PEMBIMBING : PEMBIMBING : Dr. Diana Rosalina, Sp. THT Dr. Diana Rosalina, Sp. THT PENYUSUN : PENYUSUN : Citra Cesilia 030.05.059 Citra Cesilia 030.05.059
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 13 JULI – 14 AGUSTUS 2009 PERIODE 13 JULI – 14 AGUSTUS 2009
JAKARTA JAKARTA
LEMBAR PENGESAHAN LEMBAR PENGESAHAN
Refrat yang berjudul: Refrat yang berjudul:
TONSILEKTOMI TONSILEKTOMI
Te
Telah lah ditditererimima a dadan n didisesetutujujui i oleoleh h pempembibimbmbing ing sesebagbagai ai sasalalah h satsatu u sysyararat at memenyenyelelesasaikaikann Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT di RSUP Fatmawati.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT di RSUP Fatmawati.
Jakarta, Agustus 2009 Jakarta, Agustus 2009 Pembimbing Pembimbing Dr. Diana Rosalina, Sp. THT Dr. Diana Rosalina, Sp. THT KATA PENGANTAR KATA PENGANTAR
Refrat yang berjudul: Refrat yang berjudul:
TONSILEKTOMI TONSILEKTOMI
Te
Telah lah ditditererimima a dadan n didisesetutujujui i oleoleh h pempembibimbmbing ing sesebagbagai ai sasalalah h satsatu u sysyararat at memenyenyelelesasaikaikann Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT di RSUP Fatmawati.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT di RSUP Fatmawati.
Jakarta, Agustus 2009 Jakarta, Agustus 2009 Pembimbing Pembimbing Dr. Diana Rosalina, Sp. THT Dr. Diana Rosalina, Sp. THT KATA PENGANTAR KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT, karena berkat rahmat dan hidayahNya saya Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT, karena berkat rahmat dan hidayahNya saya dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik.
dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik.
Makalah ini disusun dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan klinik bagian Telinga Makalah ini disusun dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan klinik bagian Telinga Hidung dan Tenggorok (THT) Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Trisakti di Rumah Hidung dan Tenggorok (THT) Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Trisakti di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati Jakarta.
Sakit Umum Pusat Fatmawati Jakarta. Sa
Saya ya memengngucaucapkapkan n teterimrima a kakasisih h kekepadpada a sesemua mua pihpihak ak yanyang g tetelalah h memembambantu ntu daldalamam penyele
penyelesaian saian makalah makalah ini ini yaitu yaitu dr. dr. Diana Diana RosaliRosalina, na, Sp.THTSp.THT, , selaku selaku pembimpembimbing bing dalamdalam penyusun
penyusunan an makalah makalah dan dan kepada kepada orang orang tua tua yang yang tiada tiada hentinya hentinya membememberikan rikan doa doa dan dan dorongandorongan semangat kepada saya.
semangat kepada saya.
Saya menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, maka saya mengharapkan Saya menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, maka saya mengharapkan kri
kritik tik dan dan sarsaran an yang membangyang membangun un untuuntuk k memmemperperbaikbaiki i makamakalah lah ini. ini. KamKami i berberharaharap p semsemogaoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca.
makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca.
Jakarta, Agustus 2009 Jakarta, Agustus 2009 Penyusun Penyusun DAFTAR ISI DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN LEMBAR PENGESAHAN KATA PENGANTAR KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR ISI BAB I. PENDAHULUAN BAB I. PENDAHULUAN
BAB II. EMBRIOLOGI, ANATOMI, DAN FISILOGI TONSIL BAB II. EMBRIOLOGI, ANATOMI, DAN FISILOGI TONSIL
2.1 Embriologi 2.1 Embriologi 2.2 Anatomi 2.2 Anatomi 2.2.1 Tonsil palatine 2.2.1 Tonsil palatine 2.2.2 Tonsil faringeal 2.2.2 Tonsil faringeal 2.3 Fisiologi tonsil 2.3 Fisiologi tonsil
BAB III. TONSILEKTOMI BAB III. TONSILEKTOMI
3.1 Definisi 3.1 Definisi 3.2 Epidemiologi 3.2 Epidemiologi 3.3 Indikasi tonsilektomi 3.3 Indikasi tonsilektomi 3.4 Kontraindikasi 3.4 Kontraindikasi 3.5 Persiapan operasi 3.5 Persiapan operasi 3.5.1 Penilaian operasi 3.5.1 Penilaian operasi
3.5.1.1 Anamnesis dan Rekam medic 3.5.1.1 Anamnesis dan Rekam medic
3.5.1.2 Pemeriksaan fisik 3.5.1.2 Pemeriksaan fisik
3.5.1.3 Pemeriksaan penunjang 3.5.1.3 Pemeriksaan penunjang
3.5.1.4
3.5.1.5 Persiapan operasi 3.5.1.5 Persiapan operasi 3.5.2 Penilaian praanestesia 3.5.2 Penilaian praanestesia
3.5.2.1 Anamnesis dan evaluasi rekam medis 3.5.2.1 Anamnesis dan evaluasi rekam medis 3.5.2.2 Pemeriksaan fisik 3.5.2.2 Pemeriksaan fisik 3.5.2.3 Tes praoperasi 3.5.2.3 Tes praoperasi 3.6 Tehnik operasi 3.6 Tehnik operasi 3.6.1 3.6.1GuillotineGuillotine 3.6.2 Tehnik diseksi 3.6.2 Tehnik diseksi 3.6.2.1
3.6.2.1 Electr Electrosurgerosurgeryy (Bedah listrik)(Bedah listrik) 3.6.2.2 Radiofrekuensi 3.6.2.2 Radiofrekuensi 3.6.2.3 Skalpel harmonic 3.6.2.3 Skalpel harmonic 3.6.2.4 Coblation 3.6.2.4 Coblation
3.6.2.5 Intracapsular partial tonsillectomy 3.6.2.5 Intracapsular partial tonsillectomy 3.6.2.6 Laser (CO2-KTP) 3.6.2.6 Laser (CO2-KTP) 3.7 Penyulit 3.7 Penyulit 3.8 Komplikasi 3.8 Komplikasi 3.8.1 Komplikasi anestesi 3.8.1 Komplikasi anestesi 3.8.2 Komplikasi bedah 3.8.2 Komplikasi bedah 3.8.2.1 Perdarahan 3.8.2.1 Perdarahan 3.8.2.2 Nyeri 3.8.2.2 Nyeri 3.8.2.3 Komplikasi lain 3.8.2.3 Komplikasi lain
3.9 Terapi pasca tonsilektomi
3.9.1 Perdarahan pasca tonsilektomi 3.9.2 Obstruksi saluran nafas post operasi
3.9.3 Observasi pasca operasi di Ruang pemulihan 3.9.4 Perawatan pasca operasi
3.9.4.1 Diet
3.9.4.1 Medikamentosa BAB IV KESIMPULAN
DAFTAR PUSTAKA
PENDAHULUAN
Tonsilektomi merupakan tindakan pembedahan tertua, berupa tindakan pengangkatan jaringan tonsila palatina dari fossa tonsilaris. Tonsilektomi didiskripsikan pertama kali di India pada tahun 1000 SM. Pada tahun 30 SM, 2 Celsus melaporkan tindakan tonsilektomi untuk pertama kali, menggunakan scalpel untuk eksisi tonsil, namun pengangkatan ini belum dapat maksimal, karena belum semua jaringan berhasil diangkat. Selanjutnya Meyer (1867) melaporkan kasus adenotonsilektomi pada wanita 20 tahun yang mengeluh hidung tersumbat dan pendengaran menurun. Crow (1917) melaporkan tonsilektomi pada 1000 pasien dengan mouth gauge, yang sekarang dikenal sebagai Crowe-Davis mouth gauge.2
Teknik tonsilektomi terus mengalami perkembangan, tahun 1827 tonsil diangkat menggunakan guillotine, pada saat itu dinamakan Primary enucleation, pertama kali digunakan oleh Physick. Tahun 1867, Meyer menggunakan pisau berbentuk lingkaran, mengangkat tonsila adenoid melalui cavitas nasi, pada pasien yang menderita penurunan pendengaran dan sumbatan hidung. Pada tahun 1910 Wilis dan Pybus melaporkan pengangkatan tonsil lengkap dengan kapsulnya. Pada tahun 1912, Sluder menemukan alat untuk mengambil tonsil sehingga keberhasilan pengambilan tonsil lengkap dengan kapsulnya mencapai 99,6 %. Teknik tonsilektomi lain terus dikembangkan seperti elektrokauter ditujukan untuk mengurangi terjadinya efek yang tidak diharapkan dari tonsilektomi.2
Kontroversi seputar tonsilektomi telah lama terjadi, meskipun demikian di bidang THT tonsilektomi merupakan tindakan terbanyak dan biasa dilakukan.
Pengaruh rangsangan bakteri yang terus menerus terhadap tonsil pada tonsilitis kronik menyebabkan sistem imunitas lokal tertekan karena menurunnya respon imunologis limfosit tonsil dan perubahan epitel akan mengurangi reseptor antigen. Hal ini menyebabkan terjadinya kegagalan fungsi tonsil sebagai gatekeeper dan respon imunologi tonsil terhadap antigen.2
Pengobatan tonsilitis kronik sangat sulit dan lazim dilakukan tonsilektomi. Tonsilektomi dianggap sebagai tindakan yang kecil, namun dapat menimbulkan komplikasi baik durante maupun postoperasi, baik berupa abses paru dan pneumonitis yang diakibatkan aspirasi darah dan debris atau infeksi yang ada sebelumnya maupun perdarahan. Disamping itu tonsilektomi dapat menimbulkan berbagai masalah dan beresiko menimbulkan nyeri pasca tonsilektomi dan infeksi.2
Tonsilektomi sebagai tindakan operasi terbanyak di bidang THT belum mempunyai keseragaman indikasi. Kajian manfaat tonsilektomi terhadap kejadian sakit tenggorok, kualitas hidup, keuntungan ekonomi, dan gambaran imunologis tonsil belum dibahas secara mendalam.
1.1 KEKERAPAN
Frekuensi tonsilektomi dan adenoidektomi di Inggris tahun 1987-1993 telah dilakukan 70.000 - 90.000 tonsilektomi dan adenoidektomi per tahun. Di Skotlandia antara tahun 1990 – 1996 terjadi penurunan jumlah adenotonsilektomi, angka tonsilektomi pada anak menurun dari 602 per 100 000 menjadi 511 per 100 000, 44 % perempuan dan 54% dengan adenoidektomi. Di Amerika Serikat tonsilektomi dilakukan sampai 1.500.000 pada tahun 1970 dan 286.000 menjalani adenotonsilektomi, sedangkan tahun 1985 dilakukan 400.000 tonsilektomi. 2
Di Indonesia sampai saat ini jumlah kasus tonsilektomi masih sulit didapatkan. Di RSUP Dr Sardjito dari catatan medis tonsilektomi merupakan tindakan terbanyak dengan jumlah lebih dari separoh dari seluruh tindakan pembedahan di bagian THT. Data pada tahun 1996 dan tahun 1997 sejumlah 107 tindakan, tahun 1998 ada 102 tindakan, dan tahun 1999 dilakukan 94 tindakan. Angka tonsilektomi tahun 2003 tercatat sebanyak 59 kasus, tahun 2004 hingga bulan Agustus sebanyak 45 kasus, rentang umur terbanyak 5-15 tahun, indikasi tersering adalah tonsillitis kronis. Dari data di atas terlihat angka tonsilektomi dari tahun ke tahun mengalami penurunan,yang kemungkinan disebabkan indikasi tonsilektomi makin ketat.2
BAB II
EMBRIOLOGI, ANATOMI DAN FISIOLOGI TONSIL
2.1 Embriologi
Pada permulaan pertumbuhan tonsil, terjadi invaginasi kantong brakial ke II ke dinding faring akibat pertumbuhan faring ke lateral. Selanjutnya terbentuk fosa tonsil pada bagian dorsal kantong tersebut, yang kemudian ditutupi epitel. Bagian yang mengalami invaginasi akan membagi lagi dalam beberapa bagian, sehingga terjadi kripta. Kripta tumbuh pada bulan ke 3 hingga ke 6 kehidupan janin, berasal dari epitel permukaan. Pada bulan ke 3 tumbuh limfosit di dekat epitel tersebut dan terjadi nodul pada bulan ke 6, yang akhirnya terbentuk jaringan ikat limfoid. Kapsul dan jaringan ikat lain tumbuh pada bulan ke 5 dan berasal dari mesenkim, dengan
demikian terbentuklah massa jaringan tonsil. 1
2.2 Anatomi
Cincin waldeyer merupakan jaringan limfoid yang mengelilingi faring. Bagian terpentingnya adalah tonsil palatina dan tonsil faringeal (adenoid). Unsur yang lain adalah tonsil lingual, gugus limfoid lateral faring dan kelenjar-kelenjar limfoid yang
tersebar dalam fosa Rosenmuller, di bawah mukosa dinding posterior faring dan dekat orifisium tuba eustachius. 1
Gambar 2.2 anatomi Tonsil
Diunduh dari http://nhsblogdoc.blogspot.com/2008/12/tonsillectomy-another-reason-to-pause.html pada tanggal 28 Juli 2009 pukul 20.30
Gamnabar 2.2 Anantomi Tonsil Diunduh dari
http://dic.academic.ru/pictures/enwiki/71/Gray994-adenoid.png pada tanggal 28 Juli 2009 pukul 20.45
2.2.1 Tonsil Palatina
Tonsil palatina adalah suatu massa jaringan limfoid yang terletak di dalam fosa tonsil pada kedua sudut orofaring, dan dibatasi oleh pilar anterior (otot palatoglosus) dan pilar posterior (otot palatofaringeus). Tonsil berbentuk oval dengan panjang 2-5 cm, masing-masing tonsil mempunyai 10-30 kriptus yang meluas ke dalam jaringan tonsil. Tonsil tidak selalu mengisi seluruh fosa tonsilaris, daerah yang kosong diatasnya dikenal sebagai fosa supratonsilar. Tonsil terletak di lateral orofaring. Dibatasi oleh:
1. Lateral– m. konstriktor faring superior 2. Anterior – m. palatoglosus
4. Superior – palatum mole 5. Inferior – tonsil lingual
Secara mikroskopik tonsil terdiri atas 3 komponen yaitu jaringan ikat, folikel germinativum (merupakan sel limfoid) dan jaringan interfolikel (terdiri dari jaringan linfoid).1
2.2.1.1 Fosa Tonsil
Fosa tonsil atau sinus tonsil dibatasi oleh otot-otot orofaring, yaitu batas anterior adalah otot palatoglosus, batas lateral atau dinding luarnya adalah otot konstriktor faring superior. Pilar anterior mempunyai bentuk seperti kipas pada rongga mulut, mulai dari palatum mole dan berakhir di sisi lateral lidah. Pilar posterior adalah otot vertikal yang ke atas mencapai palatum mole, tuba eustachius dan dasar tengkorak dan ke arah bawah meluas hingga dinding lateral esofagus, sehingga pada tonsilektomi harus hati-hati agar pilar posterior tidak terluka. Pilar anterior dan pilar posterior bersatu di bagian atas pada palatum mole, ke arah bawah terpisah dan masuk ke jaringan di pangkal lidah dan dinding lateral faring.
2.2.1.2 Kapsul Tonsil
Bagian permukaan lateral tonsil ditutupi oleh suatu membran jaringan ikat, yang disebut kapsul. Walaupun para pakar anatomi menyangkal adanya kapsul ini, tetapi para klinisi menyatakan bahwa kapsul adalah jaringan ikat putih yang menutupi 4/5 bagian tonsil. 1
2.2.1.3 Plika Triangularis
Diantara pangkal lidah dan bagian anterior kutub bawah tonsil terdapat plika triangularis yang merupakan suatu struktur normal yang telah ada sejak masa
embrio. Serabut ini dapat menjadi penyebab kesukaran saat pengangkatan tonsil dengan jerat. Komplikasi yang sering terjadi adalah terdapatnya sisa tonsil atau terpotongnya pangkal lidah. 1
2.2.1.4 Pendarahan
Tonsil mendapat pendarahan dari cabang-cabang A. karotis eksterna, yaitu 1) A. maksilaris eksterna (A. fasialis) dengan cabangnya A. tonsilaris dan A. palatina asenden; 2) A. maksilaris interna dengan cabangnya A. palatina desenden; 3) A. lingualis dengan cabangnya A. lingualis dorsal; 4) A. faringeal asenden. Kutub bawah tonsil bagian anterior diperdarahi oleh A. lingualis dorsal dan bagian posterior oleh A. palatina asenden, diantara kedua daerah tersebut diperdarahi oleh A. tonsilaris. Kutub atas tonsil diperdarahi oleh A. faringeal asenden dan A. palatina desenden. Vena-vena dari tonsil membentuk pleksus yang bergabung dengan pleksus dari faring. Aliran balik melalui pleksus vena di sekitar kapsul tonsil, vena lidah dan pleksus faringeal. 1
2.2.1.5 Aliran getah bening
Aliran getah bening dari daerah tonsil akan menuju rangkaian getah bening servikal profunda (deep jugular node) bagian superior di bawah M. Sternokleidomastoideus, selanjutnya ke kelenjar toraks dan akhirnya menuju duktus torasikus. Tonsil hanya mempunyai pembuluh getah bening eferan sedangkan pembuluh getah bening aferen tidak ada. 1
2.2.1.6 Persarafan
Tonsil bagian atas mendapat sensasi dari serabut saraf ke V melalui ganglion sfenopalatina dan bagian bawah dari saraf glosofaringeus. 1
2.2.1.7 Imunologi Tonsil
Tonsil merupakan jaringan limfoid yang mengandung sel limfosit, 0,1-0,2% dari keseluruhan limfosit tubuh pada orang dewasa. Proporsi limfosit B dan T pada tonsil adalah 50%:50%, sedangkan di darah 55-75%:15-30%. Pada tonsil terdapat sistim imun kompleks yang terdiri atas sel M (sel membran), makrofag, sel dendrit dan APCs (antigen presenting cells) yang berperan dalam proses transportasi antigen ke sel limfosit sehingga terjadi sintesis imunoglobulin spesifik. Juga terdapat sel limfosit B, limfosit T, sel plasma dan sel pembawa IgG.
Tonsil merupakan organ limfatik sekunder yang diperlukan untuk diferensiasi dan proliferasi limfosit yang sudah disensitisasi. Tonsil mempunyai 2 fungsi utama yaitu 1) menangkap dan mengumpulkan bahan asing dengan efektif; 2) sebagai organ utama produksi antibodi dan sensitisasi sel limfosit T dengan antigen spesifik. 1
2.2.2 Tonsil Faringeal (Adenoid)
Adenoid merupakan masa limfoid yang berlobus dan terdiri dari jaringan limfoid yang sama dengan yang terdapat pada tonsil. Lobus atau segmen tersebut tersusun teratur seperti suatu segmen terpisah dari sebuah ceruk dengan celah atau kantong diantaranya. Lobus ini tersusun mengelilingi daerah yang lebih rendah di bagian tengah, dikenal sebagai bursa faringeus. Adenoid tidak mempunyai kriptus. Adenoid terletak di dinding belakang nasofaring. Jaringan adenoid di nasofaring terutama ditemukan pada dinding atas dan posterior, walaupun dapat meluas ke fosa Rosenmuller dan orifisium tuba eustachius. Ukuran adenoid bervariasi pada masing-masing anak. Pada umumnya adenoid akan mencapai ukuran maksimal antara usia 3-7 tahun kemudian akan mengalami regresi.1
2.3 Fisiologi Tonsil
Tonsil merupakan jaringan limfoid yang mengandung sel limfosit, 0,1-0,2% dari keseluruhan limfosit tubuh pada orang dewasa. Proporsi limfosit B dan T pada tonsil adalah 50%:50%, sedangkan di darah 55-75%:15-30%. Pada tonsil terdapat sistim imun kompleks yang terdiri atas sel M (sel membran), makrofag, sel dendrit dan APCs (antigen presenting cells) yang berperan dalam proses transportasi antigen ke sel limfosit sehingga terjadi sintesis imunoglobulin spesifik. Juga terdapat sel limfosit B, limfosit T, sel plasma dan sel pembawa IgG.
Tonsil merupakan organ limfatik sekunder yang diperlukan untuk diferensiasi dan proliferasi limfosit yang sudah disensitisasi. Tonsil mempunyai 2 fungsi utama yaitu 1) menangkap dan mengumpulkan bahan asing dengan efektif; 2) sebagai organ utama produksi antibodi dan sensitisasi sel limfosit T dengan antigen spesifik. 1
Bab III
3.1 Definisi
Tonsilektomi didefinisikan sebagai operasi pengangkatan seluruh tonsil palatina. Tonsiloadenoidektomi adalah pengangkatan tonsil palatina dan jaringan limfoid di nasofaring yang dikenal sebagai adenoid atau tonsil faringeal.1
gambar3.1:
Diunduh dari
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/8/84/Throat_with_Tonsils_0011J.jpeg pada tanggal 30 juli 2009 pukul 20.05
3.2. Epidemiologi
Tonsilektomi merupakan prosedur operasi yang praktis dan aman, namun hal ini bukan berarti tonsilektomi merupakan operasi minor karena tetap memerlukan
keterampilan dan ketelitian yang tinggi dari operator dalam pelaksanaannya. Di AS karena kekhawatiran komplikasi, tonsilektomi digolongkan pada operasi mayor. Di Indonesia, tonsilektomi digolongkan pada operasi sedang karena durasi operasi pendek dan teknik tidak sulit.1
Pada awal tahun 1960 dan 1970-an, telah dilakukan 1 sampai 2 juta tonsilektomi, adenoidektomi atau gabungan keduanya setiap tahunnya di Amerika Serikat. Angka ini menunjukkan penurunan dari waktu ke waktu dimana pada tahun 1996, diperkirakan 287.000 anak-anak di bawah 15 tahun menjalani tonsilektomi, dengan atau tanpa adenoidektomi. Dari jumlah ini, 248.000 anak (86,4%) menjalani tonsiloadenoidektomi dan 39.000 lainnya (13,6%) menjalani tonsilektomi saja. Tren serupa juga ditemukan di Skotlandia. Sedangkan pada orang dewasa berusia 16 tahun atau lebih, angka tonsilektomi meningkat dari 72 per 100.000 pada tahun 1990 (2.919 operasi) menjadi 78 per 100.000 pada tahun 1996 (3.200 operasi).1
Di Indonesia, data nasional mengenai jumlah operasi tonsilektomi atau tonsiloadenoidektomi belum ada. Namun, data yang didapatkan dari RSUPNCM selama 5 tahun terakhir (1999-2003) menunjukkan kecenderungan penurunan jumlah operasi tonsilektomi. Fenomena ini juga terlihat pada jumlah operasi tonsiloadenoidektomi dengan puncak kenaikan pada tahun kedua (275 kasus) dan terus menurun sampai tahun 2003 (152 kasus). Sedangkan data dari rumah sakit Fatmawati dalam 3 tahun terakhir (2002-2004) menunjukkan kecenderungan kenaikan jumlah operasi tonsilektomi dan penurunan jumlah operasi tonsiloadenoidektomi.1
Sedangkan data dari rumah sakit Fatmawati dalam 3 tahun terakhir (2002-2004) menunjukkan kecenderungan kenaikan jumlah operasi tonsilektomi dan penurunan jumlah operasi tonsiloadenoidektomi.1
3.3 Indikasi tonsilektomi
Tonsilektomi atau lebih populer dikenal dengan istilah operasi amandel, telah dikenal oleh masyarakat awam sejak dahulu, dan sejak diperkenalkan tonsilektomi dengan cara Guillotine (1828), kecenderungan melakukan pembedahan ini untuk menyembuhkan berbagai penyakit saluran napas atas semakin meningkat. Oleh karena hal di atas, terjadi perbedaan batasan-batasan indikasi tonsilektomi yang umumnya berkisar pada jumlah penyakit yang termasuk indikasi, skala prioritas dan indikasi mutlak atau relatif serta terakhir frekuensi serangan tonsillitis pertahun yang merupakan indikasi tonsilektomi.1
Indikasi yang umum pada saat ini adalah :
(1) infeksi :
a. tonsilitis berulang, atau tonsilitis kronis
b. infeksi telinga tengah berulang
c. rhinitis dan sinusitis yang kronik
(2) sumbatan jalan napas atas :
a. hiperplasia tonsil
b. sleep apnea
d. gangguan berbicara
e. cor pulmonale
(3) abses peritonsil
(4) kecurigaan akan adanya keganasan.1
Gambar 3.3: tonsilektomi. Diunduh dari www.ghorayeb.com/TonsillectomyPic.html pada tanggal 30 juli 2009 pukul 20.12
Kriteria tonsilitis kronis yang memerlukan tindakan tonsilektomi, umumnya diambil berdasarkan frekuensi serangan tonsilitis akut dalam setahun yaitu tonsilitis akut berulang 3 kali atau lebih dalam setahun atau sakit tenggorokan 4-6 kali setahun tanpa memperhatikan jumlah serangan tonsilitis akut. Perlu diketahui, pada tonsilitis kronik, pemberian antibiotik akan menurunkan jumlah kuman patogen yang ditemukan pada permukaan tonsil tetapi ternyata, setelah dilakukan pemeriksaan
bagian dalam tonsil pasca tonsilektomi, ditemukan jenis kuman patogen yang sama bahkan lebih banyak dari hasil pemeriksaan di permukaan tonsil sebelum pemberian antibiotik. Patokan lain adalah carrier diphteri, tonsilitis kronik sebagai fokal infeksi organ lain dan radang tuberkulosis servikal, karena diperkirakan radang kronik tonsil akan memperberat penyakit ini. 1
Pada tonsilitis kronik, kuman patogen akan menetap di bagian dalam tonsil sehingga menyebabkan tonsil berubah sebagai sarang kuman. Keadaan ini dapat menjadikan tonsil sebagai fokal infeksi bagi timbulnya penyakit-penyakit lain di dalam tubuh seperti demam rematik atau glomerulonefritis. Salah satu kuman patogen yang cukup berbahaya yang dapat di jumpai pada tonsilitis kronik adalah streptokokus beta hemo-litikus tipe A. Kuman ini menghasilkan streptolisin 0 yang dapat merangsang terbentuknya anti streptolisin titer 0 (ASTO). 1
Bila kadarnya dalam darah cukup tinggi (lebih dari 400 u/ml), dapat menunjukkan adanya infeksi fokal di tonsil. 1
Pembesaran tonsil pada anak dapat menyebabkan sumbatan jalan napas atas, mulai dari mengorok waktu tidur sampai terjadi sleep apnea. Apnea adalah terhentinya aliran udara melalui hidung atau mulut selama minimal 10 detik dan sindrom sleep apnea adalah apnea yang terjadi minimal 30 kali selama 7 jam tidur. Di samping ukuran tonsil, luas orofaring terutama jarak kedua dinding lateral faring cukup penting dalam menimbulkan sumbatan jalan napas atas, sehingga sleep apnea
dapat juga terjadi pada pembesaran tonsil sedang. Gejala-gejala sumbatan umumnya menghilang atau berkurang setelah tonsilektomi. 1
Abses peritonsil mempunyai kecenderungan besar untuk kambuh. Sampai saat ini belum ada kesepakatan kapan tonsilektomi dilakukan pada abses peritonsil.
Sebagian penulis menganjurkan tonsilektomi 68 minggu kemudian mengingat kemungkinan terjadi perdarahan atau sepsis, sedangkan sebagian lagi menganjurkan tonsilektomi segera. 1
Tindakan tonsilektomi untuk diagnosis dilakukan bila dicurigai adanya keganasan seperti pembesaran tonsil unilateral atau adanya ulserasi.1
1. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS)14
Indikasi Absolut
• Pembengkakan tonsil yang menyebabkan obstruksi saluran napas, disfagia berat, gangguan tidur dan komplikasi kardiopulmoner • Abses peritonsil yang tidak membaik dengan pengobatan medis dan drainase
• Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam • Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan patologi anatomi
Indikasi Relatif
• Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil per tahun dengan terapi antibiotik adekuat
• Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak membaik dengan pemberian terapi medis
• Tonsilitis kronik atau berulang pada karier streptokokus yang tidak membaik dengan pemberian antibiotik β-laktamase resisten • Hipertrofi tonsil unilateral yang dicurigai merupakan suatu keganasan.
2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network 55
Indikasi tonsilektomi pada anak dan dewasa berdasarkan bukti ilmiah, observasi klinis dan hasil audit klinis dimana pasien harus memenuhi semua kriteria di bawah:
• Sore throat yang disebabkan oleh tonsilitis • 5 atau lebih episodesore throat per tahun
• Gejala sekurang-sekurangnya dialami selama 1 tahun.
• Keparahan episodesore throat sampai mengganggu pasien dalam menjalani fungsi kehidupan normal
3. Evidence Based Medicine Guidelines 56
• Tonsilitis bakterialis berulang (>4x/tahun). Dengan catatan hasil kultur bakteri harus dicantumkan dalam surat rujukan
• Tonsilitis akut dengan komplikasi: abses peritonsiler, septikemia. Pasien dengan abses peritonsiler berusia <40 tahun langsung diterapi dengan tonsilektomi.
• Curiga adanya keganasan (pembesaran asimetri atau ulserasi)
• Sumbatan jalan napas yang disebabkan tonsil (T3-T3), sleep apnea, kelainan oklusi gigi
Tonsilitis kronik, merupakan indikasi relatif tonsilektomi. Tindakan dianjurkan apabila pasien mengalami halitosis, nyeri tenggorok, gagging, dan keluhan tidak hilang dengan pengobatan biasa.
4. INSALUD (National Institute of Health) Spanyol3
Indikasi absolut
• Kanker tonsil
• Penyumbatan saluran nafas berat pada rinofaring dengan desaturasi atau retensi CO2
Indikasi relatif
• Infeksi rekuren dengan eksudat, dapat dibedakan dengan jelas dari common cold, dengan 7 atau lebih episode pada tahun ini, atau 5 episode pertahun pada 2 tahun sebelumnya, atau 3 episode pertahun pada 3 tahun sebelumnya.
• Abses peritonsilar
Tidak diindikasikan
• Otitis media akut atau kronik • Sinusitis akut atau kronik
• Ketulian
• Infeksi saluran nafas atas atau bawah
• Penyakit sistemik
5. National Health & Medical Research Council , 1991 (Australia)3
• Faringitis rekuren
• Faringitis kronik
• Obstruksi jalan nafas
• Dugaan neoplasma
6. Henry Ford Medical Group , 1995 (USA)3
Berdasarkan hasil literatur review:
• Tonsilitis
• Hipertrofi tonsil
• Experience
7. Infectious Disease Society of America 3 Berdasarkan hasil literatur review:
• Faringitis streptokokus rekuren 8. American Academy of Pediatrics 3 Berdasarkan hasil literatur review:
Faringitis rekuren
Diunduh dari http://www.yanmedik-depkes.net/hta/Hasil%20Kajian%20HTA/2004/Tonsilektomi%20pa-da%20Anak%20dan%20Dewasa.do
3.4 KontraIndikasi
Terdapat beberapa keadaan yang disebutkan sebagai kontraindikasi, namun bila sebelumnya dapat diatasi, operasi dapat dilaksanakan dengan tetap memperhitungkan imbang “manfaat dan risiko”. Keadaan tersebut adalah: 1,4
a) Infeksi pernapasan bagian atas yang berulang. b) Infeksi sistemik atau kronis.
c) Demam yang tidak diketahui penyebabnya. d) Pembesaran tonsil tanpa gejala-gejala obstruksi. e) Rinits alergika.
g) Ketidakmampuan yang umum atau kegagalan untuk tumbuh. h) Tonus otot yang lemah.
i) Sinusitis.
j) Risiko anestesi yang besar atau atau penyakit yang berat. k) Anemia.
l) Gangguan perdarahan. m) Infeksi akut yang berat. n) Radang akut tonsil. o) Albuminuria.
p) Hipertensi.
q) Poliomielitis epidemic. 1
3.5 Persiapan praoperasi
3.5.1 Penilaian Praoperasi
Keputusan untuk melakukan operasi tonsilektomi pada seorang pasien terletak di tangan dokter ahli di bidang ini, yaitu dokter spesialis telinga, hidung dan tenggorok atau dokter yang bertanggungjawab bila dalam keadaan tertentu tidak ada dokter spesialis THT. 1
Mengingat tonsilektomi umumnya dilakukan di bawah anestesi umum, maka kondisi kesehatan pasien terlebih dahulu harus dievaluasi untuk menyatakan kelayakannya menjalani operasi tersebut. Karena sebagian besar pasien yang menjalani tonsilektomi adalah anak-anak dan sisanya orang dewasa, diperlukan keterlibatan dan kerjasama dokter umum, dokter spesialis anak
dan dokter spesialis penyakit dalam untuk memberikan penilaian preoperasi terhadap pasien. Dalam beberapa literatur disebutkan bahwa konsultasi kepada dokter spesialis anak maupun penyakit dalam hanya dilakukan untuk kondisi tertentu oleh dokter spesialis THT atau anestesi. Misalnya anak dengan malnutrisi, kelainan metabolik atau penyakit tertentu yang dapat meningkatkan mortalitas dan morbiditas selama dan pascaoperasi. Konsultasi ini dapat dilakukan baik oleh dokter spesialis THT maupun spesialis anestesi. 1
Penilaian preoperasi pada pasien rawat jalan dapat mengurangi lama perawatan di rumah sakit dan meminimalkan pembatalan atau penundaan operasi ( American Family Physician). Penilaian preoperasi secara umum terdiri dari penilaian klinis yang diperoleh dari anamsesis, rekam medik dan pemeriksaan fisik. Penilaian laboratoris dan radiologik kadang dibutuhkan. Sampai saat ini masih terdapat perbedaan baik di kalangan klinisi maupun institusi pelayanan kesehatan dalam memilih pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan secara rutin atau atas indikasi tertentu. Hal ini memiliki dampak pada keselamatan pasien selain meningkatnya biaya kesehatan yang harus dikeluarkan pasien, pemerintah atau pihak ketiga.1
3.5.1.1 Anamnesis dan Rekam Medik
• Riwayat kesehatan.
• Adanya penyulit seperti asma, alergi, epilepsi, kelainan maksilofasial pada
anak dan pada orang dewasa asma, kelainan paru, diabetes melitus, hipertensi, epilepsi, dll.
• AFP: riwayat kelahiran (trauma lahir, berat dan usia kelahiran), imunisasi,
kronik terutama paru-paru dan jantung, kelainan anatomi, obat yang sedang dan pernah digunakan beserta dosisnya.
• Riwayat operasi terdahulu dan riwayat anestesi 1
3.5.1.2 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum
• Status gizi: malnutrisi
• Penilaian jantung dan paru: peningkatan tekanan darah, murmur pada jantung, tanda-tanda gagal jantung kongestif dan penyakit paru obstruktif
menahun.
• Perlu perhatian khusus terutama bagi dokter spesialis THT untuk pasien dengan penyulit berupa kelainan anatomis, kelainan kongenital di daerah orofaring dan kelainan fungsional. Pada pasien ini, kelainan yang telah ada dapat menyulitkan proses operasi. Selain itu penting untuk mendokumentasikan semua temuan pemeriksaan fisik dalam rekam medik. 1
3.5.1.3 Pemeriksaan Penunjang
Berdasarkan hasil kajian HTA Indonesia 2003 tentang persiapan rutin prabedah elektif, maka pemeriksaan penunjang yang direkomendasikan untuk tonsilektomi adalah sebagai berikut:
1. Pemeriksaan darah tepi: Hb, Ht, leukosit, hitung jenis, trombosit 2. Pemeriksaan hemostasis: BT/CT, PT/APTT1
PERSIAPAN ANAK (0-18 tahun) DEWASA (>18 tahun) Jawaban Rekomendasi Jawaba
n
Rekomendasi
Darah tepi YA Pemeriksaan darah
tepi lengkap rutin (Hb, Ht, leukosit, hitung jenis, trombosit) dilakukan pada anak usia<5 tahun, sedangkan untuk anak usia ≥ 5 tahun pemeriksaan darah tepi dilakukan atas indikasi, yaitu pasien yang diperkirakan menderita anemia defisiensi, pasien dengan penyakit jantung, ginjal, saluran
napas atau infeksi .
TIDAK Pemeriksaan darah tepi lengkap dilakukan pada pasien dengan penyakit hati, riwayat anemia,
perdarahan dan
kelainan darah lainnya, serta tergantung tipe dan derajat invasif prosedur operasi.
Kimia darah TIDAK Pemeriksaan kimia darah dilakukan bila terdapat risiko kelainan ginjal, hati,
TIDAK Pemeriksaan kimia darah rutin hanya dilakukan pada pasien usia lanjut, adanya
endokrin, terapi perioperatif, dan pemakaian obat alternatif.
kelainan endokrin, kelainan fungsi ginjal dan hati, pemakaian obat tertentu atau pengobatan alternatif. Hemostatis TIDAK Pemeriksaan
hemostasis dilakukan pada pasien dengan riwayat atau kondisi klinis mengarah pada kelainan koagulasi, akan menjalani operasi yang dapat menimbulkan gangguan koagulasi (seperti cardiopulmonary by- pass), ketika dibutuhkan hemostasis yang adekuat (seperti tonsilektomi), dan kemungkinan perdarahan pascabedah (seperti operasi saraf). TIDAK Pemeriksaan hemostasis dilakukan pada pasien yang memiliki riwayat kelainan koagulasi, atau riwayat terbaru yang mengarah pada kelainan koagulasi, atau sedang memakai obat antikoagulan,
pasien yang
memerlukan antikoagulan
pascabedah, pasien yang memiliki kelainan hati dan ginjal.
PERSIAPAN ANAK (0-18 tahun) DEWASA (>18 tahun) Jawaban Rekomendasi Jawaba
n
Rekomendasi
Urinalisis TIDAK Pemeriksaan urin rutin dilakukan pada operasi yang melibatkan manipulasi saluran kemih dan pasien dengan gejala infeksi saluran kemih.
TIDAK Pemeriksaan urin rutin dilakukan pada operasi yang melibatkan manipulasi saluran kemih dan pasien dengan gejala infeksi saluran kemih.
Foto toraks TIDAK Pemeriksaan foto toraks rutin prabedah tidak perlu dilakukan.
TIDAK Pemeriksaan foto
toraks dilakukan pada pasien usia di atas 60 tahun, pasien dengan tanda dan gejala penyakit
kardiopulmonal, infeksi saluran napas akut, riwayat merokok.
EKG TIDAK Hanya dilakukan atas
indikasi
TIDAK Pemeriksaan EKG
dilakukan pada pasien dengan diabetes mellitus, hipertensi, nyeri dada, gagal jantung kongestif,
riwayat merokok, penyakit vaskular perifer, dan obesitas, yang tidak memiliki hasil EKG dalam 1 tahun terakhir tanpa memperhatikan usia. Selain itu EKG juga dilakukan pada pasien
dengan gejala
kardiovaskular periodik atau tanda dan gejala penyakit jantung tidak stabil (unstable), dan semua pasien berusia usia >40 tahun.
Fungsi Paru TIDAK Hanya dilakukan atas indikasi
TIDAK Pemeriksaan spirometri dilakukan pada pasien dengan riwayat merokok atau dispnea yang akan menjalani operasi pintasan (bypass) koroner atau abdomen bagian atas;
pasien dengan dispnea tanpa sebab atau gejala
paru yang akan
menjalani operasi leher dan kepala, ortopedi, atau abdomen bawah;
semua pasien yang
akan menjalani reseksi paru dan semua pasien usia lanjut.
Puasa YA Lihat tabel 2 YA Lihat tabel 2
Diunduh dari http://www.yanmedik-depkes.net/hta/Hasil%20Kajian %20HTA/2004/Tonsilektomi%20pada%20Anak%20dan%20Dewasa.do
3.5.1.4 Informed consent
Informed consent perlu diberikan kepada pasien sehubungan dengan risiko dan komplikasi yang potensial akan dialami pasien. 1
3.5.1.5 Persiapan praoperasi
Puasa harus dilakukan sebelum operasi dilakukan. Lama puasa dapat dilihat pada tabel 2, berdasarkan umur pasien. 1
Usia Jangka waktu puasa
Makanan padat Cairan jernih
Anak <6 bulan 4 jam 2 jam
6 –36 bulan 6 jam 3 jam
>36 bulan 8 jam 3 jam
Dewasa 8 jam 3 jam
Diunduh dari http://www.yanmedik-depkes.net/hta/Hasil%20Kajian%20HTA/2004/Tonsilektomi%20- pada%20Anak%20dan%20Dewasa.do
3.5.2 Penilaian Praanestesia
Penilaian preanestesia ( preanesthesia evaluation) merupakan proses evaluasi/penilaian klinis yang dilakukan sebelum melaksanakan pelayanan anestesi baik untuk prosedur bedah maupun nonbedah. Penilaian preanestesi ini merupakan tanggung jawab dokter ahli anestesia dan terdiri dari: 1
3.5.2.1 Anamnesis dan Evaluasi rekam medik
Mengetahui keadaan kesehatan pasien akan sangat bermanfaat dalam mengetahui riwayat kesehatan dan penyakit yang pernah atau sedang diderita pasien. Terutama adanya infeksi saluran pernapasan atas yang dapat mengganggu manajemen anestesi. Sehingga dapat dilakukan pelayanan anestesi yang baik dan persiapan untuk mengantisipasi kemungkinan komplikasi yang mungkin akan dihadapi dokter anestesi yang bersangkutan. Beberapa studi menyatakan bahwa terdapat kondisi-kondisi tertentu yang didapatkan dengan anamnesis disamping data dari rekam medik.1
Pemeriksaan fisik minimum: evaluasi jalan napas, test Malampatti untuk feasibility intubasi, evaluasi paru-paru, jantung dan catatan mengenai tanda vital pasien. Penilaian praanestesia dilakukan sebelum pelaksanaan operasi. 1
3.5.2.3 Tes praoperasi
Tes yang dilakukan sebelum operasi terdiri dari tes rutin dan tes yang dilakukan atas dasar indikasi tertentu. 1
3.6 Teknik operasi
Berbagai teknik dan instrumen untuk tonsilektomi telah dikembangkan. Sampai saat ini teknik tonsilektomi yang optimal dengan morbiditas yang rendah masih menjadi kontroversi, masing-masing teknik memiliki kelebihan dan kekurangan. Tidak seperti kebanyakan operasi dimana luka sembuh per primam, penyembuhan luka pada tonsilektomi terjadi per sekundam. 1
Di Indonesia teknik tonsilektomi yang terbanyak digunakan saat ini adalah teknik Guillotine dan diseksi.1
3.6.1 Guillotine
Tonsilektomi cara guillotine dikerjakan secara luas sejak akhir abad ke 19, dan dikenal sebagai teknik yang cepat dan praktis untuk mengangkat tonsil. Namun tidak ada literatur yang menyebutkan kapan tepatnya metode ini mulai dikerjakan. Tonsilotom modern atau guillotine dan berbagai modifikasinya merupakan pengembangan dari sebuah alat yang dinamakan uvulotome. Uvulotome merupakan alat yang dirancang untuk memotong uvula yang edematosa atau elongasi.
Greenfield Sluder pada sekitar akhir abad ke-19 dan awal abad ke-20 merupakan seorang ahli yang sangat merekomendasikan teknik Guillotine dalam tonsilektomi. Beliau mempopulerkan alat Sluder yang merupakan modifikasi alat Guillotin.
Di Indonesia, terutama di daerah tonsilektomi cara guillotine masih lazim dilakukan dibandingkan cara diseksi.
Kepustakaan lama menyebutkan beberapa keuntungan teknik ini yaitu cepat, komplikasi anestesi kecil, biaya kecil.1
Gambar 3.6 cara tonsilektomi
Diunduh dari http://healthy2life.blogspot.com/2008/07/tonsillectomy.html pada tanggal 30 juli 2009 pukul 19.15
3.6.2 Teknik Diseksi
Kebanyakan tonsilektomi saat ini dilakukan dengan metode diseksi. Hanya sedikit ahli THT yang secara rutin melakukan tonsilektomi dengan teknik Sluder. Di
negara-negara Barat, terutama sejak para pakar bedah mengenal anestesi umum dengan endotrakeal pada posisi Rose yang mempergunakan alat pembuka mulut Davis, mereka lebih banyak mengerjakan tonsilektomi dengan cara diseksi. Cara ini juga banyak digunakan pada pasien anak.
Walaupun telah ada modifikasi teknik dan penemuan peralatan dengan desain yang lebih baik untuk tonsilektomi, prinsip dasar teknik tonsilektomi tidak berubah. Pasien menjalani anestesi umum (general endotracheal anesthesia). Teknik operasi meliputi: memegang tonsil, membawanya ke garis tengah, insisi membran mukosa, mencari kapsul tonsil, mengangkat dasar tonsil dan mengangkatnya dari fossa dengan manipulasi hati-hati. Lalu dilakukan hemostasis dengan elektokauter atau ikatan. Selanjutnya dilakukan irigasi pada daerah tersebut dengan salin. 1
Bagian penting selama tindakan adalah memposisikan pasien dengan benar dengan mouth gag pada tempatnya. Lampu kepala digunakan oleh ahli bedah dan harus diposisikan serta dicek fungsinya sebelum tindakan dimulai. Mouth gag diselipkan dan bilah diposisikan sehingga pipa endotrakeal terfiksasi aman diantara lidah dan bilah. Mouth gag paling baik ditempatkan dengan cara membuka mulut menggunakan jempol dan 2 jari pertama tangan kiri, untuk mempertahankan pipa endotrakeal tetap di garis tengah lidah. Mouth gag diselipkan dan didorong ke inferior dengan hati-hati agar ujung bilah tidak mengenai palatum superior sampai tonsil karena dapat menyebabkan perdarahan. Saat bilah telah berada diposisinya dan pipa endotrakeal dan lidah di tengah, wire bail untuk gigi atas dikaitkan ke gigi dan mouth gag dibuka. Tindakan ini harus dilakukan dengan visualisasi langsung untuk menghindarkan kerusakan mukosa orofaringeal akibat ujung bilah. Setelah mouth gag dibuka dilakukan pemeriksaan secara hati-hati untuk mengetahui apakah pipa endotrakeal terlindungi adekuat, bibir tidak terjepit, sebagian besar dasar lidah
ditutupi oleh bilah dan kutub superior dan inferior tonsil terlihat. Kepala di ekstensikan dan mouth gag dielevasikan. Sebelum memulai operasi, harus dilakukan inspeksi tonsil, fosa tonsilar dan palatum durum dan molle.1
Mouth gag yang dipakai sebaiknya dengan bilah yang mempunyai alur garis tengah untuk tempat pipa endotrakeal (ring blade). Bilah mouth gag tersedia dalam beberapa ukuran. Anak dan dewasa (khususnya wanita) menggunakan bilah no. 3 dan laki-laki dewasa memerlukan bilah no. 4. Bilah no. 2 jarang digunakan kecuali pada anak yang kecil. Intubasi nasal trakea lebih tepat dilakukan dan sering digunakan oleh banyak ahli bedah bila tidak dilakukan adenoidektomi.1
Berbagai teknik diseksi baru telah ditemukan dan dikembangkan disamping teknik diseksi standar, yaitu:
3.6.2.1 Electrosurgery (Bedah listrik)1
Awalnya, bedah listrik tidak bisa digunakan bersama anestesi umum, karena mudah memicu terjadinya ledakan. Namun, dengan makin berkembangnya zat anestetik yang nonflammable dan perbaikan peralatan operasi, maka penggunaan teknik bedah listrik makin meluas.
Pada bedah listrik transfer energi berupa radiasi elektromagnetik (energi radiofrekuensi) untuk menghasilkan efek pada jaringan. Frekuensi radio yang digunakan dalam spektrum elektromagnetik berkisar pada 0.1 hingga 4 MHz. Penggunaan gelombang pada frekuensi ini mencegah terjadinya gangguan konduksi saraf atau jantung. Pada teknik ini elektroda tidak menjadi panas, panas dalam jaringan terbentuk karena adanya aliran baru yang dibuat dari teknik ini. Teknik ini menggunakan listrik 2 arah (AC) dan pasien termasuk dalam jalur listrik (electrical pathway). 1
Teknik bedah listrik yang paling paling umum adalah monopolar blade, monopolar suction, bipolar dan prosedur dengan bantuan mikroskop. Tenaga listrik dipasang pada kisaran 10 sampai 40 W untuk memotong, menyatukan atau untuk koagulasi. Bedah listrik merupakan satu-satunya teknik yang dapat melakukan tindakan memotong dan hemostase dalam satu prosedur. Dapat pula digunakan sebagai tambahan pada prosedur operasi lain. 1
3.6.2.2 Radiofrekuensi1
Pada teknik radiofrekuensi, elektroda disisipkan langsung ke jaringan. Densitas baru di sekitar ujung elektroda cukup tinggi untuk membuat kerusakan bagian jaringan melalui pembentukan panas. Selama periode 4-6 minggu, daerah jaringan yang rusak mengecil dan total volume jaringan berkurang. Pengurangan jaringan juga dapat terjadi bila energi radiofrekuensi diberikan pada medium penghantar seperti larutan salin. Partikel yang terionisasi pada daerah ini dapat menerima cukup energi untuk memecah ikatan kimia di jaringan. Karena proses ini terjadi pada suhu rendah (400C-700C), mungkin lebih sedikit jaringan sekitar yang rusak.
Alat radiofrekuensi yang paling banyak tersedia yaitu alat Bovie, Elmed Surgitron system (bekerja pada frekuensi 3,8 MHz), the Somnus somnoplasty system (bekerja pada 460 kHz), the ArthroCare coblation system dan Argon plasma coagulators. Dengan alat ini, jaringan tonsil dapat dibuang seluruhnya, ablasi sebagian atau berkurang volumenya. Penggunaan teknik radiofrekuensi dapat menurunkan morbiditas tonsilektomi. Namun masih diperlukan studi yang lebih besar dengan desain yang baik untuk mengevaluasi keuntungan dan analisa biaya dari teknik ini.1
Skalpel harmonik menggunakan teknologi ultrasonik untuk memotong dan mengkoagulasikan jaringan dengan kerusakan jaringan minimal. Teknik ini menggunakan suhu yang lebih rendah dibandingkan elektrokauter dan laser. Dengan elektrokauter atau laser, pemotongan dan koagulasi terjadi bila temperatur sel cukup tinggi untuk tekanan gas dapat memecah sel tersebut (biasanya 1500C-4000C), sedangkan dengan skalpel harmonik temperatur disebabkan oleh friksi jauh lebih rendah (biasanya 500C -1000C). Sistim skalpel harmonik terdiri atas generator 110 Volt, handpiece dengan kabel penyambung, pisau bedah dan pedal kaki.
Alatnya memiliki 2 mekanisme memotong yaitu oleh pisau tajam yang bergetar dengan frekuensi 55,5 kHz sejauh lebih dari 80 µm (paling penting), dan hasil dari pergerakan maju mundur yang cepat dari ujung pemotong saat kontak dengan jaringan yang menyebabkan peningkatan dan penurunan tekanan jaringan internal, sehingga menyebabkan fragmentasi berongga dan pemisahan jaringan. Koagulasi muncul ketika energi mekanik ditransfer kejaringan, memecah ikatan hidrogen tersier menjadi protein denaturasi dan melalui pembentukan panas dari friksi jaringan internal akibat vibrasi frekuensi tinggi.
Skalpel harmonik memiliki beberapa keuntungan dibanding teknik bedah lain, yaitu:
• Dibandingkan dengan elektrokauter atau laser, kerusakan akibat panas minimal karena proses pemotongan dan koagulasi terjadi pada temperatur lebih rendah dan charring, desiccation (pengeringan) dan asap juga lebih sedikit. Tidak seperti elektrokauter, skalpel harmonik tidak memiliki energi listrik yang ditransfer ke atau melalui pasien, sehingga tidak ada stray energi (energi yang tersasar) yang dapat menyebabkan shock atau luka bakar.1
• Dibandingkan teknik skalpel, lapangan bedah terlihat jelas
karena lebih sedikit perdarahan, perdarahan pasca operasi juga minimal.
• Dibandingkan dengan teknik diseksi standar dan elektrokauter,
teknik ini mengurangi nyeri pascaoperasi.
• Teknik ini juga menguntungkan bagi pasien terutama yang tidak
bisa mentoleransi kehilangan darah seperti pada anak-anak, pasien dengan anemia atau defisiensi faktor VIII dan pasien yang mendapatkan terapi
antikoagulan.1
3.6.2.4Coblation1
Teknik coblation juga dikenal dengan nama plasma-mediated tonsillar ablation,
ionised field tonsillar ablation; radiofrequency tonsillar ablation; bipolar radiofrequency ablation; cold tonsillar ablation.1
Teknik ini menggunakan bipolar electrical probe untuk menghasilkan listrik
radiofrekuensi (radiofrequency electrical) baru melalui larutan natrium klorida.
Keadaan ini akan menghasilkan aliran ion sodium yang dapat merusak jaringan
sekitar. Coblation probe memanaskan jaringan sekitar lebih rendah dibandingkan
probediatermi standar (suhu 600C (45-850C) dibanding lebih dari 1000C).1
National Institute for clinical excellence menyatakan bahwa efikasi teknik coblation sama dengan teknik tonsilektomi standar tetapi teknik ini bermakna
mengurangi rasa nyeri, tetapi komplikasi utama adalah perdarahan. 1
3.6.2.5 Intracapsular partial tonsillectomy1
Intracapsular tonsillectomy merupakan tonsilektomi parsial yang dilakukan dengan menggunakan mikrodebrider endoskopi. Meskipun mikrodebrider endoskopi bukan merupakan peralatan ideal untuk tindakan tonsilektomi, namun tidak ada alat
lain yang dapat menyamai ketepatan dan ketelitian alat ini dalam membersihkan jaringan tonsil tanpa melukai kapsulnya.1
Pada tonsilektomi intrakapsular, kapsul tonsil disisakan untuk menghindari terlukanya otot-otot faring akibat tindakan operasi dan memberikan lapisan
“pelindung biologis” bagi otot dari sekret. Hal ini akan mencegah terjadinya
perlukaan jaringan dan mencegah terjadinya peradangan lokal yang menimbulkan nyeri, sehingga mengurangi nyeri pasca operasi dan mempercepat waktu pemulihan.
Jaringan tonsil yang tersisa akan meningkatkan insiden tonsillar regrowth. Tonsillar
regrowth dan tonsilitis kronis merupakan hal yang perlu mendapat perhatian khusus dalam teknik tonsilektomi intrakapsuler. Tonsilitis kronis dikontraindikasikan untuk teknik ini.1
Keuntungan teknik ini angka kejadian nyeri dan perdarahan pasca operasi lebih rendah dibanding tonsilektomi standar. Tetapi masih diperlukan studi dengan desain yang baik untuk menilai keuntungan teknik ini.
3.6.2.6 Laser (CO2-KTP)1
Laser tonsil ablation (LTA) menggunakan CO2 atau KTP (Potassium Titanyl Phospote) untuk menguapkan dan mengangkat jaringan tonsil. Teknik ini mengurangi volume tonsil dan menghilangkan ‘recesses’ pada tonsil yang meyebabkan infeksi kronik dan rekuren.
LTA dilakukan selama 15-20 menit dan dapat dilakukan di poliklinik dengan anestesi lokal. Dengan teknik ini nyeri pascaoperasi minimal, morbiditas menurun dan kebutuhan analgesia pascaoperasi berkurang. Tekhnik ini direkomendasikan untuk tonsilitis kronik dan rekuren, sore
3.7 Penyulit 1
Berikut ini keadaan-keadaan yang memerlukan pertimbangan khusus dalam
melakukan tonsilektomi maupun tonsiloadenoidektomi pada anak dan dewasa:4
1. Kelainan anatomi:
- Submucosal cleft palate (jika adenoidektomi dilakukan)
- Kelainan maksilofasial dan dentofasial
2. Kelainan pada komponen darah:
- Hemoglobin < 10 g/100 dl
- Hematokrit < 30 g%
- Kelainan perdarahan dan pembekuan (Hemofilia)
3. Infeksi saluran nafas atas, asma, penyakit paru lain
4. Penyakit jantung kongenital dan didapat (MSI)
5. Multiple Allergy
6. Penyakit lain, seperti:
- Diabetes melitus dan penyulit metabolik lain
- Hipertensi dan penyakit kardiovaskular
- Obesitas, kejang demam, epilepsi1
3.8 Komplikasi1
Tonsilektomi merupakan tindakan bedah yang dilakukan dengan anestesi
umum maupun lokal, sehingga komplikasi yang ditimbulkannya merupakan gabungan komplikasi tindakan bedah dan anestesi. Sekitar 1:15.000 pasien yang menjalani tonsilektomi meninggal baik akibat perdarahan maupun komplikasi anestesi dalam 5-7 hari setelah operasi.
( Frey RJ. Gale Encyclopedia of Medicine. Published December, 2002 by the Gale Group )1
3.8.1 Komplikasi anestesi 1
Komplikasi terkait anestesi terjadi pada 1:10.000 pasien yang menjalani tonsilektomi dan adenoidektomi (brookwood ent associates). Komplikasi ini terkait dengan keadaan status kesehatan pasien. Adapun komplikasi yang dapat ditemukan berupa:
• Laringospasme
• Gelisah pasca operasi • Mual muntah
• Kematian saat induksi pada pasien dengan hipovolemi
• Induksi intravena dengan pentotal bisa menyebabkan hippotensi dan henti
jantung
• Hipersensitif terhadap obat anestesi
(Ferrari LR, Vassalo SA. Anesthesia for otolaryngology procedures. In: Cote CJ, Todres ID, Ryan JF, Goudsouzian NG, editors. A Practice of anesthesia for infants and children. Philadelphia: WB Saunders Company 2001. 3rd ed.p.461-67.)1
Yang penting pada perawatan pasca tonsilektomi adalah (1) baringkan pasien pada satu sisi tanpa bantal, (2)ukur nadi dan tekanan darah secara teratur,(3)awasi adanya gerakan menelan karena pasien mungkin menelan darah yang terkumpul di faring dan (4) napas yang berbunyi menunjukkan adanya lendir atau darah di tenggorok.1
3.8.2 Komplikasi bedah
3.8.2.1 Perdarahan
Komplikasi saat pembedahan dapat berupa perdarahan dan trauma akibat alat. Jumlah perdarahan selama pembedahan tergantung pada keadaan pasien dan faktor
operatornya sendiri. Perdarahan mungkin lebih banyak bila terdapat jaringan parut yang berlebihan atau adanya infeksi akut seperti tonsilitis akut atau abses peritonsil.
Perdarahan merupakan komplikasi tersering (0,1-8,1% dari jumlah kasus). Perdarahan dapat terjadi selama operasi, segera sesudah operasi atau di rumah. Kematian akibat perdarahan terjadi pada 1:35.000 pasien. Sebanyak 1 dari 100 pasien kembali karena masalah perdarahan dan dalam jumlah yang sama membutuhkan transfusi darah.
Perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama dikenal sebagai early bleeding, perdarahan primer atau “reactionary haemorrage” dengan kemungkinan penyebabnya adalah hemostasis yang tidak adekuat selama operasi. Umumnya terjadi dalam 8 jam pertama. Perdarahan primer ini sangat berbahaya, karena terjadi sewaktu pasien masih dalam pengaruh anestesi dan refleks batuk belum sempurna. Darah dapat menyumbat jalan napas sehingga terjadi asfiksia. Perdarahan dapat menyebabkan keadaan hipovolemik bahkan syok.
Perdarahan yang terjadi karena pembuluh darah kapiler atau vena kecil yang robek umumnya berhenti spontan atau dibantu dengan tampon tekan. Pendarahan yang tidak berhenti spontan atau berasal dari pembuluh darah yang lebih besar dihentikan dengan pengikatan atau dengan kauterisasi. Bila dengan cara di atas tidak menolong, maka pada fosa tonsil diletakkan tampon atau gelfoam, kemudian pilar anterior dan pilar posterior dijahit. Bila masih juga gagal, dapat dilakukan ligasi arteri karotis eksterna.
Perdarahan yang terjadi setelah 24 jam disebut dengan late/delayed bleeding atau perdarahan sekunder. Umumnya terjadi pada hari ke 5-10 pascabedah. Perdarahan sekunder ini jarang terjadi, hanya sekitar 1%. Penyebabnya belum dapat diketahui secara pasti, bisa karena infeksi sekunder pada fosa tonsilar yang menyebabkan kerusakan pembuluh darah dan perdarahan dan trauma makanan yang keras. Cara penanganannya sama dengan perdarahan primer. 1
3.8.2.2 Nyeri1
Nyeri pascaoperasi muncul karena kerusakan mukosa dan serabut saraf glosofaringeus atau vagal, inflamasi dan spasme otot faringeus yang menyebabkan iskemia dan siklus nyeri berlanjut sampai otot diliputi kembali oleh mukosa, biasanya 14-21 hari setelah operasi.
Nyeri tenggorok muncul pada hampir semua pasien pascatonsilektomi. Penggunaan elektrokauter menimbulkan nyeri lebih berat dibandingkan teknik “cold” diseksi dan teknik jerat. Nyeri pascabedah bisa dikontrol dengan pemberian analgesik. Jika pasien mengalami nyeri saat menelan, maka akan terdapat kesulitan dalam asupan oral yang meningkatkan risiko terjadinya dehidrasi. Bila hal ini tidak dapat ditangani di rumah, perawatan di rumah sakit untuk pemberian cairan intravena dibutuhkan.1
3.8.2.3 Komplikasi lain
Dehidrasi, demam, kesulitan bernapas, gangguan terhadap suara (1:10.000), aspirasi, otalgia, pembengkakan uvula, insufisiensi velopharingeal, stenosis faring, lesi di bibir, lidah, gigi dan pneumonia1
3.9.1 Perdarahan pascatonsilektomi
Pada perdarahan pasca tonsilektomi, lambung pasien bisa penuh berisi darah yang tertelan. Darah dalam lambung dapat memicu muntah secara spontan maupun pada waktu induksi anestesi untuk re-operasi. Pengosongan lambung dengan menggunakan oro atau nasogastric tube diperlukan sebelum anestesi.
Perkembangan baru adalah dengan menggunakan Laryngeal Mask Airway (LMA) sebagai pengganti pipa endotrakeal. Keuntungan LMA dibanding ETT antara lain adalah: 1. Berkurangnya risiko stridor postoperasi. 1
3.9.2 Obstruksi saluran napas postoperasi juga lebih sedikit. 1
Tetapi cara ini memerlukan perhatian khusus seperti:
Selama dalam anestesi anak harus bernapas spontan. Pemberian ventilasi tekanan positif akan meningkatkan risiko regurgitasi isi lambung terutama bila tahanan jalan napas besar dan compliance paru rendah.
Pemasangan LMA akan sulit pada pasien dengan pembesaran tonsil. LMA harus dilepaskan sebelum pasien sadar kembali. Manfaat penggunaan LMA pada tonsilektomi harus ditimbang juga dengan risiko yang mungkin terjadi dan pengambilan keputusan harus berdasarkan pertimbangan per individu.1
3.9.3 Observasi Pasca Operasi di Ruang Pemulihan (PACU-Post anesthesia care unit) 1
Pasca operasi, pasien dibaringkan dalam posisi tonsil. Yaitu dengan berbaring ke kiri dengan posisi kepala lebih rendah dan mendongak. Pasien diobservasi selama
beberapa waktu di ruang pemulihan untuk meminimalkan komplikasi selain untuk memaksimalkan efektivitas biaya dari pelayanan kesehatan. Saat ini, pasien yang menjalani tonsilektomi sudah bisa pulang pada hari yang sama untuk pasien-pasien yang telah diseleksi secara tepat sebelumnya. Belum ada kesepakatan mengenai lama observasi optimum sebelum pasien dipulangkan. Umumnya, observasi dilakukan selama minimal 6 jam untuk mengawasi perihal tentang kemungkinan adanya perdarahan dini.
Evaluasi keadaan/status pasien di unit perawatan pascaanestesi (PACU) memerlukan:
1. dokter spesialis anestesi, perawat
2. dokter ahli bedah yang bekerja sebagai sebuah tim.
Bersama-sama, dilakukan observasi adanya masalah terkait medis, bedah dan anestesi dengan tujuan dapat memberikan terapi secara cepat sehingga dapat meminimalkan efek komplikasi.
Idealnya, penilaian rutin postoperasi meliputi pulse oximetry, pola dan frekuensi respirasi, frekuensi denyut dan irama jantung, tekanan darah dan suhu. Frekuensi pemeriksaan tergantung kondisi pasien, namun paling sering dilakukan setiap 15 menit untuk jam pertama dan selanjutnya setiap setengah jam.
Untuk menentukan secara objektif kapan pasien bisa dipulangkan, dapat digunakan sistem skoring. Sistem yang saat ini digunakan secara luas adalah Skor Aldrete yang dimodifikasi:
Kesadaran 2= sadar penuh
1= respons bila nama dipanggil 0= tidak ada respons
Aktivitas atas perintah
2= menggerakkan semua ektrimitas 1= menggerakkan 2 ekstrimitas 0= tidak bergerak
Pernapasan
2= bernapas dalam tanpa hambatan
1= dispneu, hiperventilasi, obstruksi pernafasan 0= apneu
Sirkulasi
2= tekanan darah dalam kisaran 20% nilai preoperasi 1= tekanan darah dalam kisaran 50- 20% nilai preoperasi 0= tekanan darah 50% atau kurang dari nilai preoperasi Saturasi oksigen
2= SpO2> 92% pada udara ruangan
1= dibutuhkan tambahan O2untuk mempertahankan SpO2>92%
0= SpO2 < 92% dengan tambahan O2
Skor total= 10; skor < atau = 9 membutuhkan PACU 1
3.9.4 Perawatan post operasi 1
3.9.4.1 Diet 1
Dalam hal ini terjadi kontroversi mengenai diet. Belum ada bukti ilmiah yang secara jelas menyatakan bahwa memberikan pasien diet biasa akan menyebabkan
You're Reading a Preview Unlock full access with a free trial.
You're Reading a Preview Unlock full access with a free trial.
Tonsilektomi merupakan tindakan operasi tersering pada bidang THT.
Tonsilektomi merupakan tindakan pembedahan tertua, berupa tindakan
pengangkatan jaringan tonsila palatina dari fossa tonsilaris. Tonsilektomi didiskripsikan pertama kali di India pada tahun 1000 SM. Pada tahun 30 SM, 2 Celsus melaporkan tindakan tonsilektomi untuk pertama kali, menggunakan scalpel untuk eksisi tonsil, namun pengangkatan ini belum dapat maksimal, karena belum semua jaringan berhasil diangkat. Selanjutnya Meyer (1867) melaporkan kasus adenotonsilektomi pada wanita 20 tahun yang mengeluh hidung tersumbat dan pendengaran menurun. Crow (1917) melaporkan tonsilektomi pada 1000 pasien dengan mouth gauge, yang sekarang dikenal sebagai Crowe-Davis mouth gauge.2
Tonsilektomi dapat dikerjakan dengan berbagai cara, berbagai modifikasi dan keuntungan serta kerugian yang berbeda-beda, yang dapat digunakan sesuai denga pengalaman dokter dan penilaian keuntungan dan kerugian masing-masing.
Tonsilektomi dapat dikerjakan dengan indikasi yang tepat sehingga didapatkan keuntungan nyata, mengingat peranan tonsil sebagai bagian system pertahanan tubuh. Berdasar penelitian yang telah dilakukan menunjukkan bahwa tonsilektomi pada tonsilitis rekuren atau kronik, tonsilektomi menurunkan angka kejadian sakit tenggorok, menurunkan pemakaian fasilitas kesehatan dan meminimalkan beban secara ekonomi pada penderita tonsilitis. Pada anak-anak hendaknya dikerjakan pada tonsilitis kronik yang telah mengganggu fungsi normal seperti obstructive sleeps disorders dan gangguan fungsi digesti.
1. Indikasi Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa.Diunduh dari: http://74.125.153.132/search? q=cache:If3k7-2HsAgJ:www.yanmedik-depkes.net/hta/Hasil%2520Kajian
%2520HTA/2004/Tonsilektomi%2520pada%2520Anak%2520dan%2520Dewasa.doc+ton-silektomi&cd=2&hl=id&ct=clnk&gl=id&client=firefox-a. Pada tanggal 28 Juli 2009 pukul 17.00
2. Kajian Manfaat Tonsilektomi dalam Cermin Dunia Kedokteran diunduh dari www.kalbefarma.com.com/cdk tanggal 28 Juli 2009 pukul 17.15
3. Tonsilektomi diunduh dari
http://medlinux.blogspot.com/2007/09/tonsilektomi.html. pada tanggal 28 Juli 2009 pukul 17.30
4. Adams GL, Boies LR, Higler PA. Boies – Buku Ajar THT . Penerbit buku kedokteran EGC.Jakarta. 1997
5. Tonsilektomi diunduh dari www.kalbe.co.id/files/cdk/files/08Tonsilektomi89.pdf/08Ton-silektomi89.html pada tangal 28 Juli 2009 pukul 18.00
6. Tonsilektomi diunduh dari http://www.yanmedik-depkes.net/hta/Hasil%20Kajian%20H-TA/2004/Tonsilektomi%20pada%20Anak%20dan%20Dewasa.do pada tangal 28 Juli 2009 pukul 18.00
7. Tonsilektomi diunduh dari
http://www.bestsyndication.com/Articles/2006/dan_wilson/health/04/040306_adhd_sleep_ apnea_tonsillectomy.htm&usg=__vdd6og1RIMuYlwRBq6Kef6uVd0w=&h=156&w=225 &sz=5&hl=id&start=15&um=1&tbnid=IoWzfUEwRguXwM:&tbnh=75&tbnw=108&prev
