ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. Ny. “R” DENGAN DIAGNOSA MEDIS ASFIKSIA BERAT

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. Ny. “R”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ASFIKSIA BERAT

DI BANGSAL PERINATOLOGI MELATI

RSUD WONOSARI

Disusun untuk memenuhi tugas individu mata kuliah Keperawatan Anak II

Disusun oleh

V

Viin

nd

da

a A

As

sttrri

i P

Pe

errm

ma

atta

as

sa

arrii

P

P0

07

71

12

20

01

11

12

20

08

80

0

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNI

POLITEKNIK

K KESEHAT

KESEHATA

AN

N YOGYA

YOGYAKARTA

KARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

2014

(2)

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. Ny. “R”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ASFIKSIA BERAT

DI BANGSAL PERINATOLOGI MELATI

RSUD WONOSARI

Tingkat  !eguler "

Te

Telah

lah mendapatkan

mendapatkan persetu#uan

persetu#uan pada

pada tanggal

tanggal

$kto%er

$kto%er 201&

201&

Disusun $leh '

V

V!

!"

"#

# A

A$

$%%&&

 P

P'

'&&(

(#

#%%#

#$

$#

#&&

NIIM

N

M. . P

P0

0)

)1

12

20

01

11

12

20 0*

*0

0 (engetahui)

(engetahui)

P

Pe

em

m%

%iim

m%

%iin

ng

g P

Pe

en

nd

diid

diik

ka

an

n

P

Pe

em

m%

%iim

m%

%iin

ng

g *

*a

ap

pa

an

ng

ga

an

n

+,ko

+,ko -ur.ani)

-ur.ani) -Pd)-/Kep/s)(/-/

-Pd)-/Kep/s)(/-/



+Pu#i

+Pu#i Astuti

Astuti --T

--T

BAB I

(3)

LAPORAN PENDAHULUAN

A. A. PEN

PENGER

GERTIA

TIAN

N AS

ASFIK

FIKSIA

SIA

-uatu keadaan %a.i %aru

-uatu keadaan %a.i %aru lahir .ang mengalami gangguan tidak %ernapas

lahir .ang mengalami gangguan tidak %ernapas

seara spontan dan

seara spontan dan teratur setelah lahir/ As3iks

teratur setelah lahir/ As3iksia dapat

ia dapat ter#adi selama kehamilan

ter#adi selama kehamilan

atau persalinan +-o3ian) 2012/

As3iksia

As3iksia neonatorum

neonatorum adalah

adalah suatu

suatu keadaan

keadaan %a.i

%a.i %aru

%aru lahir

lahir .ang

.ang gagal

gagal

%erna3as seara spontan dan teratur segera setelah lahir +-arwono) 2011/

As3iksia

As3iksia neonatarum

neonatarum adalah

adalah suatu

suatu keadaan

keadaan dimana

dimana saat

saat %a.i

%a.i lahir

lahir

m

men

eng

gal

alam

ami

i

g

gan

angg

ggu

uan

an

pe

pert

rtuk

ukar

aran

an

ga

gas

s

da

dan

n

k

kes

esu

uli

lita

tan

n

me

men

nge

gellu

ua

ark

rka

an

n

kar%ondioksida +-arwono) 2010/

As3iksia

As3iksia neonatorum

neonatorum dapat

dapat merupakan

merupakan kelan#utan

kelan#utan dari

dari kegagalan

kegagalan #anin

#anin

+3e

+3etal

tal di

distr

stress

ess

 in

intra

traute

uteri/

ri/

Feta

Fetal

l dist

distress

ress

adal

adalah

ah kead

keadaan

aan keti

ketidaks

dakseim%

eim%anga

angan

n

an

antar

tara

a ke%

ke%utu

utuhan

han $

$2

2

dan

dan nut

nutris

risi

i #an

#anin

in seh

sehing

ingga

ga men

menim%

im%ulk

ulkan

an pe

peru%

ru%ah

ahan

an

meta%olisme #anin menu#u meta%olisme anaero%) .ang men.e%a%kan hasil akhir

meta%olismen.

meta%olismen.a %ukan

a %ukan lagi 4$

lagi 4$

22 +(anua%a) 2008/

+(anua%a) 2008/

B. B. KLA

KLASIF

SIFIKA

IKASI

SI AS

ASFIK

FIKSIA

SIA

"e

"erd

rdas

asar

arka

kan

n ni

nila

lai

i A

AP5

P5A!

A! ++

Appearan

Appearance,

ce, Pulse,

Pulse, Grimace,

Grimace, Activity

Activity,,

Respiration

Respiration as3iksia diklasi3ikasikan men#adi &) .aitu +urari3 6 Kusuma) 201'

 as3iksia diklasi3ikasikan men#adi &) .aitu +urari3 6 Kusuma) 201'

1/

1/ As3i

As3iksia

ksia %era

%erat de

t dengan

ngan nila

nilai

i AP

AP5A!

5A! 0

0

2/

2/ As3i

As3iksia

ksia seda

sedang

ng deng

dengan

an nila

nilai

i AP5

AP5A!

A! &

&

/

/ "a.i nor

"a.i normal atau se

mal atau sediki

dikit as3iksi

t as3iksia +as3iks

a +as3iksia ring

ia ringan deng

an dengan nilai A

an nilai AP5A! 79

P5A! 79

&/

&/ "a.

"a.i nor

i normal d

mal deng

engan ni

an nilai

lai AP

AP5A! 1

5A! 10

0 Ta%el 1/ Penilaian AP5A!

Ta%el 1/ Penilaian AP5A!

K

(4)

:arna kulit

++

Appearance



--el

elur

uru

uh

h

%

%a

ad

dan

an

%iru atau puat

:

:a

arrn

na

a

k

ku

ulliit

t

ttu

u%

%u

uh

h

no

norm

rmal

al me

mera

rah

h mu

muda

da))

tet

tetapi

api tan

tangan

gan dan

dan kak

kakii

ke%iruan

:

:a

arn

rna

a

k

kul

uliit)

t)

tu

tu%u

%uh

h))

tangan dan kaki normal

merah muda) tidak ada

sianosis

Den.ut

#antung

++

Pulse



T

Tiid

da

ak

k a

ad

da

a

;

;1

10

00 0 k

ka

alli

i p

pe

errm

me

en

niitt

<

<1

10

00 0 k

ka

alli

i p

pe

errm

me

en

niitt

!espon

re3leks

++

Grimace



Ti

Tida

dak

k ada

ada rep

repon

on

terhadap

stimulasi

(eringis atau menangis

lemah ketika distimulasi

(e

(eri

ring

ngis

is at

atau

au %e

%ers

rsin

in

a

atta

au

u

%

%a

attu

uk

k

s

sa

aa

att

stimulasi saluran na3as

To

Tonus ot

nus otot

ot

++

Activity



*emah atau tidak

ada

-

-e

ed

diik

kiit

t g

ge

erra

ak

ka

an

n

"

"e

errg

ge

erra

ak

k a

ak

kttii3

3 Perna3asan

Perna3asan

++

Respiration



Tidak ada

*

*e

em

ma

ah

h

a

atta

au

u

ttiid

da

ak

k

teratur

(er

(erah

ah sel

seluru

uruh

h tu%

tu%uh

uh//

(

(e

en

na

an

ng

giis

s

k

ku

ua

att))

pe

pern

rna3

a3as

asan

an %a

%aik

ik da

dan

n

teratur

+-um%er ' Prawirohard#o) 2002

Ta%el 2/ Klasi3ikasi Dera#at Vitalitas "a.i "aru *ahir menurut AP5A!

Score

K

K++#

#$

$,,-

-#

#$

$

N

N++#

#

APGAR

D'&##% V%#+%#$

A

As3iksia !ing

As3iksia !ingan = tanpa as3iksia

an = tanpa as3iksia

7 71

10

0 T

Ta

an

ng

giis

sa

an k

n ku

ua

at d

t diis

se

errtta

ai g

i ge

erra

ak

ka

an

n

akti3

"

As3iksia -edan

As3iksia -edang

g

&

&



P

Pe

errn

na

a33a

as

sa

an

n ttiid

da

ak

k tte

erra

attu

urr)

) m

me

eg

ga

ap

p

megap) atau tidak ada perna3asan

4

4 As3iksia "erat

As3iksia "erat

0 0



D

De

en

n.

.u

ut #

t #a

an

nttu

un

ng ;

g ; 1

10

00 0>

>==m

me

en

niit a

t atta

au

u

kurang

D

Fres Stillbirth (

"a.i *ahir mati

)

0

0 T

Tiid

da

ak

k a

ad

da

a p

pe

errn

na

a33a

as

sa

an

n

Tidak ada den.ut #antung

+-um%er ' 4arpenito) 2007

/

/.. E

ET

TIO

IOL

LO

OG

GII

"e%erapa kondisi tertentu pada i%u hamil dapat men.e%a%kan gangguan

sir

sirkul

kulasi

asi da

darah

rah ute

uterop

ropla

lasen

senter

ter seh

sehin

ingga

gga pas

pasoka

okan

n oks

oksig

igen

en ke

ke %a.

%a.i

i men

men#a

#adi

di

%erkurang .ang mengaki%atkan hipoksi

(5)

men#adi as3iksia %a.i %aru

men#adi as3iksia %a.i %aru lahir/ "e%era

lahir/ "e%erapa 3aktor

pa 3aktor tertentu diketahui dapat men#adi

tertentu diketahui dapat men#adi

pen.e%a% ter#adin.a as3iksia pada %a.i %aru lahir) diantaran.a adalah +urari3 6

Kusuma) 201'

1 1// ?

?a

ak

kto

tor

r ii%

%u

u

a

a Pre

Preekl

eklamp

ampsia

sia da

dan ek

n ekla

lamps

mpsia

ia

%

% Pend

Pendarah

arahan a%no

an a%normal +pl

rmal +plasen

asenta previ

ta previa atau sol

a atau solusio pl

usio plasen

asenta

ta



 Pa

Partu

rtus l

s lama

ama ata

atau p

u par

artus

tus ma

maet

et

d

d Dem

Demam selam

am selama persal

a persalinan In

inan In3eksi %e

3eksi %erat +mal

rat +malaria

aria) si3ili

) si3ilis) T"4) @IV

s) T"4) @IV

e

e Keha

Kehamila

milan lewa

n lewat waktu +s

t waktu +sesud

esudah &2 min

ah &2 minggu keh

ggu kehamil

amilan

an

2/

2/ ?a

?akt

ktor

or T

Ta

ali

li Pu

Pusa

satt

a

a *i

*ililita

tan t

n tal

ali p

i pus

usat

at

%

% T

Ta

ali

li pu

pusa

sat pe

t pend

ndek

ek



 -i

-imp

mpul

ul ta

tali

li pu

pusa

satt

d

d Pr

Prol

olap

apsu

sus ta

s tali p

li pus

usat

at



// ?

?a

ak

kto

tor "

r "a

a.

.ii

a

a "a.i

"a.i prem

prematur +

atur +se%e

se%elum 

lum 7 min

7 minggu k

ggu keha

ehamila

milan

n

%

% Pers

Persalin

alinan denga

an dengan tindak

n tindakan +sung

an +sungsang

sang) %a.i kem%ar

) %a.i kem%ar) distos

) distosia %ahu

ia %ahu))

ekstraksi vakum) ekstraksi 3orsep



 Kel

Kelain

ainan %

an %aw

awaan

aan +ko

+kong

ngeni

enital

tal

d

d Air ke

Air ketu%an

tu%an %era

%erampur m

mpur mekon

ekonium +w

ium +warna k

arna kehi#

ehi#auan

auan

D. D. MAN

MANIFE

IFEST

STA

ASI

SI KLI

KLINIS

NIS

As3iksia

As3iksia neonatarum

neonatarum %iasan.a

%iasan.a aki%at

aki%at dari

dari hipoksia

hipoksia #anin

#anin .ang

.ang

menim%ulka

menim%ulkan tandatanda se%agai %erikut +urari3 6

n tandatanda se%agai %erikut +urari3 6 Kusuma) 201 '

Kusuma) 201 '

1/

1/ D

D

 ir

irre

regu

gule

ler

r da

dan

n 3r

3rek

ekue

uens

nsi

i <1

<10

0 >=

>=me

meni

nit

t at

atau

au ;1

;100

00 >=

>=me

meni

nit/

t/ Pa

Pada

da

keadaan umum normal den.ut #anin %erkisar antara 12010 >=menit

dan selama his 3rekuensi ini %isa turun namun akan kem%ali normal

setelah tidak ada his/

2/

2/ Te

Terdap

rdapat mekon

at mekonium pad

ium pada air ketu%

a air ketu%an pada le

an pada letak kepa

tak kepala/ Keku

la/ Kekuranga

rangan $

n $

22

me

meran

rangsa

gsang

ng usu

usus

s seh

sehing

ingga

ga mek

mekon

onium

ium kel

kelua

uar

r se%

se%aga

agai

i tan

tanda

da #an

#anin

in

as3iksia/

/

/ Pa

Pada

da pe

peme

meri

riks

ksaa

aan

n de

deng

ngan

an am

amni

nios

osko

kopi

pi di

dida

dapa

patka

tkan

n p@

p@ #a

#ani

nin

n tu

turu

run

n

sampai ;7)2 karena asidosis men.e%a%kan turunn.a p@/

E. E. PEM

PEMERI

ERIKSA

KSAAN

AN PE

PENUN

NUNJA

JANG

NG

1/

1/ Peme

Pemeriksa

riksaan

an diag

diagnost

nostik

ik +(an

+(anua%a

ua%a) 2

) 2008

008''

a

a ?o

?oto

to po

polo

los

s da

dada

da'

' un

untu

tuk

k me

meng

nget

etah

ahui

ui ad

ada

a ti

tida

dakn

kn.a

.a pe

pem%

m%es

esar

aran

an

#antung dan ke

#antung dan kelainan paru

lainan paru) ada tidakn.a asp

) ada tidakn.a aspirasi mekoniu

irasi mekonium/

m/

%

% B-

B-5

5 +ke

+kepal

pala'

a' Bn

Bntuk

tuk men

mendet

deteks

eksi

i ada

adan.a

n.a pe

perda

rdarah

rahan

an su%

su%epe

epedma

dmal)

l)

pervertikular) dan vertikular/

2/

(6)

a

a An

Anal

alis

isa ga

a gas da

s dara

rah' P

h' Pa$

a$2

2 di dalam darah %erkurang/

di dalam darah %erkurang/

%

% ,l

,lek

ektr

trol

olit d

it dar

arah

ah' @4

' @4$

$

 di

di dalam darah %ertam%ah

dalam darah %ertam%ah



 5ula da

5ula darah' Bnt

rah' Bntuk meng

uk mengindi

indikasik

kasikan adan

an adan.a peng

.a penguran

urangan ad

gan adanga

angan

n

glikogen aki%at stress intrauteri .ang mengaki%atkan %a.i mengalami

hipoglikemi/

d

Baby gram

Baby gram' "erat %adan %a.i lahir rendah ; 2C00 gram

' "erat %adan %a.i lahir rendah ; 2C00 gram

F

F.. P

PA

AT

TOF

OFIS

ISIOL

IOLOG

OGII

Pada awal proses kelahiran setiap %a.i akan mengalami hipoksia relati3

da

dan

n aka

akan

n ter

ter#a

#adi

di ada

adapta

ptasi

si aki

aki%a

%at

t akt

aktivi

ivitas

tas %e

%erna

rnapa

pas

s da

dan

n men

menan

angis

gis/

/ Ap

Apa%i

a%ila

la

proses adaptasi terganggu) maka %a.i %isa dikatakan mengalami as3iksia .ang

akan %ere3ek pada gangguan sistem

akan %ere3ek pada gangguan sistem organ vital seperti #antung) paruparu) gin#al

organ vital seperti #antung) paruparu) gin#al

dan otak .ang

dan otak .ang mengaki%atka

mengaki%atkan kematian +(anua%a) 2008/

n kematian +(anua%a) 2008/

As3iksia

As3iksia ter#adi

ter#adi karena

karena #anin

#anin kekurangan

kekurangan $

$2

2 dan kadar 4$

dan kadar 4$2

2 %ertam%ah)

%ertam%ah)

tim%ul rangsangan terhadap nervus vagus sehingga D +den.ut #antung #anin

men#adi lam%at/ ika kekurangan $

men#adi lam%at/ ika kekurangan $2

2 terus %erlangsung maka nervus vagus tidak

terus %erlangsung maka nervus vagus tidak

dapat dipengaruhi lagi/ (aka tim%ul rangsangan dari nervus sispatikus sehingga

D

D

 me

men#

n#ad

adi

i le

le%i

%ih

h e

epa

pat

t ak

akhi

hirn

rn.a

.a ir

ireg

egul

uler

er da

dan

n me

meng

nghi

hila

lang

ng/

/ a

ani

nin

n ak

akan

an

mengadakan perna3asan intrauteri dan %ila kita periksa kemudian %an.ak air

ket

ketu%a

u%an

n dan

dan mek

mekoni

onium

um dal

dalam

am par

paru)

u) %ro

%ronku

nkus

s ter

tersum

sum%at

%at da

dan

n da

dapat

pat ter

ter#ad

#adii

atelektasis/ "ila #anin lahir) alveoli tidak %erkem%ang +(anua%a) 2008/

Apa%ila

Apa%ila as3iksia

as3iksia %erlan#ut)

%erlan#ut) gerakan

gerakan perna3asan

perna3asan akan

akan ganti

ganti dan

dan den.ut

den.ut

#antung

#antung mulai

mulai menurun

menurun sedangkan

sedangkan tonus

tonus neuromusku

neuromuskuler

ler %erkem%ang

%erkem%ang seara

seara

%erangsurangsur dan %a.i memasuki periode apneu primer/ ika %erlan#ut) %a.i

aka

akan

n me

menun

nun#uk

#ukan

an per

perna

na3as

3asan

an .a

.ang

ng dal

dalam)

am) den

den.u

.ut

t #a

#antu

ntung

ng men

menuru

urun

n ter

terus

us

menerus) tekanan darah %a.i #uga mulai menurun) dan %a.i akan terlihat lemas/

Pern

Perna3as

a3asan

an maki

makin

n lama makin

lama makin lema

lemah

h samp

sampai

ai %a.i memasu

%a.i memasuki

ki peri

periode apneu

ode apneu

sekuner/ -elama apneu sekunder den.ut #antung) tekanan darang dan kadar $

22

dala

dalam

m dara

darah

h +Pa$

+Pa$2

2

 ter

terus

us men

menuru

urun/

n/ "a.

"a.i

i sek

sekara

arang

ng tid

tidak

ak %er

%ereak

eaksi

si ter

terha

hadap

dap

rang

rangsang

sangan

an dan

dan tidak akan

tidak akan menu

menun#uk

n#ukan

an upa.

upa.a

a pern

perna3asa

a3asan

n sea

seara

ra spon

spontan/

tan/

Kematian akan ter#adi #ika resusitasi dengan perna3asan %uatan tidak di mulai

segera +(anua%a) 2008/

(7)

Apneu

DJJ & TD ↓

Maternal

ASFIKSIA (s

Janin kek

Janin kekurangan O2

urangan O2

& kadar O2 !eningkat

"aru#par

Ketidakefektifan be

Suplai O2 dala! dara' ↓

Suplai

Kerusa

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

apas $epat

Ketidakefektifan pola napas

Janin tidak bereaks

Janin tidak bereaksi ter'adap rangsangan

i ter'adap rangsangan

"rses kel

Risiko Sindrom kematian bayi me

terus

Ke!a

+ipksia rgan (antung, tak paru)

siansis

Akral dingin

Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh

G.

(8)

H. H. PEN

PEN/E

/EGAH

GAHAN

AN A

ASFI

SFIKSIA

KSIA

Pe

Pen

neg

egah

ahan

an te

terh

rhad

adap

ap as

as3i

3iks

ksia

ia ne

neon

onat

ator

orum

um ad

adal

alah

ah de

deng

ngan

an

men

menghi

ghilan

langka

gkan

n ata

atau

u mem

memin

inima

imalka

lkan

n 3ak

3aktor

tor ris

risik

iko

o pen

pen.e

.e%a%

%a% as

as3ik

3iksia

sia//

Dera#at kesehatan wanita) khususn.a i%u hamil harus %aik/ Komplikasi

saa

saat

t keh

kehami

amilan

lan)

) pe

persa

rsalilinan

nan da

dan

n me

melah

lahirk

irkan

an har

harus

us di

dihin

hinda

dari/

ri/ Bp

Bpa.a

a.a

peningkatan dera#at kesehatan ini tidak mungkin dilakukan dengan satu

inte

interven

rvensi

si sa#a

sa#a karen

karena

a pen.

pen.e%a%

e%a% ren

rendahn.

dahn.a

a dera

dera#at

#at kese

kesehata

hatan

n wan

wanita

ita

adalah aki%at %an.ak 3aktor seperti kemiskinan) pendidikan .ang rendah)

kepe

kepera.a

ra.aan)

an) adat

adat isti

istiadat

adat dan

dan lain se%agai

lain se%again.a/

n.a/ Bntu

Bntuk

k itu

itu di%u

di%utuhk

tuhkan

an

ker#asama %an.ak pihak dan lintas sektoral .ang saling terkait +(ans#oer)

2007/

Pengawasan %a.i .ang seksama sewaktu memimpin partus adalah

penting) #uga ker#a sama .ang %aik dengan "agian Ilmu Kesehatan Anak/

Perlu

Perlu diperhatikan

diperhatikan''

a/

a/ @ind

@indari 3ore

ari 3oreps ting

ps tinggi) vers

gi) versi dan ekstr

i dan ekstraksi pa

aksi pada pang

da panggul sem

gul sempit) serta

pit) serta

pem%erian pituitarin dalam dosis tinggi/

%/

%/ "ila i%

"ila i%u anemi

u anemis) per%

s) per%aiki kea

aiki keadaan in

daan ini dan %ila ad

i dan %ila ada perda

a perdaraha

rahan %erika

n %erikan

n

oksigen dan darah segar/

/

/ ang

angan %er

an %erikan o

ikan o%at %i

%at %ius pad

us pada wak

a waktu .ang

tu .ang tidak t

tidak tepat

epat) dan #a

) dan #angan

ngan

menunggu lama pada kala II +(ans#oer) 2007/

I.

I. PE

PENG

NGKA

KAJIA

JIAN

N KE

KEPE

PERA

RAW

WA

AT

TA

AN

N

1 1// -

-iirrk

ku

ulla

as

sii

adi apikal dapat %er3luktuasi dari 110 sampai 180 >=menit/ Tekanan

darah 0 sampai 80 mm@g +sistolik) &0

(9)

a

a "u

"un.

n.i

i #a

#ant

ntun

ung)

g) lo

loka

kasi

si di

di me

medi

dias

aste

tern

rnum

um de

deng

ngan

an ti

titi

tik

k in

inte

tens

nsit

itas

as

maksimal tepat di kiri dari mediasternum pada ruang interosta

III=IV/

%

% (u

(urm

rmu

ur

r %i

%ias

asan

an.a

.a te

ter#

r#ad

adi

i di

di se

sela

lama

ma %e

%e%e

%era

rapa

pa #a

#am

m pe

pert

rtam

ama

a

kehidupan/



 Ta

Tali pus

li pusat puti

at putih dan %er

h dan %ergela

gelatin men

tin mengand

gandung 2 art

ung 2 arteri 1 ven

eri 1 vena/

a/

2 2// ,

,lliim

miin

na

as

sii

Dapat %erkemih saat lahir/

/

/ (a

(aka

kana

nan=

n=a

air

iran

an

a

a "e

"erat %

rat %ad

adan'

an' 2C0

2C00&

0&00

000 gr

0 gram/

am/

%

% Pa

Pan#a

n#ang

ng %a

%adan

dan' &

' &&&

&&C 

C m/

m/



 Tu

Turgor

rgor kuli

kulit ela

t elastis +%

stis +%erva

ervarias s

rias sesua

esuai ges

i gestasi

tasi/

/

&

&// 

eu

euro

rose

sens

nsor

orii

a

a To

Tonus oto

nus otot' 3leksi hi

t' 3leksi hiperto

pertonik dari se

nik dari semua eks

mua ekstremi

tremitas/

tas/

%

% -ada

-adar dan akti

r dan akti3 mende

3 mendemons

monstrasi

trasikan re3l

kan re3leks men

eks menghis

ghisap sela

ap selama 0

ma 0

meni

menit

t perta

pertama

ma setel

setelah

ah kela

kelahira

hiran

n +per

+periode

iode pert

pertama

ama reak

reaktivi

tivitas/

tas/

Penampilan asimetris +molding) edema) hematoma/



 (e

(ena

nang

ngis

is ku

kuat

at)

) se

seha

hat)

t) na

nada

da se

seda

dang

ng +n

+nad

ada

a me

mena

nang

ngis

is ti

ting

nggi

gi

menun#uka

menun#ukan a%normalitas genetik)

n a%normalitas genetik) hipoglike

hipoglikemia atau

mia atau e3ek nerkotik

e3ek nerkotik

.ang meman#ang/

C

C// P

Pe

errn

na

a3a

3as

sa

an

n

a

a -kor

-kor AP

AP5A!'

5A!' skor

skor opti

optimal

mal antar

antara 7

a 710/

10/

%

% !ent

!entang da

ang dari 0

ri 00 perm

0 permenit

enit) pola pe

) pola periodi

riodik dapa

k dapat terlih

t terlihat/

at/



 "u

"un.

n.i

i na

na3a

3as

s %i

%ila

late

tera

ral)

l) ka

kada

dang

ngk

kad

adan

ang

g kr

krek

ekel

els

s um

umum

um aw

awal

aln.

n.a

a

silindrik thorak' kertilago >i3oid menon#ol umum ter#adi/



// K

Ke

ea

am

ma

an

na

an

n

-uhu rentang dari )C

00

_{4 7)C}

oo

_{4/ Ada verniks +#umlah dan distri%usi}

tergantung pada usia gestasi/

7 7// K

Ku

ulliitt

Kulit lem%ut) 3leksi%el) pengelupasan tangan=kaki dapat terlihat)

Kulit lem%ut) 3leksi%el) pengelupasan tangan=kaki dapat terlihat) warna

warna

merah muda atau kemerahan) mungkin %elang%elang menun#ukan

mem

memar

ar min

minor

or +mi

+misal

sal'

' kel

kelah

ahira

iran

n den

dengan

gan 3or

3orsep

seps)

s) ata

atau

u per

peru%

u%aha

ahan

n

wa

warna

rna he

herli

rliui

uin)

n) pet

peteki

ekie

e pa

pada

da kep

kepala

ala=wa

=wa#ah

#ah +da

+dapa

pat

t men

menun

un#uk

#ukan

an

peningkatan tekanan %erkenaan dengan kelahiran atau

peningkatan tekanan %erkenaan dengan kelahiran atau tanda nukhal)

tanda nukhal)

%erak portwine) nevi telengiektasis +kelopak mata) antara alis dan

mata atau pada nukhal) atau %erak mongolia +terutama punggung

%awah dan %okong dapat terlihat/ A%rasi kulit kepala mingkin ada

+penempatan elektroda internal/ +(ans#oer) 2007/

(10)

J. J. DIA

DIAGNO

GNOSA KE

SA KEPER

PERA

AW

WA

AT

TA

AN

N

1/

1/ "e

"ers

rsih

ihan

an #a

#ala

lan

n na

na3a

3as

s ti

tida

dak

k e3

e3ek

ekti

ti3

3 %e

%erh

rhu%

u%un

unga

gan

n de

deng

ngan

an pr

prod

oduk

uksi

si

mukus %an.ak/

2 2// P

Pol

ola

a na

na3a

3as

s ti

tid

dak

ak e

e3e

3ekt

ktii3

3 %e

%erh

rhu

u%u

%un

ng

gan

an d

de

eng

nga

an

n hi

hipo

pove

ven

nti

tilla

asi

si==

hiperventilasi

/

/ Keru

Kerusakan pe

sakan pertuka

rtukaran gas %erh

ran gas %erhu%un

u%ungan den

gan dengan keti

gan ketidakse

dakseim%a

im%angan

ngan

per3usi ventilasi/

&/

&/ !i

!isi

siko

ko e

ede

dera

ra %e

%erh

rhu%

u%un

unga

gan

n de

deng

ngan

an an

anom

omal

ali

i ko

kong

ngen

enit

ital

al ti

tida

dak

k

terdeteksi atau tidak teratasi

terdeteksi atau tidak teratasi pema#anan pada agenagen in3eksius/

pema#anan pada agenagen in3eksius/

C/

C/ !i

!isi

siko

ko ke

keti

tida

daks

ksei

eim%

m%an

anga

gan

n su

suhu

hu tu

tu%u

%uh

h %e

%erh

rhu%

u%un

unga

gan

n de

deng

ngan

an

kurangn.a suplai $

kurangn.a suplai $2

2 dalam darah/

dalam darah/

/

/ Pro

Proses kelua

ses keluarga terhe

rga terhenti

nti %e

%erhu

rhu%un

%ungan deng

gan dengan

an pe

perga

rganti

ntian

an dal

dalam

am

status kesehatan anggota

status kesehatan anggota keluarga

keluarga

K/

REN/ANA TINDAKAN DAN RASIONALISASI

D#!$#

K''&#3#%#!

T#! "#!

K&%'&# H#$+

II!

!%%'

'&&5

5'

'!

!$

$

R

R#

#$

$

!

!#

#++

"e

"ers

rsih

ihan

an #a

#ala

lan

n

na

a33a

as

s

ttiid

da

ak

k

e3ekti3

%erhu%ungan

dengan

produksi mukus

%an.ak/

T

Tu

u##u

ua

an

n

''

-etelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

sel

selama

ama pro

proses

ses

keperawatan

diharapkan

#alan

na3as

lanar/

-et

-etela

elah

h dil

dilaku

akukan

kan

tindakan

keperawatan

s

se

ella

am

ma

a

p

prro

os

se

es

s

keperawatan

di

diha

hara

rapk

pkan

an

#a

#ala

lan

n

na

a33a

as

s

lla

an

n

a

arr//

Kriteria hasil '

1 1// T

Tiid

da

ak

k

menun#ukkan

demam/

2 2// T

Tiid

da

ak

k

menun#ukkan

emas/

/

/ !a

!ata

tar

ra

ata rep

ta repir

iras

asii

d

da

alla

am

m

%

%a

atta

as

s

normal/

&/

&/ P

Pe

eng

ngel

elu

uar

ara

an

n

sp

sput

utum

um

me

mela

lalu

luii

#alan na3as

#alan na3as//

C

C// T

Tiid

da

ak

k a

ad

da

a s

su

ua

arra

a

1 1// T

Te

en

nttu

uk

ka

an

n

ke

ke%u

%utu

tuha

han

n or

oral

al==

sution traheal/

2 2// Au

Ausk

skul

ulta

tasi

si s

sua

uara

ra

na

na3a

3as

s

se

se%

%el

elum

um

d

da

an

n

s

se

es

su

ud

da

ah

h

sution

/

/ "e

"ers

rsih

ihka

kan da

n daer

erah

ah

%a

%agi

gian

an tr

tra

ahe

heal

al

se

sete

tela

lah

h

su

sut

tio

ion

n

selesai

dilakukan/

&

&// (

(o

on

niitto

or

r

s

stta

attu

us

s

oks

oksig

igen

en pas

pasie

ien)

n)

status

hemodinamik

sege

segera

ra se%e

se%elum)

lum)

s

se

ella

am

ma

a

d

da

an

n

sesu

sesudah

dah suti

sution/

on/

1/

1/ pe

peng

ngum

umpu

pula

lan da

n data

ta

un

untu

tuk

k

pe

pera

rawa

wata

tan

n

optimal

2 2// m

me

em

m%

%a

an

nttu

u

mengevaluasi

kee3e

kee3ekti3a

kti3an

n upa.

upa.a

a

%atuk klien

/

/ me

memi

mini

nima

mali

lias

asii

pen.e%aran

mikroorganisme

&

&// un

untu

tuk

k m

men

eng

ge

eta

tahu

huii

e

e33e

ek

kttii33iitta

as

s

d

da

arrii

sution/

(11)

na3as tam%ahan/

Pola na3as tidak

e3ekti3

%erhu%ungan

dengan

hipoventilasi/

-et

-etela

elah

h dil

dilaku

akukan

kan

tindakan

keperawatan

s

se

ella

am

ma

a

p

prro

os

se

es

s

keperawatan

di

diha

hara

rapk

pkan

an

po

pola

la

n

na

a33a

as

s

m

me

en

n##a

ad

dii

e3ekti3/

Kriteria

e3ekti3/

Kriteria

hasil '

1 1// P

Pa

as

siie

en

n

menun#ukkan

po

pola

la na3

na3as

as .a

.ang

ng

e3ekti3

2 2// ,

,k

ks

sp

pa

an

ns

si

i

d

da

ad

da

a

simetris



// T

Tiid

da

ak

k a

ad

da

a %

%u

un

n.

.ii

na3as tam%ahan

&

&// K

Ke

e

e

ep

pa

atta

an

n

d

da

an

n

ir

iram

ama

a

re

resp

spir

iras

asii

d

da

alla

am

m

%

%a

atta

as

s

normal/

1 1// Pe

Pert

rtah

aha

an

nka

kan

n

kep

kepate

atena

nan

n #al

#alan

an

n

na

a33a

as

s

d

de

en

ng

ga

an

n

melakukan

pengisapan

lendir/

2 2// P

Pa

an

ntta

au

u

s

stta

attu

us

s

pe

pern

rna3

a3as

asan

an da

dan

n

oksigenasi

se

sesu

suai

ai

d

den

enga

gan

n

ke%utuhan/



// A

Au

us

sk

ku

ulltta

as

si

i ##a

alla

an

n

na

a33a

as

s

u

un

nttu

uk

k

mengetahui

adan.a

penurunan

ventilasi/

&

&// K

Ko

olla

a%

%o

orra

as

sii

de

den

ng

gan

an

do

dokt

kte

er

r

untuk

pemeriksaan

A5D

dan

pe

pema

maka

kaia

ian

n

al

alat

at

%antu na3as

C

C// "

"e

erriik

ka

an

n

oksigenasi

sesuai

ke%utuhan/

1 1// u

un

nttu

uk

k

mem%ersihkan

#alan na3as

2 2/

/

g

gu

un

na

a

meningkatkan

k

ka

ad

da

ar

r

o

ok

ks

siig

ge

en

n

.an

.ang

g

%er

%ersir

sirkul

kulasi

asi

dan

dan mem

memper

per%ai

%aiki

ki

status kesehatan



// m

me

em

m%

%a

an

nttu

u

mengevaluasi

kee3e

kee3ekti3a

kti3an

n upa.

upa.a

a

%atuk klien

&

&// p

pe

erru

u%

%a

ah

ha

an

n

A

A5

5D

D

dapat

menetuskan

disritmia #antung/

C

C// tte

erra

ap

pi

i

o

ok

ks

siig

ge

en

n

da

dapa

pat

t

me

mem%

m%an

antu

tu

men

menegah

egah gel

gelisah

isah

%il

%ila

a kli

klien

en men

men#a

#adi

di

dis

dispne

pneu)

u) dan

dan

ini

#uga

mem%antu

menegahedema

paru/

Kerusakan

pert

pertukar

ukaran

an gas

gas

%erhu%ungan

Tu

Tu#u

#uan

an '

' -e

-ete

tela

lah

h

dilakukan tindakan

keperawatan

1 1/K

/Ka

a##i

i

%

%u

un

n.

.i

i

p

pa

arru

u))

3r

3rek

ekue

uens

nsi

i

na

na3a

3as)

s)

ked

kedal

alama

aman

n na3

na3as

as

1/mem%antu

mengevaluasi

kee3e

(12)

dengan

ketidakseim%an

g

ga

an

n

p

pe

err33u

us

sii

ventilasi/

s

se

ella

am

ma

a

p

prro

os

se

es

s

keperawatan

diharapkan

p

pe

errttu

uk

ka

arra

an

n

g

ga

as

s

teratasi/

Kriteria hasil '

1 1// T

Tiid

da

ak

k

s

se

es

sa

ak

k

na3as

2 2// ?

?u

un

ng

gs

si

i

p

pa

arru

u

d

da

alla

am

m

%

%a

atta

as

s

normal

d

da

an

n

p

prro

od

du

uk

ks

sii

sputum/

2 2/A

/Au

usk

skul

ulta

tasi

si

%

%u

un.

n.ii

na

na3a

3as)

s) a

ata

tat

t ar

area

ea

pe

penur

nurun

unan

an ali

aliran

ran

udara dan = %un.i

tam%ahan/

/Pantau hasil Analisa

5 5a

as

s

D

Da

arra

ah

h

%atuk klien

2/mem%antu

mengevaluasi

kee3e

kee3ekti3a

kti3an

n upa.

upa.a

a

%atuk klien

/peru%ahan

A5D

/peru%ahan

A5D

dapat

menetuskan

disritmia #antung/

!i

!isi

siko

ko

e

ede

dera

ra

%erhu%ungan

dengan anomali

kongenital tidak

ter

terde

detek

teksi

si ata

atau

u

ti

tid

da

ak

k

te

tera

rata

tas

sii

pema#anan

p

pa

ad

da

a

ag

ge

en

n

agen

agen in3e

in3eksiu

ksius/

s/

Tu

Tu#u

#uan

an '

' -e

-ete

tela

lah

h

dilakukan tindakan

keperawatan

s

se

ella

am

ma

a

p

prro

os

se

es

s

keperawatan

di

diha

hara

rapk

pkan

an

ri

risi

siko

ko



iid

de

erra

a

d

da

ap

pa

att

diegah/

Kriteria

diegah/

Kriteria

hasil '

1 1// "

"e

e%

%a

as

s

d

da

arrii

idera=

komplikasi/

2/

2/ (e

(end

ndes

eskr

krip

ipsi

sika

kan

n

a

ak

kttiiv

viita

tas

s

.

.a

an

ng

g

te

tepa

pat

t da

dari

ri le

leve

vell

perkem%angan

anak/

/

/ (e

(end

ndes

eskr

krip

ipsi

sika

kan

n

teknik

pertolongan

pertama

1/4

1/4ui

ui tan

tangan

gan set

setia

iap

p

s

se

e%

%e

ellu

um

m

d

da

an

n

sesu

sesudah

dah meraw

merawat

at

%a.i/

2/Pakai sarung tangan

steril/

/*aku

/*akukan

kan peng

pengka#ia

ka#ian

n

3i

3isi

sik

k se

sea

ara

ra ru

ruti

tin

n

terhadap %a.i %aru

la

lahi

hir)

r)

pe

perh

rhat

atik

ikan

an

pe

pem%

m%ul

uluh

uh

da

dara

rah

h

tta

alli

i

p

pu

us

sa

at

t

d

da

an

n

adan.a anomali/

&/

&/A#

A#ar

arka

kan

n

ke

kelu

luar

arga

ga

tentang tanda dan

ge

ge#al

#ala

a in

in3ek

3eksi

si dan

dan

melaporkann.a

p

pa

ad

da

a

p

pe

em

m%

%e

errii

pela.anan

kesehatan/

C

C//"

"e

erriik

ka

an

n

a

ag

ge

en

n

im

imun

unis

isas

asi

i

se

sesu

suai

ai

indikasi

+imunoglo%ulin

1 1// u

un

nttu

uk

k m

me

en

n

e

eg

ga

ah

h

in3eksi

nosokomial

2 2// u

un

nttu

uk

k m

me

en

n

e

eg

ga

ah

h

in3eksi

nosokomial



// u

un

nttu

uk

k m

me

en

n

e

eg

ga

ah

h

k

ke

ea

ad

da

aa

an

n

.

.a

an

ng

g

ke%ih %uruk/

&

&// u

un

nttu

uk

k

meningkatkan

pengetahuan

ke

kelu

luar

arga

ga da

dala

lam

m

d

de

ette

ek

ks

si

i

a

aw

wa

all

suatu pen.akit/

C

C// (e

(en

nin

ing

gka

katk

tka

an

n

da.a tahan tu%uh

(13)

h

he

ep

pa

attiiti

tis

s "

" d

da

arrii

vaksin hepatitis

!isiko

ketidakseim%an

gan suhu tu%uh

%erhu%ungan

dengan

kurangn.a

suplai $

22

dalam

darah/

Tu

Tu#u

#uan

an '

' -e

-ete

tela

lah

h

dilakukan tindakan

keperawatan

s

se

ella

am

ma

a

p

prro

os

se

es

s

keperawatan

di

diha

hara

rapk

pkan

an

suhu

su

hu

ttu

u%

%u

uh

h

n

no

orrm

ma

all//

Kriteria @asil '

1/

1/ T

Te

em

mpe

pera

ratu

tur

r

%

%a

ad

da

an

n

d

da

alla

am

m

%atas normal

2 2// T

Tiid

da

ak

k

tte

err##a

ad

dii

distress

perna3asan

/

/ T

Tiid

da

ak ge

k geli

lisa

sah

h

&

&// P

Pe

erru

u%

%a

ah

ha

an

n

warna kulit

C

C// "

"iilliirru

u%

%iin

n

d

da

alla

am

m

%

%a

ata

tas

s

n

no

orrm

ma

all//

1/

1/@i

@ind

ndar

arka

kan

n

pa

pasi

sien

en

d

da

ari

ri

k

ked

ediin

ng

gin

ina

an

n

d

da

an

n

tte

em

mp

pa

attk

ka

an

n

pa

pada

da

liling

ngku

kung

ngan

an

.ang hangat/

2/(oni

2/(onitor

tor ge#

ge#ala

ala .ang

.ang

%erhu%ungan

den

dengan

gan hipo

hipotermi

termi))

m

miis

sa

al

l

33a

attiig

gu

ue

e))

apa

apatis)

tis) peru

peru%aha

%ahan

n

warna kulit dll/

/(onitor TTV/

&

&/(

/(o

on

niitto

or

r

a

ad

da

an

n.

.a

a

%

%rra

ad

diik

ka

arrd

di

i

d

da

an

n

status perna3asan/

1 1// u

un

nttu

uk

k

m

me

en

n##a

ag

ga

a

su

suhu

hu tu

tu%u

%uh

h ag

agar

ar

sta%il/

2 2// u

un

nttu

uk

k m

me

en

nd

de

ete

tek

ks

sii

lle

e%

%iih

h

a

aw

wa

all

pe

peru

ru%a

%aha

han

n

.a

.ang

ng

tte

err##a

ad

di

i

g

gu

un

na

a

menegah

komplikasi



// pe

peni

nin

ngk

gkat

ata

an

n su

suh

hu

u

dapat

menun#ukkan

a

ad

da

an

n.

.a

a

tta

an

nd

da

a

tanda in3eksi

&

&// p

pe

en

nu

urru

un

na

an

n

33rre

ek

ku

ue

en

ns

si

i

n

na

ad

dii

menun#ukkan

ter#adin.a asidosis

respo

resporator

ratori

i kare

karena

na

kel

kele%i

e%ihan

han ret

reten

ensi

si

4$

22

//

Proses

keluarga

terhenti

%erhu%ungan

dengan

pergantian

d

da

alla

am

m

s

sta

tatu

tus

s

kesehatan

anggota

keluarga/

Tu

Tu#u

#uan

an '

' -e

-ete

tela

lah

h

dilakukan tindakan

keperawatan

s

se

ella

am

ma

a

p

prro

os

se

es

s

keperawatan

diha

diharapk

rapkan

an kopi

koping

ng

kelu

keluarga

arga adek

adekuat/

uat/

Kriteria @asil '

1 1// P

Pe

err

a

a.

.a

a

d

da

ap

pa

att

mengatasi

masalah

2 2// K

Ke

es

sta

ta%

%iilla

an

n

1/Tentukan tipe proses

keluarga/

2 2/I

/Id

de

en

nttii3i

3ik

ka

as

si

i

e

e3e

3ek

k

pe

pertu

rtukar

karan

an per

peran

an

d

da

alla

am

m

p

prro

os

se

es

s

keluarga/



//"

"a

an

nttu

u

a

an

ng

gg

go

otta

a

k

ke

ellu

ua

arrg

ga

a

u

un

nttu

uk

k

menggunakan

mekanisme

1 1// un

untu

tuk

k m

men

eng

ge

eta

tahu

huii

ttiin

nd

da

ak

ka

an

n

.

.a

an

ng

g

tte

ep

pa

at

t

u

un

nttu

uk

k

di%erikan

2 2// u

un

nttu

uk

k

mempersiapkan

psikologi keluarga



// u

un

nttu

uk

k

meman3aatkan

d

du

uk

ku

un

ng

ga

an

n

.

.a

an

ng

g

ada dari keluarga/