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LICENCIATURA EN ENFERMERIA
ENFERMERIA DE QUIRÓFANO
Apunte N 4
Temario:
Cuidado del paciente en post operatorio de cirugía abdominal
Cuidados generales. Indicaciones médicas
Actuaciones generales de enfermería postoperatoria en la unidad de
hospitalización quirúrgica.
Problemas y molestias postoperatorias que requieren cuidados de
enfermería
Complicaciones postoperatorias y cuidados de enfermería
Lic. Marta Beatríz Rivadeneira
Dr. Carlos D. Medan
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA ABDOMINAL.
El abdomen puede ser abordado quirúrgicamente por diferentes patologías en situaciones de urgencia o programada. El abordaje puede hacerse mediante una laparotomía o una laparoscopía.
Cuadros agudos que requieren tratamientos quirúrgicos de urgencia:
Apendicitis aguda, colecistitis aguda, úlcera gástrica o duodenal sangrante o perforada, ruptura traumática de bazo o hígado, oclusión del intestino delgado (bridas, vólvulos, hernias complicadas, divertículo de Meckel), oclusiones de colon (vólvulo, tumores, diverticulitis, isquemias). También ante las heridas penetrantes que ingresan a la cavidad peritoneal y los traumatismos cerrados con ruptura de órganos sólidos o laceración de viceras abdominales.
Patología abdominal que requiere tratamientos quirúrgicos programados.
Esófago: Acalasia. Reflujo gastro esofágico. Adenocarcinoma Estómago: Estenosis pilórica.Hernia hiatal. Patología oncológica.
Hígado y vías biliares: Litiasis vesicular y coledociana. Quistes hidatídicos. Tumores primarios y metastásicos.
Duodeno páncreas: Divertículos. Ulceras pépticas complicadas. Quistes pancreáticos. Tumores de páncreas.
Bazo: Linfomas. Leucemias. Púrpuras.
Intestino delgado: Enf. de Chron. Tumores (poco frecuentes)
Colon: Tumores. Complicaciones de la enf. Diverticular. Colitis ulcerosa. Angiodisplasias. Recto: Tumores.
Ano: Hemorroides. Fisuras. Fistulas. Pared abdominal: Hernias y eventraciones.
Cuidados generales de un paciente operado por patología abdominal
El paciente sometido a una cirugía abdominal con anestesia general va a presentar en el post operatorio inmediato síntomas generales y otros relacionados con la patología específica que dio origen a la cirugía.
En líneas generales presentará dolor, nauseas, dificultad respiratoria, etc.
Las indicaciones médicas generales para un paciente que fue sometido a una cirugía abdominal son las siguientes:
1) Control de signos vitales (según necesidad cada hora, 4hs, 6 ,8 etc)
2) Control de diuresis (Puede ser horaria o de 24 hs.) Puede tener colocada sonda vesical en cuyo caso es más sencillo de cuantificar o si orina espontáneamente recolectando la orina en un brocal
3) Dieta. Nada por boca, líquidos, blando, etc, según posibilidad de tolerancia del paciente.
4) Plan de hidratación parenteral. Se indica para suministrar al paciente el volumen de líquido que necesita para su correcta hidratación, se administran electrolitos y calorías suficientes para evitar el catabolismo durante el ayuno.
Se deberá armar bajo el siguiente razonamiento:
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1000 ml por perspiración, 250 ml por materia fecal, 1000 a 1500 por orina. Si el paciente tiene colocada SNG, drenajes, ostomías, se le deberá sumar el volumen de pérdida que estas generan (Balance de egresos e ingresos)
Volviendo al caso de un paciente bien hidratado se calcula un plan con un volumen de 2500 ml. Ahora bien, disponemos de diferentes soluciones en el mercado. Las más comunes son la solución fisiológica y la Dextrosa al 5 % en agua. La solución fisiológica aporta aproximadamente 150 meq/l de Na+ que es el requerimiento diario que una persona normal debe recibir. Si se aporta de menos estaremos en hiponatremia. Si se aporta de mas generaremos retención de líquidos por su acción osmótica generando hipertensión arterial y edemas. Bien ya sabemos que en nuestro plan de 2500 ml, 1000 ml deberán ser de solución fisiológica. Cada frasco de 500 ml de dextrosa al 5% aporta además del volumen de agua 25 gr de dextrosa. Cada gramo de dextrosa aporta 4 calorías. Por lo tanto 25 x 4 = 100 calorías. Si completamos ese volumen que nos restaba con 3 frascos de Dx 5 % estaremos aportando 300 calorías valor que se considera el necesario para evitar el catabolismo producido por el ayuno.
A este plan le falta otro electrolito muy importante el potasio. Este debe agregarse al plan. El requerimiento basal diario es de 60 a 90 meq/dia) El potasio viene en ampollas de cloruro de potasio de 15 o 20 meq que deberán distribuirse a lo largo del plan. De tal manera que el plan quedará de la siguiente manera:
Plan de hidratación parenteral de 2500 ml a 35 gotas x minuto Fco 1-3-5 Dx 5% + 1 amp de CK de 15 meq
Fco 2-4 SF + 1 amp CK de 15 meq
5) Antiácidos. El paciente al permanecer en ayuno y ante la situación de stress que padece de una hipersecreción acido gástrica. A esto se le suma la administración de analgésicos antiinflamatorios. Esto lo puede llevar a la producción de una gastritis aguda hemorrágica. Por ese motivo es conveniente administrar antiácidos endovenosos del tipo de la ranitidina u omeprazol. La ranitidina viene en ampollas de 50 mg. Dosis diaria 150 mg (1 cada 8 hs.) el opeprazol de 20 mg. (1 cada 12 hs)
6) Analgésicos. Los hay de diferentes tipos. Pueden administrarse directamente en forma endovenosa o mediante la colocación de una vía paralela a goteo constante. 7) Posición semisentada.
8) Nebulizaciones con solución fisiológica cada 6 hs o según requerimiento 9) Antiagregación. Si el paciente va a permanecer en cama varios días es
conveniente la administración de heparina para evitar la posibilidad de una
trombosis venosa. No suelen darse en las primeras 24 hs del post operatorio para evitar el sangrado.
10) Antibioticoterapia. Se indicará en aquellos procedimientos con posibilidad de infección. En el abdomen se utilizan antibióticos que cubran gérmenes gram negativos y anaerobios. Pueden ser únicos o varios antibióticos que suman sus efectos. (Ciprofloxacina-metronidazol, Ampicilina-sulbactam, Piperacilina-tazobactam, etc.)
11) Control de drenajes si los tuviera. Los mismos debe encontrarse siempre aspirativos y debe cuantificarse el débito cada vez que se cambian 12) Cambio de bolsas de ostomía si lo requiriese
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Algunas consideraciones a tener en cuenta en el paciente de cirugía abdominal:
- El abdomen reacciona ante una anestesia y la movilización de su contenido con una parálisis intestinal (ileo reflejo post operatorio), lo cual le provocará nauseas y vómitos. Por ese motivo muchas veces se le coloca al paciente una sonda nasogástrica que tiene múltiples funciones. Descomprime el estómago y el intestino evitando el vómito, evita la distensión abdominal con lo cual mejora la función respiratoria y permite cuantificar la cantidad de líquido expulsado así como sus características (gástrico, bilioso, entérico, fecal). De no requerir SNG se verá beneficiado colocándolo en una posición semi Fowler y la administración de antieméticos (metroclopramida, ondasentrón).
Por este motivo el paciente en general no recibe ingesta en las primeras horas post operatorias. La recuperación del tránsito intestinal se evaluará mediante la presencia de ruidos hidroaéreos intestinales y eliminación de gases. Debe hacerse en forma
progresiva, comenzando primero con líquidos, luego blandos y por último sólidos. Si el ileo se prolonga o por algún motivo el paciente no se puede alimentar por boca se deberán valorar la aplicación de métodos de alimentación enteral o parenteral.
- El abdomen sirve de apoyo a la mecánica de la respiración. Si el paciente presenta dolor va a presentar una respiración superficial lo que va a favorecer las complicaciones respiratorias (acumulación de secreciones, atelectasias, neumonía). Un buen manejo del dolor evitará trastornos respiratorios.
Se deberá enseñar al paciente a realizar una adecuada respiración pidiéndole que de vez en cuando realice una inspiración máxima para insuflar los pulmones y evitar atelectasias. Se le debe enseñar a manejar las secreciones especialmente en aquellos pacientes fumadores o que sufran enfermedades bronquiales. Las nebulizaciones con solución fisiológica y la kinesiología respiratoria evitarán el acúmulo de secreciones evitando complicaciones. Otra consideración es la presencia de tos. La tos aumenta hasta 8 veces la presión intraabdominal lo cual favorece que se abra la herida quirúrgica y se produzca la salida del contenido abdominal a través del mismo. A eso se lo llama eventración aguda o eviceración y requerirá un cierre de urgencia de la pared abdominal.
Un correcto manejo de las secreciones y la utilización de fajas elásticas de contención son los elementos más efectivos para evitar esa grave complicación.
-En aquellos pacientes con ileo abdominal es común que se acumule líquido dentro del intestino paralizado y en su pared. Ese acúmulo de líquido constituye un tercer espacio. Ese tercer espacio puede ser muy importante (hasta 10 litros) lo que trae aparejado que el paciente se encuentre deshidratado, hipotenso y oligúrico. Es importante la valoración de este tercer espacio para la confección del plan de hidratación. El balance hidroeléctrolítico debe ser estricto para evitar alteraciones del medio interno. Un paciente bien hidratado debe orinar alrededor de 50 ml/hora. Para una correcta medición de la diuresis es conveniente la colocación de una sonda vesical.
En estos casos en los cuales debe administrarse grandes volúmenes de líquidos es conveniente la colocación de una vía central ya sea a nivel yugular interna o subclavia. Ello nos permitirá medir la presión venosa central (PVC) y controlar la precarga. La falta de líquido en el intravascular genera una PVC baja siendo la normal de 10 cm de agua. Si expandimos de más la PVC aumentará y se generará una sobrecarga cardíaca con potencial insuficiencia.
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por dolor, relajación del detrusor por los anestésicos y/o analgésicos, hipertrofia prostática en los hombres, dificultad para orinar en la cama, falta de aporte adecuado de líquidos. Es por ello que debe controlarse la diuresis. La falta de orina puede ser prerrenal
(hipotensión con TA sistólica menor de 80 mmhg, falta de aporte de líquidos), Renal por necrosis tubular o post renal por obstrucciones en la vía urinaria (uréteres, vejiga, uretra). Lo primero que se evaluará es si tiene un globo vesical. Generalmente se palpa la
distensión de la vejiga por encima del pubis y su palpación genera dolor o sensación de orinar. Si no orina el paso siguiente es el sondaje vesical a través de un catéter o sonda Foley. Si sigue sin orinar habiéndose cerciorado de que la sonda está bien colocada, puede pasar de que haya escaso aporte de líquido, hipotensión o que durante la cirugía se haya producido un daño en los uréteres (es común la ligadura durante una
histerectomía o colectomía izquierda). Se deberá actuar rápidamente para evitar un daño renal irreversible.
-Todo paciente operado tiene una herida en la pared abdominal. La misma puede ser amplia (laparotomías medianas, subcostales, Mc Burney, Pfanestield) o múltiples y pequeñas como las que realiza la laparoscopia.
Las heridas laparotómicas atravesaron todo el espesor de la pared abdominal para poder ingresar a la cavidad. Cuando se realiza el cierre de la misma debe realizarse con un material adecuado y sin tensión a nivel de los bordes de sutura. Las heridas cerradas a tensión generan desgarros del tejido, ruptura del hilo e isquemia de los tejidos. Ello corre el riesgo potencial de abrirse. La apertura de los tejidos se denomina dehiscencia. Esta dehiscencia puede ser de planos profundos (peritoneo, músculo, aponeurosis), de planos superficiales (piel y tejido subcutáneo) o de toda la pared. Cuando la apertura es de los planos profundos conservando cerrado los planos de piel y tejido celular se habla de eviceración cubierta. Generalmente se expresa por salida de líquido serosanguinolento por la herida (asalmonelado) e ileo reflejo. Cuando se produce la apertura de todos los planos con exposición viceral se habla de eviceración expuesta. Esta última es una complicación grave que produce un shock neurogénico por dolor al paciente y
laceraciones en las viceras abdominales al encontrarse con los puentes de hilo de sutura. Representa una urgencia quirúrgica y tiene una elevada mortalidad.
Pasados los 30 días si se abre la herida solo lo va a hacer en los planos profundos conservado la piel. A eso se lo llama eventración.
- Todo paciente operado corre el riesgo de sangrar en el post operatorio. El riesgo es mayor en la laparoscopía ya que no permite ligar adecuadamente los vasos utilizándose clips metálicos que pueden desplazarse o salirse.
Si el paciente tiene colocado un drenaje es posible que venga sangre a través del mismo, pero los drenajes muchas veces se tapan con coágulos y no permiten la salida de la sangre.
Es por ello que es muy importante prestar atención a las características hemodinámicas del paciente. Un paciente que en el post operatorio se presenta hipotenso, taquicárdico, sudoroso, pálido, nos debe hacer pensar en una hemorragia intraabdominal. La utilización del hematocrito como método de laboratorio para saber si hubo una pérdida sanguínea solo es válido si ha pasado un período de 6 hs. desde el inicio del sangrado porque de lo contrario nos dará valores relativamente normales. Una caída del hematocrito puede deberse a una pérdida o a hemodilución si se ha pasado mucho líquido.
La presencia de sangre en la cavidad abdominal se denomina hemoperitoneo y requiere una reoperación, lavado de la cavidad con remoción de la sangre y coágulos y la
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-La fiebre en el post operatorio inmediato es algo habitual dentro de las 72 hs. Nunca es mayor de 37,5-38ºC. Se debe generalmente a causas no infecciosas como flebitis de los lugares de venopunturas, reabsorción de edemas de la herida, atelectasias o retenciones de orina que generan infecciones urinarias. Más allá de las 72 hs ya hay que buscar una causa infecciosa ya sea intra abdominal o extra abdominal.
-Un paciente postrado en cama puede generar coagulos en las venas de sus miembros inferiores y pelvis con el riesgo potencial de que los mismos se desprendan y embolicen. Ello puede dar lugar a una situación muy grave que es el tromboembolismo pulmorar, situación que tiene una elevadísima mortalidad. La movilización precoz, el uso de medias o vendas elásticas y la antiagregación plaquetaria previenen esa complicación.
-Respecto a la herida quirúrgica la misma puede presentar complicaciones. La
complicación inicial más frecuente es el hematoma. Posteriormente puede acumularse líquido debajo de la piel (seroma) que puede poner a la herida turgente y con salida de liquido seroso de color amarillento (ojo con el serosanguineo que puede ser de una eviceración). Para que se produzca una infección de la herida hacen falta 5 a 7 días para que haya crecimiento bacteriano, por lo tanto la vamos a ver en ese período del post operatorio. La herida va a presentar lo que se conoce como la tríada de Celso (rubor, calor y dolor). En ese caso se valorará el drenaje de la misma y la administración de antibióticos.
ACTUACIONES GENERALES DE ENFERMERIA POSTOPERATORIA EN LA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN QUIRÚRGICA
Este periodo se inicia cuando el paciente una vez recuperado de la anestesia y estabilizado su estado posquirúrgico es trasladado a la unidad de hospitalización.
Tan pronto como se haya colocado en la cama de la unidad el profesional de enfermería realizará una rápida valoración de la situación del paciente en cuanto a:
- Registrar las constantes vitales cada media hora durante las primeras horas. - Valorar la permeabilidad de las vías respiratorias y la necesidad de aspiración. - Valorar el estado respiratorio general: profundidad, ritmo y características. - Observa el estado de la piel en cuanto a temperatura y color.
- Valorar el apósito quirúrgico, y los drenajes si los hay. - Valorar pérdidas hemáticas si las hay.
- Realizar una valoración neurológica cada 15 minutos, para comprobar las repuestas sensoriales y motoras y el nivel de consciencia.
- Controlar todos los catéteres, apósitos y vendajes.
- Controlar las pérdidas de líquidos por cualquiera de las vías de salida, apósitos, drenajes y sondas.
- Controlar la diuresis, al menos cada media hora.
- Valorar la necesidad de sondar al paciente si la vejiga está distendida y sino orina en las 6-8 horas de la cirugía.
- valorar y paliar la presencia de dolor, náuseas y vómitos. - controlar los efectos de la medicación administrada.
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- Mantener informada a la familia.
- Valoración de las directrices postoperatorias del cirujano y el anestesista. Después de llevar a cabo la valoración inicial completa del paciente y satisfacer las necesidades más inmediatas, el profesional de enfermería autorizará la visita de los familiares para
explicarles:
- Como se encuentra el enfermo. - Si los signos vitales son estables.
- Objetivos y observación de los diferentes drenajes. - Vías intravenosas de los sueros.
- Adormecimiento del paciente.
- Ante cualquier cambio avisar inmediatamente al profesional de enfermería.
PROBLEMAS Y MOLESTIAS POSTOPERATORIAS QUE REQUIEREN CUIDADOS DE ENFERMERÍA
El paciente presenta una seria de molestias y problemas de diversa entidad, que pueden ser aliviados por el tratamiento médico y los cuidados de enfermería adecuados. Estos pueden ser causa de complicaciones sino son tratados en su momento.
DOLOR
- Identificar la localización.
- Advertirle del dolor en la garganta.
- Informarle de posibles molestias y dolores articulares.
- Interpretar a fondo su función respiratoria antes y después de la administración de analgésicos.
- Analizar la persistencia de dolor agudo, durante varios días, puede ser indicativo de la infección quirúrgica.
HIPOTERMIA
- El 60% de los pacientes experimentan tener una temperatura central inferior a los límites normales. Una hipotermia generalizada ocurre cuando el paciente presenta temperatura inferior a las 35ºC durante el postoperatorio con una ligera subida durante 24-48 horas. - Iniciar inmediatamente las medidas de calentamiento, activas y pasivas para evitar que comience con escalofríos y temblores.
HIPERTERMIA
- Horas después de la cirugía es posible que experimente una ligera subida de temperatura, que puede mantenerse durante 24-48 horas.
- Iniciar la toma de temperatura cada 4-6 horas.
NÁUSEAS Y VÓMITOS
- Problema frecuente en el postoperatorio. Ocasionado por el vaciamiento gástrico inadecuado.
- Puede estar producido por dolor intenso, distensión abdominal, miedo, medicamentos, comer y beber antes de haber reanudado el peristaltismo, iniciación de reflejo de náuseas, etc.
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- Colocarlo en decúbito lateral. - Eliminar la ingesta por vía oral.
- Indicarle que se sujete la zona de incisión con las manos cruzadas para aliviarle el dolor. - Ayudarle a realizarle una higiene bucal con frecuencia.
- Reiniciarle la dieta por vía oral una vez que los vómitos hayan desaparecido.
RETENCIÓN URINARIA
- Problema frecuente en el postoperatorio. Si presenta retención de las 8-10 horas posteriores, se procederá a palpar la vejiga para ver si hay distensión vesical y dolor. - Se puede producir por: efecto de la anestesia, analgésicos y narcóticos.
- Actividades: ayudar al paciente a forzar la diuresis por medio de irrigar la zona perineal con agua tibia, dejar correr el grifo de agua, o bien un pequeño masaje en la zona. Si estas técnicas no dan resultado habrá que sondar al paciente.
HIPO
- Es el resultado de espasmo intermitentes del diafragma, y se manifiesta con un ruido característico. Suele aparecer tras la cirugía abdominal.
- Las medidas para aliviarlo son: contener la respiración mientras se bebe sorbos de agua, respirar el propio aire expulsado en una bolsa de papel y presión digital sobre los glóbulos oculares durante varios minutos.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA
1. APARATO RESPIRATORIO
- Atelectasia: enfermería aspirará frecuentemente las secreciones, realizar ejercicios respiratorios para provocar la tos, realizar cambios posturales cada 2 horas, favorecer la deambulación y aumentar la ingesta de líquidos.
- Neumonía: enfermería administrará antibióticos, fisioterapia respiratoria, drenaje postural, ejercicios de respiración profunda y tos, cultivo de esputos, etc.
2. APARATO CIRCULATORIO
- Choque hipovolémico: enfermería repondrá líquidos para corregir la hipovolemia, administrará líquidos, controlará las constantes vitales, sondaje vesical para control de la diuresis y análisis de sangre, etc.
- Tromboflebitis: enfermería inmovilizará tanto activa como pasivamente las extremidades inferiores, favorecerá la deambulación precoz, evitará las presiones o posturas
incorrectas, aplicará el tratamiento anticoagulante, etc.
CUIDADOS DE ENFERMERIA AL ALTA HOSPITALARIA
El alta suele producirse durante el 3-5 día dependiendo de: - Tipo de intervención quirúrgica.
- Condiciones de salud física y psíquica. - Condiciones socio-familiares.
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ello su independencia. Hay aspectos comunes sobre los que habrá que proporcionar información y enseñanza:
- cuidados de la herida quirúrgica.
- Actividad y ejercicio que el paciente debe realizar. - Dieta y restricciones dietéticas.
- Eliminación urinaria y fecal.
