KSM Radiologi dan Tim Endometriosis RSUP Fatmawati Jakarta Di Presentasikan Pada :
Simposium dan Workshop HIFERI Cabang Bandung Sabtu, 2 Desember 2017
dr. Refni Muslim, Sp.Rad(K) dr.M.Luky Satria ,SP.OG (K)
dr.Bonita,Sp.PA (K) dr.Roofi Yunar, SpB-KBD
dr. Hudaya, SpU (K)
MRI SEBAGAI
MODALITAS PILIHAN
Definisi
• Endometriosis adalah penyakit ginekologik kronik berupa
tumbuhnya jaringan endometrium diluar kavum uteri.
• Deep pelvic infiltrating endometriosis adalah penetrasi
lesi endometriosis pada ruang retro peritoneal atau dinding organ pelvis dengan kedalaman sekurangnya
5 mm.
• Adenomyosis adalah sel patologis dari glandular
endometrium dan sel chorion pada permukaan
endometrium-myometrium, dengan ukuran lebih dari
Epidemiologi
• 5 - 15% dari wanita usia subur.
• 20- 48% wanita infertilitas didapatkan endometriosis. • Rata-rata terdiagnosa pada usia 25–29 tahun.
• 70% dari wanita dewasa muda dengan keluhan nyeri pelvis kronik yang tidak respon terhadap terapi
hormonal atau pemberian NSAID
Etiologi dan Patogenesis
•
Etiologi dan patogenesis endometriosis
Belum jelas
Multifaktor :
•
3 teori histogenesis :
•
Teori metastasis banyak digunakan
•
Teori metaplastik
Metastasis a. Retrograde menstruation. b. Lymphatic spread c. Hematogenous spread Metaplastic d. Coelomic metaplasia Induksi Kombinasi
Lokasi lesi endometriosis
Luciana Pardini Chamié et al, Findings of Pelvic Endometriosis at Transvaginal US, MR Imaging, and Laparoscopy RadioGraphics 2011; 31:E77–E10
Tepi reguler ovarium
JUNCTIONAL ZONE
•
Junctional zone: area antara tepi luar
endometrium dan tepi dalam myometrium.
•
Tebal >12mm
diagnosis adenomyosis.
ADENOMYOSIS
• Sel glandula endometrium ektopik pada interface
endometrium dan myometrium dengan ukuran > 2,5 mm. • Terjadi reaksi hipertrofik sel otot polos, mengelilingi
glandular yang ektopik secara diffuse maupun fokal.
Disertai Mikrokistik 2-7 mm patognomonik
adenomyosis ditemukan pada 50% kasus insufficient
spatial resolution MRI.
• Adenomyoma : konsolidasi fokal dari adenomyotic gland
dalam myometrium Batas tegas disertai lesi kistik >
1cm lebih jarang Kistik adenomyoma perdarahan
Modalitas Pencitraan
• Diagnosis dan ekstensi deep pelvic endometriosis sulit dilakukan secara pemeriksaan fisik dan eksplorasi
laparoskopi tidak dapat memprediksi ekstensi lesi, yang berada di subperitoneal pelvis dan kemungkinan adanya adhesi.
Sonografi Transvaginal
• Pemeriksaan pertama untuk diagnosis endometriosis dan mudah diaplikasikan.
• Endometrioma : Low-level internal echoes dan
echogenic wall foci spesifik .
• Untuk deep pelvic endometriosis dapat juga identifikasi lesi pada dinding rektum dan ruang
retroserviks, tetapi tingkat akurasi sangat bervariasi tergantung dari lokasi dan operator dependent.
Endometrioma ovarium
Diffuse, Low level internal echo , endometrioma memberikan tampilan seperti lesi solid.
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
• Kelebihan :
• Noninvasif , Resolusi tinggi, Multiplanar • Karakteristik jaringan lunak baik.
• Non radiasi pengion
• Tidak memakai kontras yodium.
• Hasil pencitraan MR sangat penting untuk ketepatan diagnosis dan terapi yang adekuat :
• Derajat penyakit.
• Identifikasi ekstensi lesi ke subperitoneal • Penyakit penyakit lain yang berhubungan.
Protokol MRI
Prosedur dan persiapan pasien
• MRI 1,5 Tesla.
• Pasien tidak sedang menstruasi.
• Puasa 6 jam sebelum pemeriksaan.
• Menahan BAK 1 jam sebelum pemeriksaan : • Mendapatkan sudut yang tepat dari antefleksi uterus. • Pergeseran usus halus ke superior.
• oral laksatif (5 mg bisacodyl ), ada yang menganjurkan • Makan makanan rendah serat sehari sebelum dan pada
hari pemeriksaan.
Luciana Pardini Chamié et al, Findings of Pelvic Endometriosis at Transvaginal US, MR Imaging, and Laparoscopy RadioGraphics 2011; 31:E77–E10
• 10 mg butylescopolamine injeksi IV untuk mengurangi peristaltik usus, bila tidak ada kontra indikasi.
• 50 - 60 ml gel ultrasonografi vagina untuk distensi forniks vagina.
• Gel atau saline rektum tidak selalu diperlukan.
dilakukan bila pasien ada simptom yang berhubungan
dengan keterlibatan rektum, seperti konstipasi,
hematoskezia atau nyeri saat BAB.
• Intra Vena Gadolinium chelate : tidak diperlukan, kalau pasien murni endometriosis.
• T1WI , untuk melihat adanya lesi hiperintens yang menunjukkan adanya komponen perdarahan.
• T1WI FAT SUPPRESSI- sensitif untuk deteksi fokus perdarahan ( bloody foci )
• T2WI fast spin-echo images untuk evaluasi lesi
fibrotik, terutama yang melibatkan ligamentum pelvis, ruang retroserviks, atau ressesus perivesical.
• Kombinasi sekuens T1WI dan T2WI, untuk diagnosis
endometrioma, evaluasi shading effect yang spesifik untuk lesi.
• MRI urografi dengan sekuens coronal T2WI Pada kasus
Protap Endometriosis MRI Pelvis
di RSUP Fatmawati
• T1 WI aksial Dark Fluid Inversion Recovery + T1 WI biasa • T2 WI aksial, koronal oblik (long axis & short axis), Sagital • T1 WI Fat Suppressed Fast Spin Echo aksial dan sagital • T1 WI Post kontras IV (bila diperlukan) aksial dan
sagital
Sebelum Pemeriksaan
• Dimasukan gel USG ke dalam vagina ± 50 cc
•
Kompartemen anterior
Buli dan urethra
•
Kompartemen media
Organ genitalia
interna, yaitu vagina,uterus, tuba dan
ovarium.
•
Kompartemen posterior
rektosigmoid dan
jaringan disekitarnya.
Anatomi pelvis dan perineum wanita
dibagi atas:
Anatomi normal kompartemen anterior .
(a) Sagittal T2-weighted MR image menunjukan vesika urinaria (*), ruang prevesika (garis putih), vesicouterine pouch (garis merah), dan septum vesikovaginal (garis kuning).
(b) Menunjukan prevesical recess (hitam *), vesicouterine pouch (putih *), lemak prevesika (panah hitam), dan septum vesikovaginal (panah putih).
Coutinho A,etal. MR Imaging in Deep Pelvic Endometriosis: A Pictorial Essay. RadioGraphics 2011; 31:549–567
Anatomi normal kompartemen posterior. Parasagittal (a) and midsagittal (b) T2-weighted MR images memperlihatkan Perineal (panah putih pada a), septum rectovagina (* pada a, garis merah pada b), dan rectovaginal pouch (panah hitam pada a, garis putih pada b).
Coutinho A,etal. MR Imaging in Deep Pelvic Endometriosis: A Pictorial Essay. RadioGraphics 2011; 31:549–567
Anatomi normal pelvis wanita.
(a, b) Axial (a) and sagittal (b) T2-weighted MR images memperlihatkan ligamentum sakrouterina (panah a), rectovaginal pouch (* b), dan area retroserviks (outlined in b).
(c) coronal obliq : ureters (panah), ligamentum sakrouterina (kepala panah), ligamentum kardinal dan
parametrium (hitam *), dan round ligaments (putih *).
Coutinho A,etal. MR Imaging in Deep Pelvic Endometriosis: A Pictorial Essay. RadioGraphics 2011; 31:549–567
a
b
Novellas s, et al. MRI Characteristics of the Uterine Junctional Zone: From Normal to the Diagnosis of Adenomyosis. AJR 2011; 196:1206–1213
Kompartemen media : Adenomyosis Uterus dengan mikrokistik
Novellas s, et al. MRI Characteristics of the Uterine Junctional Zone: From Normal to the Diagnosis of Adenomyosis. AJR 2011; 196:1206– 1213
Adenomyosis
Uterus Difus
KISTA
ENDOMETRIOSIS OVARIUM
KISTA ENDOMETRIOSIS OVARIUM
(ENDOMETRIOMA)
Adhesi adenomyosis subserosa
dan kista endometriosis kanan
DIE FORNIKS POSTERIOR VAGINA DAN
MELUAS KE DINDING ANTERIOR REKTUM
DIE KOMPARTEMEN POSTERIOR
DINDING ANTERIOR REKTUM
ADENOMYOSIS DENGAN INFILTRASI
KE DINDING ANTERIOR REKTUM
Fokal adenomyosis korpus posterior uterus yang menginfiltrasi fat prerektal dan menempel pada dinding anterior rektum
Kelenjar dan stroma endometrium diantara jaringan submukosa rektum. Terlihat epitel endometrium di tepi kelenjar endometrium
2 Nodul DIE
pada
DIE Ligamentum sacrouterina
kanan dengan mikrokistik
mikrokistik DIE DIE DIE DIE DIE
Kompartemen anterior
Vesico uterin pouch
Wanita 37 tahun dengan keluhan disuria kronik dengan riwayat histerektomi.
(a) Sagittal T2-weighted MR menunjukkan nodul hipointens pada septum vesikovagina (b) Axial fat-suppressed T1-weighted MR : intensitas tinggi, mengindikasikan komponen
protein dan darah endometrioma.
Coutinho A,etal. MR Imaging in Deep Pelvic Endometriosis: A Pictorial Essay. RadioGraphics 2011; 31:549–567
DIE BULI
Wanita 22 tahun dengan keluhan nyeri BAK berulang , tanpa hematuria , riwayat sectio
caesaria.
(a) Axial T2-weighted MR : lesi hipointens dengan penebalan dinding fokal irreguler pada
aspek posterolateral kiri buli.
(b) Axial fat-suppressed T1-weighted MR : fokus hiperintens pada dinding komponen
perdarahan yang spesifik untuk membedakan endometriosis dengan Ca buli. Dilakukan sistoskopi dengan hasil endometriosis intrinsik buli.
DIE buli dengan keterlibatan urethra
Coutinho A,etal. MR Imaging in Deep Pelvic Endometriosis: A Pictorial Essay. RadioGraphics 2011; 31:549–567
c
a b
Sagital T2WI (b) Fat suppressed T1WI, penebalan irreguler pada dinding
anteroinferior buli (panah pada a) yang meluas ke trigonum vesika dan upper urethra dengan bloddy foci (kepala panah pada b).
Axial T2WI (c) Penebalan hipointens yang irreguler pada sisi anterior urethra
Ureter Ureter DIE DIE DIE DIE
DIE
Ureter
Adenomyosis pada serviks
dan DIE Perineal
Pasien dengan multipel keterlibatan organ :
Adenomyosis uterus, Kista endometriosis ovarium, Hidrosalfing kiri, DIE buli, DIE postero superior
vagina dan dinding anterior rektum DIE BULI
KISTA ENDOMETRIOSIS KANAN
HIDROSALFING ENDOMETRIOSIS KIRI
Kista Gartner
DIE PADA POSTEROSUPERIOR FORNIK
VAGINA DAN MENONJOL KE VAGINA
DIE KE DINDING ANTERIOR REKTUM
KISTA ENDOMETRIOSIS KANAN
Nodul intramural
Kesimpulan
• Pencitraan pre-operasi yang akurat pada deep pelvic
endometriosis sangat diperlukan untuk mendapatkan terapi
yang adekuat.
• Pemeriksaan fisik dan laparoskopi eksplorasi tidak cukup adekuat untuk evaluasi adhesi ataupun lesi di ruang
subperitoneal.
• Pemeriksaan USG Transvagina, sangat operator dependen. • Pencitraan MRI pelvis dapat mengevaluasi kelainan
endometriosis termasuk perluasan ke jaringan dan organ di rongga pelvis , khususnya DIE pada vagina, rektum, buli,
ligamentum sacrouterina. Pemeriksaan ini sangat membantu operator untuk persiapan pra operatif.
• Radiologist haruslah familiar dengan temuan pencitraan MRI
pelvis pada berbagai variasi kasus endometriosis, termasuk kemungkinan ada tranformasi maligna nya.
