KUESIONER PENELITIAN
PENGARUH FAKTOR PREDISPOSISI, PENDUKUNG DAN KEBUTUHAN TERHADAP PENGGUNAAN ALAT KONTRASEPSI OLEH PASANGAN
USIA SUBUR DI KEPENGHULUAN BUKIT DAMAR KECAMATAN SIMPANG KANAN KABUPATEN ROKAN HILIR
PROVINSI RIAU TAHUN 2010 I. IDENTITAS RESPONDEN Nama : Alamat : Agama : Suku : Jumlah anak :
II. FAKTOR PREDISPOSISI
a. Umur : a. < 20 tahun b. 20-35 tahun c. > 35 tahun
b. Tingkat pendidikan : a. Tidak tamat b. Tamat SD
c. Tamat SMP d. Tamat SMA e. Tamat Akademi/PT
c. Pekerjaan : a. Bekerja b. Tidak Bekerja
d. Pengetahuan :
No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah ibu/bapak pernah mendengar tentang KB?
a. Ya b. Tidak
2 Apakah tujuan KB yang ibu/bapak ketahui? a. Tahu (jika jawaban: mengatur kelahiran, menunda kehamilan, menjarangkan kehamilan dan menghentikan/mengakhiri
kehamilan )
b. Tidak tahu (jika tidak tahu sama sekali)
3 Jenis kontrasepsi apa sajakah yang ibu/bapak ketahui?
a. Tahu (jika jawaban: kontap, IUD, pil, suntik, implant, kondom, sistem kalender, senggama terputus)
b. Tidak tahu (jika tidak tahu sama sekali)
4 Berapakah jumlah anak ideal menurut program KB?
a. 2 orang
b. Tidak tahu (jika tidak tahu sama sekali)
5 Berapakah umur reproduksi (untuk hamil dan melahirkan) yang baik yang ibu/bapak ketahui?
a. Tahu (jika jawaban: 20 – 35 tahun) b. Tidak tahu (jika tidak tahu sama
sekali) 6 Apakah efek samping kontrasepsi yang
ibu/bapak ketahui?
a. Tahu (jika jawaban: tidak dapat haid/ amenorea, haid tidak teratur, mual, pusing/muntah, berat badan naik/turun, kloasma (timbul bercak-bercak hitam di pipi), keputihan, dan perdarahan pervaginam)
sekali) 7 Apakah efek samping kontrasepsi pil yang
ibu/bapak ketahui?
a. Tahu (jika jawaban:
amenorea/tidak dapat haid, mual, pusing atau muntah, berat badan naik/turun dan perdarahan pervaginam/spotting)
b. Tidak tahu (jika tidak tahu sama sekali)
8 Apakah efek samping kontrasepsi suntik yang ibu/bapak ketahui?
a. Tahu (jika jawaban: amenorea perdarahan/perdarahan bercak
(spotting) dan meningkatkan/menurunkan berat
badan)
b. Tidak tahu (jika tidak tahu sama sekali)
9 Apakah efek samping kontrasepsi implan/susuk yang ibu/bapak ketahui?
a. Tahu (jika jawaban: amenorea, perdarahan bercak (spotting) ringan, infeksi pada daerah insersi dan berat badan naik/turun)
b. Tidak tahu (jika tidak tahu sama sekali)
10 Apakah efek samping kontrasepsi AKDR/spiral yang ibu/bapak ketahui?
a. Tahu (jika jawaban: amenorea, infeksi, dapat terjadi kehamilan, perdarahan perporasi dan pada sebagian orang dapat menimbulkan penyakit radang panggul)
b. Tidak tahu (jika tidak tahu sama sekali)
III. FAKTOR PENDUKUNG
a. Pendapatan keluarga : a. ≤ UMR (≤ Rp. 1.016.000,- per bulan b. > UMR (> Rp. 1.016.000,- per bulan b. Ketersediaan Alat kontrasepsi
Apakah disekitar tempat tinggal ibu/bapak alat kontrasepsi mudah didapatkan sesuai dengan keinginan ibu/bapak?
1. Ya 2. Tidak
Apakah disekitar tempat tinggal ibu/bapak alat kontrasepsi tersedia dengan lengkap (pil, suntik, IUD/AKDR, implan/susuk) ?
1. Ya 2. Tidak
c. Keterjangkauan biaya
Apakah ibu/bapak mampu membayar biaya untuk mendapatkan pelayanan KB/alat kontrasepsi?
1. Ya 2. Tidak
Apakah disekitar tempat tinggal ibu/bapak tersedia pelayanan KB/alat kontrasepsi gratis? 1. Ya
2. Tidak IV. KEBUTUHAN
No Pertanyaan Jawaban 1 Apakah ibu/bapak merasa butuh menggunakan
kontrasepsi?
a. Ya b. Tidak
2 Jika tidak, apa alasannya? a. Anak masih 2 dan belum memiliki anak berjenis kelamin (laki-laki atau perempuan) (lanjut... P4) b. Takut efek samping kontrasepsi
akan memperberat penyakit c. Lainnya, sebutkan...
3 Jika ya, apa alasannya? a. Berisiko tinggi jika
hamil/melahirkan
b. Tidak ingin menambah anak lagi c. Lainnya, sebutkan
4 Apakah ibu/bapak akan menggunakan kontrasepsi di kemudian hari?
a. Ya b. Tidak V. PENGGUNAAN ALAT KONTRASEPSI
No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah saat ini ibu/bapak menggunakan kontrasepsi?
a. Ya (lanjut--P3) b. Tidak (lanjut---P2) 2 Jika tidak, apakah sebelumnya ibu/bapak pernah
menggunakan kontrasepsi?
a. Ya
b. Tidak (lanjut----P7) 3 Jika ya, jenis apa yang ibu/bapak gunakan? a. Pil
b. Suntik c. IUD/spiral d. Implant/susuk e. Kondom f. Kontap g. Lain-lain, sebutkan... 4 Dimana ibu/bapak mendapatkan alat
kontrasepsi? a. Puskesmas b. Pustu c. Praktek dokter d. Praktek bidan e. Apotek f. Lainnya, sebutkan...
5 Apa alasan ibu/bapak menggunakan kontrasepsi?
a. Tidak ingin memiliki anak lagi b. Berisiko jika hamil
c. Lainnya, sebutkan...
6 Jika sebelumnya pernah menggunakan kontrasepsi dan sekarang tidak, apa alasannya ?
a. Ingin tambah anak b. Efek samping
c. Lain-lain, sebutkan... 7 Jika tidak pernah sama sekali, apa alasannya? a. Tidak ada ijin suami
b. Bertentangan dengan keyakinan c. Lainnya, sebutkan...
Kuesioner tambahan untuk melengkapi data primer yang ditanyakan kepada tenaga kesehatan
1. Bagaimana cakupan program KB di wilayah kerja puskesmas ini setelah diberlakukannya otonomi daerah?
2. Bagaimana pendapat saudara mengenai ketersediaan alat kontrasepsi diwilayah kerja ini khususnya Kepenghuluan Bukit Damar?
3. Berasal darimanakah sumber pendanaan untuk program KB di wilayah kerja puskesmas ini?
4. Apakah ada kerjasama dengan pihak lain untuk meningkatkan cakupan program KB?
Frequency Table
Suku Responden
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent Valid Jawa 76 91.6 91.6 91.6 Batak 6 7.2 7.2 98.8 Melayu 1 1.2 1.2 100.0 Total 83 100.0 100.0 Umur Responden
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent Valid 21 1 1.2 1.2 1.2 22 3 3.6 3.6 4.8 23 3 3.6 3.6 8.4 24 4 4.8 4.8 13.3 25 4 4.8 4.8 18.1 26 1 1.2 1.2 19.3 27 2 2.4 2.4 21.7 28 1 1.2 1.2 22.9 29 1 1.2 1.2 24.1 30 3 3.6 3.6 27.7 31 4 4.8 4.8 32.5 32 3 3.6 3.6 36.1 33 4 4.8 4.8 41.0 34 3 3.6 3.6 44.6 35 12 14.5 14.5 59.0 37 3 3.6 3.6 62.7 38 4 4.8 4.8 67.5 40 9 10.8 10.8 78.3 41 2 2.4 2.4 80.7
42 7 8.4 8.4 89.2 43 3 3.6 3.6 92.8 44 2 2.4 2.4 95.2 45 4 4.8 4.8 100.0 Total 83 100.0 100.0 Umur Responden k
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent Valid 2 49 59.0 59.0 59.0 3 34 41.0 41.0 100.0 Total 83 100.0 100.0 Pendidikan responden
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Tidak tamat 23 27.7 27.7 27.7
Tamat SD 50 60.2 60.2 88.0 Tamat SMP 6 7.2 7.2 95.2 Tamat SMA 3 3.6 3.6 98.8 Tamat Akademi 1 1.2 1.2 100.0 Total 83 100.0 100.0 Pendidikan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent Valid rendah 73 88.0 88.0 88.0 sedang 9 10.8 10.8 98.8 tinggi 1 1.2 1.2 100.0 Total 83 100.0 100.0 Pekerjaan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid bekerja 35 42.2 42.2 42.2
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid rendah 73 88.0 88.0 88.0 sedang 9 10.8 10.8 98.8 tinggi 1 1.2 1.2 100.0 Total 83 100.0 100.0
Apakah ibu tahu tentang KB Frequency Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid tidak tahu 14 16.9 16.9 16.9
tahu 69 83.1 83.1 100.0
Total 83 100.0 100.0
Apakah tujuan KB yang ibu Ketahui Frequency Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid tidak tahu 19 22.9 22.9 22.9
kurang tahu 59 71.1 71.1 94.0
Tahu 5 6.0 6.0 100.0
Total 83 100.0 100.0
jenis kontrasepsi apa sajakah yg ibu/bpk ketahui Frequency Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid tidak tahu 22 26.5 26.5 26.5
kurang tahu 41 49.4 49.4 75.9
Tahu 20 24.1 24.1 100.0
Total 83 100.0 100.0
berapakah jlh anak ideal mnrt program KB Frequency Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid tidak tahu 16 19.3 19.3 19.3
> 2 orang 57 68.7 68.7 88.0
2 orang 10 12.0 12.0 100.0
berapakah umur reproduksi yang baik yg bapak/ibu ketahui Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid tidak tahu 49 59.0 59.0 59.0
kurang tahu 4 4.8 4.8 63.9
Tahu 30 36.1 36.1 100.0
Total 83 100.0 100.0
Apakah efek samping kontrasepsi yg ibu/bapak ketahui Frequency Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid tidak tahu 19 22.9 22.9 22.9
kurang tahu 44 53.0 53.0 75.9
tahu 20 24.1 24.1 100.0
Total 83 100.0 100.0
apakah efek samping kontrasepsi pil yg ibu/bapak ketahui Frequency Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid tidak tahu 31 37.3 37.3 37.3
kurang tahu 37 44.6 44.6 81.9
tahu 15 18.1 18.1 100.0
Total 83 100.0 100.0
apakah efek samping kontrasepsi suntik yg ibu/bapak ketahui Frequency Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid tidak tahu 43 51.8 51.8 51.8
kurang tahu 28 33.7 33.7 85.5
tahu 12 14.5 14.5 100.0
Total 83 100.0 100.0
apakah efek samping kontrasepsi susuk yg ibu/bpk ketahui Frequency Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid tidak tahu 56 67.5 67.5 67.5
kurang tahu 23 27.7 27.7 95.2
tahu 4 4.8 4.8 100.0
Total 83 100.0 100.0
Apakah efek samping AKDR yang ibu/bapak ketahui Frequency Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid tidak tahu 64 77.1 77.1 77.1
kurang tahu 18 21.7 21.7 98.8
tahu 1 1.2 1.2 100.0
Total 83 100.0 100.0
pendapatan keluarga
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent Valid < UMR 40 48.2 48.2 48.2 > UMR 43 51.8 51.8 100.0 Total 83 100.0 100.0 pengetahuan total Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 1 44 53.0 53.0 53.0 2 24 28.9 28.9 81.9 3 15 18.1 18.1 100.0 Total 83 100.0 100.0
ketersediaan alat kontrsepsi
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid tidak tersedia 63 75.9 75.9 75.9
tersediaa 20 24.1 24.1 100.0
Total 83 100.0 100.0
Keterjangkauan biaya
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
tidak terjangkau 19 22.9 22.9 100.0
Total 83 100.0 100.0
Apakah ibu/bapak merasa butuh terhdp kontrasepsi
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid tidak 62 74.7 74.7 74.7
ya 21 25.3 25.3 100.0
Total 83 100.0 100.0
Apakah dikemudian hari ibu akan menggunakan KB
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent Valid Tidak 60 72.3 72.3 72.3 Ya 23 27.7 27.7 100.0 Total 83 100.0 100.0 Kebthn
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 1 64 77.1 77.1 77.1
2 19 22.9 22.9 100.0
Penggunaan alat kontrasepsi
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid tidak menggunakan 59 71.1 71.1 71.1
Menggunakan 24 28.9 28.9 100.0
Total 83 100.0 100.0
alasan responden tidak menggunakan alat kontrasepsi Frequency Percent
Valid Percent
Cumulative Percent Valid ingin menambah
jumlah anak
11 18.6 18.6 18.6
takut efek samping kontrasepsi
28 47.5 47.5 66.1
lainnya 20 33.9 33.9 100.0
Total 59 100.0 100.0
Logistic Regression Block 0: Beginning Block
Classification Tablea,b
Observed Predicted Penggunaan alat kotrasepsi Percentage Correct tidak Mengguna kan Mengguna kan Step 0 Penggunaan alat kontrasepsi tidak Menggunakan 59 0 100.0 Menggunakan 24 0 .0 Overall Percentage 71.1
a. Constant is included in the model.
Variables in the Equation
B S.E. Wald df Sig. Exp(B)
Block 1: Meth od = Enter
Omnibus Tests of Model Coefficients
Chi-square df Sig. Step 1 Step 77.703 4 .000 Block 77.703 4 .000 Model 77.703 4 .000 Model Summary Step -2 Log likelihood
Cox & Snell R Square
Nagelkerke R Square
1 22.128a .608 .869
a. Estimation terminated at iteration number 8 because parameter estimates changed by less than .001.
Classification Tablea Observed Predicted Penggunaan alat kotrasepsi Percentage Correct tidak Mengguna kan Mengguna kan Step 1 Penggunaan alat kotrasepsi tidak Menggunakan 57 2 96.6
Variables not in the Equation
Score df Sig.
Step 0 Variables Peng.K 49.889 1 .000
Pend.kel.K 1.220 1 .269
ket.alkon 33.453 1 .000
Kebthn 30.008 1 .000
Menggunakan 2 22 91.7
Overall Percentage 95.2
a. The cut value is .500
Variables in the Equation
B S.E. Wald Df Sig.
Exp(B ) 95% C.I.for EXP(B) Lower Upper Step 1a Peng.K 3.925 1.251 9.848 1 .002 50.666 4.365 588.04 1 Pend.ke l.K .372 1.339 .077 1 .781 1.450 .105 20.015 ket.alko n 3.866 1.702 5.157 1 .023 47.738 1.698 1342.4 44 Kebthn 3.051 1.418 4.626 1 .031 21.135 1.311 340.68 2 Constan t -17.666 4.751 13.826 1 .000 .000
a. Variable(s) entered on step 1: Peng.K, Pend.kel.K, ket.alkon, Kebthn.
Classification Tablea,b
Observed Predicted Penggunaan alat kotrasepsi Percentage Correct tidak Mengguna kan Mengguna kan Step 0 Penggunaan alat kotrasepsi tidak Menggunakan 59 0 100.0 Menggunakan 24 0 .0 Overall Percentage 71.1
a. Constant is included in the model. b. The cut value is .500
B S.E. Wald df Sig. Exp(B)
Step 0 Constant -.899 .242 13.803 1 .000 .407
Variables not in the Equation
Score df Sig.
Step 0 Variables Peng.K 49.889 1 .000
ket.alkon 33.453 1 .000
Kebthn 30.008 1 .000
Overall Statistics 60.556 3 .000
Block 1: Method = Enter
Omnibus Tests of Model Coefficients
Chi-square df Sig. Step 1 Step 77.625 3 .000 Block 77.625 3 .000 Model 77.625 3 .000 Model Summary Step -2 Log likelihood
Cox & Snell R
Square Nagelkerke R Square
1 22.207a .608 .868
a. Estimation terminated at iteration number 8 because parameter estimates changed by less than .001. Classification Tablea Observed Predicted Penggunaan alat kotrasepsi Percentage Correct tidak Mengguna kan Mengguna kan
Step 1 Penggunaan alat kotrasepsi tidak Menggunakan 57 2 96.6 Menggunakan 2 22 91.7 Overall Percentage 95.2
a. The cut value is .500
Variables in the Equation
B S.E. Wald Df Sig.
Exp(B ) 95% C.I.for EXP(B) Lower Upper Step 1a Peng.K 4.037 1.208 11.170 1 .001 56.629 5.309 604.08 5 ket.alk on 4.021 1.653 5.917 1 .015 55.764 2.184 1423.7 48 Kebthn 2.948 1.350 4.770 1 .029 19.061 1.353 268.50 7 Consta nt -17.355 4.608 14.185 1 .000 .000
