BAB 2
ANKILOSIS SENDI TEMPOROMANDIBULA
2.1 Defenisi
Ankilosis berasal dari bahasa Yunani yang berarti kekakuan pada sendi akibat proses dari suatu penyakit. Ankilosis dapat didefenisikan sebagai penyatuan jaringan fibrous atau tulang antara kepala kondilar dengan fosa glenoidalis yang dapat menyebabkan keterbatasan dalam membuka mulut sehingga menimbulkan masalah dalam pengunyahan, berbicara, estetis, kebersihan mulut pasien dan masalah psikologis. 5,7-12 Ankilosis juga merupakan immobilisasi atau fiksasi sendi akibat keadaan yang patologis yang dapat bersifat intrakapsular atau ekstrakapsular.14
Gambar (1a) Sendi temporomandibula yang normal. (Dollar JV. Educated patient – enhanced outcome. TM J 2004;III (3) : 8)
Gambar (1b) Ankilosis pada sendi tempo- romandibula. (Dollar JV. Educated patient- enhanced outcome.TM J 2004;III (3) : 8)
2.2 Anatomi Sendi Temporomandibula
Sendi temporomandibula merupakan suatu sendi atau perlekatan yang bilateral dan dapat bergerak yang menghubungkan antara mandibula dengan tulang tengkorak.1
Sendi temporomandibula didukung oleh :1,4,14,20 1). Artikulasi tulang
Sendi temporomandibula terdiri dari persendian yang dibentuk oleh tulang, yang terdiri dari fosa glenoidalis dan prosesus kondilaris mandibula. Prosesus kondilaris ini berbentuk elips yang tidak rata apabila dilihat dari potongan melintang. Sedangkan permukaan artikular dari persendian dilapisi oleh jaringan fibrokartilago yang lebih banyak dibanding kartilago hialin.
2). Diskus Artikularis
Diskus tersusun dari tiga bagian, yaitu pita posterior dengan ketebalan 3 mm, zona intermediat yang tipis, dan pita anterior dengan ketebalan 2 mm.
3). Kapsula
Kapsula merupakan ligamen tipis yang memanjang dari bagian temporal fosa glenoidalis di bagian atas, bergabung dengan tepi meniskus, dan mencapai bawah leher prosesus kondilaris untuk mengelilingi seluruh sendi.
4). Ligamen
Ligamen-ligamen yang terdapat pada sendi temporomandibula yaitu ligamen temporomandibula, ligamen sphenomandibula,ligamen stylomandibula, dan ligamen malleolar mandibula. Ligamen tersebut berfungsi sebagai pelekat tulang dengan otot dan dengan tulang yang lain.
5). Suplai pembuluh darah dan saraf
Suplai saraf sensoris ke sendi temporomandibula didapat dari nervus aurikulotemporalis dan nervus masseter cabang dari nervus mandibularis. Jaringan pembuluh darah untuk sendi berasal dari arteri temporalis superfisialis yang merupakan cabang dari arteri carotis eksterna.
Gambar (2) Sendi temporomandibula yang normal.(George A. Temporo-mandibulajoint (TMJ)<http://members.rediff.com/dental/tmj. html>(15 September 2009))
2.3 Etiologi
Beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya ankilosis sendi temporomandibula antara lain : 2,10,15
1). Trauma
Trauma merupakan penyebab utama dari ankilosis sendi temporomandibula. Menurut Ellis, fraktur kondilar khususnya fraktur pada leher kondilar merupakan penyebab utama terjadinya ankilosis pada sendi temporomandibula. Tetapi pada awal tahun 1978, Laskin menguraikan beberapa faktor yang mendukung terjadinya trauma pada mandibula sehingga mengakibatkan ankilosis yaitu :
a). Usia pasien
Pada pasien yang masih muda, kapsula belum berkembang dengan baik sehingga memudahkan dalam terjadinya pergeseran kondilar dari fosa glenoidalis.
(2 ))
b). Tingkat keparahan trauma
Kerusakan dari kondilus, diskus dan fosa dipengaruhi oleh derajat keparahan trauma.
c). Lokasi fraktur
Cedera pada intrakapsular mempunyai dampak yang lebih besar dalam terjadinya ankilosis.
d). Diskus artikularis
Kontak langsung antara kondilus yang patah dengan fosa glenoidalis dapat menyebabkan berkembangnya ankilosis.
e). Durasi immobilisasi
Laskin menyatakan bahwa meskipun percobaan untuk membuat ankilosis buatan dengan memperpanjang waktu dari fiksasi tidak berhasil, tetapi hal ini tidak menghilangkan peran dari durasi immobilisasi sebagai faktor etiologi.
2). Still’s disease ( Artritis kronik juvenil) dan artritis rhematoid
Kerusakan sendi secara kronik, deformitas dan terbatasnya pertumbuhan mandibula dapat disebabkan oleh penyakit oligoarticular rheumatoid juvenil.
3). Inflamasi pada sendi
Artritis septik dan artritis tuberkulosa dapat menyebabkan ankilosis. 4). Riwayat bedah pada sendi temporomandibula
Pada pasien yang telah mengalami pembedahan pada sendi temporomandibulanya apabila permukaan dari sendi tidak sembuh secara tepat maka permukaan tersebut akan lebih meradang dan jaringan yang fibrotik akan melekat pada diskus sehingga dapat berpotensi menjadi ankilosis.
5). Bedah ortognatik
Efek dari operasi bimaksiler pada kondilar telah diketahui secara jelas dimana perubahan-perubahan pada posisi kondilar dapat mempengaruhi artikulasi dan fungsi secara signifikan.
6).Penyebab lainnya
Ankilosis kongenital biasanya dihubungkan dengan forcep yang digunakan pada waktu melahirkan dimana forcep tersebut menyebabkan kerusakan pada sendi temporomandibula pada neonatus.
2.4 Klasifikasi
Terdapat beberapa klasifikasi yang dipergunakan untuk menjelaskan ankilosis sendi temporomandibula. Topazian (1966) mengklasifikasikan ankilosis sendi temporomandibula antara lain : 2
1) Tipe I
Perlekatan fibrous pada atau di sekitar sendi yang membatasi pergerakan kondilar. 2) Tipe II.
Pembentukan tulang antara kondilus dan fosa glenoidalis 3) Tipe III
Penyatuan leher kondilus pada fosa secara menyeluruh.
Kazanjian mengklasifikasikan ankilosis sendi temporomandibula sebagai berikut :
1) Ankilosis murni/ ankilosis intra artikular
2) Pseudoankilosis/ ankilosis ekstra artikular
Ankilosis yang terjadi akibat penyakit yang tidak berhubungan secara langsung dengan sendi.
Selain itu, terdapat juga klasifikasi menurut Sawhney yang mengklasifikasikan ankilosis sendi temporomandibula antara lain : 7,11
1) Tipe I
Pembentukan tulang yang minimal, tetapi perlekatan fibrous meluas sampai di sekitar sendi.
2) Tipe II
Terjadi pembentukan tulang khususnya pada pinggiran permukaan sendi. 3) Tipe III
Pembentukan tulang antara mandibula dengan tulang temporal. 4) Tipe IV
Digantikannya sendi dengan massa tulang.
2.5 Gejala Klinis
Gejala-gejala yang diakibatkan oleh ankilosis pada sendi temporomandibula dapat dilihat dari aspek fungsional,estetis, dan psikologi. Ankilosis pada mandibula dapat menyebabkan yaitu: 9
1). Keterbatasan pada pergerakan rahang 2). Berkurangnya fungsi pengunyahan 3). Keterbatasan pada pembukaan mulut 4). Terhambatnya pertumbuhan wajah
(3a) )
5). Pengucapan yang tidak jelas
6). Pertumbuhan mandibula berkurang sehingga menyebabkan bird face 7). Asimetri pada wajah apabila ankilosis terjadi hanya pada satu sisi 8). Susah bernafas dan menelan
9). Mendengkur dan susah bernafas saat tidur
10).Gigi yang tidak teratur akibat kurangnya ruang untuk erupsi komponen gigi yang normal.
Gambar (3a) Gejala yang diakibatkan ankilosis tampak depan dan (3b) tampak samping. Martins Wd. (Report of ankylosis of the temporomandibular joint : treatment with a temporalis muscle flap andaugmentation genioplasty. J Contemp Dent Pract 2006:7(1):2)
Gambar (3c) Terbatasnya pembukaan mulut pada ankilosis sendi temporomandibula. (Martins WD Report of ankylosis of the temporomandibular joint : treatment with a temporalis muscle flap and augmentation genioplasty. J Contemp Dent Pract 2006:7(1):2)
(3c) )
(3b) )
2.6 Diagnosa ankilosis sendi temporomandibula
Diagnosa dari penyakit atau gangguan fungsi sendi temporomandibula dilakukan dengan pemeriksaan riwayat pasien, pemeriksaan klinis yang hati-hati dan terkadang membutuhkan pemeriksaan tambahan yaitu artroskopi. Diagnosa dari penyakit atau gangguan fungsi sendi temporomandibula juga tergantung pada ketepatan interpretasi hasil foto rontgen.1,14
2.6.1 Riwayat penyakit
Keluhan yang dirasakan oleh penderita ankilosis sendi temporomandibula yaitu :
1) Perubahan luas pergerakan pembukaan mulut/ trismus
Pada penderita sendi temporomandibula dapat dilihat berkurangnya luas pergerakan yang nyata, khususnya pada jarak antar insisal.
2) Perubahan oklusi
Beberapa penderita mengeluhkan perubahan pada gigitan, dimana gigi penderita tidak terkatup secara tepat.
3) Perawatan sebelumnya
Informasi mengenai perawatan sebelumnya juga dapat membantu dalam menegakkan diagnosa. Dilakukan pencatatan kronologi perawatan sebelumnya khususnya perawatan bedah pada sendi temporomandibula.
2.6.2 Pemeriksaan klinis
Pemeriksaan klinis pada penderita ankilosis sendi temporomandibula dapat didasarkan atas pemeriksaan terhadap :
1) Oklusi
Dilakukan pemeriksaan pada gigi secara menyeluruh dengan memperhatikan faktor oklusi. Gangguan oklusi secara umum bisa langsung diperiksa.
2) Pembukaan antar insisal
Evaluasi luas pergerakan mandibula yang diukur dengan penggaris dengan skala milimeter atau jangka.
3) Pergerakan lain
Pengukuran pergeseran secara lateral biasanya pada titik atau garis tengah kemudian dibandingkan kesimetrisannya.
4) Deviasi
Deviasi pada mandibula sewaktu membuka mulut atau protrusi dapat terlihat dengan jelas.
2.6.3 Radiografi
Radiografi yang dapat digunakan untuk menegakkan diagnosa dari ankilosis sendi temporomandibula yaitu : 6,13
1. Orthopantomograph dapat digunakan untuk melihat kedua sendi temporomandibula sehingga dapat dibandingkan jika ankilosis hanya mengenai satu sisi.
2. Foto TMJ transkranial dapat digunakan untuk menentukan diagnosis perubahan yang menyangkut jaringan tulang dan adanya keterbatasan pergerakan dengan cara membandingkan posisi prosesus kondilaris dua sisi dalam keadaan terbuka dan tertutup
4
3. Computed Tomography Scan (CT-scan) dapat digunakan untuk mengukur lebar anteroposterior dan relasi sendi terhadap fosa kranio media. Selain itu, 3D CT-scan juga dapat memberikan gambaran deformitas yang nyata.
Pada pemeriksaan radiografi, sendi temporomandibula yang terkena ankilosis akan menunjukkan gambaran adanya kehilangan bentuk sendi yang normal dengan penyatuan prosesus kondiloideus dan fosa glenoidalis. Dimana luasnya bervariasi dan tergantung pada keparahan ankilosis tersebut.2,17
Gambar (4) Gambaran radiografis ankilosis pada sendi temporomandibula sebelah kanan. (Malik NA. Textbook of oral and maxillofacial surgery.2nd Ed. 2008 : 226)
Pada tahun 1980, computed tomography scan (CT-scan) mulai diaplikasikan pada ankilosis sendi temporomandibula. Pemeriksaan ankilosis sendi temporomandibula dengan menggunakan CT-scan dalam arah sagital, koronal, aksial menunjukkan terjadinya perluasan dan kepadatan massa tulang dan penebalan pada tulang temporal di daerah glenoid. Massa ankilosis mempunyai gambaran yang khas bila dilihat dari pandangan koronal, dimana gambarannya terlihat seperti bentuk
(5a) )
(5b) )
6
jamur. CT-scan juga dapat memberikan gambaran yang jelas ankilosis yang disebabkan secara ekstra artikular.2,4
Gambar (5a) Gambaran CT-scan ankilosis secara aksial dan (5b)secara koronal. (Vasconcelos BCE, Bessa-nogueira RV,Cyproano RV. Treatment of temporomandibular joint ankylosis by gap arthroplasty. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006:11:68)
Gambar (6) Gambaran ankilosis dengan 3D CT-scan. (Malik NA. Textbook of Oral and maxillofacial surgery.2nd Ed.
2008 : 230)
2.6.4 Pemeriksaan dengan Artroskopi
Pemeriksaan ankilosis sendi temporomandibula secara diagnostik khusus dilakukan dengan menggunakan artroskopi pada sendi temporomandibula. Artroskopi
adalah suatu prosedur yang melibatkan serat optik kecil yang disisipkan kepada celah diatas sendi sehingga memungkinkan dilakukannya pengamatan pada struktur sendi temporomandibula serta untuk mengatasi terbatasnya akses pada sendi temporomandibula sewaktu pembedahan. Artroskopi dapat digunakan sebagai diagnostik dan sebagai terapi. Artroskopi secara diagnostik diindikasikan saat pemeriksaan langsung pada sendi diperlukan untuk memastikan dugaan kelainan klinis yang tidak mudah dipastikan dengan prosedur diagnostik yang lain.1
Pemeriksaan ini dilakukan dengan artroskop berdiameter luar 2,4 mm dan 2,7 mm dan diameter optikal 1,7 mm dan 2,4 mm. Lensa pembesar bervariasi dari pembesaran 1 x hingga 15 x tergantung pada jarak antara obyek dan ujung artroskop. Prosedur ini dilakukan dengan bantuan anastesi lokal.14
