TB milier

67 

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Teks penuh

(1)

I. PENDAHULUAN I. PENDAHULUAN

A.

A. LATAR BELAKANGLATAR BELAKANG

Tuberkulosis merupakan penyakit yang disebabkan oleh Tuberkulosis merupakan penyakit yang disebabkan oleh  Mycoba

 Mycobacterium tuberculosiscterium tuberculosis bersifat bebersifat berulang, krulang, kronik dan ronik dan dapat dapat menginfeksimenginfeksi pulmo dan ekstrapulmo yang dikarakteristikan dengan terbentuknya pulmo dan ekstrapulmo yang dikarakteristikan dengan terbentuknya granuloma kaseosa, fibrosis dan kavitas. Tuberkulosis dapat menyebar secara granuloma kaseosa, fibrosis dan kavitas. Tuberkulosis dapat menyebar secara pulmoner dan e

pulmoner dan ekstrapulmoner. Tubekstrapulmoner. Tuberkulosis paru meruparkulosis paru merupakan bentuk TB kan bentuk TB yangyang sering terjadi yaitu sekitar

sering terjadi yaitu sekitar 80% dari kasus. Tuberkulosis ekstrapulmoner dapat80% dari kasus. Tuberkulosis ekstrapulmoner dapat menyerang beberapa organ selain paru. Hal ini karena penyebarannya yang menyerang beberapa organ selain paru. Hal ini karena penyebarannya yang bersifat limfogen dan hematogen.

bersifat limfogen dan hematogen. 11 Sepertiga d

Sepertiga dari populasi dari populasi dunia sudah unia sudah tertular dengan TB tertular dengan TB paru dengaparu dengann sebagian besar penderita adalah 15-55 tahun yang berpotensi menularkan sebagian besar penderita adalah 15-55 tahun yang berpotensi menularkan kepada orang lain.

kepada orang lain. 22 WHO memperkirakWHO memperkirakan adanyan adanya a 9,5 juta kas9,5 juta kasus baru dus baru danan sekitar 0,5

sekitar 0,5 juta orang juta orang meninggal ameninggal akibat TB kibat TB paru diseluruh paru diseluruh dunia.dunia. 22 LaporanLaporan WHO tentang

WHO tentang insidensi TB insidensi TB secara Globsecara Global tahun 2010 al tahun 2010 menyebutkmenyebutkan bahwaan bahwa insidensi

insidensi terbesar terbesar TB TB terjadi dterjadi di Asia-Tei Asia-Tenggara ynggara yaitu seaitu sebesar besar 40% dan40% dan Indonesia

Indonesia menempati posismenempati posisi ke lima sei ke lima setelah Bangladestelah Banglades, Buthan, K, Buthan, Korea orea dandan India.

India.3,43,4 Salah

Salah satu satu bentuk bentuk TB TB ekstrapulmoneekstrapulmoner yr yaitu aitu tuberkulosis tuberkulosis miliermilier merupakan adanya manifestasi

merupakan adanya manifestasi  Mycobac Mycobacterium terium tuberculotuberculosissis (tuberkulosis(tuberkulosis diseminata) yang menyebar secara hematogen tetapi berdasarkan konsensus diseminata) yang menyebar secara hematogen tetapi berdasarkan konsensus tuberkulosis a

tuberkulosis anak (2010) nak (2010) mengatakan mengatakan bahwa TB bahwa TB milier masuk milier masuk kedalam TBkedalam TB pulmoner tipe berat.

pulmoner tipe berat.5,65,6 Berdasarkan data yang didapatkan dari PedomanBerdasarkan data yang didapatkan dari Pedoman Nasional

Nasional TB TB 2011,2011, diketahui bahwa tuberkulosis milier memiliki angkadiketahui bahwa tuberkulosis milier memiliki angka kejadian sekitar 3-7% dari

kejadian sekitar 3-7% dari seluruh seluruh kasus TB kasus TB dengan dengan angka mortaangka mortalitas yanglitas yang tinggi yaitu dapat mencapai 25% pada

(2)

TB

TB Milier, dipengMilier, dipengaruhi oleh aruhi oleh dua fadua faktor, yaktor, yaitu basilitu basil  M.  M. TuberculTuberculosisosis (jumlah dan virulensinya) dan status imunologis pasien (nonspesifik dan (jumlah dan virulensinya) dan status imunologis pasien (nonspesifik dan spesifik).

spesifik). 66 Tuberkulosis milier lebih sering terjadi pada bayi dan anak kecilTuberkulosis milier lebih sering terjadi pada bayi dan anak kecil terutama usia kurang dari 2 tahun. Hal ini dikarenakan imunitas seluler terutama usia kurang dari 2 tahun. Hal ini dikarenakan imunitas seluler spesifik, fungsi makrofag dan mekanisme lokal pertahanan parunya belum spesifik, fungsi makrofag dan mekanisme lokal pertahanan parunya belum dapat berkemb

dapat berkembang sempurna seang sempurna sehingga basil TB hingga basil TB mudah berkemmudah berkembang biak danbang biak dan menyebar keseluruh tubuh.

menyebar keseluruh tubuh.1,61,6

B.

B. TUJUANTUJUAN

Tujuan dari penulisan referat ini

Tujuan dari penulisan referat ini yaitu untuk mengetahui beberapa halyaitu untuk mengetahui beberapa hal berikut ini :

berikut ini : 1.

1. Definisi Tuberkulosis MilierDefinisi Tuberkulosis Milier 2.

2. Epidemiologi Tuberkulosis MilierEpidemiologi Tuberkulosis Milier 3.

3. Etiologi Tuberkulosis MilierEtiologi Tuberkulosis Milier 4.

4. Cara penularanCara penularan 5.

5. Faktor risiko Tuberkulosis MilierFaktor risiko Tuberkulosis Milier 6.

6. Patofisiologi Tuberkulosis MilierPatofisiologi Tuberkulosis Milier 7.

7. PenegakkaPenegakkan diagnosis Tuberkulosis n diagnosis Tuberkulosis MilierMilier 8.

8. PenatalaksaPenatalaksanaan Tuberkulosis naan Tuberkulosis MilierMilier

C.

C. MANFAATMANFAAT 1.

1. Diharapkan menjadi salah satu bahan masukan bagi instansi kesehatanDiharapkan menjadi salah satu bahan masukan bagi instansi kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan di

dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan di masa mendatang.masa mendatang. 2.

2. Diharapkan Diharapkan menjadi menjadi bahan bahan pembelajaran pembelajaran yang yang baik baik mengenaimengenai Tuberkulosis Milier bagi Mahasiswa Kepaniteraan Klinik RSUD. Prof. dr. Tuberkulosis Milier bagi Mahasiswa Kepaniteraan Klinik RSUD. Prof. dr. Margono Soekarjo Purwokerto.

(3)

TB

TB Milier, dipengMilier, dipengaruhi oleh aruhi oleh dua fadua faktor, yaktor, yaitu basilitu basil  M.  M. TuberculTuberculosisosis (jumlah dan virulensinya) dan status imunologis pasien (nonspesifik dan (jumlah dan virulensinya) dan status imunologis pasien (nonspesifik dan spesifik).

spesifik). 66 Tuberkulosis milier lebih sering terjadi pada bayi dan anak kecilTuberkulosis milier lebih sering terjadi pada bayi dan anak kecil terutama usia kurang dari 2 tahun. Hal ini dikarenakan imunitas seluler terutama usia kurang dari 2 tahun. Hal ini dikarenakan imunitas seluler spesifik, fungsi makrofag dan mekanisme lokal pertahanan parunya belum spesifik, fungsi makrofag dan mekanisme lokal pertahanan parunya belum dapat berkemb

dapat berkembang sempurna seang sempurna sehingga basil TB hingga basil TB mudah berkemmudah berkembang biak danbang biak dan menyebar keseluruh tubuh.

menyebar keseluruh tubuh.1,61,6

B.

B. TUJUANTUJUAN

Tujuan dari penulisan referat ini

Tujuan dari penulisan referat ini yaitu untuk mengetahui beberapa halyaitu untuk mengetahui beberapa hal berikut ini :

berikut ini : 1.

1. Definisi Tuberkulosis MilierDefinisi Tuberkulosis Milier 2.

2. Epidemiologi Tuberkulosis MilierEpidemiologi Tuberkulosis Milier 3.

3. Etiologi Tuberkulosis MilierEtiologi Tuberkulosis Milier 4.

4. Cara penularanCara penularan 5.

5. Faktor risiko Tuberkulosis MilierFaktor risiko Tuberkulosis Milier 6.

6. Patofisiologi Tuberkulosis MilierPatofisiologi Tuberkulosis Milier 7.

7. PenegakkaPenegakkan diagnosis Tuberkulosis n diagnosis Tuberkulosis MilierMilier 8.

8. PenatalaksaPenatalaksanaan Tuberkulosis naan Tuberkulosis MilierMilier

C.

C. MANFAATMANFAAT 1.

1. Diharapkan menjadi salah satu bahan masukan bagi instansi kesehatanDiharapkan menjadi salah satu bahan masukan bagi instansi kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan di

dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan di masa mendatang.masa mendatang. 2.

2. Diharapkan Diharapkan menjadi menjadi bahan bahan pembelajaran pembelajaran yang yang baik baik mengenaimengenai Tuberkulosis Milier bagi Mahasiswa Kepaniteraan Klinik RSUD. Prof. dr. Tuberkulosis Milier bagi Mahasiswa Kepaniteraan Klinik RSUD. Prof. dr. Margono Soekarjo Purwokerto.

(4)

II. TINJAUAN PUSTAKA II. TINJAUAN PUSTAKA

A.

A. DEFINISIDEFINISI 1.

1. TuberkulosisTuberkulosis

Tuberkulosis merupakan penyakit yang disebabkan oleh Tuberkulosis merupakan penyakit yang disebabkan oleh  Mycobac

 Mycobacteriumterium tuberculosistuberculosis yang bersifat kronik, berulang danyang bersifat kronik, berulang dan merupakan penyakit infeksi pulmo dan ekstrapulmo yang merupakan penyakit infeksi pulmo dan ekstrapulmo yang dikarakteristikan dengan terbentuknya granuloma dengan kaseosa, dikarakteristikan dengan terbentuknya granuloma dengan kaseosa, fibrosis

fibrosis serta serta kavitas.kavitas. 11 Sedangkan, berdasarkanSedangkan, berdasarkan Guidenance for Guidenance for   National Tube

 National Tuberculosis Prrculosis Programmes on Mogrammes on Management of anagement of TuberculoTuberculosis insis in Children,

Children, tuberculosis merupakan penyakit infeksi kronik yangtuberculosis merupakan penyakit infeksi kronik yang disebabkan oleh

disebabkan oleh  Mycobac Mycobacterium terium tubercultuberculosisosis yang ditandai olehyang ditandai oleh pembentukan granuloma pada jaringan yang terinfeksi dan oleh pembentukan granuloma pada jaringan yang terinfeksi dan oleh hipersensitivitas yang diperantarai sel

hipersensitivitas yang diperantarai sel (cell-mediated)(cell-mediated)..88

Basil ini akan masuk ke dalam tubuh melalui inhalasi lalu Basil ini akan masuk ke dalam tubuh melalui inhalasi lalu masuk ke paru dan menyebar ke seluruh tubuh melalui aliran darah masuk ke paru dan menyebar ke seluruh tubuh melalui aliran darah dan sistem limfatik 

dan sistem limfatik  atau secara langsung menyebar ke organ targetatau secara langsung menyebar ke organ target tersebut. Tuberk

tersebut. Tuberkulosis paru merupaulosis paru merupakan bentuk TB kan bentuk TB yang seyang sering terjadiring terjadi yaitu sekitar 80% dari kasus. Tuberkulosis ekstrapulmo

yaitu sekitar 80% dari kasus. Tuberkulosis ekstrapulmo dapatdapat menyerang beberapa organ selain paru.

menyerang beberapa organ selain paru. 1,51,5 2.

2. Tuberkulosis MilierTuberkulosis Milier

Tuberkulosis milier merupakan penyakit limfo-hematogen Tuberkulosis milier merupakan penyakit limfo-hematogen sistemik akibat penyebaran

sistemik akibat penyebaran  Mycobac Mycobacterium terium tuberculostuberculosisis (tuberculosis(tuberculosis diseminata) dari kompleks primer yang biasanya terjadi dalam waktu diseminata) dari kompleks primer yang biasanya terjadi dalam waktu 2-6 bulan

2-6 bulan setelah insetelah infeksi awal. feksi awal. TB TB milier juga milier juga menyebabkmenyebabkanan acuteacute respiratory distress syndrome

(5)

Tuberkulosis milier termasuk salah satu bentuk TB yang berat dan merupakan 3-7% dari seluruh kasus TB dengan angka kematian yang tinggi. TB milier lebih sering terjadi pada bayi dan anak kecil, terutama usia dibawah 2 tahun, karena imunitas seluler spesifik, fungsi makrofag, dan mekanisme lokal pertahanan parunya belum berkembang sempurna sehingga bakteri TB mudah berkembang biak  dan menyebar ke seluruh tubuh. TB milier dapat terjadi pada anak  besar dan remaja akibat pengobatan penyakit paru primer yang tidak  adekuat atau pada usia dewasa akibat reaktivasi bakteri yang dorman. 6,9

Terjadinya TB milier dipengaruhi 3 faktor yaitu bakteri  Mycobacterium tuberculosis (jumlah dan virulensi), status imunologis penderita (non spesifik dan spesifik) dan faktor lingkungan. Beberapa kondisi yang menurunkan sistem imun juga dapat menyebabkan timbulnya TB milier, seperti infeksi HIV, malnutrisi, infeksi campak, pertusis, diabetes melitus, gagal ginjal, keganasan, penggunaan kortikosteroid jangka lama.1,6

B. EPIDEMIOLOGI

1. Epidemiologi Tuberkulosis

Tuberkulosis (TB ) paru merupakan penyakit menular yang masih menjadi perhatian dunia. Penyakit ini merupakan infeksi kronik   jaringan paru yang disebabkan oleh  Mycobacterium tuberculosis.1

Sepertiga dari populasi dunia sudah tertular dengan TB paru dengan sebagian besar penderita adalah 15-55 tahun yang berpotensi menularkan kepada orang lain. Penanggulangan penyakit TB paru aktif dilakukan oleh 199 negara di dunia tetapi hingga saat ini belum ada satu negara pun yang bebas TB paru.11 WHO sejak tahun 1995 mencanangkan strategi  Direct-Observed Treatment Short-term (DOTS) yang kemudian dinyatakan oleh Bank Dunia sebagai intervensi kesehatan yang paling efektif.7 WHO memperkirakan adanya 9,5 juta kasus baru dan sekitar 0,5 juta orang meninggal akibat

(6)

TB paru diseluruh dunia. 12

Gambar 2.1. Insidensi TB secara Global tahun 2010 2

Laporan WHO tentang insidensi TB secara Global tahun 2010 menyebutkan bahwa insidensi terbesar TB terjadi di Asia-Tenggara yaitu sebesar 40% dan Indonesia menempati posisi ke lima setelah Banglades, Buthan, DPR Korea, dan India.2 Di Indonesia, TB paru merupakan penyakit menular pertama yang mengancam nyawa dan merupakan peringkat ke-3 dari 10 penyakit pembunuh terbesar di Indonesia 2,3 Rata-rata insidensi TB yaitu sebesar 189 per 100.000 populasi per tahun. Rata-rata prevalensi TB yaitu 289 per 100.000 populasi per tahun dan rata-rata mortalitas TB yaitu sebesar 27 per 100.000 populasi per tahun. Sedangkan Case Detection Rate hanya 66%.2,4

(7)

Tabel 2.1. Insidensi, Prevalensi dan Mortalitas di Asia Tenggara (rata-rata per 100.000 populasi) 2

Penyakit tuberkulosis pada anak merupakan penyakit yang bersifat sistemik, yang dapat bermanifestasi pada berbagai organ, terutama paru. Sifat sistemik ini disebabkan oleh penyebaran hematogen dan limfogen setelah terjadi infeksi  Mycobacterium tuberculosis. Tuberkulosis anak mempunyai permasalahan khusus yang berbeda dengan orang dewasa. Pada TB anak, permasalahan yang dihadapi yaitu masalah diagnosis, pengobatan, pencegahan serta komplikasi TB . Dengan meningkatnya kejadian TB pada orang dewasa, maka jumlah anak yang terinfeksi TB akan meningkat dan  jumlah anak dengan penyakit TB pun akan meningkat. 2

Imunisasi BCG tidak menjamin anak bebas dari penyakit tersebut.  Mycobacterium tuberculosis ditularkan melalui percikan dahak apabila terkena bakteri tersebut terus-menerus dari orang dewasa di dekatnya maka anak dapat terkena. Di antara sesama anak  kecil sangat kecil kemungkinannya untuk menularkan bakteri ini. Oleh karena itu, angka anak penderita TB sangat terpengaruh jumlah orang dewasa yang dapat menularkan TB . 5,6

(8)

Tuberkulosis terutama menonjol di populasi yang mengalami Tuberkulosis terutama menonjol di populasi yang mengalami nutrisi buruk, lingkungan yang penuh sesak, perawatan kesehatan yang nutrisi buruk, lingkungan yang penuh sesak, perawatan kesehatan yang tidak memadai.

tidak memadai. Pada anak, kebanyakan terinfeksi denganPada anak, kebanyakan terinfeksi dengan  Mycobac

 Mycobacterium terium tuberculostuberculosisis di rumahnya dari seseorang yang dekatdi rumahnya dari seseorang yang dekat dengannya tetapi wabah tuberkulosis anak juga terjadi di lingkungan dengannya tetapi wabah tuberkulosis anak juga terjadi di lingkungan sekolah.

sekolah. 7,17,1 Laporan

Laporan mengenai mengenai TB TB anak anak jarang djarang didapatkan. idapatkan. DiperkirakanDiperkirakan  jumlah kasus TB

 jumlah kasus TB anak per tahun anak per tahun yaitu 5% sampai yaitu 5% sampai 6% dari 6% dari total kasustotal kasus TB . Seora

TB . Seorang anak dng anak dapat terkena apat terkena infeksi TB infeksi TB tanpa menjadi tanpa menjadi sakit TBsakit TB misalnya terdapat uji tuberkulin positif tanpa ada kelainan klinis, misalnya terdapat uji tuberkulin positif tanpa ada kelainan klinis, radiologis dan laboratoris. Tuberkulosis primer pada anak kurang radiologis dan laboratoris. Tuberkulosis primer pada anak kurang membahayakan masyarakat karena tidak menular tetapi bagi anak itu membahayakan masyarakat karena tidak menular tetapi bagi anak itu sendiri

sendiri cukup cukup berbahaya berbahaya karena karena dapat dapat menimbulkan menimbulkan TB TB ekstraekstra pulmonal yang sering kali menjadi sebab kematian atau menimbulkan pulmonal yang sering kali menjadi sebab kematian atau menimbulkan cacat

cacat misal padmisal pada TB a TB Milier.Milier.8,98,9 2.

2. Epidemiologi Epidemiologi TB TB MilierMilier Dari se

Dari seluruh kasluruh kasus TB us TB , sek, sekitar 1,5% itar 1,5% mengalami TB mengalami TB milier.milier. WHO melaporkan bahwa sekitar 2-3 juta pasien meninggal tiap WHO melaporkan bahwa sekitar 2-3 juta pasien meninggal tiap tahunnya

tahunnya akibat akibat TB TB Milier. InsideMilier. Insidensi TB nsi TB Milier nampaMilier nampak lebih k lebih tinggitinggi di Afrika. Hal ini

di Afrika. Hal ini disebabkadisebabkan faktor risiko sosial ekonomi n faktor risiko sosial ekonomi yang rendayang rendah,h,  jenis

 jenis kelamin kelamin yaitu yaitu lelaki lelaki lebih lebih banyak banyak dibanding dibanding perempuan perempuan dandan faktor kesehatan. Tidak dibuktikan adanya peran genetik dalam hal faktor kesehatan. Tidak dibuktikan adanya peran genetik dalam hal ini.ini. 10,8

10,8

Berdasarkan data yang didapatkan dari Pedoman Nasional TB Berdasarkan data yang didapatkan dari Pedoman Nasional TB 2011 diketahu

2011 diketahui bahwa TB i bahwa TB milier ini merupakamilier ini merupakan salah san salah satu bentuk TBtu bentuk TB berat dan dan memiliki

berat dan dan memiliki angka kejadian sekitar 3-7% dari seluruh kasusangka kejadian sekitar 3-7% dari seluruh kasus TB

TB dengan adengan angka kematian yngka kematian yang tinggi (dapaang tinggi (dapat mencapai 2t mencapai 25% pada5% pada bayi). Tuberkulosis milier lebih sering terjadi pada bayi dan anak kecil bayi). Tuberkulosis milier lebih sering terjadi pada bayi dan anak kecil terutama usia kurang dari 2 tahun. Hal ini

terutama usia kurang dari 2 tahun. Hal ini dikarenakadikarenakan imunitas selulern imunitas seluler spesifik, fungsi makrofag dan mekanisme lokal pertahanan parunya spesifik, fungsi makrofag dan mekanisme lokal pertahanan parunya belum

belum dpaat dpaat berkembang berkembang sempurna, sempurna, sehingga sehingga basil TB basil TB mudahmudah berkembang biak dan menyebar keseluruh tubuh. Akan tetapi, TB berkembang biak dan menyebar keseluruh tubuh. Akan tetapi, TB

(9)

milier juga dapat terjadi

milier juga dapat terjadi pada anak besar dan remaja akibat pada anak besar dan remaja akibat pengobatanpengobatan penyakit paru primer sebelumnya yang tidak adekuat atau pada usia penyakit paru primer sebelumnya yang tidak adekuat atau pada usia dewasa akibat reaktivasi kuman yang dorman.

dewasa akibat reaktivasi kuman yang dorman. 9,119,11 TB

TB milier ini, semilier ini, selalu diikuti olelalu diikuti oleh infeksi h infeksi primer, deprimer, dengan angan atautau tanpa periode

tanpa periode laten yang platen yang pendek. Infekendek. Infeksi yang terjadi psi yang terjadi pada TB ada TB miliermilier dikarakteristikan sebagai jumlah yang besar dari basil TB . Walaupun dikarakteristikan sebagai jumlah yang besar dari basil TB . Walaupun dengan

dengan foto thorafoto thorax, TB x, TB Milier dapaMilier dapat didiagnost didiagnosis tetapi is tetapi bila tidak bila tidak  ditangani dengan segera maka dapat menyebabkan kematian pada ditangani dengan segera maka dapat menyebabkan kematian pada pasien.

pasien. Sekitar Sekitar 25% 25% pasien pasien dengan dengan TB TB Milier Milier dapat dapat terjaditerjadi penyebarluasan ke meningens.

penyebarluasan ke meningens. 88

C. ETIOLOGI C. ETIOLOGI

1.

1. Etiologi TuberkulosisEtiologi Tuberkulosis

Tuberkulosis disebabkan oleh

Tuberkulosis disebabkan oleh  Mycobact Mycobacterium erium tubercultuberculosisosis,, yang merupakan bakteri berbentuk batang (basil) lengkung, gram yang merupakan bakteri berbentuk batang (basil) lengkung, gram positif, pleomorfik, tidak bergerak, dan tidak membentuk spora. Basil positif, pleomorfik, tidak bergerak, dan tidak membentuk spora. Basil tuberkel ini mempunyai panjang sekitar 2-4µm. Bakteri ini merupakan tuberkel ini mempunyai panjang sekitar 2-4µm. Bakteri ini merupakan aerob obligat yang tumbuh pada media biakan sintetik yang aerob obligat yang tumbuh pada media biakan sintetik yang mengandung gliserol sebagai sumber karbon dan garam ammonium mengandung gliserol sebagai sumber karbon dan garam ammonium sebagai su

sebagai sumber nitrogen. mber nitrogen. Oleh sebab Oleh sebab itu bakteri ini lebih menyeitu bakteri ini lebih menyenanginangi  jaringan

 jaringan yang yang tinggi tinggi kandungakandungan n oksigennya oksigennya seperti seperti tekanan tekanan oksigenoksigen pada bagian apikal paru-paru lebih tinggi dari pada bagian lain, pada bagian apikal paru-paru lebih tinggi dari pada bagian lain, sehingga bagian apikal ini merupakan tempat predileksi penyakit sehingga bagian apikal ini merupakan tempat predileksi penyakit tuberkulosis.

tuberkulosis.12,1312,13

Bakteri ini tumbuh paling baik pada suhu 37-41ºC. Dinding Bakteri ini tumbuh paling baik pada suhu 37-41ºC. Dinding selnya kaya akan kompleks lipid yaitu mengandung

selnya kaya akan kompleks lipid yaitu mengandung mycolic acid,mycolic acid,

wax-wax-D dan fosfatid.D dan fosfatid.  Mycolic  Mycolic acid acid ini yang membuat bakteri tersebutini yang membuat bakteri tersebut tahan asam sehingga warnanya tidak dapat dihilangkan dengan asam tahan asam sehingga warnanya tidak dapat dihilangkan dengan asam alkohol setelah diberi warna. Ketahanan terhadap asam ini alkohol setelah diberi warna. Ketahanan terhadap asam ini menyebabkan bakteri memiliki kapasitas untuk membentuk kompleks menyebabkan bakteri memiliki kapasitas untuk membentuk kompleks mikolat stabil dengan pewarnaan arilmetan. Bila diwarnai maka mikolat stabil dengan pewarnaan arilmetan. Bila diwarnai maka bakteri ini akan melawan perubahan warna dengan etanol dan bakteri ini akan melawan perubahan warna dengan etanol dan

(10)

hidrokhlorida atau asam lain.

hidrokhlorida atau asam lain. WaxWax-D merupakan komponen aktif yang-D merupakan komponen aktif yang berguna untuk melawan respon imun dan dapat menimbulkan berguna untuk melawan respon imun dan dapat menimbulkan resistensi terhadap daya bakterisid, antibodi dan komplemen. resistensi terhadap daya bakterisid, antibodi dan komplemen. Sedangkan fosfatid berperan terhadap terjadinya nekrosis kaseosa. Di Sedangkan fosfatid berperan terhadap terjadinya nekrosis kaseosa. Di dalam jaringan, bakteri hidup sebagai parasit intraseluler yakni dalam dalam jaringan, bakteri hidup sebagai parasit intraseluler yakni dalam sitoplasma makrofag.

sitoplasma makrofag. 1313

Cord factor (trehalose dimycolate)

Cord factor (trehalose dimycolate) yang dimiliki oleh bakteri iniyang dimiliki oleh bakteri ini berhubunga

berhubungan dengan dengan virulensi n virulensi bakteri. Babakteri. Bakteri kteri ini dapatini dapat hidup padahidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin dapat tahan udara kering maupun dalam keadaan dingin dapat tahan bertahun-tahun

tahun dalam lemari dalam lemari es. Hal ines. Hal ini terjadi kareni terjadi karena bakteri a bakteri bersifatbersifat dormant.dormant. Sifat

Sifat dormant dormant inilah yang menyebabkan bakteri dapat bangkit kembaliinilah yang menyebabkan bakteri dapat bangkit kembali dan menjadikan tuberkulosis aktif l

dan menjadikan tuberkulosis aktif lagi.agi.12,1312,13

Gambar 2.3.

Gambar 2.3. Mycobact Mycobacterium tubercerium tuberculosisulosis. Panah putih . Panah putih menunjukkanmenunjukkan basil tahan asam pada

basil tahan asam pada pewarnaan Ziehl Neelsonpewarnaan Ziehl Neelson 1313

Gambar 2.4.

Gambar 2.4. Mycobacte Mycobacterium tubercrium tuberculosisulosis yang dilihat pada mikroskopyang dilihat pada mikroskop elektron

(11)

Mikobakterium tumbuh lambat dengan waktu pembentukannya 12-24 jam. Isolasi dari spesimen klinis pada media sintetik padat biasanya memerlukan waktu 3-6 minggu, dan uji kerentanan obat memerlukan 4 minggu tambahan. Namun pertumbuhan dapat dideteksi dalam 1-3 minggu pada medium cairan selektif dengan menggunakan nutrien radiolabel (s ystem radiometric BACTEC).13

2. Faktor yang mempengaruhi TB Milier

Terjadinya TB Milier, dipengaruhi oleh dua faktor, yaitu basil  M. Tuberculosis (jumlah dan virulensinya) dan status imunologis pasien (nonspesifik dan spesifik). Beberapa kondisi yang menurunkan sistem imun juga dapat memudahkan timbulnya TB Milier, seperti infeksi HIV, malnutrisi, infeksi morbili, pertusis, diabetes mellitus, gagal ginjal, keganansan dan penggunaan kortikosteroid jangka panjang. Faktor-faktor lain, yang juga ikut mempengaruhi perkembangan penyakit ini ialah faktor lingkungan, yaitu kurangnya paparan sinar matahari, perumahan yang padat, polusi udara, asap rokok, penggunaan alkohol serta sosial ekonomi yang rendah. 8,13

D. CARA PENULARAN

Sumber penularan TB paru yaitu penderita TB BTA positif. Pada waktu batuk atau bersin, penderita menyebarkan bakteri ke udara dalam bentuk droplet (percikan dahak) dengan diameter1-5 μm yang mengandung  Mycobacterium tuberculosis. Droplet yang mengandung bakteri dapat bertahan diudara pada suhu kamar selama beberapa jam. Risiko infeksi tergantung dari beberapa faktor seperti sumber infeksi, kedekatan dengan kontak dan banyaknya basil yang terinhalasi. Orang dapat terinfeksi apabila droplet tersebut terhirup kedalam saluran pernapasan. Selama  Mycobacterium tuberculosis masuk kedalam tubuh manusia melalui pernapasan, bakteri tersebut dapat menyebar dari paru ke bagian tubuh lainnya, melalui sistem peredaran darah, sistem saluran linfe,saluran napas, atau penyebaran langsung kebagian-bagian tubuh lainnya.10,15

(12)

Penularan jarang terjadi dengan kontak l angsung dengan kotoran cair terinfeksi atau barang-barang yang terkontaminasi. Peluang penularan bertambah bila penderita mempunyai ludah dengan basil pewarnaan tahan asam, infiltrat, dan kaverna lobus atas yang luas, produksi sputum cair, banyak dan batuk berat serta kuat. 9

Tabel 2.2. Faktor-faktor yang mempengaruhi kemungkinan penularan  Mycobacterium tuberculosis(7

Faktor Deskripsi

Suseptibilitas (Susceptibility)

Status imun dari individu yang terekspos Infeksius

(Infectiousness)

Jumlah tuberkel basilus yang dikeluarkan oleh orang dewasa dengan TB aktif.

Lingkungan (Environment )

sirkulasi udara yang buruk memperbesar penularan.

Paparan (Exposure)

Kedekatan ( proximity), frekuensi dan durasi dari paparan

Daya penularan dari seorang penderita dewasa ditentukan oleh banyaknya bakteri yang dikeluarkan dari paru. Makin tinggi derajat positif  hasil pemeriksaan dahak, makin menular penderita tersebut. Bila hasil pemeriksaan dahak negatif (tidak terlihat bakteri ), maka penderita tersebut dianggap tidak menular. Kemungkinan seseorang terinfeksi TB ditentukan oleh konsentrasi droplet dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut.7,10

Risiko penularan setiap tahun ( Annual Risk of Tuberculosis Infection = ARTI) di Indonesia dianggap cukup tinggi dan bervariasi antara 1-2 %. Pada daerah dengan ARTI sebesar 1 %, berarti setiap tahun diantara 1000 penduduk, 10 (sepuluh) orang akan terinfeksi. Sebagian besar dari orang yang terinfeksi tidak akan menjadi penderita TB , hanya 10 % dari yang terinfeksi yang akan menjadi penderita TB sehingga dapat diperkirakan bahwa daerah dengan ARTI 1 %, maka diantara 100.000 penduduk rata-rata terjadi 100 (seratus) penderita tuberkulosis setiap tahun, dimana 50 % penderita adalah BTA positif. Faktor yang mempengaruhi kemungkinan

(13)

seseorang menjadi penderita TB adalah daya tahan tubuh yang rendah diantaranya karena gizi buruk atau HIV/AIDS.13

Faktor lingkungan terutama sirkulasi udara yang buruk memperbesar penularan. Kebanyakan orang dewasa tidak menularkan organisme dalam beberapa hari sampai 2 minggu sesudah kemoterapi yang cukup, tetapi beberapa penderita tetap infeksius selama beberapa minggu. Anak-anak  dengan tuberkulosis jarang menginfeksi anak lain maupun orang dewasa. Basil tuberkel sedikit disekresi oleh endotracheal pada anak dengan tuberculosis paru, dan batuk sering tidak ada atau tidak ada dorongan batuk  yang diperlukan untuk menerbangkan partikel-partikel infeksius dengan ukuran yang tepat.9

E. FAKTOR RISIKO

Ada beberapa faktor yang mempermudah terjadinya infeksi tuberkulosis pada anak-anak, antara lain adalah anak yang memiliki kontak  dengan orang dewasa dengan TB aktif. Bayi dari seorang ibu yang dengan sputum BTA positif memiliki faktor risiko tinggi terinfeksi TB . Faktor risiko lain adalah daerah endemis, kemiskinan serta lingkungan yang tidak  sehat termasuk sirkulasi udara yang tidak baik. Malnutrisi dan keadaan imunokompromais (seperti infeksi HIV/AIDS, keganasan) juga merupakan faktor risiko terjadinya penyakit TB . Faktor risiko lainnya adalah faktor usia. Anak dibawah umur 5 tahun mempunyai risiko yang lebih besar mengalami progresi infeksi menjadi sakit tuberkulosis. Namun risiko penyakit TB ini akan berkurang bertahap dengan seiring pertambahan usia. 7

(14)

Tabel 2.3. Faktor Risiko terjadinya Tuberkulosis7

F. PATOGENESIS

Berdasarkan Konsensus Tuberkulosis pada pediatrik tahun 2010, diketahui bahwa TB milier termasuk dalam TB pulmo yang berat (Severe Pulmonary TB ). Perkembangan TB milier merupakan perkembangan fokus infeksi basil M ycobacterium tuberculosis secara hematogen. 9

Setelah paparan dan inhalasi dari basil TB melalui drophlet  infection, maka basil TB ini akan masuk ke saluran pernafasan dan ke daerah paru. Hal ini diikuti dengan terbentuknya limfangitis paru dan limfadenopati hilus. Kemudian dalam waktu 3 bulan, apabila kondisi pasien mengalami penurunan, sanitasi buruk dan keadaan gizi kurang, maka basil TB akan menyebar secara hematogen, setelah terjadi infeksi primer. Akan tetapi TB milier, dapat terjadi sebagai TB primer atau mungkin merupakan perkembangan setelah adanya infeksi awal. 15,16

Droplet yang terinhalasi dapat melewati sistem imun yang berada di bronkus karena ukurannya yang terlalu kecil dan berpenetrasi ke dalam

(15)

spesifik. Basil tersebut mengaktifkan makrofag alveolar dan sel dendritik  yang berfungsi memfagosit patogen tersebut melalui reseptor makrofag yang dimilikinya. Lipoarabinomannan mycobacterial yang dimiliki oleh basil ini dapat menyebabkan basil dapat berikatan dengan reseptor makrofag alveolar sehingga C3 sebagai komplemen protein dapat bekerja dengan mengikat dinding sel dan meningkatkan perlawanan terhadap  Mycobacterium.  M. tuberculosis juga dapat menginfeksi sel non fagositik pada alveolar space yaitu  M cells, alveolar endothelial, type 1 dan type 2 epithelial cells (pneumocytes). 15

Pada reaksi awal, makrofag alveolus akan menfagositosis bakteri dan menghancurkan sebagian besar bakteri tersebut. Makrofag ini juga akan menginisiasi terbentuknya berbagai reaksi yang berkelanjutan dan mengontrol terjadinya infeksi akibat bakteri ini, lalu diikuti terjadinya fase latent tuberculosis atau perubahan.  M.tuberculosis diinternalisasi oleh sel imun fagositik dan bereplikasi secara intrasel sehingga dapat melewai barier alveolar yang menyebabkan penyebaran secara sistemik. Replikasi intrasel dan penyebaran secara simultan dari patogen ke kelenjar limfe pulmo dan ekstrapulmo menyebabkan respon imun adaptif. Kemampuan bakteri ini untuk bertahan sangatlah kuat sehingga dapat mencegah eliminasi oleh sistem imun. 15

Pada individu yang terinfeksi , cell-mediated immune response (CMI) berkembang 2-8 minggu setelah infeksi yang dapat menghentikan multiplikasi tuberkel basil. Limfosit T teraktivasi oleh makrofag dan sel imun lain sehingga membentuk granuloma yaitu dinding dari jaringan nekrotik yang berfungsi untuk membatasi replikasi dan penyebaran tuberkel basil.15

Makrofag alveolus akan memfagosit kuman TB dan biasanya dapat menghancurkan sebagian besar kuman TB . Makrofag ini juga akan menginisiasi terbentuknya berbagai reaksi yang berkelanjutan dan mengontrol terjadinya infeksi akibat basil ini, lalu diikuti terjadinya fase latent tuberculosis atau perubahan menjadi aktifnya penyakitnya TB yang disebut sebagai  primary progressive tuberculosis. Akan tetapi, pada

(16)

sebagian kecil kasus, makrofag tidak mampu menghancurkan kuman TB dan kuman akan bereplikasi dalam makrofag yang terjadi setiap 25-32 jam. Akibat reaksi makrofag dan mycobacterium selanjutnya, akan menghasilkan enzim proteolitik dan sitokin. Produksi dari sitokin akan merangsang limfosit T pada proses imunitas. Makrofag akan menggiring antigen dari basil ini ke permukaan sel T untuk terus bereaksi melawan bakteri ini. Selain itu, bakteri ini yang tidak dapat dilawan oleh beberapa proses tersebut akan terus berkembang biak di dalam makrofag sehingga makrofag tidak mampu menghancurkan bakteri ini dan bakteri tersebut bereplikasi di dalam makrofag. Bakteri dalam makrofag yang terus berkembang biak  akhirnya akan menyebabkan makrofag lisis dan bakteri tersebut akhirnya akan membentuk koloni di tempat tersebut. Lokasi pertama koloni bakteri di jaringan paru disebut fokus primer GOHN.9,15

Dari fokus primer,  Mycobacterium tuberculosis menyebar melalui saluran limfe menuju kelenjar limfe regional yaitu kelenjar limfe yang memounyai saluran limfe ke lokasi fokus primer. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena. Jika fokus primer terletak di lobus bawah atau tengah, kelenjar limfe yang akan terlihat adalah kelenjar limfe parahilus sedangkan jika fokus primer terletak di apeks paru maka yang akan terliat adalah kelenjar paratrakeal. Kompleks primer meruakan gabungan antara fokus primer, kelenjar limfe regional yang membesar (limfadenitis) dan saluran limfe yang meradang (limfangitis).9

Waktu yang diperlukan sejak masuknya  Mycobacterium tuberculosis hingga terbentuknya kompleks primer secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi TB . Hal ini berbeda dengan pengertian masa inkubasi pada proses infeksi lain, yaitu waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman hingga timbulnya gejala penyakit. Masa inkubasi TB biasanya berlangsung dalam waktu 4-8 minggu dengan rentang waktu antara 2-12 minggu. Dalam masa inkubasi tersebut, kuman tumbuh hingga mencapai jumlah 103 -104, yaitu  jumlah yang cukup untuk merangsang respons imunitas seluler. 9

(17)

Tabel 2.4. Timetable Tahapan Perjalanan Infeksi  Mycbacterium Tuberculosis15

Gambar 2.5. Kalender Perjalanan TB Primer10

Selama berminggu-minggu awal proses infeksi, mikroorganisme basil tersebut akan berlanjut tumbuh sampai jumlah yang dicapai cukup untuk bereaksi dengan sistem imun tubuh. Sehingga, terjadi perubahan pada

(18)

 jaringan tubuh yang awalnya belum tersensitisasi terhadap tubekulin. Sekitar 3-8 minggu terjadii perkembangan sensitivitas serta konversi reaktivitas dermal terhadap tuberkulin. Pada saat terbentuknya kompleks primer inilah, infeksi TB primer dinyatakan telah terjadi. Hal tersebut ditandai oleh terbentuknya hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein, yaitu timbulnya respons positif terhadap uji tuberkulin. Selama masa inkubasi, uji tuberculin masih negatif. Setelah kompleks primer terbentuk, imunitas seluler tubuh terhadap TB telah terbentuk. Pada sebagian besar individu dengan sistem imun yang berfungsi baik, sistem imun seluler berkembang dan proliferasi bakteri terhenti tetapi sejumlah kecil bakteri dapat tetap hidup dalam granuloma. Granuloma ini terbentuk akibat adanya reaksi dengan sistem imunitas. Selain itu, lesi yang terbentuk merupakan tipe nodular yang terbentuk akibat adanya akumulasi dari pengaktifan limfosit T dan makrofag yang terbentuk akibat upaya dalam mempertahankan replikasi basil TB . Hal ini dapat berlanjut membentuk nekrosis padat di tengah dari lesi yang terbentuk. Setelah itu,  M.tuberculosis dapat merubah ekspresi fenotipnya seperti protein regulation untuk tetap bertahan.7,9,15

Sekitar 2 sampai 3 minggu, nekrosis yang terjadi berubah menjadi nekrosis perkejuan atau nekrosis kaseosa, yang dikarakteristikan dengan kadar oksigen yang rendah, pH rendah, nutrisi yang terbatas. Kondisi ini akan menghambat pertumbuhan basil tersebut dan mempertahankan fase laten yang akan terus berlanjut. Bila imunitas seluler telah terbentuk, kuman TB baru yang masuk ke dalam alveoli akan segera dimusnahkan. 7,9,15

Setelah imunitas seluler terbentuk, fokus primer di jaringan paru biasanya mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah mengalami nekrosis perkejuan dan enkapsulasi. Kelenjar limfe regional juga akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tetapi penyembuhannya biasanya tidak sesempurna fokus primer di jaringan paru. Bakteri dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini. 9

Kompleks primer dapat juga mengalami komplikasi. Komplikasi yang terjadi dapat disebabkan oleh fokus paru atau di kelenjar limfe

(19)

regional. Fokus primer di paru dapat membesar dan menyebabkan pneumonitis atau pleuritis fokal. Jika terjadi nekrosis perkejuan yang berat, bagian tengah lesi akan mencair dan keluar melalui bronkus sehingga meninggalkan rongga di jaringan paru (kavitas). Kelenjar limfe hilus atau paratrakea yang mulanya berukuran normal saat awal infeksi, akan membesar karena reaksi inflamasi yang berlanjut sehingga area bronkus akan terganggu. Obstruksi parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal dapat menyebabkan ateletaksis. Kelenjar yang mengalami inflamasi dan nekrosis perkejuan dapat merusak dan menimbulkan erosi dinding bronkus, sehingga menyebabkan TB endobronkial atau membentuk fistula. Massa keju dapat menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus sehingga menyebabkan gabungan pneumonitis dan ateletaksis, yang sering disebut sebagai lesi segmental kolaps-konsolidasi. 1,2

Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas seluler, dapat terjadi penyebaran limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen, kuman menyebar ke kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer. Sedangkan pada penyebaran hematogen, kuman TB masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh dan adanya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemik.1,3

Apabila virulensi kuman rendah atau jumlah kuman sedikit atau daya tahan tubuh yang baik Kompleks Primer akan mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis dan kalsifikasi setelah mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi. Begitu juga kelenjar limfe regional akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tetapi resolusinya biasanya tidak  sesempurna Fokus Primer di jaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini (dormant). Selain mengalami resolusi Kompleks Primer dapat juga mengalami komplikasi dan dapat menyebar. Penyebaran dapat terjadi secara bronkogen, limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen kuman menyebar ke kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer. Sedangkan pada penyebaran

(20)

hematogen kuman TB masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh. Penyebaran hematogen kuman TB dapat berupa 3,):

a) Occult hematogenic spread (penyebaran hematogenik tersamar). b)  Acute generalized hematogenic spread (penyebaran hematogenik 

generalisata akut).

c) Protracted hematogenik spread (penyebaran hematogenik berulang-ulang).

Penyebaran hematogen yang paling sering terjadi yaitu dalam bentuk  penyebaran hematogenik tersamar (occult hamatogenic spread ). Melalui cara ini, kuman TB menyebar secara sporadik dan sedikit demi sedikit sehingga tidak menimbulkan gejala klinis. Kuman TB kemudian akan mencapai berbagai organ di seluruh tubuh. Organ yang biasanya dituju adalah organ yang mempunyai vaskularisasi baik, misalnya otak, tulang, ginjal, dan paru sendiri, terutama apeks paru atau lobus atas paru. Di berbagai lokasi tersebut, kuman TB akan bereplikasi dan membentuk koloni kuman sebelum terbentuk imunitas seluler yang akan membatasi pertumbuhannya.4,1

Di dalam koloni yang sempat terbentuk dan kemudian dibatasi pertumbuhannya oleh imunitas seluler, kuman tetap hidup dalam bentuk  dormant. Fokus ini umumnya tidak langsung berlanjut menjadi penyakit, tetapi berpotensi untuk menjadi fokus reaktivasi. Fokus potensial di apeks paru disebut sebagai Fokus SIMON. Bertahun-tahun kemudian, bila daya tahan tubuh pejamu menurun, fokus TB ini dapat mengalami reaktivasi dan menjadi penyakit TB di organ terkait, misalnya meningitis, TB tulang dan lain-lain.1,5

(21)

Gambar 2.6. Patogenesis TB Milier6

Tuberkulosis milier merupakan hasil dari acute generalized  hematogenic spread  dengan jumlah kuman yang besar. Pada bentuk ini, sejumlah besar  Mycobacterium tuberculosis masuk dan beredar dalam darah menuju ke seluruh tubuh. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya manifestasi klinis penyakit TB secara akut, yang disebut TB diseminata atau TB milier. TB milier ini timbul dalam waktu 3-6 bulan setelah terjadi infeksi.2

Semua tuberkel yang dihasilkan melalui cara ini akan mempunyai ukuran yang lebih kurang sama. Istilah milier berasal dari gambaran lesi diseminata yang menyerupai butir padi-padian atau jewawut ( millet seed ). Secara patologi anatomik, lesi ini berupa nodul kuning berukuran 1-3 mm, yang tersebar merata (difus) pada paru.yang secara histologi merupakan granuloma. Bentuk penyebaran hematogen yang jarang terjadi adalah  protracted hematogenic spread. Bentuk penyebaran ini terjadi bila suatu fokus perkejuan menyebar ke saluran vaskular di dekatnya, sehingga sejumlah kuman TB akan masuk dan beredar di dalam darah. Secara klinis,

(22)

sakit.TB akibat penyebaran tipe ini tidak dapat dibedakan dengan acute generalized hematogenic spread . Hal ini dapat terjadi secara berulang. 7,16

TB milier lebih sering terjadi pada bayi dan anak kecil, terutama usia di bawah 2 tahun, karena imunitas seluler spesifik, fungsi makrofag, dan mekanisme lokal pertahanan paru-nya belum berkembang sempurna sehingga kuman TB mudah berkembangbiak dan menyebar ke seluruh tubuh. Terjadinya TB milier dipengaruhi oleh 3 faktor, yaitu kuman M. tuberkulosis (jumlah dan virulensi), status imnologis penderita (nonspesifik  dan spesifik) dan faktor lingkungan (kurangnya paparan sinar matahari, perumahan yang padat, polusi udara, merokok, penggunaan alkohol, obat bius serta sosio ekonomi). Beberapa kondisi yang menurunkan sistem imun  juga dapat menyebabkan timbulnya TB milier.1

(23)

Gambar 2.7. Perjalanan Infeksi  Mycobacterium Tuberculosis1,2,3 Keterangan :

1. Penyebaran hematogen terjadi secara sporadic ( occult hematogenic spread) dapat juga secara akut dan menyelruh. Bakeri TB akan membuat fokus koloni di berbagai organ dengan vaskularisasi yang baik. fokus ini berpotensi mengalami reaktivasi di kemudian hari

2. Kompleks primer terdiri dari fokus primer, limfangitis dan limfadenitis regional 3. TB primer adalah kompleks primer dan komplikasinya

4. TB pasca primer dapat terjadi akibat dari mekanime reaktivasi fokus lama TB (endogen) biasanya pada ornag dewasa. TB dewasa juga dapat terjadi akibat infeksi baru.

(24)

G. IMUNOPATOGENESIS

Terdapat dua macam respon imun pertahanan tubuh terhadap infeksi tuberkulosis yaitu innate immunity dan imunitas spesifik didapat. Imunitas spesifik yang didapat ini dibagi menjadi respon imun selular (sel T dan makrofag yang teraktivasi) bersama sejumlah sitokin dan pertahanan secara humoral (anti bodi-mediated ). Respon imun seluler lebih banyak memegang peranan dalam pertahan tubuh terhadap infeksi tuberkulosis. Pertahanan secara humoral tidak bersifat protektif tetapi lebih banyak digunakan untuk  membantu menegakkan diagnosis.3,7

 Innate immunity merupakan mekanisme pertahanan tubuh nonspesifik  yang mencegah masuknya dan menyebarnya mikroorganisme dalam tubuh serta mencegah terjadinya kerusakan jaringan. Beberapa komponen innate immunity yaitu 7 :

1. Pemusnahan bakteri intraselular oleh sel polimorfonuklear (PMN) dan makrofag.

2. Aktivasi komplemen melalui jalur alternatif.

3. Degranulasi sel mast yang melepaskan mediator inflamasi

4. Produksi interferon alfa (IFN α) oleh leukosit dan interferon beta (IFN β) oleh fibroblast yang mempunyai efek antivirus.

5. Pemusnahan mikroorganisme ekstraselular oleh sel natural killer (sel NK) melalui pelepasan granula yang mengandung perforin.

 M. tuberculosis difagositosis oleh makrofag dan sel sendirtik melalui membrane-bound receptors seperti CR3, scavenger receptor, MMR, TLR, NOD2 dan DC-SIGN. Hal ini akan memicu aktivasi macrophage signalling  pathways (NF-kB), menyebabkan sekresi  pro-inflammatory cytokines, chemokines dan molekul antimikroba serta aktivasi VDR yang dapat meginduksi ekspresi antimicrobial peptides seperti cathelicidin dan β-defensin. Sel PMN mengenali dan memfagosit  M. tuberculosis serta mensekresikan antimicrobial peptides yang berfungsi untuk membunuh bakteri. Sel NK, γδT cells dan CD1-restricted T cells juga diaktivasi oleh ligand spesifik dan kemudian mengeluarkan cytotoxic factor  dan mensekresikan IFN-γ yang dapat mengaktifkan makrofag.8

(25)

Keterangan :

CR3, complement receptor 3; DC-SIGN, dendritic cell-specific intercellular-adhesion molecule-3-grabbing non-integrin ; INF, interferon; MMR, macrophage mannose receptor ; NK, natural killer ; PMN,  polymorphonuclear neutrophils; TLR, toll-like receptors; TNF, tumour 

necrosis factor ; VDR, vitamin D receptor 

Gambar 2.8. Innate immunity terhadap infeksi tuberculosis8

Imunitas spesifik didapat, bila mikroorganisme dapat melewati pertahanan nonspesifik/ innate immunity, maka tubuh akan membentuk  mekanisme pertahanan yang lebih kompleks dan spesifik. Mekanisme imunitas ini memerlukan pengenalan terhadap antigen lebih dulu. Mekanisme imunitas spesifik ini terdiri dari 2,7:

1. Imunitas humoral

2. Produksi antibodi spesifik oleh sel limfosit B (T dependent  dan non T dependent ).

3. Cell mediated immunity (CMI)

Sel limfosit T berperan pada mekanisme imunitas ini melalui: 1. Produksi sitokin serta jaringan interaksinya.

2. Sel sitotoksik matang di bawah pengaruh interleukin 2 (IL-2) dan interleukin 6 (IL-6).

(26)

Respons imun tubuh dipicu oleh masuknya antigen atau mikroorganisme ke dalam tubuh dan dihadapi oleh sel makrofag yang selanjutnya akan berperan sebagai antigen presenting cell (APC). Sel ini akan menangkap sejumlah kecil antigen dan diekspresikan ke permukaan sel yang dapat dikenali oleh sel limfosit T penolong (Th atau T helper ). Sel Th ini akan teraktivasi dan (selanjutnya sel Th ini) akan mengaktivasi limfosit lain seperti sel limfosit B atau sel limfosit T sitotoksik. Sel T sitotoksik ini kemudian berpoliferasi dan mempunyai fungsi efektor untuk mengeliminasi antigen. 2,7

Setiap prosesi ini sel limfosit dan sel APC bekerja sama melalui kontak langsung atau melalui sekresi sitokin regulator. Aksi pengenalan itu sel T helper  (Th) bersama-sama ekspresi MHC kelas II kepada sel Th, mengaktivasi sel B untuk memproduksi antibodi spesifik terhadap antigen. Aktivasi sel T menyebabkan terjadinya diferensiasi sel B menjadi sel plasma yang kemudian menghasilkan antibodi. Sel B menerima signal dari sel T untuk berbagi dan berdiferensiasi menjadi antigen precenting cells (APC) dan sel memori B. 3,6

Respons imun terhadap sebagian besar antigen hanya dimulai bila antigen telah ditangkap dan diproses serta dipresentasikan oleh sel APC. Oleh karena itu sel T hanya mengenal imunogen yang terikat pada protein MHC pada permukaan sel lain. Ada 2 kelas MHC yaitu7 :

1. Protein MHC kelas I

Diekspresikan oleh semua tipe sel somatik dan digunakan untuk  presentasi antigen kepada sel TCD8 yang sebagian besar adalah sel sitotoksik. Hampir sebagian besar sel mempresentasikan antigen ke sel T sitotoksik (sel Tc) serta merupakan target/sasaran dari sel Tc tersebut. 2. Protein MHC kelas II.

Diekspresikan hanya oleh makrofag dan beberapa sel lain untuk  presentasi antigen kepada sel TCD4 yang sebagian besar adalah sel T helper (Th). Aktivasi sel Th ini diperlukan untuk respons imun yang sesungguhnya dan sel APC dengan MHC kelas II merupakan poros penting dalam mengontrol respons imun tersebut.

(27)

Respon imun primer terjadi sewaktu antigen pertama kali masuk ke dalam tubuh, yang ditandai dengan munculnya IgM beberapa hari setelah pemapara. Kadar IgM mencapai puncaknya pada hari ke-7. Pada 6-7hari setelah pemaparan, barulah bisa di deteksi IgG pada serum, sedangkan IgM mulai berkurang sebelum kadar IgG mencapai puncaknya yaitu 10-14 hari setelah pemaparan anti gen. Respon imun sekunder terjadi apabila pemaparan antigen terjadi untuk yang kedua kalinya, yang di sebut juga booster. Puncak kadar IgM pada respon sekunder ini umumnya tidak  melebihi puncaknya pada respon primer, sebaliknya kadar IgG meningkat  jauh lebih tinggi dan berlangsung lebih lama. Perbedaan dalam respon ini di sebabkan adanya sel B dan sel T memory akibat pemaparan yang pertama.2.3

Ketika  Mycobacterium tuberculosis masuk ke dalam paru  –  paru, proteksi utama respon imun spesifik terhadap bakteri intraseluler berupa imunitas selular. Imunitas seluler terdiri dari sel CD4+ yang mengaktifkan makrofag yang memproduksi IFN-γ dan CD8+ yang memacu pembunuhan mikroba serta lisis sel terinfeksi. Makrofag yang diaktifkan sebagai respon terhadap mikroba intraseluler dapat pula membentuk granuloma dan menimbulkan kerusakan jaringan. Bakteri intraseluler dimakan makrofag dan dapat hidup dalam fagosom dan masuk dalam sitoplasma. CD4+ memberikan respon terhadap peptide antigen MHC-II asal bakteri intravesikular, memproduksi IFN-γ yang mengaktifkan makrofag untuk  menghancurkan mikroba dalam fagosom. CD4+ naif dapat berdiferensiasi menjadi sel Th1 yang mengaktifkan fagosit untuk membunuh mikroba yang dimakan. 6,9

 Mycobacterium tuberculosis dapat hidup terus serta melanjutkan pertumbuhannya di dalam sitoplasma makrofag setelah mereka difagositosis. Induksi respons kekebalan spesifik sekunder terhadap sejenis mikroba dapat merangsang tubuh untuk serentak memberikan kekebalan nonspesifik pada mikroba lain yang mempunyai sifat pertumbuhan yang sama.10

Bukti secara eksperimental menunjukkan bahwa pertahanan anti mikobakteri adalah makrofag dan limfosit T. Sel fagosit mononuklear atau

(28)

makrofag berperan sebagai efektor utama sedangkan limfosit T sebagai pendukung proteksi atau kekebalan. 6,10

 Mycobacterium tuberculosis di inhalasi sehingga masuk ke paru-paru, kemudian difagositosi oleh makrofag. Makrofag tersebut mempunyai 3 fungsi utama, yaitu10:

a. Memproduksi enzim proteolitik dan metabolit lainnya yang memperlihatkan efek mycobactericidal.

b. Memproduksi sitokin sebagai respon terhadap  M. tuberculosis yakni IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-a TGF-b. Sitokin mempunyai efek  imunoregulator yang penting.

c. Untuk memproses dan menyajikan anti gen terhadap limfosist T.

Sitokin yang dihasilkan makrofag mempunyai potensi untuk menekan efek imunoregulator dan menyebabkan manifestasi klinis terhadap tuberkulosis. IL-1 merupakan pirogen endogen menyebabkan demam sebagai karakteristik tuberkulosis. IL-6 akan meningkatkan produksi imunoglobulin oleh sel B yang teraktivasi, menyebabkan hiperglobulinemia yang banyak dijumpai pada pasien tuberkulosis. TGF berfungsi sama dengan IFN untuk meningkatkan produksi metabolit nitrit oksida dan membunuh bakteri serta diperlukan untuk pembentukan granuloma untuk  mengatasi infeksi mikobakteri. Selain itu TNF dapat menyebabkan efek  patogenesis seperti demam, menurunnya berat badan dan nekrosis jaringan yang merupakan ciri khas tuberkulosis. 2,10

Akibat adanya akumulasi makrofag maka terjadi penimbunan pada daerah yang terdapat antigen dan terjagi granuloma yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan. Lesi jaringan oleh basil mikobakterium pada dasarnya memiliki dua tipe, tipe eksudatif dan tipe produktif. Tipe eksudatif adalah suatu rekasi radang akut; terjadi udema sel leukosit polimorfonuklear, kemudian monosit terkumpul di sekeliling basil tersebut yang bersarang di tempat itu. Lesi ini kemungkinan dapat mengalami sembuh sempuma, nekrosis jaringan atau berkembang menjadi tipe produktif. Tipe produktif ditandai timbunan sel radang di sekitar basil. Lesi

(29)

28 ini tersusun atas banyak tuberkel yang kemudian membesar atau mengelompok atau mencair dan mengalami proses kaseosa.2,10

Pada tuberkulosis primer, perkembangan infeksi  M. tuberculosis pada target organ tergantung pada derajat aktivitas anti bakteri makrofag dari sistem imun alamiah serta kecepatan dan kualitas perkembangan sistem imun yang di dapat. Oleh sistem imun alamiah, basil akan di eliminasi oleh kerja sama antara alveolar makrofag dan NK sel melalui sitokin yang dihasilkannya yakni TNF-a dan INF-g. Mekanisme pertahanan tubuh terhadap infeksi ini terutama dilakukan oleh sel-sel pertahanan (sel T dan makrofag yang teraktivasi) bersama sejumlah sitokin. Pada limfonodi regional, terjadi perkembangan respon imun adaptif, yang akan mengenali basil tersebut. Tipe respon imun ini sangat tergantung pada sitokin yang dihasilkan oleh sistem imun alamiah. Dominasi produksi sitokin oleh makrofag yang mensekresikan IL-12 akan merangsang respon sel Th 1, sedangkan bila IL-4 yang lebih banyak disekresikan oleh sel-T maka akan timbul respon oleh sel Th 2. Tipe respon imun ini akan menentukan kualitas aktivasi makrofag untuk mempresentasikan anti gen kepada sel-T khususnya melalui jalur MHC kelas-II.2,10

Selama imunitas adaptif berkembang untuk mempercepat aktivasi makrofag/monosit, terjadilah bakteremia. Basil menggunakan makrofag sebagai sarana untuk menyebar dan selanjutnya tumbuh dan menetap pada sel-sel fagosit di berbagai organ tubuh. Peristiwa ini akan terjadi bila sel-T spesifik yang teraktivasi pada limfonodi mengalami resirkulasi dan melewati lesi yang meradang yang selanjutnya akan membentuk granuloma. Pada peristiwa ini TNF memegang peranan yang sangat vital. Bila respon imun adaptif berkembang tidak adekuat maka akan timbul manifestasi klinis akibat penyebaran basil yang berupa tuberkulosis milier atau tuberkulosis meningen. 2,3

(30)

Gambar 2.9. Adaptive immunity terhadap infeksi tuberkulosis8 Keterangan :

Makrofag yang terinfeksi dan sel dendritik mensekresikan sitokin IL-12, IL-23, IL-7, IL-15 and TNF-α dan menyajikan antigen kepada CD4+ T cells (MHC class II), CD8+ T cells (MHC class I), CD1-restricted T  cells (glycolipid antigens) dan γδ T cells (phospholigands). Sel T ini memproduksi sitokin efektor IFN-γ, yang dapat mengaktivasi makrofag dan mengeluarkan TNF-α yang berfungsi membunuh  Mycobacterium intraseluler melalui pengeluaran reactive oxygen dan nitrogen intermediet. CD8+ cytotoxic T cells dapat membunuh  Mycobacterium intraseluler melalui jalur pengeluaran granulysin dan  perforin-mediated . Namun, CD4+ Th2 cells memproduksi sitokin imunosuppresif seperti IL-4 dan CD4+CD25+FoxP3+ regulatory T (Treg) cells yang memproduksi IL-10 dan TGF-β yang mensupresi mekanisme mycobactericidal. Sel Th yang disebut Th17 diproduksi dengan adanya IL-23 dan memproduksi IL-17 yang penting untuk modulator inflamasi dan recall memory response. Sel Th17 dapat mengundang neutrofil, monosit dan  IFN-γ-producing CD4+ T cells, serta menstimulasi chemokine. Namun IFN-γ memiliki pengaruh untuk mensupresi IL-17 yang memproduksi sel Th17. GM-CSF, granulocyte-macrophage colony-stimulating factor; IFN, interferon; TGF, transforming growth factor; TNF, tumour necrosis factor.

(31)

Gambar 2.10. Tahapan respon kekebalan terhadap  M. tuberculosis (6)

Gambar 2.11. Pembentukan granuloma 6

Granuloma merupakan mekanisme pertahanan utama dengan cara membatasi replikasi bakteri pada fokus infeksi. Granuloma terutama terdiri atas makrofag dan sel-T. Selama interaksi antara anti gen spesifik dengan sel fagosit yang terinfeksi pada berbagai organ, sel-T spesifik memproduki IFN-γ dan

(32)

mengaktifkan fungsi anti mikroba makrofag. Dalam granuloma terjadi enkapsulasi yang di picu oleh fibrosis dan kalsifikasi serta terjadi nekrosis yang menurunkan pasokan nutrien dan oksigen, sehingga terjadi kematian bakteri. Akan tetapi sering terjadi keadaan di mana basil tidak seluruhnya mati tapi sebagian masih ada yang hidup dan tetap bertahan dalam bentuk dorman. Infeksi yang terlokalisir sering tidak menimbulkan gejala klinis dan bisa bertahan dalam waktu yang lama.2,10

Pada tuberkulosis post primer, pertahanan tubuh di dominasi oleh pembentukan elemen nekrotik yang lebih hebatdari kasus infeksi primer. Elemen-elemen nekrotik ini akan selalu dikelurkan sehingga akhirnya akan terbentuk  kavitas. Limfadenitis regional jarang terjadi,  M. tuberculosis menetap dalam makrofag dan pertumbuhannya di kontrol dalam fokus-fokus yang terbentuk. Pembentukan dan kelangsungan hidup granuloma di kontrol oleh sel-T, di mana komunikasi antara sel-T dan makrofag di perantarai oleh sitokin. IL-1, TNF- α, GM-CSF, TGF-b, IL-6, INF-γ dan TNF-β merupakan sitokin yang mengontrol kelangsungan granuloma, sebaliknya IL-4, IL-5 dan IL-10 menghambat pembentukan dan perkembangan granuloma. 2,10

Proses aktivasi makrofag oleh sitokin merupakan faktor sentral dalam imunitas terhadap tuberkulosis. Pada sistem ini, INF-γ telah diidentifikasikan sebagai sitokin utama untuk mengaktivasi makrofag, yang selanjutnya dapat menghambat pertumbuhan patogen ini. Pembentukan granuloma dan kavitas di pengaruhi oleh berbagai macam sitokin sebagai hasil interaksi antara sel-T spesifik, makrofag yang teraktivasi serta berbagai macam komponen bakterial..3,6

Proses fagositosis makrofag alveolar terhadap kuman TB terjadi melalui berbagai reseptor antara lain karbohidrat non spesifik, imunologlobulin Fc, sistem komplemen pada permukaan sel kuman dan sel fagositik. Mekanisme lain melalui peranan fibronectin binding protein pada proses fagositosis oleh sel fagositik  mononuklerar. Dalam endosomal sel fagositik mononuklear  Mycobacterium tuberculosis hidup bertahan hidup dengan jalan sebagai berikut3,6:

1. Netralisasi fagosomal pada pH yang rendah 2. Interferensi fusi fagolisomone

(33)

4. Inhalasi dari gugusan aksigen reaktif intermediate 5. Sintesi heat shock protein (HSP)

6. Menghindari dari masuk ke dalam sitoplasma

 Mycobacterium tuberculosis mati dan dihancurkan melalui proses aktivasi makrofag oleh sitokin sel T dan berbagai gugusan oksigen reaktif, nitrogen intermediate dan pengaturan level zat besi intraseluler. Antigen dari protein  Mycobacterium tuberculosis yang didegradasikan bersama endosom diproses dan dipresentasikan kepada CD4+ sel T melalui MHC kelas II. Sedangkan antigen protein kuman TB yang berada dalam sitoplasma di presentasikan kepada CD8+ sel T melalui MHC kelas I. Limfosit T perifer memiliki reseptor sel T (TCR) dipermukaan sel dan berikatan secara non kovalen dengan CD3 berguna untuk  transuksi signal antigenik ke sitoplasma. Didarah perifer dan organ limfoid 90% ekspresi sel T sebagai a/b TCR ekspresi sel T sebagai a/b TCR dan 10%g/s TCR. Peranan a/b TCR CD4+ cell adalah mengenal berbagai fragmen antigen yang berasal dari endosomal bersama molekul MHC kelas II untuk menghasilkan berbagai sitokin pada respons imun. 3,6

Pada kasus tertentu CD4+ sel T memiliki efektorlisis seperti pada CD8 + sel T, selanjutnya a/b TCR CD8+ cell berfungsi untuk mengenal fragmen antigen kuman TB dari sitosolik bersama MHC kelas I yang besar kemungkinan berasal dari kompartemen endosomal untuk kemudian ditransfer ke retikulum endoplasmik. Fungsi a/b TCR adalah mengenal antigen kuman TB melalui undertermited presenting molecules pada APC dan menghasilkan berbagai sitokin yang mirip dengan a/b TCR cell untuk tujuan efek sitotoksik pada sel target. Setelah proses pengenalan antigen selanjutnya T cell precursor mensekresi IL-2. sel T CD4+ terdiri dari 2 sub populasi yaitu sel CD4 + Th 1 mensekresi IL-2 dan INF-γ serta sel CD4+ Th2 mensekresikan II-4, IL-5, IL-6 dan IL-10. Kedua subpopulasi Th 1 dan Th 2 mensekresi IL-3, GM-CSF dan TNF-α. Sel CD4+ Th-0 memiliki kemampuan untuk berdifrensiasi menjadi sel Th-1 atau Th-2. Sel Th-1 berperan untuk mengaktivasi makrofag melalui IFN-γ dan DTH. Sel Th-2 berperan dalam hal produksi antibodi dan inhalasi aktivasi makrofag (IL-10). Selanjutnya IFN-γ yang dihasilkan oleh sel Th-1 menghambat profilerasi sel Th-2 sementara IL-4 yang dihasilkan Th-2 menghambat peningkatan sel Th-1. Peranan

(34)

TNF-α adalah sebagai sitokin utama dalam proses pembentukan granuloma dan banyak ditemukan pada cairan pleura penderita pleuritis TB eksudativa. Sitokin IL-12 dihasilkan oleh makrofag dan sel B yang berperan untuk mengaktivasi Th-1. Fungsi utama CD4+ cell effector adalah untuk aktivasi sitolitik pada infeksi M. tuberkulosis. Sedangkan CD8+ T cell berfungsi pada mekanisme a/b TCR mediatedlysis sel terinfeksi dan mekanisme apoptosis sel target. Sehingga CD8+ sel T berperan untuk proteksi pada fase awal infeksi. Peranan g/s TCR cell adalah untuk memperoleh efek sitolitik monosit bersama antigen kuman TB dengan tujuan mensekresi sitokin pembentuk granuloma.3,6

(35)

 Mycobacterium tuberculosis  juga memiliki mekanisme pertahanan diri di dalam makrofag. Bakteri ini menghindari mekanisme pembunuhan yang dilakukan oleh makrofag dan memblokade apoptosis oleh makrofag sebagai mekanisme untuk  membunuh bakteri yang terdapat di dalam makrofag. Bad adalah  pro-apoptotic protein, diinaktivasi ketika difosforilasi. LAM memiliki peranan multiple termasuk mengaktivasi SHP-1,  phosphotyrosine  phosphatase.  Downregulation dari Fas, bersama-sama dapat meningkatkan ekspresi Fas ligand, yang member signal kepada makrofag untuk berapoptosis akibat mekanisme Fas-positive T cells.

Gambar 2.13. Mekanisme Pertahanan Mycobasterium tuberculosis di dalam Makrofag 3

Keterangan :

IFN, interferon; IL, interleukin; LAM, lipoarabinomannan; TGF, transforming growth factor; TNFr2, tumour necrosis factor receptor

(36)

H. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding TB milier yaitu11:

1.  Acute respiratory distress syndrome

2.  Addison disease

3. Blastomikosis

4. Cardiac tamponade

5.  Disseminated intravascular coagulation 6. Epididymal tuberculosis

7. Hypersensitivity pneumonitis

8. Pneumocystis carinii pneumonia

9. Pneumonia bakterial

10. Community-acquired pneumonia 11. Pneumonia fungal

12. Pneumonia viral

I. PENEGAKAN DIAGNOSIS

Diagnosis TB milier pada anak dapat ditegakkan dengan adanya riwayat kontak dengan pasien TB dewasa yang infeksius (BTA positif), gambaran radiologis yang khas, gambaran klinis dan uji tuberkulin yang positif. Pada kenyataannya menegakkan diagnosis TB pada anak tidak  selalu mudah karena gejala klinis dan laboraturium tidak khas

1. Manifestasi Klinis

Berdasarkan Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak (2008), mengatakan bahwa manifestasi klinis TB Milier bermacam-macam, bergantung pada banyaknya kuman dan jenis organ yang terkena. Gejala yang sering dijumpai adalah keluhan kronik yang tidak khas, seperti TB pada umumnya, misalnya anoreksia dan BB turun atau gagal tumbuh pada anak (dengan demam ringan atau tanpa demam), demam lama dengan penyebab yang tidak jelas, serta batuk dan sesak nafas. 1,12

Pada anak bila dibandingkan dengan dewasa, gejala menggigil, keringat malam hari, hemoptisis dan batuk produkstif jarang ditemukan. Manifestasi klinik yang lebih sering ditemukan pada anak yaitu

(37)

Tuberkulosis milier, juga dapat diawali dengan serangan akut berupa demam tinggi yang sering hilang timbul ( remittent ), pasien tampak sakit berat dalam beberapa hari, tetapi gejala dan tanda respiratorik belum ada. Sekitar 50% pasien akan mengalami limfadenopati superfisial, splenomegali dan hepatomegali yang akan terjadi dalam beberapa minggu. Demam kemudian bertambah tinggi dan berlangsung terus menerus atau kontinu, tanpa diserti gejala respiratorik  atau disertai gejala minimal dan foto rontgen thorax biasanya masih normal. Beberapa minggu kemudian, hampir diseluruh organ terbentuk  tuberkel difus multipel, terutama diparu, limpa, hati dan sumsum tulang. 4

Gejala klinis, biasanya timbul akibat gangguan pada paru, yaitu gejala respiratorik seperti batuk dan sesak nafas yang disertai ronkhi atau mengi. Pada kelainan paru yang berlanjut, dapat timbul sindrom sumbatan alveolar, sehingga timbul gejala gangguan pernafasan, hipoksia, pneumothorax, dan pneumomediastinum. Dapat juga terjadi gangguan fungsi organ, kegagalan multiorgan serta syok . (4) Gejala lain yang dapat ditemukan ialah kelainan kulit berupa tuberkuloid, papula nekrotik, nodul atau purpura.3

(38)

Gambar 2.15. Papul eritematosa pada pasien TB milier 3

2. Pemeriksaan Penunjang a. Tuberculin Skin Test (TST)

Tuberculin Skin Test (TST) disebut juga Mantoux Test. Ada 2  jenis tuberkulin yang dipakai yaitu OT (Old Tuberkulin) dan Tuberkulin PPD (Purified Protein Derivatif) dan ada 2 jenis tuberkulin PPD yang dipakai yaitu PPD-S (Seibert) dan PPD-RT23. Tes ini dilakukan dengan cara menyuntikan 0,1 ml PPD-RT 23 2TU, PPD-S 5 TU atau OT 1/2000 secara intrakutan. Pembacaan dilakukan 48-72 jam setelah penyuntikan dan diukur diameter melintang dari indurasi yang terjadi. Seseorang yang menerima vaksin BCG dapat memberikan hasil yang positif pada TST. Hal ini dikarenakan efek BCG pada hasil TST kurang lebih bermakna selama 15 tahun dan akan minimal terjadi pada setelah 10 tahun. Interpretasi hasil test Mantoux4:

1) Indurasi 10 mm atau lebih → reaksi positif 

Arti klinis adalah sedang atau pernah terinfeksi dengan kuman  Mycobacterium tuberculosis.

2) Indurasi 5 – 9 mm → reaksi meragukan

Arti klinis adalah kesalahan teknik atau memang ada infeksi dengan  Mycobacterium atypis atau setelah BCG. Perlu diulang dengan konsentrasi yang sama. Kalau reaksi kedua menjadi 10 mm atau lebih berarti infeksi dengan  Mycobacterium tuberculosis. Kalau tetap 6  –  9 mm berarti cross reaction atau BCG, kalau tetap 6  –  9 mm tetapi ada tanda  –  tanda lain dari

(39)

tubeculosis yang jelas maka harus dianggap sebagai mungkin sering kali infeksi dengan Mycobacterium tuberculosis.

3) Indurasi 0 – 4 mm → reaksi negatif.

Arti klinis adalah tidak ada infeksi dengan  Mycobacterium tuberculosis.

Reaksi positif palsu terhadap tuberculin dapat disebabkan oleh sensitisi silang terhadap antigen mikobakteria non tuberculosis. Reaksi silang ini biasanya sementara selama beberapa bulan sampai beberapa tahundan menghasilkan indurasi kurang dari 10  – 12mm. Vaksinasi sebelumnya (BCG) juga dapat menimbulkan reaksi terhadap uji kulit tuberculin. Sekitar setengah dari bayi yang mendapat vaksin BCG tidak pernah menimbulkan uji kulit tuberculin reaktif, dan reaktivitas akan berkurang 2  –  3 tahun kemudian pada penderitayang pada mulanya memiliki uji kulit positif.14

b. Funduskopi

Tuberkuloid koroid dapat dikarakteristikan sebagai tuberkel single atau multipel, berwarna putih keabuan atau kekuningan dan berdiameter 0,5 – 3 mm dapat dilihat di koroid mata. Tuberkel koroid tidak terlihat di semua pasien tetapi ditemukan pada 13-87% pasien, dan jika ditemukan dini dapat menjadi tanda yang sangat spesifik  dan sangat membantu diagnosis TB Milier oleh karena itu pada pasien TB Milier perlu dilakukan funduskopi untuk menemukan tuberkel koroid.3

(40)

c. Uji serologis

TB umumnya dilakukan dengan cara ELISA (Enzyme  Linked Immunosorbent Assay), untuk mendeteksi antibodi IgG terhadap cord factor berguna untuk serodiagnosis paru aktif. Titer antibodi faktor anti cord menurun sampai normal setelah pemberian obat anti tuberkulosis. Uji peroksidase-anti-peroksidase (PAP) merupakan uji serologis imunoperoksidase yang menggunakan kit histogen imunoperoksidase staining untuk menentukan adanya IgG spesifik terhadap basil TB . 12

d. Pemeriksaan mikrobiologi

Pemeriksaan mikrobiologi yang dilakukan terdiri dari pemeriksaan mikroskopik apusan langsung untuk menemukan BTA, pemeriksaan biakan kuman  M. tuberculosis dan pemeriksaan PCR. Pada anak pemeriksaan mikroskopik langsung sulit dilakukan karena sulit mendapatkan sputum sehingga harus dilakukan bilas lambung. Dari hasil bilas lambung didapatkan hanya 10 % anak  yang memberikan hasil positif. Pada kultur hasil dinyatakan positif   jika terdapat minimal 10 basil per milliliter spesimen. Saat ini PCR

masih digunakan untuk keperluan penelitian dan belum digunakan untuk pemeriksaan klinis rutin.14

e. Uji interferon

Prinsip yang digunakan adalah merangsang limfosit T dengan antigen tertentu, diantaranya antigen dari kuman TB . Bila sebelumya limfosit T tersebut telah tersensitisasi dengan antigen TB maka limfosit T akan menghasilkan interferon gamma yang kemudian di kalkulasi. Akan tetapi, pemeriksaan ini hingga saat ini belum dapat membedakan antara infeksi TB dan sakit TB .14

f. Teknik biomolekuler

Reaksi rantai polimerase (PCR-Polimerase Chain Reaction) merupakan pemeriksaan yang sensitif. PCR menggunakan DNA spesifik yang dapat mendeteksi meskipun hanya ada 1

(41)

mikroorganisme dalam bahan pemeriksaan seperti sputum, bilasan lambung, cairan serebrospinal, cairan pleura, atau darah. Dengan PCR mungkin juga dapat dideteksi adanya resistensi basil TB terhadap obat anti tuberkulosis. Teknik biomolekular PCR merupakan harapan meskipun manfaatnya dalam bidang klinik  berlum cukup diteliti.14

g. Pemeriksaan Darah

Pemeriksaan ini kurang mendapat perhatian karena hasilnya kadang-kadang meragukan. Pada TB bisa didapatkan leukositosis dan Laju Endap Darah (LED) yang meningkat. Bila penyakit mulai sembuh, jumlah leukosit kembali normal dan laju endap darah mulai turun ke arah normal lagi. 3

Mekanisme imunologi telah berimplikasi menyebabkan supresi sumsum tulang dan TB milier sehingga menyebabkan pasnsitopenia dan anemia hipoplastik. Hiponatremia pada TB milier disebabkan oleh gangguan fungsi neurohipofisis yang tidak  dapat meregulasi pegeluaran  Antidiuretic hormone (ADH), antidiuretik pada jaringan paru dipengaruhi oleh TB sehingga terjadi gangguan pengeluaran ADH dari hipofisis posterior. 12

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...

Related subjects : Tb Milier Anak 1