna gelap. Koroid berfungsi memberikan nutrisi ke retina dan badan kaca, dan mencegah refleksi internal cahaya.
e. Lensa
Lensa adalah suatu struktur bikonveks, avaskular, tak berwarna, dan hampir transparan sempurna. Lensa tergantung pada zonula zinni di belakang iris. Zonula zinnia menghubungkannya dengan badan siliar.
f. Sudut Bilik Mata Depan
Sudut bilik mata depan terletak pada pertautan antara kornea perifer dan pangkal iris. Ciri-ciri anatomis utama sudut ini adalah garis schwalbe, anyaman trabekula (yang terletak di atas kanal schlemm), dan
taji sclera ( scleral spur ). g. Retina
Retina melapisi dua pertiga dinding bagian dalam bola mata. Retina terdiri dari 10 lapisan dimulai dari sisi dalam keluar sebagai berikut:
1. Membran limitans retina 2. Lapisan serat saraf 3. Lapisan sel ganglion 4. Lapisan pleksiform dalam 5. Lapisan nukleus dalam
6. Lapisan pleksiform luar, merupakan lapis aselular dan merupakan tempat sinapsis sel fotoreseptor dengan sel bipolar dan sel horizontal. 7. Lapisan nukleus luar, merupakan susunan lapis nukleus sel kerucut
8. Membran limitan eksterna 9. Lapisan fotoreseptor
10. Epitelium pigmen retina
2.2 Anatomi dan Fisiologi Humor Akuos8,9,10,11
Humor akuos adalah cairan jernih yang dibentuk oleh korpus siliaris dan mengisi bilik mata anterior dan posterior. Humor akuos mengalir dari korpus siliaris melewati bilik mata posterior dan anterior. Humor akuos dieksresikan oleh trabecular meshwork .8
Prosesus siliaris terletak pada pars plicata adalah struktur utama korpus siliaris yang membentuk humor akuos. Prosessus siliaris memiliki dua lapis epitelium, yaitu lapisan berpigmen dan tidak berpigmen. Lapisan dalam epitel yang tidak berpigmen diduga berfungsi sebagao tempat produksi humor akuos.8
Sudut kamera okuli anterior yang dibentuk oleh pertautan antara kornea perifer dan pangkal iris merupakan komponen penting dalam proses pengaliran humor akuos. Struktur ini terdiri dari Schwalbe’s line, trabecular meshwork , dan
scleral spur .
Trabecular meshwork merupakan jaringan anyaman yang tersusun atas lembar-lembar berlubang jaringan kolagen dan elastik. Trabecular meshwork disusun atas tiga bagian yaitu uvea meshwork (bagian paling dalam), corneoscleral meshwork (lapisan terbesar) dan juxtacanalicular meshwork (lapisan paling atas). Juxtacanalicular meshwork adalah struktur yang berhubungan dengan bagian dalam kanalis Schlemn.9
Kanalis Schlemn merupakan lapisan endotelium tidak berpori dan lapisan tipis jaringan ikat. Pada bagian dalam dinding kanalis terdapat vakuola-vakuola berukuran besar yang diduga bertanggung jawab terhadap pembentukan gradien
tekanan intraokuli.9
Humor akuos akan dialirkan dari kanalis Schlemn ke vena episklera untuk selanjutnya dialirkan ke vena siliaris anterior dan vena opthalmikus superior. Selain itu, humor akuos juga akan dialirkan ke vena konjungtiva, kemudian ke vena palpebralis dan vena angularis yang akhirnya menuju ke vena opthamikus
superior atau vena fasilais. Pada akhirnya, humor akuos akan bermuara ke sinus kavernosus.10
Humor akuos diproduksi dengan kecepatan 2- 3μL/menit dan mengisi bilik anterior sebanyak 250 μL serta bilik posterior sebanyak 60 μL(Solomon) . Humor akuos berfungsi memberikan nutrisi (berupa glukosa dan asam amino) kepada jaringan-jaringan mata di segmen anterior, seperti lensa, kornea dan trabecular
meshwork . Selain itu, zat sisa metabolisme (seperti asam piruvat dan asam laktat) juga dibuang dari jaringan-jaringan tersebut. Fungsi yang tidak kalah penting adalah menjaga kestabilan tekanan intraokuli yang penting untuk menjaga integritas struktur mata. Humor akuos juga menjadi media transmisi cahaya ke jaras pengihatan.9
Produksi humor akuos melibatkan beberapa proses yaitu transport aktif, ultrafiltrasi dan difusi sederhana. Transport aktif di sel epitel yang tidak berpigmen memegang peranan penting dalam produksi humor akuos dan melibatkan Na+/K +/ATPase. Proses ultrafiltrasi adalah proses perpindahan air dan zat larut air ke dalam membran sel akibat perbedaan tekanan osmotik. Proses ini berkaitan dengan pembentukan gradien tekanan di prosesus siliaris. Sedangkan proses difusi adalah proses yang menyebabkan pertukaran ion melewati membran
melalui perbedaan gradien elektron.8
Sistem pengaliran humor akuos terdiri dari dua jenis sistem pengaliran
utama, yaitu aliran konvensional /trabecular outflow dan aliran
nonkonvensional/uveoscleral outflow. Trabecular outflow merupakan aliran utama dari humor akuos, sekitar 90% dari total. Humor akuos mengalir dari biik anterior ke muskulus siliaris dan rongga suprakoroidal lalu ke vena – vena di korpus siliaris, koroid, dan sklera. Sistem aliran ini relatif tidak bergantung kepada perbedaan tekanan.9
Tekanan intraokuli merupakan kesatuan biologis yang menunjukkan fluktuasi harian. Tekanan yang tepat adalah syarat untuk kelangsungan penglihatan yang normal yang menjamin kebeningan media mata dan jarak yang konstan antara kornea dengan lensa dan lensa dengan retina. Homeostatis tekanan
intaokular terpelihara oleh mekanisme regulasi setempat atau sentral yang berlangsung dengan sendirinya.11
Tekanan intraokular normal pada dewasa berkisar antara 10-22 mmHg.12 Hal ini berbeda dengan anak-anak. Tekanan intraokular pada bayi baru lahir berkisar 10-12 mmHg dan pada anak-anak usia 7-8 tahun berkisar 14 mmHg.1 Tekanan intraokuli kedua mata biasanya sama dan menunjukkan variasi diurnal. Pada malam hari, karena perubahan posisi dari berdiri menjadi berbaring, terjadi peningkatan resistensi vena episklera sehingga tekanan intraokuli meningkat. Kemudian kondisi ini kembali normal pada siang hari sehingga tekanan intraokuli kembali turun. Variasi normal antara 2-6 mmHg dan mencapai tekanan tertinggi saat pagi hari, sekitar pukul 5-6 pagi.8
Banyak faktor yang dapat mempengaruhi tekanan intraokuli, anatara lain keseimbangan dinamis produksi dan ekskresi humor akuos, resistensi permeabilitas kapiler, keseimbangan tekanan osmotik, posisi tubuh, irama sirkadiantubuh, denyut jantung frekuensi pernafasan, jumlah asupan air, dan obat-obatan.8
Gambar 1. Struktur Trabecular Meshwork (American Academy of
Ophthalmology. 2007. Intraocular Pressure and Aqueous Humor Dynamics. In Glaucoma section 2. Page 22)
2.3 Glaukoma
Pada glaukoma terjadi peningkatan TIO yang diakibatkan oleh ketidakseimbangan dalam dinamika humor akuos. Tekanan intraokular sendiri dipengaruhi oleh produksi oleh badan siliaris, resistensi jalur keluar humor akuos pada jalur konvensional dan non konvensional, serta tekanan vena episklera.1,13
Galukoma primer dapat dibagi menjadi dua, yaitu glaukoma sudut terbuka primer dan glaukoma sudut tertutup primer.1 Pada glaukoma sudut terbuka primer (primary open angle glaucoma, POAG) terjadi peningkatan resistensi pada trabecular meshwork (TM) sehingga menyebabkan hambatan aliran keluar humor akuos. Lokasi resistensi pada TM belum diketahui secara pasti, namun diperkirakan terdapat pada juxtacanalicular dari TM. Pada glaukoma sudut tertutup primer (primary angle closure glaucoma, PACG) terjadi aposisi iris perifer ke arah TM sehingga mengakibatkan hambatan aliran ke luar humor
akuos.1,13,14
Diagnosis POAG dan PACG berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis, serta pemeriksaan penunjang. Pada POAG, didapatkan keluhan mata kabur, lapang pandang yang menyempit sampai kebutaan total. Pasien umumnya datang sudah dalam stadium lanjut dengan kerusakan lapang pandang luas. Pasien mengeluh sering menabrak benda-benda di sekitarnya ketika berjalan. Keluhan nyeri kepala kadang-kadang dikeluhkan pasien. Pada pasien dengan PACG sering terjadi serangan glaukoma akut yang ditandai dengan penglihatan kabur, nyeri bola mata sampai nyeri kepala, mual muntah, berkeringat dingin disertai melihat bayangan pelangi pada sumber cahaya.1,13,15
Pemeriksaan klinis yang dilakukan adalah pemeriksaan tajam penglihatan pasien, pengukuran TIO penderita dengan beberapa alat yang tersedia, evaluasi kemungkinan ada penyebab primer dari peningkatan TIO serta penyulit yang mungkin ada, serta evaluasi papil saraf optik cahaya.1,13,15
Pengukuran TIO dilakukan dengan tonometer aplanasi Goldmann yang merupakan baku emas. Pada penderita dengan kecurigaan glaukoma umumnya didapatkan TIO meningkat lebih dari 21 mmHg, pada pemeriksaan papil saraf
optik didapatkan peningkatan rasio cup dan disk lebih dari 0,4, serta kelainan lapang pandang.15, 16
Pada papil saraf optik penderita glaukoma tahap lanjut dapat dievaluasi adanya penggaungan yang terjadi karena hilangnya akson, pembuluh darah, dan sel glia. Kehilangan jaringan diawali pada lamina kribosa disertai pemadatan dan fusi dari laminar plates yang terutama terjadi pada kutub superior dan inferior dari disc papil saraf optik. Pada glaukoma stadium lanjut terjadi kerusakan jaringan yang lebih luas sampai mengenai cribiform plate.1,17
Kerusakan papil saraf optik pada penderita glaukoma diperkirakan terjadi akibat kombinasi faktor intrinsik dan ekstrinsik. Peningkatan TIO merupakan faktor risiko utama kerusakan papil saraf optik pada penderita glaukoma. Terdapat dua hipotesis yang berusaha menjawab proses perkembangan papil saraf optik pada penderita glaukoma. Teori pertama adalah teori mekanik yang menyebutkan bahwa penekanan langsung terhadap serat akson dan struktur pendukung saraf optik di sekitarnya mengakibatkan distorsi lamina cribosa plates dan interupsi aliran aksoplasmik yang pada akhirnya mengakibatkan kematian sel ganglion retina. Teori iskemia menjelaskan bahwa terjadi iskemia intraneural yang diakibatkan oleh penurunan perfusi darah ke saraf optik. Penurunan perfusi disebabkan oleh penekanan terhadap suplai darah ke saraf atau dari proses intrinsik dalam saraf optik. Penurunan perfusi mengakibatkan kerusakan papil saraf optik.1,13
Pemeriksaan papil saraf optik dilakukan dengan bantuan alat oftalmoskopi direk, oftalmoskopi indeirek, maupun dengan bantuan lensa 78 D. Penggunaan lensa ini juga dapat membantu melakukan pengukuran secara kuantitatif terhadap diameter disc dan cup dengan cara menyesuaikan tinggi lampu celah.1, 13, 17
Pemeriksaan untuk membedakan penggauangan pada penderita glaukoma dengan pada orang yang memiliki penggaungan fisiologis cukup sulit dilakukan. Pada penderita glaukoma stadium awal yang perlu diperhatikan adalah: pembesaran cup secara keseluruhan, pembesaran cup pada daerah tertentu, perdarahan splinter superfisial, hilangnya lapisan serat saraf, translusensi neuroretinal rim, perkembangan vessel overpass, penggaungan yang asimetris
pada kedua mata penderita, dan atrofi peripapiler (zona beta). Untuk membedakan antara glaukoma sudut terbuka dan sudut tertutup diperlukan pemeriksaan gonioskopi.1,13,18
Pemeriksaan penunjang yang berperan adalah pemeriksaan lapang pandang, optical coherence tomography (OCT) dan confocal scanning laser ophthalmoscopy. Pada penderita glaukoma terdapat pola umum kelainan lapang pandang yang terjadi, yaitu: depresi general, skotoma parasentral, skotoma
Bjerrum atau arcuate, nasal step, defek altitudinal, dan temporal wedge. Dengan pemeriksaan OCT dan confocal scanning laser ophthalmoscopy pemeriksa dapat menilai keadaan papil saraf optik dengan lebih detail serta dapat mengetahui ukurannya secara kuantitatif. 15,18
Prognosis penderita glaukoma tergantung oleh umur penderita, derajat kerusakan saraf optik, TIO, kerapuhan jaringan disc papil saraf optik, ada tidaknya penyakit sistemik lain, kecepatan dan ketepatan mendapat pengobatan serta kepatuhan penderita terhadap pengobatan yang diberikan. Penderita yang berusia tua, TIO tinggi yang tidak responsif terhadap pengobatan, jaringan disc yang rapuh, penderita penyakit sistemik lain, penderita yang terlambat mendapat pengobatan, penderita yang tidak patuh dalam penggunaan obat memiliki prognosis yang lebih buruk sehingga lebih sering mengalami kebutaan. 13,18,19
2.4 Trabekulektomi 2.4.1 Definisi20
Sebelum ada trabekulektomi, metode pembedahan untuk menurunkan tekanan intra okuler memiliki komplikasi yang cukup banyak, diantaranya adalah hipotoni, bilik mata depan yang dangkal, dan endoftalmitis. Maka dari itu, untuk mengurangi kejadian komplikasi akibat terapi pembedahan untuk menurunkan tekanan intra okuler, prosedur guarded filtration surgery atau trabekulektomi dibuat. Trabekulektomi adalah merupakan prosedur pembedahan berupa pembuatan fistula diantara bilik mata depan (BMD) dengan ruang subkonjungtiva yang ditujukan untuk menurunkan tekanan intra okuler. Pada tahun 1968 telah dilaporkan kesuksesan pertama proses trabekulektomi yang dilakukan oleh
Cairns. Trabekulektomi dengan metode Cairns yang telah dimodifikasi dalam beberapa langkahnya masih digunakan hingga sekarang.
Proses trabekulektomi melibatkan pembentukan fistula yang akan menghubungkan bilik mata depan dengan ruang subkonjungtiva. Metode ini membentuk jalur filtrasi alternatif untuk pengaliran aqueous humor yang terhambat atau tidak berfungsi akibat glaukoma. Tujuannya dalah untuk membuat jumlah aliran filtrasi keluar yang adekuat tanpa terjadi aliran yang berlebihan.
Metode trabekulektomi berhasil apabila fistula yang terbentuk tetap paten dan terbentuknya bleb pada ruang subkonjungtiva untuk mengabsorbsi aqueous humor. Selain teknik operasi yang baik, kesuksesan trabekulektomi juga bergantung pada prosedur intra operasi dan perawatan luka post operasi yang baik.
2.4.2 Indikasi20
1. Glaukoma sudut terbuka primer
2. Glaukoma sudut tertutup yang tidak respon terhadap iridotomi dan atau iridoplasti
3. Glaukoma sudut terbuka sekunder 4. Glaukoma sudut tertutup sekunder
5. Glaukoma pada anak-anak
Trabekulektomi bisa dilakukan pada semua jenis glaukoma. Selain indikasi yang telah disebutkan di atas, hal-hal lain yang bisa dijadikan pertimbangan untuk dilakukan atau tidak dilakukannya trabekulektomi diantaranya adalah:
1. Pilihan terapi lain selain pembedahan filtrasi seperti terapi medikamentosa secara topikal maupun obat per oral.
2. Besarnya manfaat dibandingakn risiko yang akan ditimbulkan oleh terapi pembedahan dibandingkan dengan terapi yang sedang dijalankan sekarang.
3. Tipe dan stadium glaukoma serta ada tidaknya penyulit maupun penyakit komorbid lain pada pasien seperti katarak perlu dijadikan pertimbangan.
2.4.3 Kontraindikasi20
1. Kasus yang mungkin akan respon lebih baik dengan terapi yang non invasif seperti dengan terapi obat dan iridotomi laser.
2. Mata yang sebelumnya pernah gagal dilakukan trabekulektomi
3. Mata dengan erosi konjungtiva yang parah, seperti mata yang mengalami trauma kimia dan sindroma steven jhonson.
4. Uveitis glaukoma
5. Buta
2.4.4 Prosedur 1, 3, 21
Pada trabekulektomi dapat dibagi menjadi beberapa tahap dasar, seperti: exposure, conjunctival wound, flap sklera, parasintesis, sklerostomi, iridektomi, penutupan flap sklera, pengaturan aliran humor akuos, dan penutupan
konjungtiva.
Pada exposure dilakukan penjahitan traksi kornea atau limbus untuk merotasikan bola mata ke inferior sehingga bagian limbus dan sulkus superior dapat terlihat jelas. Prosedur ini sangat membantu dalam pembuatan flap konjungtiva berbasis limbus. Prosedur ini sama dengan melakukan traksi pada otot rektus superior, namun memberikan efek samping seperti ptosis dan perdarahan sub konjungtiva.
Pada conjunctival wound dilakukan pembuatan flap konjungtiva pada kuadran superior tergantung dari pengalaman operator. Trabekulektomi dengan menggunakan antifibrosis, posisi bleb harus ditempatkan pada arah jam 12 untuk mengurangi risiko bleb terekspos dan disestesia bleb. Teknik flap konjungtiva dapat berbasis limbus maupun forniks, masing-masing memiliki kelebihan dan kekurangan masing-masing. Flap konjungtiva berbasis forniks lebih mudah dilakukan, namun memerlukan ketelitian saat dilakukan penutupan agar dapat menciptakan luka yang kedap air. Flap berbasis forniks mengakibatkan terbentuknya jaringan parut di anterior flap sklera sehingga membantu aliran humor akuos ke posterior dan menyebabkan bleb muncul di bagian posterior. Flap
konjungtiva berbasis limbus lebih sulit dilakukan, namun dapat memberikan penutupan luka yang lebih aman, jauh dari limbus. Insisi flap konjungtiva berbasis limbus dilakukan 8-10 mm dari limbus superior, sehingga harus berhati-hati agar jangan sampai mengenai otot rektus superior. Flap berbasis limbus ini dapat menurunkan risiko kebocoran pada bleb, namun mengakibatkan pembentukan jaringan parut di posterior flap sklera sehingga menyebabkan pembentukan bleb
di anterior dekat limbus. Pada pembuatan flap sklera dilakukan insisi sklera dengan bentuk segitiga, trapesium, setengah lingkaran tergantung keahlian operator. Tidak terdapat keharusan ukuran dari flap sklera, namun dianjurkan meiliki lebar sekitar 3-4 mm. Setelah flap sklera terbentuk harus diperhatikan supaya jangan sampai terjadi kebocoran humor akuos terlalu awal.
Setelah pembuatan flap sklera, dilakukan parasintesis dan sklerostomi dengan scleral punch maupun dengan pisau bedah. Operator kemudian menilai aliran humor akuos ke daerah sklerostomi dengan memasukkan larutan ringer laktat lewat parasintesis. Penjahitan flap sklera dapat dilakukan bila aliran humor akuos sudah seperti yang diharapkan operator. Pada parasintesis tidak dilakukan penjahitan apabila kedap udara. Apabila BMD datar pasca operasi, dapat
dimasukkan cairan ringer laktat lewat lokasi parasintesis untuk membentuk kembali BMD. Lubang sklerostomi harus cukup besar untuk mengindari oklusi iris, tapi harus cukup kecil sehingga dapat ditutupi oleh flap sklera.
Iridektomi harus dilakukan untuk mengurangi risiko oklusi sklerostomi oleh iris dan mencegah terjadinya blok pupil. Saat melakukan iridektomi harus dihindari pemotongan prosesus siliaris dan disrupsi serat zonula dan lapisan hyaloid.
Flap sklera dijahit secara ketat untuk menghindari BMD yang dangkal pasca operasi dengan teknik jahitan releasable suture (RS). Setelah beberapa hari atau beberapa minggu pasca operasi, jahitan dapat dilonggarkan untuk meningkatkan aliran keluar humor akuos. Pada trabekulektomi menggunakan anti fibrosis, tegangan jahitan dan jumlah jahitan harus disesuaikan sampai tidak terdapat aliran spontan humor akuos. Untuk memastikan aliran masih dapat terjadi, dapat dilakukan penekanan secara halus pada ujung sklera posterior.1
Sebelum menutup konjungtiva, operator dapat menyesuaikan aliran humor akuos di sekitar flap dengan menambahkan atau melepas jahitan sklera. Setelah aliran humor akuos sesuai dengan yang diinginkan, dapat dilakukan penutupan konjungtiva dengan beberapa teknik menggunakan benang yang dapat diserap berukuran 7.0-8.0. Untuk flap konjungtiva berbasis forniks, konjungtiva dapat dijahit di limbus. Untuk flap berbasis limbus, konjungtiva dan kapsula Tenon ditutup secara terpisah atau dalam satu lapisan.
2.4.5 Penyembuhan Luka Pasca Operasi 16, 19, 22
Proses penyembuhan luka pada trabekulektomi dimulai segera setelah insisi jaringan (konjungtiva atau sklera) saat pembuluh darah rusak. Proses penyembuhan selanjutnya melewati tiga fase: fase inflamasi, fase proliferasi, dan
fase remodelling.
Pada fase inflamasi terjadi pembentukan klot yang terdiri dari trombosit, fibrin, fibronektin, dan sel polimorfonuklear (PMN) dan munculnya faktor pertumbuhan pada daerah luka. Faktor pertumbuhan berperan dalam memulai kaskade respon penyembuhan luka. Selama beberapa hari ke depan jumlah PMN semakin banyak, diikuti migrasi sel epitel sehingga menutupi daerah luka. Jaringan akan bertambah tebal dalam bebrapa hari, diikuti berkurangnya jumlah sel PMN kemudian yang diganti oleh datangnya sel mononuklear.
Setelah satu minggu pasca insisi akan dimulai fase proliferasi, jumlah fibroblas, sel monosit, dan pembuluh darah akan meningkat dan akan membentuk klot fibrin di daerah luka. Fibroblas seperti actin dan mikrofilamen myosin (myofibroblas) memiliki kemampuan untuk menarik tepi luka dan kemudian menyatukan tepi luka dengan membentuk jembatan penyembuhan.
Fase remodelling dimulai dimulai sekitar satu bulan setelah insisi, enzim proteolitik yang berasal dari sel mononuklear, PMN, dan humor akuos akan mencerna debris seluler dan klot. Fibroblas secara aktif menghasilkan kolagen, glikosaminoglikan, dan elastin.
Kolagen terdeposisi pada lokasi luka secara ireguler dan menyebabkan peningkatan massa di daerah luka. Glikosaminoglikan berfungsi mengatur aktivitas metabolik di daerah luka. Setelah beberapa hari aktivitas enzim metaloproteinase seperti kolagenase, gelatinase, dan stromelysin akan meningkat. Kolagen akan di degradasi sehingga bentuk luka akan kembali menyerupai sebelum insisi.
2.4.6 Efek Samping
Efek samping yang dapat timbul pasca trabekulektomi dibagi menjadi dua, efek samping segera dan efek samping lambat. Efek samping segera dapat berupa infeksi, hipotoni, BMD dangkal, kesalahan aliran humor akuos, hifema, katarak, peningkatan TIO sementara, cystoid macular edema (CME), makulopati hipotoni, efusi koroid, perdarahan suprakoroid, uveitis persisten, dan kehilangan penglihatan. Efek samping lambat dapat berupa kebocoran bleb, katarak, blebitis,
