SISTEM
DOKUMENTASI
MANUAL DAN
ELEKTRONIK
Anugrah Nurul Hudda
S.Kep.,NS
Perawat adalah sebuah profesi? Barangkali manakala bekerja pertanyaan ini patut kita ajukan
melihat lihat pasien, memberi obat,
sampel Lebih miris lagi saat perawat tidak tahu
pendekatan yang digunakan dalam proses keperawatan meliputi : pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi keperawatan, semua itu pada awalnya hanya dilakukan dengan lisan, lalu pencatatan sederhana sampai dengan pencatatan secara elektronik mengikuti perkembangan teknologi yang kian pesat pada saat ini. Tenaga perawat sebagai salah satu tim kesehatan didalam melaksanakan fungsi dan peran dituntut untuk dapat mendokumentasikan seluruh pekerjaan yang dilakukannya dengan baik. Pendokumentasian peran dan fungsi didalam merawat pasien amat diperlukan karena mempunyai unsur tanggung jawab
hukum.
Pe n g e r t i a n
S i s t e m D o k u m e n t a s i Ke p e r aw a t a n a d a l a h S i s t e m
y a n g m e n g a t u r c a t a t a n b a i k ter tulis m a u p u n
la y a n a n
d a p a t
elektronik
ke p e ra w a ta n
y a n g
m e n g g a m b a rka n
k e p a d a
p a s i e n
d a n
d i g u n a k a n
b e r w e n a n g
P e d o m a n p e n y i m p a n a n
doku mentasi Klien :
1 . C a t a t a n y a n g b e r i s i h a s i l p e m e r i k s a a n d a r a h
a t a u p ro d u k d a r a h h a r u s d i p e r t a h a n k a n s e l a m a
-l a m a n y a ( h a r u s d i s i m p a n s e -l a m a n y a )
Catatan P ri me r Kl i e n (catatan d ok te r, catatan
p e r aw a t, ko n s u ltasi, re s u m e d a n p e m b e rita h u a n
ke m a t i a n ) d i s i m p a n s e l a m a 1 0 t a h u n
S e k u n d e r d o k u m e n ( m i s a l : h a s i l p e m e r i k s a a n
d i a g n o s t i k , c a t a t a n p e n g o b a t a n ) d i s i m p a n
s e l a m a 6 t a h u n
Ca t a t a n s e m e n ta r a ( m isa l : la p o r a n d i e t , b a g a n
g r a fik ) d is i m p a n s e la m a s a t u t a h u n
2 .
3 .
D o k u m e n t a s i ke p e r aw a t a n M a n u a l
PENGERTIAN :
DOKUMENTASI KEPERAWATAN MANUAL
ADALAH DOKUMENTASI ATAU CATATAN
TENTANG LAYANAN KEPADA KLIEN YANG
DIKERJAKAN ATAU DITULISKAN PADA
1 . DAPAT DIKERJAKAN OLEH SIAPA SAJA/ TIDAK MEMERLUKAN KETRAMPILAN KHUSUS
KEKURANGAN
MANUAL
DOKUMENTASI
1 . 2 .
MEMERLUKAN WAKTU YANG LAMA SAAT PENULISAN DIAGNOS A KEPERAWATAN DAN PERENCANAAN DAPAT BERVARIASI DISEBABKAN KURANG KEMAMPUAN
PERAWAT DALAM MENGANALISA
SERING SULIT DIBACA/ DAPAT SALAH ARTIKAN
SEHINGGA HANYA DAPAT DIGUNAKAN UNTUK SATU ORANG PADA SATU WAKTU
LEBIH SULIT DIANALISIS UNTUK KEPERLUAN
PENELITIAN DAN DALAM PENGAMBILAN KEPUTUSAN 3 .
DOKUMENTASI
ELEKTRONIK
PENGERTIAN
KEPERAWATAN
KARAKTERISTIK
o
DASAR KOMPUTER
CEPAT
M a m p u m e n a m p i l k a n d a t a y a n g d i p e r l u k a n s e c a r a c e p a t
DAPAT DIANDALKAN
m u d ah m e n e m u kan D ata yan g kita b u tu h kan , h a n y a d e n ga n m e n e kan to m b o l m a ka se lu ru h d a ta ny a a ka n m u n cu l
KEMAMPUAN MENYIMPAN DATA
D a p a t m e n y i m p a n d a t a d a l a m j u m l a h b e s a r
o
KEUNTUNGAN DOKUMENTASI
ELEKTRONIK
1 . D a p a t m e n g u r a n g i t u g a s - t u g a s p e r aw a t ( t u g a s a d m i n i s t r a s i d a n p e m a n t a u a n b e r u l a n g )
2 . M e n i n g k a t k a n w a k t u y a n g t e r s e d d i a u n t u k
m e m b e rika n p e ra wa ta n la n g s u n g ke p a d a K lie n Ko m p u t e r m e m b a n t u m e n g u r a n g i ke s a l a h a n , m e n s t a n d a r k a n re n c a n a a s ke p, m e n i n g k a t k a n ke p u a s a n d a n p ro d u k t i f i t a s ke p e r aw a t a n
M e n i n g k a t k a n p e r b a i k a n k u a l i t a s
Pe n g a m b i l a n ke p u t u s a n a k a n l e b i h c e p a t 3 .
HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN DALAM
PENGEMBANGAN DOKUMENTASI BERBASIS TEHNOLOGI KOMUNIKASI :
1 . C a t a t a n ke s e h a t a n e l e k t ro n i k k l i e n y a n g d i s i m p a n s e c a r a e l e k t ro n i k h a r u s d i b aw a h p e n g a m a n a n ke t a t C a t a t a n h a r u s k m p re h e n s i f , a k u r a t , t e p a t w a k t u d a n j e l a s m e n g i d e n t i f i k a s i p e m b e r i p e r aw a t a n
E n tri d a ta h a r u s d ila ku k a n o r a n g y a n g m e la k s a n a ka n p e r a w a ta n b u k a n s ta f la in n y a .
M a s u k a n d a t a y a n g d i b u a t s c r e l e k t ro n i k d i a n g g a p s e b a g a i b a g i a n p e r m a n e n d a r i re k a m a n d a n t i d a k d a p a t d i h a p u s
2 .
3 .
L a n j u t a n P e d o m a n m e n g g u n a k a n
dokumentasi elektronik....
6 . M e l a k u k a n a k s e s h a ny a p a d a i n f o r m a s i K l i e n y a n g
d i p e r l u k a n u n t u k m e m b e r i k a n p e l ay a n a n ke p e r aw a t a n p a d a k l i e n t s b
PRINSIP DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan Accuracy (Carpenitto, 1991)
a. Brevity
Brevity sadalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan harus ringkas dan
Legidibility yaitu mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses pendokumentasian.
Accuracy
Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar dengan klien lain.