Lampiran 1
PANSS - EXCITED COMPONENT
Nama : Umur : Jenis Kelamin : Berat Badan : Tinggi Badan : Tanggal Pemeriksaan : P4. GADUH GELISAH
Hiperaktifitas yang ditampilkan dalam bentuk percepatan perilaku motorik, peningkatan respons terhadap stimuli, waspada berlebihan atau labilitas alam perasaan yang berlebihan.
Dasar penilaian : manifestasi perilaku selama wawancara dan juga laporan perawat atau keluarga tentang perilaku.
1. Tidak ada. Definisi tidak terpenuhi
2. Minimal. Patologis diragukan; mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan normal.
3. Ringan. Cenderung sedikit agitatif, waspada berlebihan atau sedikit mudah terangsang selama wawancara, tetapi tanpa esipode yang jelas dari gaduh gelisah atau labilitas alam perasaan yang mencolok. Pembicaraan mungkin sedikit mendesak.
4. Sedang. Agitasi atau mudah terangsang yang jelas terbukti selama wawancara, mempengaruhi pembicaraan dan mobilitas umum atau ledakan-ledakan episodik. yang terjadi secara sporadik.
5. Agak berat. Tampak hiperaktifitas yang bermakna, atau sering terjadi ledakan-ledakan atau aktifitas motorik yang menyebabkan kesulitan bagi pasien tetap duduk untuk waktu yang lebih lama dari beberapa menit dalam setiap kesempatan.
6. Berat. Gaduh gelisah yang mencolok mendomianasi wawancara, membatasi perhatian sedemikian rupa sehingga mempengaruhi fungsi sehari-hari seperti makan dan tidur. 7. Sangat berat. Gaduh gelisah yang mencolok, sangat serius mempengaruhi kegiatan
makan dan tidur, serta jelas tidak memungkinkan interaksi interpersonal. Percepatan pembicaraan dan aktivitas motorik dapat menimbulkan inkoherensi dan kelelahan.
P7. PERMUSUHAN
Ekspresi verbal dan nonverbal tentang kemarahan dan kebencian, termasuk sarkasme, perilaku pasif agresif, caci maki dan penyerangan.
Dasar penilaian : perilaku interpersonal yang diamati selama wawancara dan laporan oleh perawat atau keluarga.
1. Tidak ada. Definisi tidak terpenuhi
2. Minimal. Patologis diragukan; mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan normal.
3. Ringan. Melampiaskan kemarahan secara tidak langsung atau ditahan seperti sarkasme, sikap tidak sopan, ekspresi bermusuhan dan kadang-kadang iritabilitas.
4. Sedang. Adanya sikap bermusuhan yang nyata, sering memperlihatkan iritabilitas dan ekspresi kemarahan atau kebencian yang langsung.
5. Agak berat. Pasien sangat mudah marah dan kadang-kadang memaki dengan kata-kata kasar atau mengancam.
6. Berat. Tidak kooperatif dan mencaci maki dengan kasar atau mengancam khususnya mempengaruhi wawancara, dan berdampak serius terhadap relasi sosial. Pasien dapat beringas dan merusak tetapi tidak menyerang orang lain secara fisik.
7. Sangat berat. Kemarahan yang hebat berakibat sangat tidak kooperatif, menghalangi interaksi, atau secara episodik melakukan penyerangan fisik terhadap orang lain.
G4. KETEGANGAN
Manifestasi yang jelas tentang ketakutan, ansietas dan agitasi, seperti kekakuan, tremor, keringat berlebihan dan ketidaktenangan.
Dasar penilaian : laporan lisan membuktikan adanya ansietas dan karenanya derajat keparahan menifestasi fisik ketegangan dapat dilihat selama wawancara.
1. Tidak ada. Definisi tidak terpenuhi
2. Minimal. Patologis diragukan; mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan normal.
3. Ringan. Postur dan gerakan-gerakan menunjukkan kekhawatiran ringan seperti rigiditas yang ringan, ketidaktenangan yang sekali-sekali, perubahan posisi atau tremor tangan yang halus dan cepat.
4. Sedang. Suatu penampilan yang nyata-nyata gelisah yang terbukti dari adanya pelbagai manifestasi seperti perilaku tidak tenang, tremor tangan yang nyata, keringat berlebihan atau menerisme karena gugup.
5. Agak berat. Ketegangan yang berat yang dibuktikan oleh pelbagai menifestasi seperti gemetaran karena gugup, keringat sangat berlebihan dan ketidaktenangan, tetapi perilaku selama wawancara tidak terpengaruh secara bermakna.
6. Berat. Ketegangan berat sedemikian rupa sehingga taraf interaksi interpersonal terganggu. Misalnya pasien mungkin terus menerus bergerak seperti cacing kepanasan, tidak dapat tetap duduk untuk waktu lama atau menunjukkan hiperventilasi.
7. Sangat berat. Ketegangan yang sangat mencolok yang dimanifestasikan oleh tanda-tanda panik atau percepatan gerakan motorik kasar, seperti langkah cepat yang gelisah dan ketidakmampuan tetap duduk untuk waktu lebih lama dari semenit yang menyebabkan percakapan tidak mungkin diteruskan.
G8. KETIDAKKOOPERATIFAN
Aktif menolak untuk patuh terhadap keinginan tokoh bermakna termasuk pewawancara, staf rumah sakit atau keluarga yang mungkin disertai dengan rasa tidak percaya, defensif, keras kepala, negativistik, penolakan terhadap otoritas, hostilitas atau suka membangkang.
Dasar penilaian : perilaku interpersonal yang diobservasi selama wawancara dan juga dilaporkan oleh perawat atau keluarga.
1. Tidak ada. Definisi tidak terpenuhi
3. Ringan. Patuh tetapi disertai sikap marah, tidaksabaran atau sarkasme. Mungkin ada penolakan yang tidak mengganggu, terhadap penyelidikan yang sensitif selama wawancara.
4. Sedang. Kadang-kadang terdapat penolakan langsung untuk patuh terhadap tuntutan-tuntutan sosial yang normal seperti merapikan tempat tidur, mengikuti acara yang telah dijadwalkan dan sebagainya. Pasien mungkin memproyeksikan hostilitas, defensif atau bersikap negatif. Tetapi biasanya masih dapat diatasi.
5. Agak berat. Pasien seringkali tidak patuh terhadap tuntutan lingkungannya dan mungkin dijuluki orang sebagai “orang buangan” atau “orang yang mempunyai problem yang serius”. Ketidakkooperatifan tercermin dalam jelas-jelas defensif atau iritabilitas terhadap pewawancara dan mungkin tidak bersedia menghadapi banyak pertanyaan.
6. Berat. Pasien sangat tidak kooperatif, negativistik dan mungkin juga suka membangkang. Menolak untuk patuh terhadap sebagian besar tuntutan sosial dan mungkin tidak mau memulai atau mengikuti wawancara sepenuhnya.
7. Sangat berat. Resistensi aktif yang jelas berdampak serius terhadap benar-benar seluruh bidang fungsi utama. Pasien mungkin menolak untuk ikut dalam aktivitas sosial apapun, mengurus kebersihan diri, bercakap-cakap dengan keluarga atau staf dan bahkan untuk berpartisipasi dalam wawancara singkat sekalipun.
Gangguan pengaturan dan pengendalian impuls yang mengakibatkan pelepasan ketegangan dan emosi yang tiba-tiba tidak teratur, sewenang-wenang atau tidak terarah tanpa merisaukan konsekuensinya.
Dasar penilaian: perilaku selama wawancara dan yang dilaporkan perawat atau keluarga. 1. Tidak ada. Definisi tidak terpenuhi
2. Minimal. Patologis diragukan; mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan normal.
3. Ringan. Pasien cenderung mudah marah dan frustrasi bila menghadapi stres atau pemuasannya ditolak tetapi jarang bertindak impulsif.
4. Sedang. Dengan provokasi yang minimal pasien menjadi marah dan mencaci maki. Mungkin sekali-sekali mengancam, merusak atau terdapat satu atau dua episode yang melibatkan konfrontasi fisik atau perselisihan ringan.
5. Agak berat. Pasien memperlihatkan episode impulsif yang berulang-ulang, termasuk mencaci maki, pengrusakan harta benda atau ancaman fisik. Mungkin ada satu atau dua episode yang melibatkan serangan serius sehingga pasien perlu diisolasi, difiksasi dan bila perlu diberi sedasi.
6. Berat. Pasien sering agresif secara impulsif, mengancam, menuntut dan merusak, tanpa pertimbangan yang nyata tentang konsekuensinya. Menunjukkan perilaku menyerang dan mungkin juga serangan seksual dan kemungkinan berperilaku yang merupakan respons terhadap perintah-perintah yang bersifat halusinasi.
7. Sangat berat. Pasien memperlihatkan serangan yang dapat membunuh orang, penyerangan seksual, kebrutalan yang berualang atau perilaku yang merusak diri sendiri. Membutuhkan pengawasan langsung yang terus menerus atau fiksasi karena ketidakmampuan mengendalikan impuls yang berbahaya.
Sumber : Pedoman definisi PANSS. Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 1994.
Lampiran 2
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN
Selamat pagi/siang/malam
Saya dr. Lailan Sapinah, peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Psikiatri FK-USU akan membuat suatu penelitian yang berjudul “Perbandingan aripiprazol intramuskular dan haloperidol intrmuskular dalam penatalaksanaan agitasi pada pasien skizofrenik”. Tujuan penelitian ini adalah untuk melihat diantara kedua obat tersebut (aripiprazol dan haloperidol) yang manakah lebih baik dan yang manakah yang lebih cepat dalam menurunkan gejala-gejala agitasi (kegelisahan) pada pasien dengan gangguan mental yang berat (skizofrenia). Sehingga dengan diketahuinya obat mana yang lebih baik dan lebih cepat dalam meredakan kegelisahan, maka penelitian ini bermanfaat bagi para dokter untuk memilih obat mana yang paling tepat untuk meredakan kegelisahan pada pasien-pasien dengan gangguan mental yang berat, agar tidak sampai mencederai diri sendiri, orang lain, lingkungan maupun perawat dan dokter yang menanganinya. Dalam penelitian ini, mungkin ada dijumpai efek samping yang ringan berupa tremor, gemetar, otot-otot tegang. Jika terjadi efek samping maka akan diberikan obat untuk meredakan efek samping yang terjadi. Jika keluarga mengizinkan pasien untuk ikut dalam penelitian, pasien yang gelisah akan diberi obat suntikan pertama. Selanjutnya setelah dua jam sesudah suntikan pertama, pasien diperiksa kembali gejala kegelisahannya. Jika masih menunjukkan kegelisahan maka pasien dapat diberikan suntikan kedua. Selanjutnya, setelah dua jam sesudah suntikan kedua, pasien diperiksa kembali keadaan
kegelisahannya. Jika masih menunjukkan kegelisahan dapat diberikan suntikan ketiga dan diperiksa kembali keadaan kegelisahannya setelah 24 jam.
Partisipasi keluarga bapak/ibu yang sakit dalam penelitian ini sifatnya adalah sukarela dan tanpa paksaan serta tekanan dari pihak manapun serta tidak dipungut biaya selama masih dalam penelitian. Seandainya bapak/ibu menolak untuk mengikutsertakan keluarga bapak/ibu yang sakit ini ke dalam penelitian saya maka tidak ada sanksinya.
Jika selama menjalani penelitian atau setelahnya ada hal-hal yang ingin bapak/ibu tanyakan misalnya efek samping yang mungkin muncul setelah penelitian dapat menghubungi saya dr. Lailan Sapinah, Departemen Pskiatri Fakultas Kedokteran USU/RS H. Adam Malik Medan, telepon 061-77628072.
Lampiran 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Hubungan dengan pasien :
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian ‘Perbandingan Aripiprazol Intramuskular dan Haloperidol Intramuskular Dalam Penatalaksanaan Agitasi Pada Pasien Skizofrenik’ dan setelah mendapat kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia diikutsertakan dalam penelitian tersebut.
Medan, …. ……….. 2010
Yang menyatakan,
Lampiran 5
DATA SUBYEK PENELITIAN
Nomor : Tanggal:
Nomor Medical Record: A.Data Demografik 1. Nama : 2. Umur : / (Tahun/bulan) 3. Jenis kelamin : L/P 4. Alamat : 5. Pekerjaan : 6. Pendidikan :
7. Status perkawinan : Kawin/Tidak Kawin/Janda/Duda 8. Berat badan : kg
9. Tinggi badan : cm
B. Diagnosis : Skizofrenia C. Pengamatan 0 jam : pukul WIB.
Nilai PANSS-EC : D. Pengamatan setelah 2 jam
Nilai PANSS-EC : E. Pengamatan setelah 4 jam
Nilai PANSS-EC : F. Pengamatan setelah 24 jam
Lampiran 6.
JADWAL PENELITIAN
Waktu kegiatan Juli 2010 Agustus – September 2010 Oktober 2010 Nopember 2010 Persiapan Pelaksanaan Penyusunan laporan Seminar hasil
Lampiran 7
RIWAYAT HIDUP PENELITI
Data Pribadi
Nama : Lailan Sapinah Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Pematangsiantar, 2 September 1971
Agama : Islam
Telepon : 061-77628072
Riwayat Pendidikan
Tahun 1981 – 1984 : SD Tamansiswa Pematangsiantar Tahun 1984 – 1987 : SMP Tamansiswa Pematangsiantar Tahun 1987 – 1990 : SMA Tamansiswa Pematangsiantar
Tahun 1991 – 2000 : Pendidikan dokter umum di FK UISU Medan Tahun 2007 – sekarang : Program Pendidikan Dokter Spesialis di bidang Ilmu Kedokteran Jiwa FK USU Medan
Riwayat Pekerjaan
Tahun 2001 – 2004 : Dokter PTT Puskesmas Hamparan Perak
