ASUHAN KEPERAWATAN IBU BERSALIN
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pelayanan kesehatan suatu bangsa diukur dengan tinggi rendahnya angka kematian ibu
sedangkan tingkat kesejahteraan suatu bangsa ditentukan dengan seberapa jauh gerakan keluarga
berencana dapat diterima oleh masyarakat.
Dieraglobalisasi resiko tinggi semakin meningkat disebabkan oleh penggunaan obat-obatan,
alkohol dan adanya penyakit menular seksual (NCPIM,1990). Menurut terminologi biostatitik
maternal anak, angka mortalitas ibu didasarkan pada jumlah kematian ibu akibat kelahiran dan
komplikasi kehamilan, melahirkan anak dan masa nifas (42 hari setelah kehamilann berakhir) per
100.000 kelahiran hidup. Kematian dan kesakitan ibu berkaitan dengan pertolongan
persalinan dukun sebanyak 80 % dari berbagai faktor sosial budaya dan faktor pelayanan medis.
Kematian ibu (maternal) bervariasi antara 5-800 per 100.000 persalinan sedangkan kematian
perinatal berkisar antara 25-750 per 100.000, persalinan hidup.
Untuk itu keperawatan maternitas dan keperawatan kesehatan wanita menawarkan kombinasi
unik berupa tantangan dan kesempatan mengaplikasikan pengetahuan dalam pencapaian
kesejahteraan maternal. Ada banyak upaya yang patut dilakukan dalam pencegahan peningkatan
angka mortalitas maternal yaitu : pengawasan prenatal care, pertolongan persalinan yang akurat
dan menjamin, pengawasan post partum care (pengawasan setelah melahirkan). Didalamnya
perawat maternitas bertanggung jawab memainkan peran aktif dalam membentuk sistem
perawatan kesehatan yang harus memenuhi, kebutuhan wanita saat ini (Boeke, 1991).
Sesuai kurikulum akper bethesda mahasiswa dituntut untuk melaksanakan asuhan
keperawatan pada klien dengan persalinan normal untuk membantu menurunkan angka
kematian ibu.
1. Tujuan Umum
Menerapkan asuhan keperawatan pada Ny M.D dengan persalinan normal diRumah Bersalin
Kaeludan Girian atas
2. Tujuan Khusus
a. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa wawancara yang bersifat data subjektif dan data
objekti yang dapat dilihat, diukur kebenarannya
b. Menegakkan diagnosa keperawatan masalah-masalah yang diangkat dari hasil wawancara
c. Melakukan perencanaan keperawatan yang terdiri dari tujuan/kriteria hasil intervensi serta
rasionalisasinya
d. Melaksanakan segala rencana tindakan dalam implementasi keperawatan
e. Mengevaluasi segala tindakan yang dilakukan apakah berhasil sesuai tujuan yang diharapkan
atau tidak
C. Metode Penulisan
1. Studi kepustakaan
Penulis menggunakan berbagai literatur yang berkaitan dengan materi dan saling mencocokkan
dan membandingkan untuk dipakai sebagai sumber yang dapat dipertanggungjawabkan
2. Studi kasus
Mengambil satu kasus yang ditemui dilahan praktekkan dan menerapkan asuhan keperawatan
berpedoman pada proses keperawatan dan langkah-langkahnya meliputi : pengkajian
keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, implementasi keperawatan dan
evaluasi keperawatan
3. Studi dokumentasi
Penulis mencari informasi tentang semua hal yang terjadi secara realistis melalui status
klien/catatan klien.
D. Manfaat Penulisan
1. Bagi Penulis
Dapat mengembangkan kompetensi dan mengaplikasikan teori yang telah diperoleh ke lahan
praktek yaitu melakukan asuhan keperawatan maternitas. Penulis dapat memperoleh pengalaman
2. Bagi institusi pelayanan kesehatan/klinik bersalin
Dapat menjadi suatu laporan asuhan keperawatan maternitas yang berguna untuk dijadikan
bahan pembelajaran dalam menerapkan asuhan keperawatan persalinan normal
3. Bagi institusi pendidikan
Dapat dijadikan bahan dan contoh pembuatan askep maternitas bagi mahasiswa lainnya yang
berkecimpung dalam dunia keperawatan khususnya keperawatan maternitas.
E. Sistematika penulisan
Bab I Pendahuluan terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, metode penulisan manfaat
penulisan dan sistematika penulisan, Bab II landasan teori, bayi baru lahir, Bab III asuhan
BAB II
LANDASAN TEORI
1. Definisi Persalinan
Persalinan adalah proses alamiah dimana terjadi pembentukan serviks serta pengeluaran janin
dan placenta dari ibu.
Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban didorong keluar melalui jalan lahir
Persalinan normal adalah suatau proses dimana janin cukup bulan dengan placenta belakang
kepala masuk melalui jalan lahir dengan normal dan lahir secara spontan
2. Macam-Macam Persalinan
a. Persalinan spontan
Bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir
b. Persalinan buatan
Bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya dengan forceps, sectio caesarea
c. Persalinan anjuran
Persalinan terjadi bil abyi sudah cukup besar untuk hidup diluar tetapi tidak sedemikian besarnya
sehingga menimbulkan kesulitan dalam persalinan. Kadang-kadang persalinan tidak dimulai
dengan sendirinya tetapi baru berlangsung setelah pemecahan ketuban, pemberian pitocin atau
prostaglandin
3. Penyebab Terjadinya Persalinan
Beberapa teori yang dikemukakan sebagai penyebab terjadinya persalinan : a. Penurunan kadar progesteron
Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya estrogen meninggikan
kerentanan otot rahim, selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesteron dan
estrogen dalam darah, tapi pada akhir kehamilan kadar progesteron menurun sehingga timbul his
b. Teori oxytocin
Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah, oleh karena itu timbul kontraksi otot-otot
c. Keregangan otot-otot
Dengan majunya kehamilan makin teregang otot-otot dan otot-otot makin rentan
d. Pengaruh janin
e. Teori prostaglandin
Peningkatan kadar prostaglandin dalam decidua mengakibatkan kontraksi myometrium pada
setip umur kehamilan atau pada/selama persalinan
4. Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Persalinan
a. Jalan lahir
Hal ini mengacuh kemampuan panggul dan jalan lahir dalam memungkinkan janin turun.
Faktor-faktor yang mempengaruhi yaitu :
- Tipe panggul
- Struktur panggul
- Diameter PAP
- Diamater PBP
- Kemampuan uterus berdistensi, kemampuan serviks berdilatasi dan saluran vagina dan introitus
vagina berdistensi
b. Janin
Hal ini mengacuh pada janin dan kemampuan untuk bergerak melalui jalan lahir yang
berdasarkan fakotr berikut ini :
- Ukuran kepala janin dan kemampuan kepala untuk moulase dalam jalan lahir
- Presentase bagian janin yang masuk pertama kali dalam panggul ibu
- Posisi janin : hubungan dari titik patokan dan bagian terendah janin dan panggul ibu
c. Tenaga
Mengacuh pada frekuensi, durasi dan kekuatan kontraksi uterus untuk menyebabkan pendataran dan dilatasi serviks komplet
d. Psikis
Mengacuh pada keadaan psikologik klien, sistem pendukung yang tersedia persiapkan kelahiran anak, pengalaman dan strategi koping
5. HIS
His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Pada bulan terakhir dari masa kehamilan sebelum persalinan sudah ada kontraksi yahg disebut his pendahuluan atau his palsu. His pendahuluan ini tidak teratur dan menyebabkan nyeri perut bagian bawah dan lipat paha tidak menyebabkan nyeri yang memencar dari pinggang ke perut bagian bawah dan lipat paha tidak tidak menyebabkan nyeri yang memancar dari pinggang ke perut bagian bawah seperti his persalinan. Lamanya kontraksi pendek dan tidak bertambah kuat bahkan serig berkurang. His pendahuluan tidak mempunyai pengaruh pada serviks.
His persalinan disebabkan oleh anoxia dari sel-sel otot waktu kontraksi, tekanan pada ganglia dalam serviks dan segmen bahwa rahim oleh serabut-serabut otot-otot yang berkontraksi. Kontraksi rahim bersifat otonom tidak dipengaruhi oleh kemaunan, walau begitu dapat dipengaruhi dari luar misalnya rangsangan jari-jari tangan dapt menimbulkan kontraksi.
b. Macam-macam his
1. His pembukaan adalah his yang menimbulkan pembukaan dari serviks
2. His pengeluaran adalah his yang mendorong anak keluar dan biasanya disertai dengan keinginan untuk mengejan
3. His pelepasan uri yang melepaskan uri
6. Pembagian Persalinan
a. Kala I
Serviks membuka sampai 10 cm, kala I dinamakan juga kala pembukaan secara klinis dapat
dinyatakan partus mulai bila his dan (blood show) lendir campur darah ini berasal dari
kapiler-kapiler yang berada disekitar kanalis servikal.
Proses-proses serviks akibat his dibagi dalam 2 fase
1). Fase laten
Fase pertama dalam tahap persalinan, mulai dengan awitan persalinan sejati dan berakhir pada
dilatasi serviks 4 cm. Fase rata-rata kira-kira 8/10-20 jam untuk nulipara dan 3/6-14 jam untuk
multipara.
2). Fase aktif
Bila kontraksi meningkat sampai intensitasnya sedang dalam fase ini dan saat dilatasi dari 4-8
1-2 jampada multipara, 3-4 jam pada nulipara. Janin turun pada jalan kira-kita 1 cm perjam pada
nulipara dan 2 cm pada multipara
Tanda-tanda kala I :
1). His kuat dan teratur serta intervalnya makin lama makin pendek
2). Pengeluaran lendir campur darah lewat vagina
3). Sering berkemih
4). Pada pemeriksaan sudah ada pembukaan
b. Kala II
Tahap pengeluaran mulai dengan dilatasi serviks penuh (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya
bayi. Ibu berupaya untuk mengejan terjadi secara involunter selama kontraksi yaitu 1,5-2 menit,
berakhir 60-90 detik
Tanda-tanda kala II
- His lebih teratur/terkoordinir, lebioh kuat dan intervalnya makin pendek yaitu antara 2-3 menit
- Adanya perusaan ingin mengedan
- Ibu merasa seperti ingin BAB
- Pada pemeriksaan dalam sudah ada pembukaan lengkap
- Anus dan vulva terbuka serta perineum menonjol
- Presentase (bagian paling rendah) akan kelihatan)
c. Kala III
Persalinan tahap III mulai dengan kelahiran bayi yang disesuaikan dengan pelepasan da
pengeluaran placenta. Berakhir kapan saja 30 menit dengan rata-rata selama 3-4 menit pada
nulipara dan 4-5 menit pada multipara. Tahap ini paling pendek
d. Kala IV
Dalam kala ini diamati apakah ada/terjadi perdarahan post partum atau tidak. Beberapa hal yang
diamati :
1). Kelengkapan placenta dan selaput ketuban
2). Perkiraan jumlah darah yang hilang
3). Perineum
5). Tanda-tanda vital
7. Tujuan Persalinan Normal
Memberikan asuhan yang memadai selama persalinan dalam upaya mencapai pertolongan
persalinan yang bersih dan aman dengan mempertahankan aspek sayang ibu dan sayang bayi
8. Tugas Penolong Persalinan
1). Memberikan dukungan pada ibu, suami dan keluarga selama proses persalinan saat akan
melahirkan bayi dan pada masa sesudahnya
2). Melakukan pemantauan terhadap ibu dan janin dalam proses persalinan dan setelah persalinan ;
menilai adanya faktor resiko ; melakukan defekasi dini terhadap komplikasi persalinan yang
mungkin muncul
3). Melakukan intervensi minor bila diperlukan seperti melakukan amniontomy ; episiotomy pada
kasus gawat janin, melakukan penatalaksaan pada bayi baru lahir dengan asfiksia ringan
BAB III TINJAUAN KASUS
I. Pengkajian
1. Data subjektif
a. Biodata
Biodata Ibu
Nama : Ny M.D
Umur : 27 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Pinokalan
Pekerjaan : IRT
Status : Kawin
Tgl masuk klinik : 20-10-2009 Pkl 17.55
Tgl Pengkajian : 20-10-2009 Pkl 18.00
Biodata Ayah
Nama : Tn P.T
Umur : 34 tahun
Alamat : Pinokalan
Agama : Kristen protestan
Pekerjaan : Polisi
Hub dengan klien : Suami
b. Keluhan utama : Nyeri perut bagian bawah sampai bagian belakang
Riwayat keluhan utama : Pada tanggal 19-10-2009 pkl 15.00 dirumah klien merasakan nyeri perut bagian bawah sampai
belakang dan keluar air dari vagina. Pukul 17.55 oleh suami, klien dibahwa rumah bersalin
kaeludan girian atas
1). Riwayat kehamilan sekarang
Gravid : 1 Para : 0, Ab : O
HPHT : 13 januari 2009
HPL : 20 oktober 2009
Pemeriksaan rutin di rumah Bersalin kaeludan Girian Atas
Imunisasi TT : 2x di klinik lidya
Pergerakan janin mulai dirasakan ibu ± 4 bulan umur kehamilan
2). Riwayat pola reproduksi
Menarche : 14 tahun
Siklus haid : 28 hari teratur
Lamanya : 4-5 hari
Sifat darah haid: Cair
Bau/warna : Amis /Merah darah
Gangguan : Tidak ada
3). Riwayat kehamilan persalinan nifas yang lalu
Yan
tampak cemas dan gelisah akan proses persalinan yang akan dihadapi
- Pihak klien : Baik
- Pihak suami : Baik
10) Masalah-masalah yang dialami selama kehamilan sekarang
No Masalah Trimester I Trimester II Trimester III
1. Mual dan Muntah
2. Nyeri ulu hati
3. Perut kembung
4. Sakit kepala
5. Pusing-pusing
6. Mudah Lelah
7. Nyeri Punggung
8. Kram otot
9. Poliuria/Dysuria
10
.
Sakit perut
c. Pola sehari-hari
1). Nutrisi dan cairan
Di rumah : Frekuensi : 3 x 1 hari
Jenis : nasi, ikan, sayur, buah
Napsu makan : Baik
Jumlah minum : 9-10 gelas/hari
Jenis : Air putih, kadang susu, lactamil
Saat dikaji : Klien belum makan dan minum karena klien baru masuk klinik
Eliminasi
Di rumah : BAK, frekuensi : 6-8x/hari, Warna kuning
BAB, Frekuensi : 1x/hari, Warna kuning kecoklatan
Saat dikaji : Klien belum pernah BAB dan BAK karena klien baru masuk klinik
3).Pola istirahat
Di rumah : Tidur siang 1-2 jam/hari
Di kaji : Klien belum pernah karena klien baru masuk klinik
Personal hygiene
Di rumah : Mandi 2 x 1 hari
Sikat gigi 2 x 1 hari
Cuci rambut 1 x 2 hari
Di kaji : Klien belum mandi karena baru masuk klinik
Ketergantungan
Alkohol : Tidak pernah
Rokok : Tidak pernah
Obat-obatan : Tidak pernah
2. Data objektif
a. Pemeriksaan TTV
TD : 110/80 mmHg R : 20x/m
N : 80x/m Sb : 360 C
b. Pemeriksaan fisik
TB : 152 cm
BB : 58 kg saat hamil
Head to toe
- Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala bulat lonjong
Muka : tidak edema, agak pucat adanya cloasma gravidarum
Mata : sklera tidak ikterus ; konjuntiva anemis
Kelopak mata : agak bengkak
Hidung : tidak ada sekret, tidak ada polip
Mulut : gigi lengkap, tidak ada caries, mukosa lembab, tidak ada stomatitis
Telinga : simetris kiri dan kanan , tidak ada serumen
Palpasi : Tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan
- Leher
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
- Dada
Inspeksi : Retraksi dada simetris kiri dan kanan
Buah dada : bentuk menggantung, putig susu menonjol, areola mamae : hiperpigmentasi,
kebersihan baik
Palpasi : Pada puting susu dan areola mammae terdapat pengeluaran kolostrum
- Perut
Inspeksi : Membesar kedepan, ada linea nigra, tidak ada striae livide, tidak ada sriae albicans
Palpasi : TFU 2 jari bawah processus xypoideus
Bagi yang masuk PAP : kepala Ө
Punggung janin sebelah kiri
Presentasi kepala hots II
VT 3-4 cm, His 2’-3’, pendataran serviks 80%
Perkusi :
Auskultasi : BJJ : 12-12-12 : 144x/m, kuat
Lokasi sebelah kiri
- ekstrimitas
Inspeksi : Ekstremitas atas : tidak edema, pergerakan baik simetris kiri dan kanan
Ekstremitas bawah : edema, tidak ada varises, simetris kiri dan kanan
Palpasi : Ekstremitas bawah : edema, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Refleks patella : ada
- vulva
Inspeksi : Anus mengembang, perineum mengembang
c. Pemeriksaan laboratorium
Tidak dilakukan
d. Vagina toucher
Dilakukan oleh bidan Dan Mahasiswa Pukul 17.55
Presentase janin : Letak belakang kepala
Keadaan portio : Lunak
Keadaan ketuban : (+)/ada
Keadaan jalan lahir : Baik
e. Perlangsungan persalinan
1). Kala 1
Perkiraan kala I mulai jam 17.55
His : Jarang dan tidak teratur
Pelepasan : Cairan Plasenta
Keadaan ketuban : Pada jam 15.00, pecah spontan
Keadaan DJJ : Teratur 12-12-12 : 144x/m
Vesika urinarium : ± 50 cc
Rectum : Edema, mengembang
Keadaan psikis ibu : Cemas dan tegang
Keluhan ibu : Klien bertanya kapan bayinya akan lahir dan apakah akan selamat
Ibu ingin mengejan setiap ada sakit
Pukul 20.00 dilakukan pemeriksaan dalam pembukaan lengkap, ketuban (-), kepala H-IV, ibu
ingin mengedan
2) Kala II
Pukul 20.00 PD : pembukaan lengkap, ketuban (-), kepala H-IV ibu ingin mengedan
Kontraksi uterus : Baik, his kencang
Tenaga mengedan ibu : baik
Vulva dan anus mengembang
Pelepasan pervaginam : lendir campur darah
Keadaan umu ibu : Tampak sakit
Pukul 20.20 bayi lahir ♂, spontam, letak belakang kepala, Apgar score 8-10, BB:3250 kg, PB:
50 cm
Pengobatan : Injeksi oksitosin sintetik ± 1 amp, IM
TFU : Setinggi pusat, kontraksi uterus : baik
Perdarahan : ± 50 cc
3). Kala III
Pukul 20.20 bayi lahir ♂, spontan, letak belakang kepala, apgar score 8-10, BB:3250 kg, PB 50
cm
TFU : Setinggi pusat
Kontraksi uterus : Baik
Jumlah perdarahan : ± 50 cc
Pukul 20.40 placenta lahir
Keadaan placenta : Berat 500 gr,
Bentuk : bulat
Kotiledon : lengkap
Selaput janin : ada, lengkap
Inserasi tali pusat : central
Keadaan perineum : Ruptur perineum tingkat II, sepanjang 5 cm
TFU : 1 jari bawah pusat
Jumlah perdarahan : ± 200 cc
Kontraksi uterus : Baik
Keadaan ibu : Tampak sakit
: Td: 110/80 mmHg, R:24x/m, N:100x/m, Sb:36,20 C
Tindakan : Dilakukan hecting 6 jahitan, jenis catgut
Keluhan ibu : Tidak ada
4). Kala IV
Keadaan umum ibu: Klien tampak lelah
Kontraksi uterus : Baik
Jumlah perdarahan : 200 cc
Pukul 22.30 ibu pindah keruangan
Keluhan ibu : Ibu mengatakan merasa lelah
Jumlah Perdarahan
Kala I : - cc
Kala II : 50 cc
Kala III : 200 cc
Kala IV : 100 cc
Jumlah : 350 cc
Jumlah kala
Kala I : 2 Jam 25 menit
Kala II : - Jam 10 menit
Kala III : - Jam 10 menit
Jumlah : 2 jam 45 menit
Pengelompokan data
Kala I
Data subjektif
1. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah sampai belakang
2. Ibu bertanya-tanya tentang kandungannya, kapan bayinya akan lahir dan apakah akan selamat
Data objektif
1. Keluar lendir campur darah dari vagina
3. Asukultasi BJA 12-12-12, 144x/m
4. His kencang jarang tidak teratur
5. Ibu tampak cemas dan tegang
6. Perut tegang saat nyeri
7. TD: 110/80mmHg , N: 80x/mnt, R:20x/ mnt
Kala II
Data subjektif
1. Ibu mengatakan perutnya semakin sakit
2. Klien mengatakan timbul rasa ingin mengedan dan BAB
Data objektif
1. Keluar lendir campur darah
2. Perineum dan anus mengembang
3. Klien mulai mengedan
4. His semakin kencang
5. PD : pembukaan lengkap, ketuban (-)
Kala III
Data subjektif :
1. Klien mengatakan Nyeri perut
Data objektif
1. Placenta belum lahir
2. TFU setinggi pusat
3. Kontraksi uterus : baik
4. Perdarahan ± 300 cc
5. TD: 110/80, N: 100x/m, R: 24x/m
6. Adanya ruptur perineum tingkat II, panjang 2 c,
Data subjektif
1. Klien mengatakan merasa lelah
Data objektif
1. Klien tampak lelah
2. TFU 2 jari dibawah pusat
3. Perdarahan 50 cc
4. Luka di bagian labia mayora
5. Kontraksi uterus baik
6. TD: 110/80, N: 80x/m, R: 20x/m
Analisa data
Kala I
N o
Data Penyebab Masalah
1 Ds
- Ibu mengatakan nyeri perut
bagian bawah sampai
belakang
Do
- Ekspresi wajah tampak
meringis
- Keluar lendir campur darah
dari vagina
- Auskultasi BJA 12-12-12,
144x/m
- His jarang tidak teratur
- Perut tegang saat nyeri
- TD : 110/80mmHg, N: 80x/
m,
Peningkatan estrogen
Merangsang otot polos uterus
untuk berkontraksi
Peningkatan frekuensi dan
intensitas kontraksi
Menekan ganglia dalam serviks
dan segmen bawah rahim oleh
serabut-serabut otot
Kontraksi serebri
R: 20x/m
Ditransmisikan
Dipersepsikan sebagai nyeri
2 Ds
- Ibubertanya-tanya tentang
kandungannya, kapan
bayinya akan lahir
Do
- Ibu tampak tegang dan
cemas
Lama menunggu proses
persalinan
Stres psikologis bagi ibu
Ibu menjadi cemas
Kecemasa
n
Kala II
N o
Data Penyebab Masalah
1 Ds
- Ibu mengatakan
perutnya semakin sakit
- Ibu mengatakan rasa
ingin mengedan dan
BAB
Do
- Keluar lendir campur
darah
- Perineum dan anus
mengembang
- His semakin kencang
- Pembukaan lengkap
- Ketuban (-)
Penurunan bagian terendah anak
Menekan perineum sehingga
menonjol dan vulva membuka
Menekan saraf yang mengelilingi
uterus da vagina
Rangsangan ke korteks serebri
Transisi
- Klien berusaha BAB
Dipersepsikan sebagai nyeri
Kala III
No Data Penyebab Masalah
1. Ds
-Klien mengatakan
perutnya semakin sakit
Do
-Perdarahan 200 cc
- TD: 110/80mmHg, N:
100x/m, R: 20x/m
- Plasenta belum lahir
- TFU setinggi pusat
Bayi Lahir
Kontraksi otot Rahim
Pelepasan plasenta
Resiko Perdarahan
Resiko
Perdarahan
Kala IV
No Data Penyebab Masalah
1. Ds
-Do
-Luka di labia mayora
Kiri
Luka di labia mayora
Pintu masuk kuman
Resiko infeksi
Resiko
2. Ds
-Ibu mengeluh merasa
lemah
Do
-Ku tampak lelah
- TFU 2 jari di Bawah
pusat
- Perdarahan 50 cc
- Kontraksi uterus kuat
- TD: 110/80mmHg, N:
80x/m, R:24x/m
Proses Persalinan
Penggunaan energi dan
kekuatan mengedan yang
berlebihan
Kelelahan
Kelelahan
II. Diagnosa Keperawatan
Kala I
1. Nyeri b/d kontraksi uterus ditandai dengan ibu mengatakan nyeri perut bagain bawah sampai belakang, ekspresi wajah meringis, keluar lendir campur darah, auskultasi BJJ 144x/m, his jarang dan tidak teratur, perut tegang saat nyeri, TD: 110/80 mmHg, N: 80x/m, R:20x/m
2. Kecemasan b/d lama menunggu proses persalinan ditandai dengan dengan ibu bertanya-tanya tentang kehamilannya, kapan bayinya akan lahir dan apalah akan selamat, ibu tampak cemas dan tegang
Kala II
1. Nyeri b/d penurunan bagian terendah anak, ditandai dengan ibu mengatakan perutnya semakin sakit, Klien mengatakan mulai timbul rasa ingin mengedan, keluar lendir campur darah,Klien berusaha mengedan, perineum dan anus mengembang, his semakin kencang, pembukaan lengkap, ketuban (-)
1. Resiko perdarahan b/d placenta belum lahir ditandai dengan Klien mengeluh sakit perut, placenta belum lahir, TFU setinggi pusat, kontraksi bai perdarahan ± 200 cc, TD 110/80 mmHg, N: 100x/m, R: 24x/m.
Kala IV
1. Resiko Infeksi b/d Luka robek di bagian labia yang ditandai dengan adanya luka di bagian labia mayora.
2. Kelelahan b/d proses persalinan ditandai dengan ibu mengatakan merasa lelah, ibu tampak lelah,
ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL
18.001. Mengobservasi BJJ, his, dan
pembukaan jalan lahir, BJJ 144x/m,
His 2-3x tiap 10 menit, durasi 50-60,
pembukaan 3-4 cm, presentase janin ;
letak belakang kepala
2. Mengajarkan ibu teknik relaksasi
yaitu dengan menarik napas panjang
dari hidung
lahan melalui mulut
3. Mengajarkan ibu cara mengedan yang
baik
4. Melakukan massase/ gosokka pada
daerah tulang belakang tiap ibu ada
his
5. Menganjurkan ibu untuk makan dan
minum jika tidak ada his untuk
meningkatkan tenaga dalam
6. Siapkan partus set,
hecting set,
pakaian bayi,
pakain ibu
6. Persiapan untuk
menolong
persalinan dan
untuk persiapan
selesai persalinan
6. Menyiapkan partus set :
- 1/2 kocher
- 2 klem
- Gunting episiotomi 1 buah
- Gunting
- Pita tali pusat 1 buah
- Gaas secukupnya
- Kateter logam 1 buah
- Handscoen 1 pasang
Menyiapkan hecting set
- Nalfuder 1 buah
- Jarum otot 1 buah
- Jarum kulit 1 buah
- Gaas secukupmya
- Benang catgut
Menyiapkan pakain bayi
- Gurita 1 buah
- 1 baju lengan panjang
- 1 baju lengan pendek
- Cidako 2
- 1 pasang kaos kaki
- 1 pasang kaos tangan
- 4 buah loyor
Menyiapkan pakaian ibu
- Pakaian bersih 1 pasang
- Pakaian dalam
- Gurita
2 Kecemasan b/d
1. Menjelaskan dengan singkat pada
ibu, bahwa proses persalinan dari
setiap anak berbeda-beda
2. Memberikan dukugan mental
spiritual pada ibu agar dapat
menghadapi proses persalinan dengan
baik yaitu mendorong ibu untuk
selalu berdoa pada Tuhan agar proses
persalinan lancar
cara-cara tersebut tanpa ragu-ragu
dan reaksi melawan maka proses
persalinan dapat berlangsung denga
Kala II
20.05 1. Mendekatkan partus set yang sudah
disiapkan didekatkan pasien
2. Mengatur posisi ibu dengan posisi
dorsal recumbent
kaki fleksi dan telapak kaki berada
diatas tempat tidur
3. Mengajarkan teknik mengedan yang
baik dengan cara kedua tangan
memegang kedua kaki sejajar, bagian
tengah paha, kepala diangkat sampai
dagu mendekati
kearah pusat
4. jam 20.05 pembukaan lengkap
6. Cuci tangan
sebelum
melakukan
tindakan
selanjutnya
7. Tolong
persalinan
6. Sebagai langkah
awal memulai
tindakan
keperawatan dalam
upaya pencegahan
infeksi
7. Membantu proses
persalinan agar
dapat berjalan
dengan baik
his
6. Mencuci tangan sebelum melakukan
tindakan selanjutnya
7. Menolong persalinan dengan cara
sebagai berikut
- Memakai handscoen
- Melakukan vulva hygiene
- Membentangkan duk steril dibawah
bokong
- Membimbing ibu untuk mengedan yang
baik bila ada his
- Saat his kencang
mengedan, anus mengemabng,
perineum menonjol dan tampak kepala
bayi semakin besar terlihat, ibu disuruh
mengedan seperti BAB dibantu dengan
- Tangan kanan menyokong daerah
perineum duk steril agar perineum tidak
robek dan tangan kiri menahan kepala
bayi saat berada dibawah simphisis
pubis agar kepala bayi tidak terlalu
cepat defleksi
- Jari tangan kiri tetap menahan
mengikuti kepala bayi sehingga
lahirlah dahi, mata dan dagu
- Segera setelah
dilarang untuk mengedan, ujung dari
duk steril yang digunakan
menyokong diusapkan pada wajah bayi
agar lendir tidak masuk ke dalam mata.
hidung dan mulut
- Jari telunjuk dan jari tangan kanan
meraba leher bayi apakah ada lilitan tali
mpusat, bila ada
dilonggarkan/dibebaskan dari leher
- Jika tidak ada, kepala bayi di bantu
untuk mengadakan putaran paksi luar
dan lakukan tarikan ringan ke bwah
untuk melahirkan bahu depan dimana
tangan kiri memegang dagu dan tangan
kanan memegang bagian pariental
kepala bayi
- Melakukan tarikan ringan ke atas untuk
melahirkan bahu belakang kemudian
- Pukul 10.00 lahir bayi laki-laki spontan
letaka belakang kepala segera menangis
apgar score 8-10
- Penolong yang lain menghisap lendir
dengan penghisap lendir untuk
membersihkan jalan napas bayi sampai
menangis dengan kuat dan menandakan
bayi benrpas dengan optimal dan
memberi inj. Oksitosin sintetik
IM
- Tali pusat diklem ± 3 jari dari pangkal
umbilikus kemudian diurut
pusat dari placenta ± 2 jari kemudian di
klem II
- Tangan kiri memegang ke 2 klem untuk
melindu ngi bayi dan tangan kanan
menggunting tali pusat
antara ke 2 klem tersebut. Klem
diletakkan diatas perut ibu, sedangkan
klem I tetap dipegang dan didisinfeksi
dengan bethedine kemudian di bungkus
dengan gaas yang telah dibasahi
bethadine kompres
- Setelah tali pusat dibungkus, melakukan
pemeriksaan head to toe
Kepala
Bentuk bulat, tidak ada caput
succeddaneum, ubun-ubun besar-besar,
cm
Mata
Simetris, tidak ada kotoran, tidak ada
perdarahan
Telinga
Simetris, bentuk normal/ aurikula baik,
kanalis auditorius baik, tidak ada
pengeluaran sekret
Hidung
Ada lubang hidung, tidak ada cuping
hidung, pengeluaran sekret masih ada
sedikit
Mulut
Bibir simetris, palatum mole : baik,
biopalatoskisis
gigi, lidah warna merah muda
Leher
Pergerakan leher baik, vernix : ada
Dada
Pergerakan pernapasan dada, simetris
LD:32 cm
Perut
LP : 30 cm, lembek, tali pusat masih
basah
Punggung
Tidak ada kelainan, fleksibilitas tulang
punggung : baik
Ekstremitas atas
lengkap
Ekstremitas bawah
Simetris, pergerakan aktif, jari-jari
lengkap, pendek dan agak bengkok
Genetalia
Laki-laki, penis menggantung, skrotum
terdapat 2 buah pelir
Anus
Ada lubang anus, belum ada
pengeluaran meconium
- Menimbang BB Bayi : 3250 gr
- Mengukur TB bayi : 48 cm
- Membungkus bayi dan menyerahkan
pada perawatan
- Mengukur TFU setinggi pusat,
kontraksi kuat, jumlah perdarahan ± 50
cc
- Memeriksa perineum apakah ada
robekan, terdapat robekan perineum
Kala III
20.30 1. Mengosongkan kandung kemih
dengan menggunakan kateter
logam jumlah urine ± 150 cc
2. Mengetengahkan fundus uteri,
melakukan massase ringan di
perut untuk merangsang kontraksi
uterus
3. Melihat apakah placenta sudah
lepas dari endometrium dengan
menggunakan metode kutzner
dengan cara : tangan kiri
menekan ringan pada fundus
uteri, tangan kanan memegang
klem. Apabila tali pusat masuk ke
dalam saat fundus uteri ditekan,
berarti placenta belum lepas dari
endometrium dan sebaliknya
apabila tali pusat tidak masuk ke
dalam saat ditekan, berarti
placenta sudah lepas dari
endometrium. Placenta sudah
lepas dari endometrium
3. Melahirkan placenta puku; 20.45
placenta recumbent. Anjurkan ibu untuk
tidak mengejan, tali pusat
perlahan-lahan ditarik dengan
cara digulung pada klem II oleh
tangan kanan. Tangan kiri
menekan ringan fudus uteri.
Tangan kanan meerima placenta
dan apabila placenta hampir
keluar seluruhnya, tangan kiri
membantu tangan kanan untuk
mengeluarkan placenta degan
cara memutar-mutar perlahan
agar placenta lahir dengan
lengkap. Setelah
ditekan ringan lagi untuk
mengeluarkan gumpalan
darah/stosel, ibu diberi injeksi
ergometrik 1 amp. IM. Plasenta
diletakkan di tempat yang
tersedia,
Memeriksa placenta
- Panjang tali pusat ± 45 cm
- Insersio tali mpusat : central
- Warna : merah tua kebirua
- Kotiledon : lengkap
- Selaput : lengkap
Mengukur TFU : 1 jari bawah
pusat, kontraksi baik.
4. Lakukan
pemeriksaan jalan
lahir
5. Beritahu dan
jelaskan pada
ibu apabilah
ada robekan
jalan lahir atau
tidak
6.Awasi
perdarahan dan
jalan lahir
untuk kalaIII
7. observasi TTV
4. untuk mengetahui
apakah ada robekan
jalan lahir
5. memberikan
penjelasan pada ibu
agar ibu mengereti
tindakan yang akan
di lakukan.
6. untuk mengawasi
perdarahan yang
terjadi
7. untuk
mengidentifikasika
n kemajuan dan
kemunduran
kesehatan ibu yang
dapat disebabkan
karena perdarahan
lahir. Ada robekan di Labia
mayora kiri
5. memberi tahu ibu ada robekan
dan perlu dijahit.
6.perdarahan ± 200 cc
7. mengobsevasi TTV
TD: 110/80, N:100x/m, R:24x/m
KALA IV
o Diagnosa
adanya luka di bagian
labia mayora kiri
1. Merawat luka di bagian labia mayora kiri
2. Menjahit dengan 6 jahitan di labia myora kiri
karena ada ruptur
3. Melakukan Vulva hygine, membersihkan daerah
perineum
4. Mengganti pembalut klien dan pakaian klien
No Diagnosa
Keperawatan
Perencanaan Keperawatan Jam
Kriteria hasil
2. Mengetahui apabila ada
perdarahan
3. Ibu dapat merusak
kesegaran dan
kenyamanan
4. Memulihkan energi yang
hilang saat proses
persalinan
5. Mengurangi dan
menghilangkan rasa lelah
ibu
6. Dapat tercipta hubungan
yang harmonis antara ibu
3. Memakaikan gurita dan
mengganti pakaian ibu
yang kotor dengan bersih
4. Memberi makan dan
minum pada ibu
5. Menganjurkan ibu untuk
istirahat di ruangan
6. Memidahkan ibu
diruangan
bayinya
B. Saran
1. Sebagai petugas kesehatan yang belum diploma III diharapkan melanjutkan kenjenjang yang
lebih tinggi demi mencapai SDM yang lebih berkualitas dan berdaya saing
2. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien, diharpkan untuk meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan dengan melakukan tindakan keperawatan berdasarkan prosedur antara
lain : menjaga kester
DAFTAR PUSTAKA
Bobak, Lowdermik, Jansen. Buku Ajar Keperawatan Maternitas, Jakarta. EGC, 2004
Barbara R, Staright, Keperawatan Ibu Bayi Baru Lahir. Edisi 3 Jakarta EGC 2004
Hamilton Persis Mary. Dasar-Dasar Keperawatan Maternitas Jakarta EGC 1995
Ida bagus Gde Manuaba Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan Dan Keluarga Berencana Untuk
Pendidikan Bidan, Jakarta EGC.1998
