Daftar Dokumen Akreditasi Rs

(1)

DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT

Bab Bab Standar Standar Akreditasi

Akreditasi KKeebbiijjaakkaan n / / PPaanndduuaann SSPPOO DDaan n llaaiinnllaaiinn

!"e# !"e# k list k list Suda Suda " " dikiri dikiri $% $% SASARAN SASARAN KESE&AMAT KESE&AMAT AN PASIEN AN PASIEN a.

a. IdeIdentintifkafkasi si PaPasiesienn  SPO pemasangan gelangSPO pemasangan gelang

b.

b. KoKomumuninikakasi yasi yangng eekti dalam eekti dalam pemberian inormasi pemberian inormasi dan edukasi dan edukasi 

 SPO komunikasi via teleponSPO komunikasi via telepon

c.

c. PePelaylayanaanan n FFararmasmasii tentang obat-obat tentang obat-obat high alert

high alert



 SPO seleksiSPO seleksi 

 SPO pengadaanSPO pengadaan 

 SPO penyimpananSPO penyimpanan 

 SPO pemesananperesepanSPO pemesananperesepan 

 SPO pencatatan !transcribe"SPO pencatatan !transcribe" 

 SPO pendistribusianSPO pendistribusian 

 SPO persiapan !preparing"SPO persiapan !preparing" 

 SPO penyaluran !dispensing"SPO penyaluran !dispensing" 

 SPO pemberianSPO pemberian 

 SPO pendokumentasianSPO pendokumentasian 

 SPO pemantauan !monitoring"SPO pemantauan !monitoring"



#atar obat-obat#atar obat-obat

$O%&' $O%&'



#atar obat elektrolit#atar obat elektrolit

konsentrat konsentrat

v

v ssuuddaahh

d.

d. PePelalayayananan (edn (edahah tentang Surgical tentang Surgical Saety )hecklist Saety )hecklist



#atar keselamatan#atar keselamatan

bedah bedah e.

e. *a*and nd *y*ygigienenee  SPO cuci tanganSPO cuci tangan

.. %i%isisikko Po Pasasieien +n +atatuhuh



 SPO pemasangan gelang risiko pasienSPO pemasangan gelang risiko pasien

,atuh ,atuh



%ekam medis %ekam medis 

pengka,ian risiko pengka,ian risiko pasien ,atuh pasien ,atuh



#atar obat dengan eek#atar obat dengan eek

mengantuk mengantuk    HAK PASIEN HAK PASIEN ' ' KE&UAR(A KE&UAR(A a.

a. PelPelayaayanan knan keroerohanhanianian  SPO pelayanan kerohanianSPO pelayanan kerohanian Formulir permintaanFormulir permintaan

pelayanan kerohanian pelayanan kerohanian



 

b.

b. PerPerlinlindundungan tgan terherhadaadapp 



 Kebutuhan privasiKebutuhan privasi 

 *arta benda*arta benda 

 Kekerasan fsikKekerasan fsik 

 nak-anak/ individunak-anak/ individu

yang cacat yang cacat



 SPO memberikan perlindunganSPO memberikan perlindungan

terhadap kebutuhan privasi pasien terhadap kebutuhan privasi pasien



terhadap harta benda milik pasien terhadap harta benda milik pasien



terhadap kekerasan fsik terhadap kekerasan fsik



(2)

 0an,ut usia  Kerahasiaan

inormasi tentang pasien

terhadap kelompok berisiko seperti  anak-anak/ individu yang cacat 1 lan,ut usia

 SPO memberikan perlindungan

terhadap kerahasiaan inormasi tentang pasien

c. )ara memperoleh second opinion di dalam atau di luar %S

 SPO pemberian second opinion di

dalam atau di luar %S

v

d. Pemberian bantuan hidup dasar

 SPO pemberian bantuan hidup dasar

e. Penolakan 

 %esusitasi  (*#  2indakan atau

pengobatan

 SPO penolakan resusitasi (*#  SPO penolakan tindakan atau

pengobatan Formulir penolakan resusitasi Formulir penolakan tindakan atau pengobatan . sesmen 1 mana,emen nyeri

 SPO pengka,ian nyeri  SPO mana,emen nyeri

%ekam medis 

pengka,ian nyeri g. Pelayanan tahap

terminal

 SPO pelayanan tahap terminal

h. Penyelesaian terhadap keluhan pasien 1 keluarga

 SPO penyelesaian keluhan Survei kepuasan

pelayanan 0aporan penyelesaian keluhan pasien 1 keluarga   i. Pemberian inormasi tentang pelayanan 1 pengambilan keputusan

 SPO pemberian inormasi pelayanan Formulir persetu,uan 1

penolakan pelayanan   PENDIDIKA N PASIEN ' KE&UAR(A a. Komunikasi yang eekti dalam memberikan inormasi 1 edukasi

 SPO pemberian inormasi 1 edukasi  SPO verifkasi pemahaman pasien 1

keluarga terhadap materi edukasi

b. (ahan materi edukasi

Formulir pemberian

edukasi !individual kolaborati"

(uku registrasi edukasi

pasien

 

(3)

edukasi pasien 1

keluarga pasien dan keluarga

3. Keyakinan 4. Kemampuan membaca/ tingkat pendidikan/ bahasa yang digunakan 5. *ambatan emosional 1 motivasi 6. Keterbatasan fsik 1 kogniti 7. Kesedian pasien untuk menerima inormasi d. Pembentukan panitia PK%S SK #irektur tentang pembentukan panitia PK%S   e. Pedoman pengorganisasian 1 pelayanan panitia PK%S

 SPO pemberian edukasi  (ahan materi edukasi  

. Program pelatihan sta tentang komunikasi yang eekti

Pre  post test #atar hadir Sertifkasi 0aporan kegiatan   PENIN(KAT AN MUTU ' KESE&AMAT AN PASIEN

a. Peningkatan mutu %S  SPO peningkatan mutu %S  SPO keselamatan pasien

 Penetapan indikator 1

evaluasi insiden keselamatan pasien

 Formulir laporan insiden

keselamatan pasien

 (ukti penyediaan alat

teknologi untuk meningkatkan mutu 1 keselamatan pasien

 (ukti orientasi karyaan

baru  0aporan %) tentang adanya insiden keselamatan pasien  0aporan bulanan K2#   b. Keselamatan pasien c. Standar pelayanan kedokteran

(4)

MI&&ENIUM DE)E&OPME NT (OA&S a. Pembentukan 2im PO$8K %S SK #irektur tentang pembentukan 2im PO$8K   b. Pedoman pengorganisasian 1 pelayanan 2im PO$8K %S

c. Pelayanan Kesehatan 'aternal 1 $eonatus d. Penyelenggaraan

PO$8K 46 ,am di %S e. %a9at gabung ibu 1

bayi

. Inisiasi menyusui dini dan SI eksklusi g. Pera9atan metode

kangguru pada ((0% h. %umah Sakit sayang

ibu bayi

i. Pelaksanaan ru,ukan PO$8K

SPO ru,ukan 'o& &PK ru,ukan  

,. Pembentukan 2im *I:I#S %S SK #irektur tentang pembentukan 2im *I:I#S   k. Pedoman pengorganisasian 1 pelayanan 2im *I:I#S l. Pe layan an :)2/%2/P'2)2/IO/ O#* dengan aktor risiko I#& dan penun,ang di %S

SPO pelayanan :)2 SPO pelayanan %2 SPO pelayanan P'2)2

SPO pelayanan ineksi oportunistik SPO pelayanan O#* dengan risiko I#& SPO pelayanan penun,ang

m. Pelaksanaan ru,ukan *I:.I#S

SPO ru,ukan 'o& &PK ru,ukan  

n. Pembentukan 2im #O2S %S

SK #irektur tentang

pembentukan 2im

(5)

#O2S %S o. Pedoman

pengorganisasian 1 pelayanan 2im #O2S %S

p. 'ana,erial pelayanan 2( dengan strategi

#O2S

;. Penerapan #O2S di %S

SPO penerimaan pasien 2(

SPO pembentukan ,e,aring eksternal 1

internal %S

SPO penyediaan obat anti 2( SPO pencatatan pasien 2( SPO pelacakan kasus mangkir

r. Pelaksanaan ru,ukan #O2S

SPO ru,ukan  'o& &PK ru,ukan  

s. Program pelatihan 2im PO$8K*I:-I#S#O2S Sertifkasi 0aporan kegiatan   AKSES KE PE&A*ANAN ' KONTINUIT AS PE&A*ANAN

a. Skrining triase SPO skrining pasien

b. Pendataran pasien ra9at ,alan 1 penerimaan pasien ra9at inap

SPO pendataran pasien ra9at ,alan SPO penerimaan pasien ra9at inap

c. Identifkasi pasien SPO pemasangan gelang identifkasi pasien

d. Penundaan pelayanan atau pengobatan

SPO penundaan pelayanan atau

pengobatan e. 2ranser !intra inter

%S"

SPO transer pasien checklist kriteria

transer

'o& &PK ru,ukan

 

. %encana pemulangan pasien

SPO pemulangan pasien checklist discharge

planning

 

g. Pelaksanaan praktik kedokteran

SPO pelaksanaan praktik kedokteran

h. Pemberian inormasi pelayanan

SPO pemberian inormasi pelayanan

i. 2ransportasi %S SPO pemeliharaan transportasi %S (ukti pemeliharaan  

,. Program #iklat   Skriningtriase  2ranser pasien Prepost test #atar hadir Sertifkasi  

(6)

0aporan kegiatan ASESMEN PASIEN a. sesmen pasien   sesmen gi<i  sesmen nyeri  sesmen risiko ,atuh  sesmen pasien tahap terminal  sesmen rencana pemulangan pasien  sesmen ulang

SPO sesmen gi<i SPO sesmen nyeri SPO sesmen risiko ,atuh

SPO sesmen pasien tahap terminal SPO sesmen rencana pemulangan

pasien

SPO sesmen ulang

b. Kebi,akan %S tentang pelayanan laboratorium c. Pedoman pengorganisasian lab. &raian ,abatan d. Pedoman pelayanan laboratorium SPO penggunaan P#

SPO penanganan bahan ineksi SPOpembuangan bahan ineksi SPO identifkasi risiko keselamatan SPO pelaporan hasil

SPO pelaporan hasil test diagnostik yang

kritis

SPO pengadaan peralatan laboratorium SPO pemeliharaan

SPO penggunaan

SPO penyediaan reagensia esensial SPO penyimpanan reagensia SPO distribusi reagensia SPO pengetesan reagensia SPO penerimaan spesimen SPO identifkasi spesimen SPO pengambilan spesimen SPO pengiriman spesimen SPO pembuangan spesimen SPO penga9etan spesimen SPO pencatatan spesimen SPO kontrol mutu

 Penetapan hasil kritis

1 ambang nilai kritis

 #atar inventaris alat  (ukti kalibrasi alat  #atar reagensia esensial  Penetapan rentang nilai ru,ukan  'o& laboratorium luar

 datar para ahli

dalam bidang diagnostik spesialistik

 +ad9al para ahli

 

e. Program ker,a unit  Keselamatan 1

 #atar hadir  Pre post test

(7)

keamanan laboratorium

Pengenalan (5 yang baru dikenali

Pelatihan sta tentang K5  Sertifkasi . Kebi,akan %S tentang pelayanan radiologi g. Pedoman pengorganisasian radiologi h. Pedoman pelayanan radiologi SPO penggunaan P#

SPO penanganan bahan ineksi SPOpembuangan bahan ineksi SPO identifkasi risiko keselamatan SPO pelaporan hasil

SPO pengadaan peralatan radiologi SPO pemeliharaan

SPO penggunaan

SPO penyediaan reagensia / =-ray SPO penyimpanan reagensia/ =-ray SPO distribusi reagensia/ =-ray SPO pemerliharaan reagensia/ =-ray SPO penyimpanan

SPO kontrol mutu

 #atar inventaris alat  (ukti kalibrasi alat  #atar reagensia  'o& radiologi luar  #atar nama para

ahli dalam bidang diagnostik

spesialistik

 +ad9al para ahli

 

i. Program ker,a unit PE&A*ANAN PASIEN a. Pelayanan kedokteran 1 kepera9atan b. Pelayanan kasus emergensi

 SPO kasus emergensi

c. Pelayanan resusitasi  SPO resusitasi

d. Pelayanan darah  SPO pemberian komponen darah

e. Pelayanan pasien risiko tinggi dengan 

 Peralatan (*#  Penyakit menular atau immuno-suppressed  Peralatan dialisis  Peralatan pengikat

 SPO pelayanan pasien risiko tinggi

dengan (*#

dengan penyakit menular atau immuno-suppressed

dengan dialisis

(8)

!restraint"  Ketergantungan bantuan  Pengobatan kemoterapi dengan pengikat

dengan ketergantungan bantuan

dengan kemoterapi . 'ana,emen nyeri  SPO mana,emen nyeri

g. Pelayanan gi<i  SPO penyiapan  SPO penyimpanan  SPO pendistribusian  SPO penya,ian h. Pelayanan tahap terminal

 SPO pelayanan tahap terminal

PE&A*ANAN ANESTESI ' BEDAH

a. Pelayanan sedasi

 SPO pemberian sedasi ringan  SPO pemberian sedasi moderat  SPO pemberian sedasi dalam

b. Pelayanan anestesi

 SPO asesmen praanestesi

 SPO penga9asan selama anestesi  SPO penga9asan selama paska

anestesi  Formulir monitoring selama anestesi  Formulir monitoring paska anestesi  

c. Pelayanan bedah  SPO pelayanan bedah

MANA+EME N PEN((UNA AN OBAT a. Kebi,akan %S tentang pelayanan armasi b. Pedoman pengorganisasian armasi c. Pedoman pelayanan armasi   Penggunaan obat di %S  )ara identifkasi dan penyimpanan obat yang diba9a oleh pasien

 )ara penyimpanan

yang tepat bagi produk nutrisi

 )ara penyimpanan

obat radioakti/ untuk keperluan

 SPO penggunaan obat di %S  SPO identifkasi obat

 SPO penyimpanan obat yang diba9a

pulang

 SPO penyimpanan produk nutrisi  SPO penyimpanan obat radioakti/

untuk keperluan investigasi dan se,enisnya

 SPO obat sample disimpan dan

dikendalikan

 SPO penggunaan obat yang diketahui

kadalu9arsa atau ketinggalan ,aman

 SPO pemusnahan obat yang diketahui

kadalu9arsa atau ketinggalan ,aman

 SPO peresepan/ pemesanan

 #atar stok obat %S  0aporan narkotik/

psikotropik

 'O& dg pihak luar  orm usulan obat

baru/ datar obat baru

 (ukti permintaan

yang tidak tersedia di %S  (erita acara pemusnahan obat kadaluarsa/ penarikan obat  

(9)

investigasi dan se,enisnya

 )ara obat sample

disimpan dan dikendalikan  Penggunaan obat yang diketahui kadalu9arsa atau ketinggalan ,aman  Pemusnahan obat yang diketahui kadalu9arsa atau ketinggalan ,aman  Peresepan/ pemesanan dan pencatatan obat yang aman di rumah sakit  Prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca

 'engidentifkasi

eek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit

 SPO pencatatan obat di rumah sakit.  SPO penanggulangan penulisan resep

dan pemesanan yang tidak terbaca

 SPO identifkasi eek yang tidak

diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus

dilaporkan ke rumah sakit

kadaluarsa

 0ihat resep FPO  0aporan IKPK2#  0aporan K$)

d. Program ker,a unit  pelatihan aseptik

 Pre post test  #atar hadir  Sertifkasi  0aporan kegiatan   MANA+EME N KOMUNIKAS a. Komunikasi yang eekti dalam pemberian inormasi

 SPO pemberian inormasi  #okumen inormasi

lengkap tentang %S !0ea>et/ 9ebsite"

(10)

I ' INFORMASI 1 edukasi b. Pedoman pengorganisasian rekam medis c. Pedoman pelayanan rekam medis

 SPO pelaporan data cakupan %S  SPO penyimpanan !retensi" berkas %'  SPO perlindungan %' dari kehilangan

1 kerusakan

 SPO perlindungan %' dari akses

penggunaan tidak sah

 0aporan #ata

cakupan

 #atar singkatan

yang tidak boleh digunakan

 

d. Program ker,a unit  pelatihan mana,emen inormasi

• Prepost tes/ datar

hadir  Sertifkasi • • KUA&IFIKAS I ' PENDIDIKA N STAF a. Pedoman S#'   Penerimaan sta  Persyaratan ,abatan  &raian ,abatan  Pola ketenagaan

 SPO penerimaan sta  SPO pengangkatan

 S2%/SIK/ SIP 1 i,a<ah

yang sudah dilegalisir  &sulan penambahan 1 pengangkatan sta   b. Penilaian kiner,a proesional

 SPO penilaian kiner,a  *asil penilaian

kiner,a audit medis

 *asil rapat komite

medis   c. Pedoman pengorganisasian unit d. :erifkasi kredensial sta

 SPO verifkasi kredensial sta  #atar nama sta %S  (ukti verifkasi

kredensial sta dari tempat pendidikan terakhir   e. Program ker,a   %encana Ker,a 1 nggaran  Penempatan sta  Orientasi sta  Pelatihan cardiac lie support  #atar hadir  Sertifkasi  0aporan kegiatan   . Pemberian vaksinasi 1 imunisasi sta  +ad9al vaksinasi 1 imunisasi  

(11)

g. ')& sta  +ad9al 1 hasil ')& sta   PEN!E(AH AN ' PEN(ENDA& IAN INFEKSI a. Pembentukan panitia PPI  SK #irektur tentag pembentukan panitia PPI   b. Pedoman pengorganisasian 1 pelayanan panitia PPI   Identifkasi risiko ineksi  Identifkasi peralatan yang kadalu9arsa  Peralatan dan material single-use yang direuse  Pembuangan

benda ta,am dan ,arum

 Pasien yang sudah

diketahui atau diduga ineksi menular harus di isolasi  Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular/ dari pasien lain yang berisiko tinggi/ yang rentan karena

immunosuppressed atau lain dan sta

 )ara mengelola

pasien dengan ineksi airborne

 SPO identifkasi risiko ineksi  SPO identifkasi peralatan yang

kadalu9arsa

 SPO identifkasi peralatan dan

material single-use yang direuse

 SPO pembuangan benda ta,am dan

,arum

 SPO penanganan pasien yang sudah

diketahui atau diduga ineksi menular harus di isolasi

 SPO pemisahan antara pasien dengan

penyakit menular/ dari pasien lain yang berisiko tinggi/ yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan sta

 SPO mengelola pasien dengan ineksi

airborne  sesmen risiko ineksi  sertifkat pelatihan PPI  0aporan hasil pemetaan kuman dan resistensi antibiotika  *asil pemeriksaan air  0aporan kultur kuman/ analisa outbreak

 check list pemakaian

alat

 'o& dengan %S

pemilik incinerator

 

c. *and hygiene  SPO cuci tangan

(12)

 Pelatihan cuci tangan TATA KE&O&A, KEPEMIMPI NAN ' PEN(ARAH AN

a. SK SO2K  #okumen kredensial

 #okumen per,an,ian kontrak  Persyaratan ,abatan dan dokumen pendukung  0aporan bulanan kpd de9an penga9as  #okumen bukti proses penetapan misi %S  (ukti pelaksanaan rapat koordinasi dengan tokoh masyarakat  &ndangan rapat dinkes  %apat 1 notulen rapat dengan pemangku kepentingan

 Profl %S dan brosur

%S serta dokumen bukti

 (ukti dokumen

pengadaan asilitas %S dan datar alat 1 obat standar

 #atar dokter

ker,asama

 Komite 'edis dalam

dokumen kontrak terkait pelayanan klinis

 Para mana,er dalam

dokumen kontrak terkait pelayanan klinis   b. SK pemilik tentang renstra 1 %K c. SK pendelegasian ke9enangan d. *ospital by la9s e. SK direktur 1 pe,abat struktural lainnya . 'utu 1 keselamatan pasien

g. Fasilitas %S  SPO pengadaan alat 1 obat %S

h. Penilaian kiner,a proesional

 SPO penilaian kiner,a proesional

i. Struktur organisasi %S 1 unit ker,a ,. SK etika pega9ai %S

k. SK panitia etik %S l. SK i,in %S

(13)

 udit kiner,a  0aporan indikator mutu MANA+EME N FASI&ITAS ' KESE&AMAT AN a. Fasilitas %S b. Keselamatan 1 keamanan ker,a

 SPO identifkasi sta/pengun,ung/

pedagang 1 semua area yang berisiko keamanannya

c. K5 konstruksi  SPO identifkasi asilitas fsik  hasil pemeriksaan asilitas fsik   d. (ahan 1 limbah berbahaya  SPO identifkasi (5  SPO penanganan (5  SPO penyimpanan (5  SPO penggunaan (5  SPO pemasangan label (5  SPO pelaporan 1 investigasi dari

tumpahan/ paparan 1 insiden lainnya

 SPO pembuangan limbah berbahaya

 #atar inventaris (5  

e. lat Pelindung #iri  SPO penggunaan P#

. Penanggulangan kebakaran/ ke9aspadaan bencana 1 evaluasi

 SPO penanggulangan kebakaran 1

bencana g. 0arangan merokok di %S Pemberitahuan larangan merokok !stiker/banner/dll" h. Pengadaan alat medis

 SPO pengadaan alat medis #atar inventaris

i. Pemeliharaan alat medis

 SPO pemeliharaan  kalibrasi alat (ukti pemeliharaan

kalibrasi

,. Penarikan alat medis  SPO penarikan alat (erita acara penarikan

k. Sistem utiliti  SPO identifkasi area berisiko ter,adi

gangguan air 1 listrik

 SPO penggunaan sumber !air minum

11 listrik alternati"

 SPO identifkasi ventilasi  SPO identifkasi gas medis

 #atar area berisiko

ter,adi gangguan air 1 listrik

 #atar sumber ! air

minum 1 listrik"

(14)

 SPO identifkasi sistem kunci

 SPO pemeliharaan air minum/ listrik/

ventilasi/ gas medis dan sistem kunci

alternati

 (ukti pemeliharaan

air minum/ listrik/ ventilasi/ gas medis dan sistem kunci l. Program mana,emen risiko   Keselamatan 1 keamanan  (ahan berbahaya  'ana,emen emergensi  Pengamanan kebakaran  Peralatan medis  Sistem utilitas  Penggunaan P# m. Pelatihan mana,emen risiko  #atar hadir  Pre post test  Sertifkasi