003 FORMULIR IDENTIFKASI BAHAYA DAN PENI

FORMULIR IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RISIKO

PELAKSANA : DEPARTEMEN : LOKASI

PEKERJAAN : TGL. PENILAIAN:

No Potensi Bahaya Risiko

Penilaian Risiko

Pengendalian Risiko Akibat Peluang Tingkat_Risiko

PELUANG AKIBAT PENJELASAN AKIBAT

1 2 3 4 5

A H H E E E E = EXTREME RISK A = HAMPIR PASTI/ ALMOST CERTAIN 1 = TIDAK ADA CIDERA, KERUGIAN MATERI SANGAT KECIL

B M H H E E H = HIGH RISK B = MUNGKIN TERJADI/ LIKELY 2 = CIDERA RINGAN/ MEMERLUKAN PERAWATAN P3K, KERUGIAN MATERI_SEDANG

C L M H E E M = MODERATE RISK C = SEDANG/ MODERATE 3 = MEMERLUKAN PERAWATAN MEDIS, KERUGIAN MATERI CUKUP BESAR

D L L M H E L = LOW RISK D = KECIL KEMUNGKINANNYA/ UNLIKELY 4 = CIDERA YANG MENGAKIBATKAN CACAT, KERUGIAN MATERI BESAR

E L L M H H E = JARANG SEKALI/ RARE 5 = MENYEBABKAN KEMATIAN, KERUGIAN MATERI SANGAT BESAR

PT. (Persero) SUCOFINDO CABANG BANJARMASIN

FOR/BJM – SMK3/003

Revisi : 00