BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian Stroke
Menurut Adrian J. Goldszmindt (2013) stroke iskemik adalah serangan secara tiba – tiba yang menyerang sistem saraf atau deficit neurologis fokal yang diduga berasal dari pembuluh darah, dengan tanda dan gejala kejang defisit neurologis postikal, tumor otak, abses otak migraine atau kelainan glukosa.
Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh terhentinya suplai darah ke bagian otak. (Smeletzer Suzanne, 2001).
Stroke merupakan sindrom klinis akibat gangguan pembuluh darah otak, timbul mendadak dan biasanya mengenai penderita usia 45 – 80 tahun. (Rasyid 2007).
Menurut Ratna Dewi Pudiastuti (2013) jenis-jenis Stroke terbagi menjadi dua kategori yaitu stroke hemoragik dan stroke iskemik atau non hemoragik.
1. Stroke hemoragik adalah stroke karena pecahnya pembuluh darah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes kedalam suatu daerah otak dan merusaknya.
B. Pengertian Perfusi Jaringan Serebral
Perfusi jaringan serebral tidak efektif adalah suatu penurunan jumlah oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan pada tingkat kapiler (Wilkinson, 2012).
C. Anatomi dan Fisiologi
1. anatomi
Gambar 2.1 gambar otak
2. Fisiologi
pembesaran otak awal. Otak depan menjadi hemifer serebri, korpus striatum, thalamus, serta hypothalamus. Otak tengah, tegmentum, krus serebrium, korpus kurdigeminus. Otak belakang, menjadi pons varoli, medulla oblongata, dan serebelum.
a. Sereberum
Sereberum (otak besar) merupakan bagian yang terluas dan terbesar dari otak, berbentuk telur, mengisi penuh bagian atad rongga tengkorak. Masing – masing disebut fosa kranialis atas dan fosa kranialis mediac. Pada otak besar di temukan beberapa lobus yaitu :
1) Lobus frontalis adalah bagian dari sereberum yang terletak di depan sulkus sentralis.
2) Lobus parientalis terdapat di depan sulkus sentralis dan dibelakangi oleh korako - oksipitalis.
3) Lobus temporalis, terdapat di bawah lateral dari fisura sereberalis dan di depan lobus oksipitalis
4) Oksipitalis yang mengisi bagian belakang dari sereberum.
Kortek serebri selain dibagi dalam lobus dapat juga di bagi menurut fungsi dan banyaknya area. Cambel membagi bentuk korteks serebri menjadi 20 area. Secara umum korteks serebri di bagi menjadi empat bagian :
1) Korteks sensoris. Pusat sensasi umum primer suatu hemisfer serebri yang mengurus bagian badan, luas daerah korteks yang menangani suatu alat atau bagian tubuh yang bersangkutan.
yang diterima , diolah dan disimpan serta dihubungkan dengan data yang lain. Bagian anterior lobus temporalis mempunyai hubungan dengan psikokorteks.
3) Korteks motoris menerima impuls dari korteks sensori, fungs utamanya adalah konstribuksi pada traktus piramidalis yang mengatur bagian tubuh kontralateral. 4) Korteks pre – frontal terletak pada lobus frontalis berhubungan dengan sikap ental
dan kepribadian.
b. Batang Otak
Batang otak terdiri dari :
1) Diensefalson, bagian batang otak paling atas terdapat di antara serebelum dengan mesensefalon. Kumpulan dari sel saraf yang terdapat di bagian lobus temporalis terdapat kapsula interna dengan sudut mengahadap ke samping. Fungsinya dari diensefalon :
a. Vasokonstriktor, mengecilkan pembuluh darah b. Respiratori, membantu proses persarafan c. Mengontrol kegiatan reflex
d. Membantu kerja jantung
2). Mensesefalon, atap dari mensesefalon terdiri dari empat bagian yang menonjol keatas. Dua disebelah atas disebut korpus kuadrigeminus superior dan dua sebelah bawah disebut korpus kuadrigeminus inferior. Serta nervus troklearis berjalan kearah dorsal menyilang garis tengah ke sisi lain. Fungsinya :
3) Pons varoli barikum pontis yang menghubungkan mesensefalon dengan pons varoli dan dengan serebelum, terletak di depan serebelum di antara otak tengah dan medulla oblongata. Di sini terdapat premoktosid yang mengatur gerakan pernafasan dan refleks. Fungsinya :
a. penghubung anatara kedua bagian serebelum dan juga antara medulla oblongata dengan serebelum atau otak besar
b. pusat saraf nervus trigeminus.
4) Medulla oblongata merupakan bagian dari batang otak yang paling bawah yang menghubungkan pons varoli dengan medula spinalis. Bagian bawah medulla oblongata merupakan persambungan medulla spinalis ke atas, bagian atas medulla oblongata yang melebar disebut kanalis sentralis di daerah tengah bagian ventral medulla oblongata.
Fungsinya :
a. mengontrol kerja jantung b. mengecilkan pembuluh darah c. pusat pernafasan
d. mengontrol kegiatan refleks
c. Serebelum
berhubungan dengan batang otak melalui pundun kulus serebri inferior. Permukaan luar serebelum berlipat – lipat menyerupai serebelum tetapi lipatannya lebih kecil dan lebih lentur. Permukaan serebelum ini mengandung zat kelabu. Korteks serebelum dibentuk oleh subtansia grisia, terdiri dari tiga lapisan yaitu granular luar, lapisan purkinye, lapisan granular dalam. Serabut saraf yang masuk dan yang keluar dari sereberum harus melewati serebelum.
D. Etiologi
1. Trombosis, biasanya disebabkan oleh kerusakan lokal dinding pembuluh darah akibat aterosklerosis dan hipertensi.
2. Embolisme, akan mengakibatkan keadaan yang terjadi perlahan-lahan sehingga pembuluh anatomosis tidak mempunyai kesempatan melebar dan mengkompensasi.
3. Perdarahan cerebri.
E. Patofisiologi
Thrombosis, emboli dan perdarahan serebral merupakan penyebab yang dapat mengaibatkan terjadinya okulasi pada pembuluh darah di otak, sehingga akan terjadi penurunan perfusi jaringan serebral, karena suplai oksigen dalam jaringan berkurang sehingga akan terjadi iskemia kemudian terjadi metabolisme anaerob dan menimbulkan penimbunan asamlaktat, dari iskemia juga dapat menghentikan aktivitas sehingga mengakibatkan edema serebral sehingga perfusi jaringan otak menurun dan terjadi nekrosis jaringan atau stroke.
F. Gambaran Klinis
neurologis yang menyebabkan penurunan kesadaran dan abnormalistas pada tanda vital. Manifestasi dari stroke adalah :
1. Kehilangan motorik biasanya paralisis dan hilang atau menurunnya reflek tendon dalam.
2. Kehilangan komunikasi penyebab afasia paling umum (Disartria, Afasia, Apraksia). 3. Gangguan persepsi seperti disfungsi visual, gangguan dalam hubungan visual spesial
dan kehilangan sensori.
4. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis biasanya ditunjukan dengan tanda seperti lapang pandang terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa dan kurang motivasi.
5. Disfungsi kandung kemih karena ketidakmampuan mengkonsumsi kebutuhan, dan ketidakmampuan menggunakan urinal karena menggunakan kontrol motorik dan postural.
G. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan diagnostik menurut Doengoes (2000).
a. Angiografi serebral untuk menentukan penyebab stroke hemoragik, seperti perdarahan atau obstruksi arteri, adanya titik okulasi atau rupture.
b. CT Scan memeperlihatkan adanya edema, hematoma iskemia dan adanya infark.
c. MRI menunjukan daerah yang mengalami infark hemologi Malformasi Arterio Vena (MAV).
e. EEG untuk mengidentivikasi masalah berdasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
f. Sinsar X tengkorak, menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari masa yang meluas klasifiasi karotis internal terdapat trombosit cerebral, kalsifikasi parsial dinding anuerisme pada perdarahan sub arachnoid.
g. Pemeriksaan syaraf kranial:
1) Saraf I. Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi penciuman.
2) Saraf II. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer di antara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada klien dengan hemipelgia kiri.klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
3) Saraf III,IV, dan VI. Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis, padasatu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral di sisi yang sakit.
4) ·Saraf V. Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf trigenimus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus dan eksternus. 5) Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, dan otot wajah
tertarik ke bagian sisi yang sehat.
6) Saraf VIII.Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
PATHWAY
Hipertensi/hipotensi Pembuluh darah
tersumbat
Hemisfer kiri Shock (koaps
sirkulasi vaskuler)
Oklusi pembluh darah
Penurunan fungsi
motorik
Kenaikan TIK Pecah/bekuan darah
Gangguan
pergerakan tubuh
PTIK Perfusi jaringan turun
Gangguan mobilitas
fisik
Gangguan
perfusi jaringan
Lobus parietalis Lobus temporalis Lobus frontalis
Sulit menyusun
H. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan stroke hemoragik menurut Mansjoer (2000).
a. Singkirkan kemungkinan kougulopati : untuk memastikan pratombin dan tromoplastin parsial adalah normal.
b. Mengendaalikan hipertensi : karena tekanan yang tinggi dapat menyebabkan edema periehematoma serta meningkatkan kemungkinan perdarah ulang
c. Pertimbangan konsultasi bedah saraf bila : perdarahan serebelum diameter lebih dari 3cm atau volum >50ml.
d. Pertimbangan angiografi untuk menyingkirkan aneurisma.
e. Berikan manitol 20% (1KG/KG/BB, intravena dalam 20-30 menit ) untuk pasien koma.
f. Perdarahan intraserebral: • Obit penyebabnya
• Turunkan tekanan intracranial yang meninggi
• Berikan neuroprotektor
g. Pertimbangan terapi hipovolemik dan nimodipin untuk mencegah vasopasme bila secara kini, punsi lumbal atau CTscan menunjukan perdarahan subaraknoid akut
2. Intervensi Keperawatan Menurut Doengoes (2000).
a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan intrupsi perdarahan, hemoragi.
Tujuan : Pasien dapat mencapai keadaan perfusi jaringan serebral yang stabil yang di tandai dengan kesadaran membaik dan TTV stabil
a) Tentukan factor – factor yang berhubungan dengan penyebab penurunan perfusi serebral dan peningkatan TIK
b) Pantau TTV
c) Pertahankan keadaan tirah baring
d) Berkolaborasi dalam pemberian oksigen dan obat sesuai indikasi dokter.
b. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan/keterbatasan ROM.
Tujuan :
- Pasien dapat bermobilisasi
Intervensi :
a) Kaji kemampuan secara fungsional luas kerusakan awal dengan cara teratur
b) Jelaskan tujuan pergerakan sendi
c) Ubah posisi klien 2 jam sekali
d) Kaji perkembangan atau kemajuan latihan
c. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuscular.
Tujuan :
- Klien mampu berkomunikasi dengan baik ditandai dengan klien mampu mengespresikan kebutuhan.
a) Berbicara pada pasien dengan lembut dan jelas.
b) Mampu memahami pembicaraan klien pada keluarganya.
c) Menggunakan kata dan kalimat yang singkat.
d) Memintalah pada keluarga untuk mempertahankan usahanya dalam berkopmunikasi dengan klien.
3. Intervensi Keperawatan Wilkinson (2012)
1) Ketidak efektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan aliran arteri
Tujuan :
a) Status sirkulasi efektif
b) Status nerologis adekuat
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 7x24 jam.
a) TD sistolik, MAP,CVP, dalam rentang yang diharapakan.
b) Menunjukan fungsi sensori motor kranial yang utuh.
c) Mempunyai pupil yang sebanding dan reaktif.
d) Terbebas dari kejang.
e) Tidak mengalami sakit kepala.
b) Kaji tingkat kesadaran dan orientasi.
c) Monitor adanya peningkatan TIK.
d) Monitor TTV tiap 8 jam.
e) Pertahankan parameter hemodinamika pada rentang yang dianjurkan.
f) Monitor perubahan ukuran, bentuk, kesimetrisan dan reaktivitas pupil.
g) Monitor reflek korneal, batuk dan muntah.
h) Monitor tonus otot, pergerakan motoric.
i) Tinggikan kepala sampai dengan 45 derajat sesuai kondisi.
j) Berikan pengobatan sesuai hasil kolaborasi : diuretic, obat dan cairan intravaskuler , dan untuk mempertahankan serebral yang adekuat.
k) Lakukan pemeriksaan penunjang sesuai hasil kolaborasi atau protocol yang berlaku : AGD, CT Scan.
2) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan/ keterbatasan ROM
Tujuan :
a) Kemampuan untuk mobilisasi tanpa alat bantu.
b) Ambulasi : kemampua berpindah tan alat bantu.
c) Kemampuan menjaga keseimbangan.
e) Rentang gerak optimal.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x 24 jam klien menunjukan :
a) Mandiri total.
b) Membutuhkan alat bantu.
c) Mambutuhkan bantuan orang lain.
d) Membutuhkan bantuan orang lain dan alat.
e) Tergantung total.
Dalam hal ini :
a) Penampilan posisi tubuh yang benar.
b) Penampilan tubuh yang seimbang.
c) Pergerakan sendi dan otot.
d) Melakukan perpindahan/ ambulasi : miring kanan – kiri , berjalan, kursi roda
Intervensi :
Latihan kekuatan : ajarkan dan berikan dorongan pada klien untuk melakukan program latihan rutin.
Latihan untuk ambulasi
c) Beri pengutan positif untuk berlatih mandiri dalam batasan yang aman.
Latihan mobilisasi dengan kursi roda
a) Ajarkan pada klien dan keluarga tentang cara berpindah dari kursi rodan ke tempar tidur atau sebaliknya.
b) Dorong klien melakukan latihan untuk memperkuat anggota tubuh.
c) Ajarkan klien/ keluarga tentang cara penggunaan kuri roda.
Latihan keseimbangan : ajarkan pada klien dan keluarga agar dapat mengatur posisi secara mandiri dan menjaga keseimbangan selama latihan ataupun dalam aktivitas sehari-hari.
Perbaikan posisi tubuh yang benar
a) Ajarkan klien/keluarga untuk memperhatikan postur tubuh yang benar untuk menghindar kelelahan, kram dan cedera.
b) Kolaborasi keahli terapi fisik untuk program latihan.
3) Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan, perubahan saraf pusat XII (Hipoglosal).
Tujuan :
a) Kemampuan berkomuniksi : efektif
b) Ekspresif : mampu mengungkapkan dan mengartikan perasaan.
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam : klien menunjukan peningkatan kemampuan berkomunikasi verbal non verbal.
Intervensi : peningkatan/ pencapaian komunikasi.
a) Pantau kemampuan pasien untuk berbicara, menulis, membaca, dan memahami pesan.
b) Anjurkan pasien mengikuti instruksi sederhaana ( missal membuka mata ,dll.).
c) Fasilitas klien/keluarga untuk penggunaan alat bantu bicara : gambar atau computer.
d) Ajarkan dan libatkan klien dan keluarga dalam pengembangan kemampuan berkomunikasi dalam setiap tindakan.
e) Kolaborasi dengan medis dan tim rehabilitasi medis : speech terapi, okupasi terapi sesuai kebutuhan.
Aktifitas mendengarkan :
a) Anjurkan dan mendorong penggunaan alat bantu dengar bagi klien yang mengalami penurunan fungsi pendengaran.
b) Bombing komunikasi satu arah dengan tepat dan dengarkan klien dengan penuh perhatian.
c) Yakinkan saat berbicara mulut perawat dapat dilihat klien.
a) Berikan perawatan dengan sikap yang rileks, tidak terburu-buru dan tidak menghakimi.
