BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA - Perbandingan Nilai Spo2 Dan Etco2 Pada Anestesi Umum Intubasi Dengan Teknik Low Flow Anesthesia Dan High Flow Anesthesia

(1)

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Low Flow Anesthesia dan High Flow Anesthesia

Saat ini penggunaan teknik anestesi aliran rendah (low flowanesthesia) menghasilkan sistem rebreathing yang adekuat. Penerimaan dari metode ini telah berkembang pesat sejak

pengenalan pertama dari zat anestesi inhalasi baru dan pemasangan monitor gas pada mesin

anestesi. Lebih lanjut, pada penggunaan teknik anestesi aliran tinggi (high flow anesthesia) tidak dapat menghasilkan sistem rebreathing yang adekuat.1,20,21

Perkembangan penemuan zat anestesi inhalasi dengan kelarutan dalam darah dan

jaringan yang rendah, akan memfasilitasi kesetimbangan dengan cepat antara konsentrasi di

dalam alveolus dan konsentrasi di otak, membuatnya cocok untuk teknik low flowanesthesia.

Sebagian besar mesin anestesi modern telah dilengkapi dengan sistem circle rebreathing yang menurunkan kecepatan FGF. Manfaat teknik rebreathing lebih nyata jika kecepatan FGF diturunkan hingga kurang dari setengah MV (minute ventilation = udara yang keluar masuk paru dalam 1 menit) pasien, biasanya <3 L/ menit. Teknik FGF rendah mempengaruhi

kinetik gas pada sistem sirkuit khususnya jika FGF <1 L/menit, sehingga diperlukan

pemantauan konsentrasi gas inspirasi dan ekspirasi. Pemantauan gas komprehensif tidak

hanya menjamin keamanan pasien, tetapi juga memfasilitasi pemberian gas yang tepat untuk

pasien.1,21

Low flow anesthesia dapat didefinisikan sebagai suatu teknik yang menyesuaikan

FGF dengan kebutuhan oksigen pasien (sekitar 200 mL/menit) dan untuk anestetik volatil.

Low flowanesthesia menggunakan FGF < setengah MV pasien, biasanya <3 L/menit. Foldes

(1954) menurunkan FGF menjadi 1 L/menit. Teknik anestesi aliran rendah tidak hanya

memberikan pertimbangan ekonomis dan manfaat ekologi, tetapi juga meningkatkan kualitas

perawatan pasien. Sebanyak 80% gas anestetik dibuang saat digunakan FGF 5 L/menit.

Beberapa studi juga membuktikan bahwa penggunaan teknik low flow anesthesia dan

(2)

Penurunan FGF dari 3 L/menit menjadi 1 L/menit menghasilkan penghematan sekitar 50%

konsumsi total anestetik volatil.1,21,22

Anestesi aliran tinggi juga menyebabkan polusi lingkungan. Sebagai contoh, N2O diperkirakan bertanggung jawab terhadap 10% efek rumah kaca. Halothan, enflurane, dan

isoflurane mengandung chlorine, yang diyakini mempunyai potensi merusak lapisan ozon.

Sedangkan desflurane dan sevoflurane yang tidak mengandung chlorine tidak berpotensi

merusak lapisan ozon akan tetapi berkontribusi terhadap tejadinya efek rumah kaca.3

Gas yang dihantarkan dengan FGF tinggi biasanya kering dan dingin, sedangkan

penurunan FGF membuat gas yang diresirkulasi hangat dan lembab. Lebih banyak gas yang

disirkulasi melalui CO2 absorber, lebih banyak panas dan kelembaban yang dihasilkan melalui proses absorpsi CO2. Menghirup gas yang hangat dan lembab selama anestesi bermanfaat untuk pasien karena beberapa alasan 3,4,5,6,7,8:

• Gas yang hangat dapat mempertahankan suhu tubuh. Di beberapa Negara atau di praktek

pediatrik, di mana alat pertukaran panas dan kelembapan tidak digunakan secara rutin,

konservasi panas dan kelembapan dalam sistem pernapasan dibantu dengan penggunaan

FGF rendah.

• Pencegahan kehilangan panas selama anestesi mencegah kejadian menggigil pascaoperasi

• Humidifikasi gas pernapasan akan menurunkan kehilangan air dari jalan napas dan

mencegah pengeringan jalan napas dan bronkus selama intubasi endotrakeal.

2.2. Sirkuit Anestesi

Sistem penghantaran anestesi (Anesthesia Delivery System) telah bekembang mulai

dari peralatan yang sederhana hinggamenjadi suatu sistem yang sangatkompleks yang terdiri

dari mesinanestesi, sirkuit anestesi, vaporizer,pembuangan gas serta monitor. Bagi seorang

ahli anestesi, pemahaman terhadap fungsi dari system penghantaran anestesi ini sangatlah

penting. Berdasarkan fakta dari data American Society of Anesthesiologists (ASA), Caplan

menemukan bahwa meskipun tuntutan dari pasien terhadap kesalahan dari sistem

penghantaran anestesi jarang terjadi, akan tetapi ketika itu terjadi maka akan menjadi suatu

masalah yang besar, yang sering mengakibatkan kematian atau kerusakan otak yang

(3)

Sirkuit anestesi atau dikenal dengan sistem pernafasan merupakan sistem yang

berfungsi menghantarkan oksigen dan gas anestesi dari mesin anestesi kepada pasien yang

dioperasi. Sirkuit anestesi merupakan suatu pipa/tabung yang merupakan perpanjangan dari

saluran pernafasan atas pasien. Komponen sirkuit anestesi pada saat sekarang ini terdiri dari

kantong udara, pipa yang berlekuk-lekuk, celah untuk aliran udara segar, katup pengatur

tekanan dan penghubung pada pasien. Aliran gas dari sumber gas berupa campuran oksigen

dan zat anestesi akan mengalir melalui vaporizer dan bersama zat anestesi cair tersebut keluar

menuju sirkuit. Campuran oksigen dan zat anestesi yang berupa gas atau uap ini disebut

sebagai fresh gas flow (FGF) (aliran gas segar). Sistem pernafasan atau sirkuit anestesi ini

dirancang untuk mempertahankan tersedianya oksigen yang cukup di dalam paru sehingga

mampu dihantarkan darah kepada jaringan dan selanjutnya mampu mengangkut

karbondioksida dari tubuh. Sistem pernafasan ini harus dapat menjamin pasien mampu

bernafas dengan nyaman, tanpa adanya peningkatan usaha bernafas, tidak menambah ruang

rugi (dead space) fisiologis serta dapat menghantarkan gas / agen anestesi secara lancar pada

sistem pernafasan pasien. Sampai saat ini berbagai teknik dan modifikasi sirkuit anestesi

telah dikembangkan dan masingmasing mempunyai efisiensi, kenyamanan dan kerumitan

sendirisendiri.20,23,24

Sirkuit anestesi diklasifikasikan sebagai rebreathing dan non-rebreathing berdasarkan

ada tidaknya udara ekspirasi yang dihirup kembali. Sirkuit ini juga diklasifikasikan sebagai

open, semi open, semi closed dan closed berdasarkan ada tidaknya (1) reservoir bag, (2)

udara ekspirasi yang dihirup kembali (rebreathing exhaled gas), (3) komponen untuk

menyerap korbondioksia ekspirasi (CO2 absorber) serta (4) katup satu arah (Tabel 2.1).

Meskipun dengan pengklasifikasian tersebut kadang menyebabkan kebingungan

(4)

(5)

E Ayre’s

Rangkaian Mapleson dapat mengatasi beberapa kelemahan dari sistem insuflasi dan

sistem draw-over, namun tingginya FGF yang diperlukan untuk mencegah terjadinya

rebreathing menyebabkan pemborosan agen anestesi, polusi ruang operasi dan hilangnya

panas dan kelembaban dari tubuh pasien. Sebagai upaya untuk menghindari masalah ini,

sistem lingkar menambahkan beberapa komponen ke dalam sirkuit anestesi.24

2.3.1 Komponen-komponen Sistem Lingkar 2.3.1.1 Carbondioxide absorbent(Penyerap CO2 )

Rebreathing gas alveolar memelihara panas dan kelembaban. CO2 pada gas yang

dihembuskan harus dihilangkan untuk mencegah hiperkapni. Secara kimiawi CO2bergabung

dengan air untuk membentuk asam karbonat. CO2absorbent(seperti sodalime atau baralime)

mengandung garam hidroksida yang mampu menetralkan asam karbonat. Produk akhir reaksi

meliputi panas, air dan kalsium karbonat. Sodalime adalah CO2 absorbent yang umum dan

mampu menyerap untuk 23 L CO2per 100 g absorbent.20,24

Perubahan warna dari sebuah indicator pH oleh peningkatan konsentrasi ion hidrogen

memberi tanda terpakainya alat penyerap. Absorbent harus diganti bila 50 – 70 % telah

berubah warna. Meskipun butiran yang telah digunakan dapat kembali ke warna aslinya jika

diistirahatkan, tetapi pemulihan kapasitas CO2absorbentyang terjadi tidak signifikan.20,24

2.3.1.2 Carbondioxide absorbers

Butiran-butiran penyerap yang terkandung dalam satu atau dua tabung yang melekat

antara kepala dan alas lapisan. Bersama-sama, unit ini disebut absorbers (gambar 2.1).

Meskipun besar, tabung ganda memungkinkan penyerapan CO2yang lebih lengkap, frekuensi

(6)

Indikator pewarna dapat dipantau melalui dinding transparan penyerap. Terpakainya

penyerap biasanya pertama terjadi pada lokasi dimana gas dihembuskan memasuki penyerap

dan sepanjang dinding tabung yang halus. Absorbers generasi yang lebih baru dapat

digunakan hingga CO2 ditemukan dalam gas yang dihirup yang dapat diamati pada monitor

gas anestesi, yang menunjukkan saatnya tabung untuk diganti.20,24

Gambar 2.1 Carbondioxide absorbers20 2.3.1.3 Unidirectional Valves (Katup searah)

Katup searah, yang berfungsi sebagai katup pengendali, mengandung sebuah keramik

atau piringan (disk) mika yang diletakkan horizontal di atas sebuah tempat katup berbentuk

cincin (gambar 2.2). Selanjutnya aliran gas mendorong piringan ke atas, memungkinkan gas

untuk mengalir melalui sirkuit. Aliran balik mendorong piringan melawan tahanan, mencegah

refluks. Kerusakan katup biasanya disebabkan oleh piringan yang bengkok atau wadah yang

tidak sesuai. Katup ekspirasi menerima gas alveolar yang lembab.20,24

Gambar 2.2 Katup searah 24

Inhalasi membuka katup inspirasi, memungkinkan pasien untuk bernafas campuran dari gas

segar dan gas yang dihembuskan yang sudah melalui penyerap CO2. Secara bersamaan, katup

(7)

CO2. Selanjutnya aliran gas dari pasien selama penghembusan (exhalation) membuka katup

ekspirasi. Gas ini keluar masuk (dikeluarkan) melalui katup APL atau rebreathing oleh

pasien setelah melalui penyerap. Penutupan katup inspirasi selama ekspirasi mencegah

pengeluaran gas dari percampuran dengan gas segar pada cabang inspirasi. Kerusakan katup

searah memungkinkan terjadinya rebreathing CO2, sehingga menyebabkan hiperkapni.24

2.3.2 Optimalisasi Desain Sistem Circle (Sistem Lingkar)

Meskipun komponen-komponen utama sistem lingkar (katup searah,inlet gas segar,

katup APL, penyerap CO2 dan sebuah reservoir bag) dapat ditempatkan dalam beberapa

susunan, tetapi berikut ini susunan yang lebih dianjurkan (Gambar 2.3).20,24

Gambar 2.3 Sistem lingkar 24

Katup searah tertutup secara relatif ke pasien untuk mencegah aliran balik ke cabang

inspirasi jika kebocoran rangkaian berkembang. Namun katup searah tidak ditempatkan di

Y-piece, karena menyebabkan kesulitan untuk mengkonfirmasi kondisi dan fungsi yang tepat

dari katup selama operasi.24

Inlet gas segar / fresh gas inlet ditempatkan antara penyerap dan katupinspirasi. Gas

segar yang ditempatkan antara katup ekspirasi dan penyerap akan diencerkan oleh gas

resirkulasi. Katup APL harus ditempatkan tepat sebelum abesorber untuk memelihara

kapasitas penyerapan dan untukmengurangi pengeluaran gas segar. Resistensi terhadap udara

(8)

Kompresi reservoir bag selamaventilasi terkontrol akan mengeluarkan gas ekspirasi melalui

katup APL,sehingga juga memelihara absorbent.24

2.3.3 Karakteristik Kinerja Sistem Lingkar 2.3.3.1 Kebutuhan gas segar

Dengan adanya absorber, sistem lingkar dapat mencegah rebreathing CO2pada FGF

rendah atau yang dianggap rendah (</= 1 L) atau bahkan FGF yang sama dengan

pengambilan gas anestesi dan oksigen dari pasien dan rangkaian itu sendiri. Pada aliran gas

segar lebih dari 5 L/menit, rebreathing begitu minimal sehingga CO2 absorber biasanya tidak

diperlukan. Dengan FGF rendah, konsentrasi oksigen dan anestesi inhalasi bervariasi

mencolok antara gas yang dihirup (gas pada fresh gas inlet) dan gas inspirasi (gas pada

inspiratory limb dari tabung pernafasan), yang merupakan campuran gas segar dan gas yang

dihembuskan yang telah melewati penyerap.24

2.3.3.2 Dead space

Bagian dari tidal volume yang tidak mengalami ventilasi alveolar disebut ruang

kosong (dead space). Setiap peningkatan dalam dead space harus disertai oleh peningkatan

yang sesuai pada tidal volume jika ventilasi alveolar tetap tidak berubah. Karena terdapatnya

katup searah, perangkat dead space dalam suatu sistem lingkar terbatas pada daerah distal

titik percampuran gas inspirasi dan ekspirasi di Y-piece. Sistem lingkar pada anak mungkin

memiliki suatu septum yang membagi gas inspirasi dan ekspirasi di Ypiece dan

tabung-tabung pernafasan dengan compliance rendah untuk mengurangi dead space, meskipun alat

ini jarang digunakan dalam praktek saat ini.20,24

2.3.3.3 Resistensi

Katup searah dan absorber meningkatkan resistensi sistem lingkar, terutama pada laju

respirasi yang tinggi dan tidal volume yang besar. Meskipun demikian, bayi prematur dapat

diventilasi dengan sukses dengan menggunakan sistem lingkar.24

2.3.3.4 Pemeliharaan kelembaban dan panas

Sistem penghantaran gas medis memberikan gas-gas yang tidak dilembabkan ke

(9)

Oleh karena itu, panas dan kelembaban gas inspirasi tergantung pada proporsi relative

dari gas rebreathing ke gas segar inspirasi. Aliran yang tinggi akan disertai dengan

kelembaban yang relatif rendah, sedangkan aliran yang rendah memungkinkan saturasi air

yang lebih besar. Butiran absorbent menghasilkan sumber panas yang signifikan dan

kelembaban di dalam sistem lingkar.4,20,24

2.3.3.5 Kontaminasi bakteri

Resiko terdapatnya mikroorganisme pada komponen-komponen sistem lingkar secara

teoritis dapat mengakibatkan infeksi saluran pernafasan pada pasien yang menggunakan

sirkuit ini berikutnya. Karena alasan ini, penyaring bakteri kadang-kadang ditambahkan ke

dalam tabung pernafasan inspirasi atau ekspirasi atau di Y-piece.24

2.3.4 Kekurangan Sistem Lingkar

Meskipun sebagian besar masalah rangkaian Mapleson terselesaikan oleh sistem

lingkar, sistem ini tetap memiliki kekurangan, seperti ukuran lebih besar dan kurang praktis

dibawa, meningkatnya kompleksitas, mengakibatkan resiko tinggi pemutusan atau malfungsi,

meningkatkan resistensi, dan kesulitan memprediksi konsentrasi gas inspirasi selama FGF

rendah.24

2.4 Sejarah Singkat Teknik Rebreathing Dalam Ilmu Anestesi

Pada awal tahun 1850, John Snow mengenali bahwa sejumlah zat anestesi inhalasi

diekspirasikan tidak berubah di dalam udara ekspirasi pasien-pasien yang teranestesi. Dia

menyimpulkan dan dapat membuktikan bahwa efek narkose dapat nyata-nyata diperpanjang

dengan menghirup kembali uap yang tidak terpakai tersebut. Sekitar 75 tahun kemudian, pada

tahun 1924, peralatan sistem rebreathing dengan penyerap CO2 pertama kali diperkenalkan

dalam praktik anestesi. Pada saat Ralph Waters menggunakan sistem to-and-fro, Ginekologis

berkebangsaan Jerman Carl J. Gaus dan ahli kimia Hermann D. Wieland menganjurkan

penggunaan sistem circle (sistem lingkar) pada pemakaian Acetylene sebagai zat anestesi

inhalasi. Pengenalan zat anestesi yang sangat mudah terbakar yaitu Cyclopropane pada tahun

1933, mendorong para ahli anestesi untuk menggunakan aliran gas segar (Fresh Gas Flow/

FGF) serendah mungkin untuk mengurangi polusi di kamar operasi dan meminimalkan resiko

(10)

Pada tahun 1954 Halothane diperkenalkan, zat anestesi volatile baru yang memiliki

karakteristik potensi anestesi tinggi namun rentang efek terapetik yang sempit. Untuk

memastikan keselamatan pasien, penggunaan zat anestesi ini dibatasi oleh pengetahuan

tentang aplikasi konsentrasi uapnya. Dimana penghitungannya sederhana dan mudah hanya

jika FGF tinggi digunakan dan proporsi (bagian) penghirupan kembali / rebreathing dijaga

untuk tetap lebih rendah. Tambahannya, vaporizer yang tersedia pada saat itu, tidak dapat

bekerja dengan cukup reliabel dan tepat pada rentang flow yang rendah. Jadi, walaupun

hampir seluruh mesin anestesi sudah dilengkapi dengan sistem lingkar rebreathing yang

canggih, kebalikannya, yang menjadi kebiasaan / praktik rutin yaitu penggunaan FGF sebesar

4 – 6 liter/menit, yang secara penuh meniadakan prinsip rebreathing dengan signifikan. Di

banyak negara hal ini masih rutin dilakukan pada saat menjalankan teknik anestesi inhalasi.

Bagaimanapun, terkait dengan pengembangan peralatan anestesi modern, ketersediaan alat

monitor gas yang komprehensif, meningkatnya kepedulian terhadap lingkungan, pengenalan

zat anestesi inhalasi yang baru tetapi mahal, dan pengetatan kebijakan ekonomi pada

pelayanan kesehatan, sejak sekitar 15 tahun, keinginan kuat untuk mempelajari dan

mempraktikkan teknik low flowsemakin meningkat.1,21

2.5 Perbandingan High FlowAnesthesiaDan Low FlowAnesthesia

Teknik anestesi umum inhalasi yang menggunakan sirkuit anestesi, dimana aliran gas segar

yang diberikan relatif tinggi dinamakan teknik high flow. Pada sirkuit anestesi selain adanya

katup searah untuk inspirasi maupun ekspirasi, juga dilengkapi alat penyerap CO2 untuk

mencegah atau mengurangi terhirup kembali udara ekspirasi (rebreathing).1,21

Teknik anestesi high flow merupakan teknik anestesi umum yang telah banyak

digunakan dalam praktik anestesi baik di negara maju maupun di negara berkembang dan

telah dipercaya aman untuk pasien serta dapat memenuhi kebutuhan pembedahan.

Keuntungan dari teknik ini adalah derajat penghirupan kembali udara ekspirasi minimal,

konsentrasi gas inspirasi konstan, konsentrasi gas anestesi inhalasi yang dilepaskan alat

(11)

Teknik ini mempunyai beberapa kelemahan antara lain :1,21

 Pemakaian dan konsumsi gas O2 dan N2O serta anestesi volatile oleh pasien lebih banyak. Dengan laju aliran gas segar yang tinggi yaitu 2 – 5 liter/menit yang akan melalui alat

penguap (vaporizer) maka uap zat anestesi yang dikeluarkan di dalam sirkuit anestesi ke

pasien akan lebih banyak. Akibatnya kemungkinan terjadi efek toksik obat anestesi inhalasi

semakin besar karena efek toksik tersebut sangat ditentukan oleh metabolit obat anestesi

inhalasi yang terbentuk.

 Tingkat polusi gas anestesi yang dilepaskan ke dalam kamar operasi lebih tinggi, terutama pada kamar operasi yang tidak mempunyai sistem pembuangan gas yang baik, sehingga

kemungkinan terjadi toksisitas kronis pada petugas kamar operasi relatif tinggi bila

konsentrasi zat tersebut melebihi nilai ambang batas yang diperkenankan. Untuk mengurangi

kelebihan gas buang yang mencemari kamar operasi, digunakan cara yang dikenal sebagai

scavenging sistem, tetapi cara ini memerlukan peralatan tersendiri dan kebanyakan kamar

operasi tidak dilengkapi alat ini.

 Biaya operasional pelayanan anestesi akibat banyaknya oksigen dan obat-obat anestesi

inhalasi yang digunakan menjadi lebih besar.

Teknik anestesi umum inhalasi dengan menggunakan aliran gas segar ke dalam sirkuit

anestesi secara tertutup pertama kali diperkenalkan oleh Ralph Water tahun 1926 yang

menemukan sistem penyerap CO2 berupa canister dan sodalime. Dengan ditemukannya

canister dan sodalime, maka derajat penghirupan kembali udara ekspirasi khususnya CO2

(rebreathing) dapat dikurangi pada pemakaian alat pernafasan sistem sirkuit (lingkar). Teknik

ini kemudian dikembangkan dengan menggunakan aliran gas segar yang rendah atau minimal

ke dalam sirkuit anestesi seiring dengan ditemukannya obat anestesi inhalasi yang baru.

Publikasi teknik anestesi aliran gas rendah dalam sirkuit tertutup pertama kali tahun 1979,

yang kemudian populer pada tahun 1981 setelah ditemukannya siklopropan dan halotan.

Penggunaan teknik ini semakin luas, khususnya di negara-negara maju sejak ditemukannya

obat-obat anestesi inhalasi baru yang lebih baik dan relatif mahal, meningkatnya pemahaman

fisiologi dan farmakologi obat anestesi, berkembangnya teknologi mesin anestesi, alat

(12)

Beberapa keuntungan dari teknik anestesi low flowantara lain:1,11,12,21

 Pemakaian dan konsumsi O2 dan N2O serta obat anestesi inhalasi lainnya menjadi rendah, efek toksik menjadi kecil sehingga dosis total lebih kecil dan metabolit yang

terbentuk juga semakin kecil.

 Tingkat polusi gas anestesi dalam kamar operasi rendah. Rendahnya polusi gas anestesi dalam kamar operasi akan memperkecil kemungkinan efek toksik kronik bagi

petugas kamar operasi, khususnya kamar operasi yang tidak dilengkapi alat

pembuangan gas yang baik.

 Sistem sirkuit anestesi tertutup maka kelembaban dan panas udara pernafasan dapat dipertahankan dengan baik, sehingga aktifitas silia mukosa saluran pernafasan tidak

mengalami gangguan.

 Biaya operasional pelayanan anestesi dengan teknik low flow closed sistem menjadi lebih rendah akibat rendahnya pemakaian oksigen dan obat anestesi inhalasi. Hal ini

penting terutama pada pemakaian obat-obat anestesi baru yang relatif mahal. Teknik

low flow closed sistem dan pernafasan kendali secara mekanik dapat menghemat

dalam pemakaian obat anestesi inhalasi isoflurane sebesar 33%, sedangkan penelitian

yang lain telah dapat menghemat pemakaian obat anestesi inhalasi isoflurane sebesar

54,7% dan enflurane sebesar 55,9%.

Prinsip utama anestesi teknik low flow adalah memenuhi kebutuhan oksigen basal

tubuh dan penyerapan CO2 dalam sirkuit anestesi secara maksimal. Salah satu kelemahan

teknik ini dimana katup pembuangan kelebihan udara ekspirasi tidak berfungsi karena

ditutup, maka derajat penghirupan kembali udara ekspirasi (rebreathing) meningkat. Guna

mengatasi hal tersebut, aliran gas segar (oksigen) harus dapat mencukupi kebutuhan oksigen

basal, tidak ada kebocoran pada sirkuit anestesi, dan alat penyerap CO2harus berfungsi baik

agar konsentrasi CO2dalam udara inspirasi tidak melebihi nilai ambang yang diperkenankan

(13)

2.6 Teori Low FlowAnesthesia

Low flow anesthesia memiliki definisi bervariasi sebagai suatu teknik anestesi

inhalasi dimana sistem lingkar yang memakai absorben digunakan dengan fresh gas flow

sebesar20 :

1. kurang dari alveolar minute volume pasien,

2. 1 liter/menit atau kurang,

Closed system anesthesia adalah bentuk low flow anesthesia dimana fresh gas flow

sama dengan uptake (ambilan) oksigen dan gas anestesi dari pasien. Pada low flowanesthesia

terjadi proses rebreathing gas ekshalasi yang komplit setelah absorbsi CO2dan tidak ada gas

yang dilepaskan melalui katup APL20.

Sistem rebreathing dapat digunakan dengan cara yang berbeda : Jika digunakan

dengan FGF yang sama dengan minute volume pasien, peran rebreathing akan sia-sia.

Hampir sepenuhnya udara yang diekspirasikan akan dilepaskan keluar sistem sebagai

kelebihan gas melalui katup APL. Pasien mendapatkan gas segar yang hampir murni. Jika

digunakan FGF 4,0 liter/menit, peran rebreathing akan meningkat hingga 20%. Pasien

menghirup komposisi gas yang masih menyerupai gas segar. Hanya jika FGF diturunkan

hingga 2 liter/menit atau lebih rendah, bagian rebreathing akan mencapai 50% atau lebih.

Jadi, hanya ketika FGF yang rendah digunakan sehingga peran rebreathing akan menjadi

bermakna.1,21

Berdasarkan literatur yang ada, teknik low flow dapat dibedakan menjadi 2 cara.

Istilah low flowanesthesia yang dikenalkan oleh F. Foldes, yaitu teknik anestesi dengan FGF

1,0 liter/menit. R. Virtue memperkenalkan istilah minimal-flow anesthesia dengan merekomendasikan penggunaan FGF 0,5 liter/menit. Sebagai penekanan sebelumnya,

semakin rendah FGF, semakin rendah jumlah gas yang dibuang dari breathing sistem (sirkuit

(14)

– low flow anesthesia – harus dibatasi untuk mendefinisikan suatu teknik anestesi dimana sistem rebreathing menggunakan paling sedikit 50% udara ekspirasi untuk disirkulasi

kembali oleh pasien setelah CO2 diabsorbsi. Dengan menggunakan sistem rebreathing yang

modern, hal ini akan dapat dicapai hanya jika FGF diturunkan menjadi sedikitnya 1

liter/menit (gambar 2.4).1,7,17

Gambar 2.4Rebreathing Volume. Dengan rebreathing parsial, sistem rebreathing menjadi semi terbuka. Hal

ini berkoresponden terhadap aliran gas segar (FGF) sekitar 3 – 6 liter/menit. Pengurangan lanjutan dari FGF (1 – 3 liter/menit) dengan peningkatan subsekuen dalam porsi rebreathe lebih dikenal dengan metode semi tertutup. Jika FGF diatur untuk mengkompensasi agar sesuai dengan jumlah pengambilan gas oleh pasien, udara yang dikeluarkan akan dihirup kembali oleh pasien setelah eliminasi CO2untuk nafas berikutnya. Artinya gas segar dimasukkan ke sistem hanya untuk menggantikan gas yang diserap oleh pasien dan hal ini dikenal dengan system rebreathing tertutup.14, 21

Akan tetapi, ada batasan untuk mengurangi FGF : Untuk mencegah terjadinya

defisiensi volume gas yang disampaikan ke sirkuit anestesi, yang tentunya volume gas yang

akan dihirup oleh pasien.

Selama anestesi, Oksigen diambil oleh pasien dengan konstan pada rentang kebutuhan

metabolisme basal. Hal ini dapat dihitung dengan menggunakan rumus Brody :1,14, 21

(15)

Ambilan N2O dan zat anestesi volatile, mengikuti fungsi pangkat. Ambilan N2O pada pasien dewasa dengan berat badan normal dapat diperkirakan dengan penggunaan rumus

Severinghaus :1,14,21,25,26

VN2O = 1000 x t-1/2

Ambilan zat anestesi inhalasi dapat dihitung dengan rumus H. Lowe :1,14,21,27,28

VAN= f x MAC x λB/G x Q x t-1/2

Jadi, dengan perkiraan komposisi gas konstan yang bersirkulasi di dalam sirkuit

anestesi, ambilan gas total merupakan penjumlahan dari ambilan Oksigen, N2O dan zat anestesi inhalasi, mengikuti fungsi pangkat (tabel 2.3). Pada awalnya ambilan tersebut tinggi

dan menurun tajam pada 30 menit pertama, tetapi sedikit lebih rendah dan menurun seiring

waktu dalam prosedur anestesi. Karakteristik ambilan gas ini adalah hasil dari suatu fakta

bahwa tekanan parsial gas anestesi berbeda antara di alveoli dan di darah, menjadi tinggi

pada awalnya, menurun secara kontinu (berkesinambungan) dengan meningkatnya saturasi di

darah dan jaringan tubuh (gambar 2.5).1,14,21,27,28

(16)

Tabel 2.3Gas Uptake.1,14,21

Keterangan : - VO2 : Volume Oksigen setelah 30 menit tindakan anestesi (ml)

- VN2o : Volume Nitrousoxide 30 menit tindakan anestesi (ml) - VAN : Volume sevoflurane 30 menit tindakan anestesi (ml)

2.7 Peralatan Pada Teknik Low FlowAnesthesia 2.7.1 Mesin Anestesi

Pada dasarnya peralatan berupa mesin anestesi yang digunakan untuk teknik low flow

juga dapat digunakan untuk teknik high flow. Hal yang membedakan dari kedua teknik

tersebut adalah pada tingginya aliran gas segar yang dilepaskan dari flow meter. Flow meter

memegang peranan yang penting dalam menentukan besarnya aliran gas segar yang

diinginkan, sehingga perlu dilakukan kalibrasi secara berkala dan mencegah adanya

kebocoran agar aliran gas segar yang diinginkan dapat dilepaskan secara akurat.14,21

Pada teknik low flow aliran gas segar yang diberikan relatif rendah, maka aliran gas

dalam tabung glass flow meter dengan skala millimeter bersifat turbulen, sehingga viskositas

gas berperan penting. Sedangkan pada teknik high flowaliran gas yang diberikan relatif besar

dan aliran bersifat laminar, maka yang berperan adalah densitas dari gas.14,21

2.7.2 Alat Penguap (Vaporizer)

Alat penguap (vaporizer) pada teknik anestesi semiclosed atau closed sistem,

penempatan dapat dilakukan di luar sirkuit anestesi yang dikenal sebagai vaporizer out of

circuit (VOC) yang banyak digunakan sebagai standar pada mesin anestesi, tetapi dapat juga

ditempatkan di dalam sirkuit anestesi yang dikenal sebagai vaporizer in circuit (VIC). Prinsip

dasar dari alat penguap dengan variabel pintas adalah total aliran gas segar yang masuk akan

(17)

ruang penguapan yang kaya atau jenuh dengan uap obat anestesi (fase uap). Sedangkan

bagian kedua sekitar 80% dari total aliran akan langsung masuk ke ruang pintas dan akhirnya

kedua bagian aliran ini akan bergabung pada outlet dari alat penguap.14,21,24

Faktor-faktor yang mempengaruhi keluaran (output) dari alat penguap antara lain :

laju aliran gas segar yang diberikan, temperatur, tekanan balik yang berulang-ulang, dan

komposisi dari gas segar sebagai pembawa. Pada penggunaan alat penguap VIC, volume dan

konsentrasi uap anestesi yang dilepaskan dari alat penguap selalu lebih tinggi daripada yang

diatur pada alat penguap, sehingga hal ini mungkin dapat membahayakan pasien dan jarang

digunakan. Sedangkan penggunaan VOC pada teknik high flow, aliran gas segar yang masuk ke alat penguap relatif tinggi maka volume dan konsentrasi uap obat anestesi inhalasi yang

dilepaskan relatif sesuai dengan pengaturan konsentrasi yang diinginkan, kecuali bila aliran

gas segar ekstrim tinggi, sehingga konsentrasi uap tidak banyak mengalami perubahan karena

telah terjadi dilusi. Tetapi bila aliran gas segar yang masuk ke alat penguap tersebut rendah,

seperti pada minimal-flow atau low flow aliran gas segar kurang atau sama dengan 1 liter/menit, maka konsentrasi uap yang dilepaskan sedikit lebih rendah dari yang diatur pada

alat penguap.14,21,24

Jenis alat penguap yang saat ini banyak digunakan baik untuk teknik low flow

maupun teknik high flow adalah bersifat spesifik terhadap obat anestesi inhalasi tertentu,

mempunyai variabel ruang pintas dan pengatur suhu ruang penguapan secara otomatis serta

mampu menguapkan zat anestesi sesuai dengan yang diinginkan pada aliran gas segar yang

rendah, misalnya 250 – 500 ml/menit. Jenis alat penguap demikian umumnya terdapat pada

generasi Tec 3 – Tec 5.1,14,21,24

2.7.3 Sirkuit Anestesi

Sirkuit anestesi yang digunakan untuk teknik anestesi low flow ataupun high flow

pada orang dewasa atau anak besar (berat badan  20 kg) berbentuk sirkular yang pada

prinsipnya terdiri dari 7 komponen :1,14,21,24  Sumber masuk aliran gas segar

(18)

 Katup pembuangan kelebihan aliran (pop-of valve)  Kantung reservoir untuk bantuan ventilasi manual  Kanister yang berisi penyerap CO2

Sedangkan pada anak-anak (berat badan < 20 kg), penggunaan sirkuit anestesi sistem

sirkular memerlukan suatu disain tersendiri, mengingat sistem sirkular mempunyai resistensi

yang tinggi dan terjadi penghirupan kembali udara ekspirasi (rebreathing). Penggunaan

teknik anestesi low flow closed sistem pada anak-anak memerlukan sirkuit anestesi yang

dikenal dengan nama Revell Circulator.1,14,21

Prinsip dasar dari teknik low flowclosed sistem adalah mencukupi kebutuhan oksigen

basal tubuh dan penyerapan CO2udara pernafasan yang dihasilkan oleh tubuh.1,14,21

Kebutuhan oksigen basal bervariasi antara 200 – 400 ml/menit. Dalam penggunaan

sirkuit rebreathing, dianjurkan untuk memakai standar terminologi terbaik yaitu :1,21  Metabolik flow : ̴ 250 ml/menit

 Minimal flow : 250 – 500 ml/menit  Low flow : 500 – 1000 ml/menit  Medium flow : 1 – 2 L/menit  High flow : 2 – 5 L/menit  Very High flow :  5 L/menit

Pada teknik low flow, aliran gas segar yang diberikan sekitar 500 – 1000 ml/menit

dan katup pembuangan kelebihan gas ekspirasi tidak berfungsi, maka oksigen yang diberikan

harus dapat memenuhi kebutuhan basal tubuh, sehingga kebocoran sepanjang sirkuit anestesi

ataupun pada koneksi antar komponen sirkuit dan kanister penyerap CO2harus dicegah serta

sisa kandungan nitrogen yang ada dalam sirkuit dan udara pernafasan harus dikeluarkan

terlebih dahulu dengan cara menggunakan teknik high flow untuk beberapa menit

pertama.1,21,29,30

Salah satu cara sederhana yang dapat digunakan untuk tes kebocoran sirkuit yaitu

dengan memberikan tekanan pada sirkuit sebesar 0,4 kPa pada laju aliran 0,5 liter/menit.

(19)

alat penyerap CO2 harus berfungsi dengan baik. Konsentrasi CO2 tertinggi dalam udara

inspirasi yang masih diperkenankan adalah tidak lebih dari 0,2%.14,21,29,30,31

2.7.4 Penyerap CO2 (Carbondioxide Absorbent)

Adanya rebreathing akan menghemat panas dan kelembaban, walaupun di sisi lain

CO2 harus dieliminir untuk mencegah adanya hiperkapnia. Penyerap CO2 (sodalime atau

baralime ) berisi hidrokside salts yang mempunyai kemampuan untuk menetralisir carbonic

acid. Akhir dari reaksi akan menghasilkan panas, air dan kalsium karbonat. Sodalime lebih

banyak dipakai daripada baralime. Kapasitas absorbs sodalime adalah 23 liter CO2 per 100

gram absorben. Perubahan warna yang terjadi karena penambahan pH, indikator menandakan

adanya peningkatan ion hydrogen yang merupakan tanda bahwa absorben telah jenuh.

Absorben harus diganti bila telah terjadi perubahan 50 – 70 % pada warna indikator.1,21,31 Dikatakan bahwa kebutuhan (cost) akan sodalime akan meningkat bila menggunakan

FGF yang rendah (closed system), tetapi peningkatan akan sodalime lebih kecil bila

dibandingkan dengan penghematan obat anestesi inhalasi.14,21,31

2.7.5 Pemantauan

Untuk keamanan pada setiap tindakan anestesi harus dilakukan pemantauan terhadap

tekanan darah, nadi, respirasi dan saturasi O2 serta EKG bila ada indikasi. Dalam anestesi modern seiring dengan perkembangan teknologi alat pemantau, tindakan anestesi umum

khususnya pada teknik low flow closed sistem, O2 dan N2O digunakan sebagai aliran gas segar maka keamanan dan keselamatan pasien akan lebih terjamin bila disertai dengan

penggunaan alat pemantau gas-gas pernafasan, sehingga akan dapat diketahui konsentrasi O2

inspirasi dan ekspirasi.1,21,25,26

Teknik LFA memiliki potensi untuk terjadinya hipoksia dan hiperkarbia. Penurunan

FGF pada teknik LFA akan dapat meningkatkan jumlah gas yang dihirup kembali

(rebreathing gases) secara signifikan. Oleh karena itu, gas yang diinspirasi kembali akan

mengandung gas ekspirasi dengan proporsi lebih besar, sementara itu gas ekspirasi ini

mengandung sedikit oksigen. Keadaan ini berpotensi untuk menimbulkan terjadinya hipoksia.

Selain itu, meningkatnya jumlah gas yang dihirup kembali (rebreathing gases) juga akan

(20)

digunakan absorber seperti sodalime ataupun baralime yang masih segar. Keadaan ini

berpotensi untuk menimbulkan terjadinya hiperkarbia. Oleh karenanya pada penggunaan

teknik LFA minimal harus dipantau kadar saturasi oksigen (SpO2 ) dengan pulse oksimetri

dan kadar CO2 / end tidal CO2 (EtCO2) dengan Capnograph, untuk menghindari terjadinya

komplikasi hipoksia dan hiperkarbia.1,14

2.8 Praktik Penatalaksanaan Low FlowAnesthesia 2.8.1 Induksi

Premedikasi dan induksi pada low flow anesthesia mengikuti skema induksi pada

umumnya. Preoksigenasi dengan memberikan Oksigen murni lewat sungkup wajah (face

mask) diikuti dengan injeksi analgetik dan hipnotik intravena. Setelah relaksasi pelumpuh

otot dan intubasi endotrakeal atau insersi Laryngeal Mask Airway (LMA), pasien

dihubungkan ke sirkuit anestesi. Sekitar 85% dari seluruh kasus pemakaian LMA yang ketat

dapat mengaplikasikan penggunaan FGF hingga 0,5 liter/menit, meskipun jika pernafasan

dikontrol. Tidak ada prosedur yang khusus yang dibutuhkan pada saat premedikasi dan

induksi.1,14,21

2.8.2 Fase Awal Flow Tinggi

Mengikuti guideline yang diberikan oleh Foldes atau Virtue, pada fase awal selama

10 – 15 menit digunakan FGF yang tinggi. Foldes merekomendasikan pengaturan Oksigen 2

liter/menit dan N2O 3,0 liter/menit selama 10 menit untuk menjamin denitrogenisasi yang adekuat. Jan A. Baum ( seorang Profesor di Departemen Anestesi dan Terapi Intensif Rumah

Sakit St.Elisabeth-Stift Jerman ) merekomendasikan pengaturan Oksigen 1,4 liter/menit dan

N2O 3,0 liter/menit. Komposisi gas segar ini menjamin pada kebanyakan pasien dapat memperoleh konsentrasi Oksigen inspirasi sedikitnya 30%, mengikuti rekomendasi dari

Barton dan Nunn. Berikutnya pengaturan vaporizer seperti biasanya selama fase awal ini :

Enflurane 2,5 vol%, Isoflurane 1,5 vol%, Sevoflurane 2,5 vol%, dan Desflurane 4 – 6 vol%.

Jika pengaturan ini digunakan selama 10 – 15 menit pertama, konsentrasi gas ekspirasi

sekitar 0,7 – 0,8 kali MAC dari masing-masing zat anestesi volatile akan dapat dicapai.

Sebagai tambahan untuk MAC N2O sekitar 0,6, berhubungan dengan konsentrasi N2O sebesar 60%, ini akan menghasilkan suatu MAC yang umum yaitu 1,3 yang

(21)

anestesi pada 95% pasien sehingga mentoleransi terhadap insisi kulit tanpa adanya

pergerakan. Alan D. Baxter merekomendasikan pengaturan vaporizer isoflurane 1-3 vol%

selama 20-30 menit pertama. Kemudian diturunkan menjadi 1-2 vol%. Penggunaan FGF

yang tinggi pada fase awal sangat diperlukan untuk denitrogenisasi yang cukup dan wash in

dari komposisi gas inspirasi ke dalam seluruh ruang yang berisi gas. Terakhir, jika flow

diturunkan terlalu cepat ke nilai yang sangat rendah, defisiensi volume gas tidak dapat

dihindarkan sehingga akan mengakibatkan ventilasi yang tidak adekuat.1,14,21,29,30,31

2.8.3 Penurunan Flow

Jika teknik low flow anesthesia yang akan digunakan, FGF dapat diturunkan hingga

1,0 liter/menit setelah selesai fase awal 10 menit pertama. Penurunan flow akan memicu

peningkatan porsi rebreathing secara bermakna. Oleh karenanya, gas inspirasi akan

mengandung proporsi yang meningkat signifikan dari gas ekspirasi, dimana gas ekspirasi ini

sudah melalui paru-paru pasien dan mengandung sedikit Oksigen. Akibat dari menurunnya

kandungan Oksigen pada gas campuran (gas mixture), hal ini harus dikompensasi dengan

peningkatan kandungan Oksigen pada gas segar (fresh gas). Jadi, untuk menjaga tingkat

keamanan konsentrasi Oksigen inspirasi sekitar 30% pada low flow anesthesia, konsentrasi

Oksigen pada gas segar harus ditingkatkan hingga 50%, minimal 40%. Dengan penurunan

FGF, jumlah uap anestesi yang dikirimkan ke dalam sirkuit menjadi berkurang. Hal ini harus

dikompensasi dengan peningkatan dari konsentrasi zat anestesi inhalasi pada gas segar.

Hanya dengan cara ini konsentrasi zat anestesi inhalasi pada sirkuit anestesi dapat dijaga

konstan. Pada low flow anesthesia, konsentrasi gas segar Enflurane ditingkatkan menjadi 3,0

vol%, Isoflurane 2,0 vol%, dan Sevoflurane 3,0 vol%. Alan D. Baxter merekomendasikan

pengaturan vaporizer isoflurane 1-3 vol% selama 20-30 menit pertama. Kemudian diturunkan

menjadi 1-2 vol%. Terkait dengan faktor farmakokinetiknya yang spesifik, hanya konsentrasi

Desflurane yang dapat dijaga tidak berubah. Dengan melaksanakan skema standar ini,

konsentrasi zat anestesi ekspirasi akan dapat dijaga pada rentang 0,7 – 0,8 kali dari

MAC.1,14,21,29,30,31

Jika minimal-flow anesthesiayang akan dilakukan, fase awal dengan flow tinggi harus selama 15 menit. Fase awal dengan flow tinggi yang cukup panjang akan mencegah dari

kejadian defisiensi volume gas secara tiba-tiba, yang selalu terjadi jika ambilan gas oleh

(22)

Untuk menjaga tingkat keamanan konsentrasi Oksigen inspirasi minimal 30%, konsentrasi

Oksigen dari gas segar harus ditingkatkan hingga 60%, minimal 50%, ketika flow diturunkan

menjadi 0,5 liter/menit. Selanjutnya konsentrasi zat anestesi inhalasi dari gas segar harus

ditingkatkan : Enflurane menjadi 3,5 vol%, Isoflurane 2,5 vol%, Sevoflurane 3,5 vol%, dan

Desflurane meningkat 1 vol%. dengan melakukan skema ini, konsentrasi zat anestesi inhalasi

ekspirasi dapat dipelihara pada rentang 0,7 – 0,8 kali MAC.1,14,21,29,30,31

2.9 Konsentrasi Oksigen dan Nitrous oxide Inspirasi

Setelah penurunan flow dari 4,4 ke 0,5 liter/menit, peningkatan awal FiO2 selama periode 30 – 45 menit dapat diamati. Hal ini akan lebih terlihat pada pasien anak-anak dan

usia tua yang memiliki tingkat ambilan oksigen yang lebih rendah, dibandingkan pada pasien

usia muda dan pada seorang atlit. Peningkatan konsentrasi oksigen inspirasi pada tahap awal

ini akan diikuti dengan penurunan yang lambat tetapi berkesinambungan ke nilai yang lebih

rendah. Bilamana alarm batas terbawah pada monitor pemantauan Oksigen berbunyi, flow

oksigen harus ditingkatkan 10% dari total FGF, sedangkan flow N2O harus diturunkan dengan jumlah yang sama. Jadi, pada minimal-flow anesthesia flow Oksigen harus ditingkatkan sebesar 50 mL/menit dan flow N2O diturunkan sebesar 50 mL/menit. Setelah pengaturan ini, kembali lagi pada awalnya terjadi peningkatan FiO2 yang kemudian akan diikuti dengan penurunannya secara lambat tetapi berkesinambungan. Bilamana alarm batas

terbawah kembali berbunyi, flow Oksigen kembali harus ditingkatkan sebesar 10% dari total

FGF dan flow N2O diturunkan dengan jumlah yang sama. Pada low flowdan minimal-flow anesthesia konsentrasi Oksigen pada sirkuit anestesi akan mengalami perubahan secara

lambat tetapi berkesinambungan selama prosedur anestesi.1,14,21,25,26,27

2.10 Konsentrasi Zat Anestesi Inhalasi

Jika dengan pengurangan flow, konsentrasi gas segar dari zat anestesi inhalasi

ditingkatkan berdasarkan skema standar, penurunan sedikit konsentrasi inspirasi dan ekspirasi

zat anestesi inhalasi dapat diamati. Vaporizer pada seluruh mesin anestesi modern sudah

berubah menjadi sistem saluran gas segar (VOC). Jadi pengurangan flow akan berakibat

kepada penurunan yang bermakna pada jumlah zat anestesi inhalasi yang dikirimkan ke

sirkuit. Pada seluruh mesin anestesi, sirkuit anestesi, ventilator, pipa sambungan ke mesin,

(23)

dengan volume gas sekitar 2,5 liter dari paru-paru pada pasien dewasa, yang mana ini

merupakan ruang untuk pendistribusian zat anestesi inhalasi yang dikirimkan ke sirkuit. FGF

sebesar 500 mL/menit, misalnya perubahan pengaturan vaporizer dari 0 ke 5 vol% hanya

akan meningkatkan sejumlah uap zat anestesi dari 0 ke 25 mL/menit, sejumlah volume yang

sedikit bila dibandingkan dengan jumlah ruang distribusi. Oleh karenanya, pada low flow

anesthesia terdapat perbedaan yang nyata antara konsentrasi gas segar zat anestesi inhalasi

dengan konsentrasinya di sirkuit anestesi, dan perbedaannya adalah yang lebih tinggi yang

lebih rendah adalah FGF, tetapi yang lebih rendah dan yang kelarutannya lebih sedikit adalah

zat anestesi inhalasi. Jika konsentrasi zat anestesi volatile harus diubah, maka pengaturan

vaporizer harus mengikuti konsentrasi zat anestesi yang diaspirasi (gambar 2.6).14,21,31

Gambar 2.6Pengaturan Vaporizer Isoflurane1,14,21. 2.11 Time Constant

Time constant adalah ukuran untuk waktu pengambilan, dimana bahwa perubahan

komposisi gas segar akan berdampak kepada perubahan komposisi gas pada sirkuit anestesi.

Berdasarkan formula Conway, Time constant (T) dapat dihitung dengan membagi volume

pada sirkuit (VS) dengan selisih antara jumlah zat anestesi inhalasi yang dikirimkan ke sirkuit

(VD) dan ambilan gas individu (VU) :1,14,21

(24)

Pemberian volume pada sirkuit dan pemberian gas sesuai ambilan individual, Time

constant berbanding terbalik dengan FGF (gambar 2.7). Peningkatan yang nyata dari Time

constant dapat dinilai pada saat perubahan dari FGF tinggi ke FGF rendah. Bilamana

komposisi gas yang ada di sirkuit anestesi perlu diubah segera, FGF harus ditingkatkan untuk

akselerasi wash in yang adekuat dari komposisi gas yang diharapkan. Jika low flow

anesthesia dilakukan dengan menggunakan zat anestesi volatile yang baru, yang memiliki

karakteristik potensi anestesi dan solubility (kelarutan) yang rendah seperti sevofluran dan

desflurane, Time constant akan menjadi lebih pendek secara bermakna oleh karena VD dapat

ditingkatkan dengan lebih tinggi dan VU sangat rendah.1,14,21,31

Gambar 2.7 Time Constant 14,21

2.12 Fase Pemulihan

Mengikuti Time constant yang panjang, vaporizer dapat ditutup sekitar 15 – 20 menit

sebelum akhir prosedur operasi. Jika low flow tetap dilakukan, maka penurunan konsentrasi

zat anestesi inhalasi akan terlambat. Selama masa pemulihan, pernafasan spontan dapat

dipicu (distimulasi) dengan menggunakan modus ventilasi SIMV (Synchronized Intermittent

Mandatory Ventilation) atau dengan ventilasi manual assist. Sekitar 5 menit sebelum

ekstubasi dilakukan wash out dari gas anestesi dengan cara pemberian Oksigen murni dengan

flow tinggi. Penatalaksanaan selanjutnya dapat dilakukan di ruang pemulihan sebagaimana

biasanya.1,14,21

(25)

Jika mesin anestesi modern saat ini digunakan dengan low dan minimal-flow anesthesia, maka penurunan flow yang optimal dapat dicapai untuk diterapkan secara rutin dalam praktik klinis. Daya guna dari low dan minimal-flow anesthesia menjadi optimal jika skema standar digunakan untuk mengontrol FGF dan komposisinya. Skema ini jarang sekali

membutuhkan pengaturan berulang terhadap flow gas dan vaporizer. Seorang Ahli anestesi,

harus memahami bahwa konsentrasi gas didalam sirkuit anestesi tidak selalu konstan, tetapi

akan berubah-ubah secara lambat dan berkesinambungan selama prosedur anestesi.14,21,26

Terakhir namun tidak kalah penting, skema standar untuk optimalisasi low dan minimal-flow anesthesia hanya merupakan petunjuk. FGF dan komposisinya haruslah mengadaptasi terhadap reaksi individual setiap pasien dan prosedur operasi.1,14,21

2.14 Prasyarat Teknis Penatalaksanaan Yang Aman Pada Low FlowAnesthesia 2.14.1 Pemantauan dan Ambang Batas Alarm

Terkait dengan karakteristiknya yang spesifik, pemantauan yang ketat sangat penting

dilakukan untuk keamanan pelaksanaan low flow anesthesia. Adanya perbedaan antara konsentrasi gas di sirkuit anestesi dan di aliran gas segar pada saat penurunan flow, maka

komposisi zat anestesi inhalasi tidak dapat dinilai secara tepat jika berdasarkan konsentrasi

pada aliran gas segar. Oleh karenanya, pemantauan berkala terhadap konsentrasi oksigen

inspirasi mutlak diperlukan. Penerapan yang sama juga pada konsentrasi zat anestesi volatile,

jika FGF diturunkan. Ambang batas terbawah untuk konsentrasi Oksigen inspirasi harus

diatur pada 30%, dan ambang batas atas untuk konsentrasi zat anestesi inspirasi diatur pada

2,0 – 3,0 vol% untuk Halothane, Enflurane, dan Isoflurane, diatur pada 5,0 vol% untuk

Sevoflurane dan 8,0 vol% untuk Desflurane.1,14,21,32

Pemantauan berkala terhadap air way pressure ataupun terhadap minute volume juga

sangat diperlukan. Alarm bila terjadi putus hubungan (disconnect) harus diatur pada nilai 5

mbar lebih rendah dari peak pressure. Alarm batas terbawah pada pemantauan minute volume

diatur pada 0,5 liter/menit lebih rendah daripada minute volume aspirasi. Jika teknik low flow

diterapkan secara konsisten, maka konsumsi soda lime akan meningkat 4 kali lipat. Dengan

pemantauan berkala terhadap konsentrasi CO2 inspirasi, kejenuhan dari soda lime dapat

dideteksi dengan tepat. Jika sarana pemantauan ini tidak tersedia, maka canister absorber

(26)

2.14.2 Peralatan Anestesi

Gambaran teknis dari peralatan anestesi yang dibutuhkan antara lain :

Sistem kontrol flow harus dikalibrasi dan dapat bekerja secara tepat pada rentang flow yang

rendah. Vaporizer harus dapat mengkompensasi perubahan FGF. Sistem rebreathing harus

cukup ketat dimana tingkat kebocoran tidak boleh melebihi 100 mL/menit pada tekanan 20

mbar. Diperlukan juga ketersediaan reservoir gas anestesi, sehingga defisiensi volume gas

yang terjadi secara mendadak dapat diatasi. Kemudian dibutuhkan bellow ventilator yang

dianjurkan dengan posisi standing bellow. Hanya jika ventilator anestesi digunakan, maka

pengaturan tidal volume tidak akan bergantung kepada perubahan FGF.1,14,20,21,24

Dengan menggunakan mesin anestesi modern saat ini, teknik low dan minimal-flow anesthesiaakan sangat menguntungkan dan dapat dilakukan dengan aman.1,14,21

2.15 Keuntungan Low FlowAnesthesia

Keuntungan low flow anesthesia sangat nyata dan tidak dapat disangkal serta sudah

disebutkan secara komprehensif dalam tulisan Water : penurunan konsumsi gas anestesi dan

zat anestesi volatile, pengurangan polusi atmosfer akibat zat anestesi inhalasi, perbaikan

iklim lingkungan, dan pengurangan biaya yang bermakna.14,21,33,34,35

Perbandingan prosedur anestesi inhalasi Isolurane selama 2 jam antara high flow (4,5

liter/menit) dengan minimal-flow (0,5 liter/menit), konsumsi Oksigen berkurang sebesar 115 liter, N2O sebesar 300 liter, dan Isoflurane sebesar 5,6 liter. Jika teknik high flow, menggunakan FGF sekitar 4,5 liter/menit, diganti dengan low flow anesthesia secara

konsisten, di Jerman dan Inggris menghasilkan pengurangan konsumsi gas dan zat anestesi

volatile selama proyek penelitian sebesar 350 juta liter Oksigen, 1000 juta liter N2O, 33500 liter cairan Isoflurane dan 46250 liter cairan Enflurane. Kesimpulannya sangat sederhana dan

nyata : Semakin rendah flow, semakin sedikit konsumsi gas.1,14,21,35,36,37

Para ahli anestesi juga harus bersepakat dengan pengetatan regulasi (peraturan)

tentang batas maksimum konsentrasi gas anestesi yang dapat diterima di dalam lingkungan

(27)

cermat untuk mencegah kebocoran gas dari sirkuit anestesi, tetap saja batas aman konsentrasi

gas anestesi yang sudah ditetapkan oleh US National Institute of Occupational Safety and

Health dapat dicapai hanya dengan menggunakan teknik low flow anesthesia. Beberapa kamar operasi diperlengkapi dengan sistem scavenging gas sentral, dan keadaan ini

memberikan keamanan didalam kamar operasi walaupun teknik FGF yang tinggi digunakan.

Namun, high flowanesthesiatidak dapat diacuhkan akan menyebabkan polusi pada atmosfer

di luar kamar operasi. Kedua-duanya, N2O dan zat anestesi volatile berkontribusi terhadap kerusakan lapisan ozon dan efek rumah kaca.21,38,39,40,41,42

Zat anestesi volatile yang potensial merusak lapisan ozon diantaranya Halothane,

Enflurane, dan Isoflurane, dimana sebagian strukturnya merupakan halogenated

chlorofluorocarbons (CFCs), dan hanya 0,1 – 1% dari keseluruhannyadiubah menjadi CFCs.

Selanjutnya, N2O yang dibuang dari rumah sakit, hanya sekitar 1% dari keseluruhan jumlah N2O yang menyebabkan polusi di atmosfer. Kebanyakan berasal dari metabolisme bakterial pada pemupukan tanah. Meskipun demikian, sekalipun emisi dari gas anestesi hanya

sebagian kecil dari total polusi gas, di era semakin meningkatnya kesadaran terhadap

lingkungan, para ahli anestesi secara moral harus meminimalkan polusi tersebut, dan

memiliki kewajiban untuk menggunakan seluruh fasilitas teknis yang ada untuk mencapai hal

ini. Desflurane dan Sevoflurane, yang dihalogenisasi hanya dengan fluorine, sedikit

berpotensi merusak ozon, akan tetapi tetap berkontribusi terhadap efek rumah kaca.

Kelembaban dan pemanasan yang tepat dari gas anestesi memiliki dampak yang bermakna

pada fungsi dan integritas dari epitel cilia pada saluran pernafasan. Selama proses anestesi,

kelembaban absolut dari gas inspirasi harus berada pada rentang 17 – 30 mgH2O/liter, dan suhunya diantara 28 – 32 ⁰C. Keadaan ini hanya dapat dicapai dengan menggunakan teknik

low flow anesthesia.6,7,33,34,43

Penghematan merupakan hasil dari berkurangnya konsumsi gas anestesi. Hal ini

berhubungan dengan lamanya prosedur anestesi, harga dari masing-masing zat anestesi dan

besarnya pengurangan flow. Perbandingan teknik high flow(4,5 liter/menit) dengan minimal-flow (0,5 liter/menit) selama 2 jam, penghematan sekitar US$15 pada Enflurane, US$21 pada Isoflurane, dan sekitar US$47 jika menggunakan Desflurane. Sebagai tambahan, biaya

tambahan sekitar US$0,60 dari peningkatan konsumsi soda lime selama 2 jam prosedur

anestesi. Berdasarkan proyek penelitian yang sudah disebutkan sebelumnya, penghematan

setahun akibat berkurangnya konsumsi gas anestesi di Jerman dan Inggris diperkirakan lebih

(28)

diperkirakan penghematan sekitar 50 – 75% jika teknik low flow anesthesia dilakukan secara

konsisten dalam praktik rutin.21,35,36,37

2.16 Kontraindikasi Untuk Teknik Low FlowAnesthesia

Pada pasien dengan intoksikasi alkohol, FGF paling rendah 1 liter/menit harus

digunakan untuk memberikan efek wash out yang berkesinambungan. Selama prosedur

anestesi pada pasien dengan ketoasidosis, misalnya diabetes, dapat terjadi peningkatan aseton

dalam darah. Dalam kasus seperti ini, FGF harus dipertahankan setidaknya 1 liter/menit

untuk mencegah pembentukan aseton yang tidak diinginkan dalam system

pernafasan.14,21,44,45,44

Akumulasi karbon monoksida dalam sistem pernafasan umumnya tidak bermakna

secara klinis. Bahkan dengan durasi yang panjang dari teknik low flow anesthesia, konsentrasi karboksihemoglobin dalam darah meningkat hanya sedikit. Situasi yang sama

dengan compound A, Mazze et.al mengumumkan hasil dari suatu investigasi dari

nefrotoksisitas akibat compound A pada primate, dan mendemonstrasikan bahwa hanya

dengan sekitar 800 ppmh efek nefrotoksis dapat terjadi. Bahkan teknik minimal-flow anesthesia yang lama dengan sevoflurane dapat dilakukan dengan aman, meskipun

konsentrasi puncak Compound A ditemukan mencapai 50 – 60 ppm dengan teknik ini. Untuk

itu, sevoflurane diterima untuk penggunaan klinis tanpa pembatasan FGF pada semua negara