Sop Minimal Yang Harus Disiapkan Masing Bab Akreditasi Rs

(1)

SOP MINIMAL YANG HARUS DISIAPKAN MASING BAB

AKREDITASI RS

Saudara - saudara yang saya hormati, postingan kali ini tentang SOP yang perlu pada masing - masing BAB dalam elemen penilaian akreditasi versi KARS

2012, selamat berakreditasi

DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT

Bab Standar Akreditasi Kebijakan / Panduan SPO Dan lain-lain

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

a. Identifikasi Pasien  SPO pemasangan gelang

b. Komunikasi yang efektif dalam pemberian

informasi dan edukasi 

SPO komunikasi via telepon

c. Pelayanan Farmasi tentang obat-obat high alert

 SPO seleksi

 SPO pengadaan

 SPO penyimpanan

 SPO pemesanan/peresepan

 SPO pencatatan (transcribe)

 SPO pendistribusian

 SPO persiapan (preparing)

 SPO penyaluran (dispensing)

 SPO pemberian

 SPO pendokumentasian

 SPO pemantauan (monitoring)

Daftar obat-obat NORUM Daftar obat elektrolit

konsentrat

d. Pelayanan Bedah tentang Surgical Safety Checklist Daftar keselamatan bedah

e. Hand Hygiene  SPO cuci tangan

f. Risiko Pasien Jatuh

 SPO pemasangan gelang risiko pasien jatuh Rekam medis : pengkajian

risiko pasien jatuh Daftar obat dengan efek

mengantuk

HAK PASIEN & KELUARGA a. Pelayanan kerohanian  SPO pelayanan kerohanian Formulir permintaan

pelayanan kerohanian b. Perlindungan terhadap :

 Kebutuhan privasi

 Harta benda

 Kekerasan fisik

 Anak-anak, individu yang cacat

 Lanjut usia

 Kerahasiaan informasi tentang pasien

 SPO memberikan perlindungan terhadap kebutuhan

privasi pasien

 SPO memberikan perlindungan terhadap harta benda

milik pasien

 SPO memberikan perlindungan terhadap kekerasan

fisik

(2)

berisiko seperti : anak-anak, individu yang cacat & lanjut usia

 SPO memberikan perlindungan terhadap kerahasiaan

informasi tentang pasien c. Cara memperoleh second opinion di dalam atau di

luar RS 

SPO pemberian second opinion di dalam atau di luar

RS

d. Pemberian bantuan hidup dasar  SPO pemberian bantuan hidup dasar

e. Penolakan :

 Resusitasi / BHD

 Tindakan atau pengobatan

 SPO penolakan resusitasi/ BHD

 SPO penolakan tindakan atau pengobatan

Formulir penolakan resusitasi Formulir penolakan tindakan

atau pengobatan f. Asesmen & manajemen nyeri  SPO pengkajian nyeri

 SPO manajemen nyeri

Rekam medis : pengkajian nyeri

g. Pelayanan tahap terminal  SPO pelayanan tahap terminal

h. Penyelesaian terhadap keluhan pasien & keluarga

 SPO penyelesaian keluhan Survei kepuasan pelayanan

Laporan penyelesaian keluhan pasien & keluarga

i. Pemberian informasi tentang pelayanan &

pengambilan keputusan

 SPO pemberian informasi pelayanan Formulir persetujuan &

penolakan pelayanan

PENDIDIKAN PASIEN &

KELUARGA a. _{informasi & edukasi}Komunikasi yang efektif dalam memberikan 

SPO pemberian informasi & edukasi

 SPO verifikasi pemahaman pasien & keluarga terhadap

materi edukasi b. Bahan materi edukasi

Formulir pemberian edukasi (individual/ kolaboratif) Buku registrasi edukasi pasien

c. Asesmen kebutuhan edukasi pasien & keluarga  SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien dan keluarga

Rekam medis : 1. Keyakinan

2. Kemampuan membaca,

tingkat pendidikan, bahasa yang digunakan

3. Hambatan emosional &

motivasi

4. Keterbatasan fisik & kognitif

5. Kesedian pasien untuk

menerima informasi d. Pembentukan panitia PKRS _{pembentukan panitia PKRS}SK Direktur tentang

e. Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia

PKRS 

SPO pemberian edukasi Bahan materi edukasi

f. Program pelatihan staf tentang komunikasi yang

efektif Pre / post testDaftar hadir Sertifikasi

(3)

Laporan kegiatan

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

a. Peningkatan mutu RS  SPO peningkatan mutu RS

 SPO keselamatan pasien

Penetapan indikator & evaluasi insiden keselamatan pasien

Formulir laporan insiden keselamatan pasien Bukti penyediaan alat/

teknologi untuk meningkatkan mutu & keselamatan pasien Bukti orientasi karyaan baru Laporan RCA tentang adanya

insiden keselamatan pasien Laporan bulanan KTD b. Keselamatan pasien

c. Standar pelayanan kedokteran

MILLENIUM DEVELOPMENT

GOALS a. Pembentukan Tim PONEK RS

SK Direktur tentang pembentukan Tim PONEK b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim

PONEK RS

c. Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatus

d. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS

e. Rawat gabung ibu & bayi

f. Inisiasi menyusui dini dan ASI eksklusif

g. Perawatan metode kangguru pada BBLR

h. Rumah Sakit sayang ibu bayi

i. Pelaksanaan rujukan PONEK SPO rujukan MoU UPK rujukan

j. Pembentukan Tim HIV/AIDS RS SK Direktur tentang

pembentukan Tim HIV/AIDS k. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim

HIV/AIDS

l. Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO, ODHA dengan

faktor risiko IDU dan penunjang di RS

SPO pelayanan VCT SPO pelayanan ART SPO pelayanan PMTCT

SPO pelayanan infeksi oportunistik SPO pelayanan ODHA dengan risiko IDU SPO pelayanan penunjang

m. Pelaksanaan rujukan HIV.AIDS SPO rujukan MoU UPK rujukan

n. Pembentukan Tim DOTS RS SK Direktur tentang

pembentukan Tim DOTS RS o. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim

(4)

p. Manajerial pelayanan TB dengan strategi DOTS

q. Penerapan DOTS di RS

SPO penerimaan pasien TB

SPO pembentukan jejaring eksternal & internal RS SPO penyediaan obat anti TB

SPO pencatatan pasien TB SPO pelacakan kasus mangkir

r. Pelaksanaan rujukan DOTS SPO rujukan MoU UPK rujukan

s. Program pelatihan Tim PONEK/HIV-AIDS/DOTS Sertifikasi

Laporan kegiatan

AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN

a. Skrining/ triase SPO skrining pasien

b. Pendaftaran pasien rawat jalan & penerimaan

pasien rawat inap

SPO pendaftaran pasien rawat jalan SPO penerimaan pasien rawat inap

c. Identifikasi pasien SPO pemasangan gelang identifikasi pasien

d. Penundaan pelayanan atau pengobatan SPO penundaan pelayanan atau pengobatan

e. Transfer (intra/ inter RS) SPO transfer pasien checklist kriteria transfer

MoU UPK rujukan

f. Rencana pemulangan pasien SPO pemulangan pasien checklist discharge planning

g. Pelaksanaan praktik kedokteran SPO pelaksanaan praktik kedokteran

h. Pemberian informasi pelayanan SPO pemberian informasi pelayanan

i. Transportasi RS SPO pemeliharaan transportasi RS Bukti pemeliharaan

j. Program Diklat :  Skrining/triase  Transfer pasien Pre/post test Daftar hadir Sertifikasi Laporan kegiatan

ASESMEN PASIEN a. Asesmen pasien :

 Asesmen gizi

 Asesmen nyeri

 Asesmen risiko jatuh

 Asesmen pasien tahap terminal

 Asesmen rencana pemulangan pasien

 Asesmen ulang

SPO Asesmen gizi SPO Asesmen nyeri SPO Asesmen risiko jatuh

SPO Asesmen pasien tahap terminal SPO Asesmen rencana pemulangan pasien SPO Asesmen ulang

b. Kebijakan RS tentang pelayanan laboratorium

c. Pedoman pengorganisasian lab. Uraian jabatan

d. Pedoman pelayanan laboratorium SPO penggunaan APD

SPO penanganan bahan infeksi SPOpembuangan bahan infeksi SPO identifikasi risiko keselamatan SPO pelaporan hasil

SPO pelaporan hasil test diagnostik yang kritis SPO pengadaan peralatan laboratorium

 Penetapan hasil kritis &

ambang nilai kritis  Daftar inventaris alat

 Bukti kalibrasi alat

 Daftar reagensia esensial

 Penetapan rentang nilai

(5)

SPO pemeliharaan SPO penggunaan

SPO penyediaan reagensia esensial SPO penyimpanan reagensia SPO distribusi reagensia SPO pengetesan reagensia SPO penerimaan spesimen SPO identifikasi spesimen SPO pengambilan spesimen SPO pengiriman spesimen SPO pembuangan spesimen SPO pengawetan spesimen SPO pencatatan spesimen SPO kontrol mutu

 MoU laboratorium luar

 daftar para ahli dalam bidang

diagnostik spesialistik

 Jadwal para ahli dalam bidang

e. Program kerja unit :

Keselamatan & keamanan laboratorium Pengenalan B3 yang baru dikenali Pelatihan staf tentang K3

 Daftar hadir

 Pre/ post test

 Sertifikasi

f. Kebijakan RS tentang pelayanan radiologi

g. Pedoman pengorganisasian radiologi

h. Pedoman pelayanan radiologi

SPO penggunaan APD SPO penanganan bahan infeksi SPOpembuangan bahan infeksi SPO identifikasi risiko keselamatan SPO pelaporan hasil

SPO pengadaan peralatan radiologi SPO pemeliharaan

SPO penggunaan

SPO penyediaan reagensia , X-ray SPO penyimpanan reagensia, X-ray SPO distribusi reagensia, X-ray SPO pemerliharaan reagensia, X-ray SPO penyimpanan

SPO kontrol mutu

 Daftar inventaris alat

 Bukti kalibrasi alat

 Daftar reagensia

 MoU radiologi luar

 Daftar nama para ahli dalam

bidang diagnostik spesialistik  Jadwal para ahli dalam bidang

i. Program kerja unit

PELAYANAN PASIEN a. Pelayanan kedokteran & keperawatan

b. Pelayanan kasus emergensi  SPO kasus emergensi

c. Pelayanan resusitasi  SPO resusitasi

d. Pelayanan darah  SPO pemberian komponen darah

e. Pelayanan pasien risiko tinggi dengan :

 Peralatan BHD

 Penyakit menular atau immuno-suppressed

 SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan BHD

 SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan penyakit

(6)

 Peralatan dialisis

 Peralatan pengikat (restraint)

 Ketergantungan bantuan

 Pengobatan kemoterapi

 SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan dialisis

 SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan pengikat

 SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan

ketergantungan bantuan

 SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan kemoterapi

f. Manajemen nyeri  SPO manajemen nyeri

g. Pelayanan gizi

 SPO penyiapan

 SPO penyimpanan

 SPO pendistribusian

 SPO penyajian

h. Pelayanan tahap terminal  SPO pelayanan tahap terminal

PELAYANAN ANESTESI & BEDAH

a. Pelayanan sedasi

 SPO pemberian sedasi ringan

 SPO pemberian sedasi moderat

 SPO pemberian sedasi dalam

b. Pelayanan anestesi

 SPO asesmen praanestesi

 SPO pengawasan selama anestesi

 SPO pengawasan selama paska anestesi

 Formulir monitoring selama

anestesi

 Formulir monitoring paska

anestesi c. Pelayanan bedah  SPO pelayanan bedah

MANAJEMEN PENGGUNAAN

OBAT a._b. Kebijakan RS tentang pelayanan farmasi_{Pedoman pengorganisasian farmasi}

c. Pedoman pelayanan farmasi :

 Penggunaan obat di RS

 Cara identifikasi dan penyimpanan obat yang

dibawa oleh pasien

 Cara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi

 Cara penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan

investigasi dan sejenisnya

 Cara obat sample disimpan dan dikendalikan

 Penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau

ketinggalan jaman

 Pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau

ketinggalan jaman

 Peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang

aman di rumah sakit

 Prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan

penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca  Mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang

harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit

 SPO penggunaan obat di RS

 SPO identifikasi obat

 SPO penyimpanan obat yang dibawa pulang

 SPO penyimpanan produk nutrisi

 SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan

investigasi dan sejenisnya

 SPO obat sample disimpan dan dikendalikan

 SPO penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau

ketinggalan jaman

 SPO pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa

atau ketinggalan jaman  SPO peresepan, pemesanan

 SPO pencatatan obat di rumah sakit.

 SPO penanggulangan penulisan resep dan pemesanan

yang tidak terbaca

 SPO identifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus

dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit

 Daftar stok obat RS

 Laporan narkotik, psikotropik

 MOU dg pihak luar

 form usulan obat baru, daftar

obat baru

 Bukti permintaan yang tidak

tersedia di RS

 Berita acara pemusnahan obat

kadaluarsa, penarikan obat kadaluarsa

 Lihat resep/ FPO

 Laporan IKP/KTD

 Laporan KNC

d. Program kerja unit : pelatihan aseptik  Pre/ post test

(7)

 Sertifikasi

 Laporan kegiatan

MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASI

a. Komunikasi yang efektif dalam pemberian

informasi & edukasi

 SPO pemberian informasi  Dokumen informasi lengkap

tentang RS (Leaflet, website) b. Pedoman pengorganisasian rekam medis

c. Pedoman pelayanan rekam medis

 SPO pelaporan data cakupan RS

 SPO penyimpanan (retensi) berkas RM

 SPO perlindungan RM dari kehilangan & kerusakan

 SPO perlindungan RM dari akses/ penggunaan tidak

sah

 Laporan Data cakupan

 Daftar singkatan yang tidak

boleh digunakan

d. Program kerja unit : pelatihan manajemen

informasi 

Pre/post tes, daftar hadir

 Sertifikasi

KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF a. Pedoman SDM :  Penerimaan staf  Persyaratan jabatan  Uraian jabatan  Pola ketenagaan

 SPO penerimaan staf

 SPO pengangkatan

 STR,SIK, SIP & ijazah yang

sudah dilegalisir  Usulan penambahan &

pengangkatan staf

b. Penilaian kinerja profesional  SPO penilaian kinerja  Hasil penilaian kinerja audit

medis

 Hasil rapat komite medis

c. Pedoman pengorganisasian unit

d. Verifikasi kredensial staf  SPO verifikasi kredensial staf  Daftar nama staf RS

 Bukti verifikasi kredensial staf

dari tempat pendidikan terakhir

e. Program kerja :

 Rencana Kerja & Anggaran

 Penempatan staf

 Orientasi staf

 Pelatihan cardiac life support

 Daftar hadir

 Sertifikasi

 Laporan kegiatan

Pemberian vaksinasi & imunisasi staf  Jadwal vaksinasi & imunisasi

g. MCU staf  Jadwal & hasil MCU staf

PENCEGAHAN &

PENGENDALIAN INFEKSI a. Pembentukan panitia PPI 

SK Direktur tentag

pembentukan panitia PPI b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia

PPI :

 Identifikasi risiko infeksi

 Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa

 Peralatan dan material single-use yang direuse

 Pembuangan benda tajam dan jarum

 SPO identifikasi risiko infeksi

 SPO identifikasi peralatan yang kadaluwarsa

 SPO identifikasi peralatan dan material single-use

yang direuse

 SPO pembuangan benda tajam dan jarum

 SPO penanganan pasien yang sudah diketahui atau

 Asesmen risiko infeksi

 sertifikat pelatihan PPI

 Laporan hasil pemetaan kuman

dan resistensi antibiotika  Hasil pemeriksaan air

(8)

 Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi

menular harus di isolasi

 Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular,

dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan staf  Cara mengelola pasien dengan infeksi airborne

diduga infeksi menular harus di isolasi  SPO pemisahan antara pasien dengan penyakit

menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan staf  SPO mengelola pasien dengan infeksi airborne

outbreak

 check list pemakaian alat

 MoU dengan RS pemilik

incinerator

c. Hand hygiene  SPO cuci tangan

d. Program kerja :

 Pelatihan cuci tangan

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN & PENGARAHAN

a. SK SOTK  Dokumen kredensial

 Dokumen perjanjian kontrak

 Persyaratan jabatan dan

dokumen pendukung  Laporan bulanan kpd dewan

pengawas

 Dokumen bukti proses

penetapan misi RS  Bukti pelaksanaan rapat

koordinasi dengan tokoh masyarakat

 Undangan rapat dinkes

 Rapat & notulen rapat dengan

pemangku kepentingan  Profil RS dan brosur RS serta

dokumen bukti

 Bukti dokumen pengadaan

fasilitas RS dan daftar alat & obat standar

 Daftar dokter kerjasama

 Komite Medis dalam

dokumen kontrak terkait pelayanan klinis

 Para manajer dalam dokumen

kontrak terkait pelayanan klinis

 Audit kinerja

 Laporan indikator mutu

b. SK pemilik tentang renstra & RKA

c. SK pendelegasian kewenangan

d. Hospital by laws

e. SK direktur & pejabat struktural lainnya Mutu & keselamatan pasien

g. Fasilitas RS  SPO pengadaan alat & obat RS

h. Penilaian kinerja profesional  SPO penilaian kinerja profesional Struktur organisasi RS & unit kerja

SK etika pegawai RS

k. SK panitia etik RS SK ijin RS

MANAJEMEN FASILITAS &

KESELAMATAN a._b. _{Keselamatan & keamanan kerja}Fasilitas RS

(9)

area yang berisiko keamanannya

c. K3 konstruksi  SPO identifikasi fasilitas fisik  hasil pemeriksaan fasilitas

fisik

d. Bahan & limbah berbahaya

 SPO identifikasi B3

 SPO penanganan B3

 SPO penyimpanan B3

 SPO penggunaan B3

 SPO pemasangan label B3

 SPO pelaporan & investigasi dari tumpahan, paparan &

insiden lainnya

 SPO pembuangan limbah berbahaya

 Daftar inventaris B3

e. Alat Pelindung Diri  SPO penggunaan APD Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana

& evaluasi

 SPO penanggulangan kebakaran & bencana

g. Larangan merokok di RS Pemberitahuan larangan

merokok (stiker,banner,dll) h. Pengadaan alat medis  SPO pengadaan alat medis Daftar inventaris

Pemeliharaan alat medis  SPO pemeliharaan / kalibrasi alat Bukti pemeliharaan/ kalibrasi Penarikan alat medis  SPO penarikan alat Berita acara penarikan

k. Sistem utiliti

 SPO identifikasi area berisiko terjadi gangguan air &

listrik

 SPO penggunaan sumber (air minum && listrik

alternatif)

 SPO identifikasi ventilasi

 SPO identifikasi gas medis

 SPO identifikasi sistem kunci

 SPO pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas

medis dan sistem kunci

 Daftar area berisiko terjadi

gangguan air & listrik  Daftar sumber ( air minum &

listrik) alternatif  Bukti pemeliharaan air

minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kunci

Program manajemen risiko :

 Keselamatan & keamanan

 Bahan berbahaya  Manajemen emergensi  Pengamanan kebakaran  Peralatan medis  Sistem utilitas  Penggunaan APD

m. Pelatihan manajemen risiko

 Daftar hadir

 Pre/ post test