Daftar Dokumen Akreditasi Rs

(1)

DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT

Bab Standar Akreditasi Kebijakan / Panduan SPO Dan lain-lain

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

a.

Identifikasi Pasien



SPO pemasangan gelang

b.

Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi dan edukasi



SPO komunikasi via telepon

c.

Pelayanan Farmasi tentang obat-obat high alert



SPO seleksi



SPO pengadaan



SPO penyimpanan



SPO pemesanan/peresepan



SPO pencatatan (transcribe)



SPO pendistribusian



SPO persiapan (preparing)



SPO penyaluran (dispensing)



SPO pemberian



SPO pendokumentasian



SPO pemantauan (monitoring)



Daftar obat-obat NORUM



Daftar obat elektrolit

konsentrat

d.

Pelayanan Bedah tentang Surgical Safety Checklist



Daftar keselamatan bedah

e.

Hand Hygiene



SPO cuci tangan

f.

Risiko Pasien Jatuh



SPO pemasangan gelang risiko pasien jatuh



Rekam medis : pengkajian risiko pasien jatuh



Daftar obat dengan efek

mengantuk

HAK PASIEN & KELUARGA

a.

Pelayanan kerohanian



SPO pelayanan kerohanian



Formulir permintaan

pelayanan kerohanian

b.

Perlindungan terhadap :



Kebutuhan privasi



Harta benda



Kekerasan fisik



Anak-anak, individu yang cacat



Lanjut usia



Kerahasiaan informasi tentang pasien



SPO memberikan perlindungan terhadap kebutuhan privasi pasien



SPO memberikan perlindungan terhadap harta benda milik pasien



SPO memberikan perlindungan terhadap kekerasan fisik



SPO memberikan perlindungan terhadap kelompok berisiko seperti : anak-anak, individu yang cacat & lanjut usia



SPO memberikan perlindungan terhadap kerahasiaan informasi tentang pasien

c.

Cara memperoleh second opinion di dalam

atau di luar RS



SPO pemberian second opinion di dalam atau di luar RS

(2)

e.

Penolakan :



Resusitasi / BHD



Tindakan atau pengobatan



SPO penolakan resusitasi/ BHD



SPO penolakan tindakan atau pengobatan



Formulir penolakan resusitasi



Formulir penolakan tindakan atau pengobatan

f.

Asesmen & manajemen nyeri



_

SPO pengkajian nyeri _{SPO manajemen nyeri}



Rekam medis : pengkajian _nyeri

g.

Pelayanan tahap terminal



SPO pelayanan tahap terminal

h.

Penyelesaian terhadap keluhan pasien & keluarga



SPO penyelesaian keluhan



Survei kepuasan pelayanan



Laporan penyelesaian keluhan pasien & keluarga

i.

Pemberian informasi tentang pelayanan &

pengambilan keputusan



SPO pemberian informasi pelayanan



Formulir persetujuan &

penolakan pelayanan

PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA

a.

Komunikasi yang efektif dalam memberikan informasi & edukasi



SPO pemberian informasi & edukasi



SPO verifikasi pemahaman pasien & keluarga terhadap materi edukasi

b.

Bahan materi edukasi



Formulir pemberian edukasi (individual/ kolaboratif)



Buku registrasi edukasi pasien

c.

Asesmen kebutuhan edukasi pasien & keluarga



SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien dan _keluarga



Rekam medis :

1.

Keyakinan

2.

Kemampuan membaca,

tingkat pendidikan, bahasa yang digunakan

3.

Hambatan emosional & motivasi

4.

Keterbatasan fisik & kognitif

5.

Kesedian pasien untuk menerima informasi

d.

Pembentukan panitia PKRS



SK Direktur tentang _{pembentukan panitia PKRS}

e.

Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PKRS



SPO pemberian edukasi



Bahan materi edukasi

f.

Program pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif



Pre / post test



Daftar hadir



Sertifikasi



Laporan kegiatan

(3)

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

a.

Peningkatan mutu RS



SPO peningkatan mutu RS



SPO keselamatan pasien



Penetapan indikator & evaluasi insiden keselamatan pasien



Formulir laporan insiden

keselamatan pasien



Bukti penyediaan alat/

teknologi untuk meningkatkan mutu & keselamatan pasien



Bukti orientasi karyaan baru



Laporan RCA tentang

adanya insiden keselamatan pasien



Laporan bulanan KTD

b.

Keselamatan pasien

c.

Standar pelayanan kedokteran

MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS

a.

Pembentukan Tim PONEK RS



SK Direktur tentang _{pembentukan Tim PONEK}

b.

Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim PONEK RS

c.

Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatus

d.

Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS

e.

Rawat gabung ibu & bayi

f.

Inisiasi menyusui dini dan ASI eksklusif

g.

Perawatan metode kangguru pada BBLR

h.

Rumah Sakit sayang ibu bayi

i.

Pelaksanaan rujukan PONEK



SPO rujukan



MoU UPK rujukan

j.

Pembentukan Tim HIV/AIDS RS



SK Direktur tentang pembentukan Tim HIV/AIDS

k.

Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim HIV/AIDS

l.

Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO, ODHA dengan faktor risiko IDU dan penunjang di RS



SPO pelayanan VCT



SPO pelayanan ART



SPO pelayanan PMTCT



SPO pelayanan infeksi oportunistik



SPO pelayanan ODHA dengan risiko IDU



SPO pelayanan penunjang

(4)

n.

Pembentukan Tim DOTS RS



SK Direktur tentang _{pembentukan Tim DOTS RS}

o.

Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim

DOTS RS

p.

Manajerial pelayanan TB dengan strategi DOTS

q.

Penerapan DOTS di RS



SPO penerimaan pasien TB



SPO pembentukan jejaring eksternal & internal RS



SPO penyediaan obat anti TB



SPO pencatatan pasien TB



SPO pelacakan kasus mangkir

r.

Pelaksanaan rujukan DOTS



SPO rujukan



MoU UPK rujukan

s.

Program pelatihan Tim PONEK/HIV-AIDS/DOTS



_

Sertifikasi _{Laporan kegiatan}

AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN

a.

Skrining/ triase



SPO skrining pasien

b.

Pendaftaran pasien rawat jalan & penerimaan pasien rawat inap



SPO pendaftaran pasien rawat jalan



SPO penerimaan pasien rawat inap

c.

Identifikasi pasien



SPO pemasangan gelang identifikasi pasien

d.

Penundaan pelayanan atau pengobatan



SPO penundaan pelayanan atau pengobatan

e.

Transfer (intra/ inter RS)



SPO transfer pasien



_

checklist kriteria transfer _{MoU UPK rujukan}

f.

Rencana pemulangan pasien



SPO pemulangan pasien



checklist discharge planning

g.

Pelaksanaan praktik kedokteran



SPO pelaksanaan praktik kedokteran

h.

Pemberian informasi pelayanan



SPO pemberian informasi pelayanan

i.

Transportasi RS



SPO pemeliharaan transportasi RS



Bukti pemeliharaan

j.

Program Diklat :



Skrining/triase



Transfer pasien



Pre/post test



Daftar hadir



Sertifikasi



Laporan kegiatan ASESMEN PASIEN

a.

Asesmen pasien :



Asesmen gizi



Asesmen nyeri



Asesmen risiko jatuh



Asesmen pasien tahap terminal



Asesmen rencana pemulangan pasien



Asesmen ulang



SPO Asesmen gizi



SPO Asesmen nyeri



SPO Asesmen risiko jatuh



SPO Asesmen pasien tahap terminal



SPO Asesmen rencana pemulangan pasien



SPO Asesmen ulang

b.

Kebijakan RS tentang pelayanan laboratorium

(5)

d.

Pedoman pelayanan laboratorium



SPO penggunaan APD



SPO penanganan bahan infeksi



SPOpembuangan bahan infeksi



SPO identifikasi risiko keselamatan



SPO pelaporan hasil



SPO pelaporan hasil test diagnostik yang kritis



SPO pengadaan peralatan laboratorium



SPO pemeliharaan



SPO penggunaan



SPO penyediaan reagensia esensial



SPO penyimpanan reagensia



SPO distribusi reagensia



SPO pengetesan reagensia



SPO penerimaan spesimen



SPO identifikasi spesimen



SPO pengambilan spesimen



SPO pengiriman spesimen



SPO pembuangan spesimen



SPO pengawetan spesimen



SPO pencatatan spesimen



SPO kontrol mutu



Penetapan hasil kritis & ambang nilai kritis



Daftar inventaris alat



Bukti kalibrasi alat



Daftar reagensia esensial



Penetapan rentang nilai

rujukan



MoU laboratorium luar



daftar para ahli dalam

bidang diagnostik spesialistik



Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik

e.

Program kerja unit :

Keselamatan & keamanan laboratorium Pengenalan B3 yang baru dikenali Pelatihan staf tentang K3



Daftar hadir



Pre/ post test



Sertifikasi

f.

Kebijakan RS tentang pelayanan radiologi

g.

Pedoman pengorganisasian radiologi

h.

Pedoman pelayanan radiologi



SPO penggunaan APD



SPO penanganan bahan infeksi



SPOpembuangan bahan infeksi



SPO identifikasi risiko keselamatan



SPO pelaporan hasil



SPO pengadaan peralatan radiologi



SPO pemeliharaan



SPO penggunaan



SPO penyediaan reagensia , X-ray



SPO penyimpanan reagensia, X-ray



SPO distribusi reagensia, X-ray



SPO pemerliharaan reagensia, X-ray



SPO penyimpanan



SPO kontrol mutu



Daftar inventaris alat



Bukti kalibrasi alat



Daftar reagensia



MoU radiologi luar



Daftar nama para ahli

dalam bidang diagnostik spesialistik



Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik

(6)

i.

Program kerja unit

PELAYANAN PASIEN

a.

Pelayanan kedokteran & keperawatan

b.

Pelayanan kasus emergensi



SPO kasus emergensi

c.

Pelayanan resusitasi



SPO resusitasi

d.

Pelayanan darah



SPO pemberian komponen darah

e.

Pelayanan pasien risiko tinggi dengan :



Peralatan BHD



Penyakit menular atau immuno-suppressed



Peralatan dialisis



Peralatan pengikat (restraint)



Ketergantungan bantuan



Pengobatan kemoterapi



SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan BHD



SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan

penyakit menular atau immuno-suppressed



SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan dialisis



SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan

pengikat



SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan ketergantungan bantuan



SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan kemoterapi

f.

Manajemen nyeri



SPO manajemen nyeri

g.

Pelayanan gizi



SPO penyiapan



SPO penyimpanan



SPO pendistribusian



SPO penyajian

h.

Pelayanan tahap terminal



SPO pelayanan tahap terminal

PELAYANAN ANESTESI & BEDAH

a.

Pelayanan sedasi



SPO pemberian sedasi ringan



SPO pemberian sedasi moderat



SPO pemberian sedasi dalam

b.

Pelayanan anestesi



SPO asesmen praanestesi



SPO pengawasan selama anestesi



SPO pengawasan selama paska anestesi



Formulir monitoring selama anestesi



Formulir monitoring paska anestesi

c.

Pelayanan bedah



SPO pelayanan bedah

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT

a.

Kebijakan RS tentang pelayanan farmasi

b.

Pedoman pengorganisasian farmasi

c.

Pedoman pelayanan farmasi :



Penggunaan obat di RS



Cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien



Cara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi



Cara penyimpanan obat radioaktif, untuk



SPO penggunaan obat di RS



SPO identifikasi obat



SPO penyimpanan obat yang dibawa pulang



SPO penyimpanan produk nutrisi



SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya



SPO obat sample disimpan dan dikendalikan



Daftar stok obat RS



Laporan narkotik,

psikotropik



MOU dg pihak luar



form usulan obat baru,

daftar obat baru



Bukti permintaan yang

(7)

keperluan investigasi dan sejenisnya



Cara obat sample disimpan dan

dikendalikan



Penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman



Pemusnahan obat yang diketahui

kadaluwarsa atau ketinggalan jaman



Peresepan, pemesanan dan pencatatan

obat yang aman di rumah sakit



Prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca



Mengidentifikasi efek yang tidak

diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit



SPO penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman



SPO pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman



SPO peresepan, pemesanan



SPO pencatatan obat di rumah sakit.



SPO penanggulangan penulisan resep dan

pemesanan yang tidak terbaca



SPO identifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit

tidak tersedia di RS



Berita acara pemusnahan

obat kadaluarsa,

penarikan obat kadaluarsa



Lihat resep/ FPO



Laporan IKP/KTD



Laporan KNC

d.

Program kerja unit : pelatihan aseptik



Pre/ post test



Daftar hadir



Sertifikasi



Laporan kegiatan

MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASI

a.

Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi & edukasi



SPO pemberian informasi



Dokumen informasi

lengkap tentang RS (Leaflet, website)

b.

Pedoman pengorganisasian rekam medis

c.

Pedoman pelayanan rekam medis



SPO pelaporan data cakupan RS



SPO penyimpanan (retensi) berkas RM



SPO perlindungan RM dari kehilangan & kerusakan



SPO perlindungan RM dari akses/ penggunaan

tidak sah



Laporan Data cakupan



Daftar singkatan yang

tidak boleh digunakan

d.

Program kerja unit : pelatihan manajemen informasi



Pre/post tes, daftar hadir



Sertifikasi

KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF

a.

Pedoman SDM :



Penerimaan staf



Persyaratan jabatan



Uraian jabatan



Pola ketenagaan



SPO penerimaan staf



SPO pengangkatan



STR,SIK, SIP & ijazah yang sudah dilegalisir



Usulan penambahan & pengangkatan staf

b.

Penilaian kinerja profesional



SPO penilaian kinerja



Hasil penilaian kinerja

audit medis

(8)

c.

Pedoman pengorganisasian unit

d.

Verifikasi kredensial staf



SPO verifikasi kredensial staf



Daftar nama staf RS



Bukti verifikasi kredensial staf dari tempat

pendidikan terakhir

e.

Program kerja :



Rencana Kerja & Anggaran



Penempatan staf



Orientasi staf



Pelatihan cardiac life support



Daftar hadir



Sertifikasi



Laporan kegiatan

f.

Pemberian vaksinasi & imunisasi staf



Jadwal vaksinasi & _imunisasi

g.

MCU staf



Jadwal & hasil MCU staf

PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI

a.

Pembentukan panitia PPI



SK Direktur tentag _{pembentukan panitia PPI}

b.

Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PPI :



Identifikasi risiko infeksi



Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa



Peralatan dan material single-use yang

direuse



Pembuangan benda tajam dan jarum



Pasien yang sudah diketahui atau diduga

infeksi menular harus di isolasi



Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena

immunosuppressed atau lain dan staf



Cara mengelola pasien dengan infeksi

airborne



SPO identifikasi risiko infeksi



SPO identifikasi peralatan yang kadaluwarsa



SPO identifikasi peralatan dan material single-use

yang direuse



SPO pembuangan benda tajam dan jarum



SPO penanganan pasien yang sudah diketahui

atau diduga infeksi menular harus di isolasi



SPO pemisahan antara pasien dengan penyakit

menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan staf



SPO mengelola pasien dengan infeksi airborne



Asesmen risiko infeksi



sertifikat pelatihan PPI



Laporan hasil pemetaan

kuman dan resistensi antibiotika



Hasil pemeriksaan air



Laporan kultur kuman,

analisa outbreak



check list pemakaian alat



MoU dengan RS pemilik

incinerator

c.

Hand hygiene



SPO cuci tangan

d.

Program kerja :



Pelatihan cuci tangan

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN & PENGARAHAN

a.

SK SOTK



Dokumen kredensial



Dokumen perjanjian kontrak



Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung



Laporan bulanan kpd

b.

SK pemilik tentang renstra & RKA

c.

SK pendelegasian kewenangan

d.

Hospital by laws

e.

SK direktur & pejabat struktural lainnya

f.

Mutu & keselamatan pasien

(9)

g.

Fasilitas RS



SPO pengadaan alat & obat RS dewan pengawas



Dokumen bukti proses

penetapan misi RS



Bukti pelaksanaan rapat

koordinasi dengan tokoh masyarakat



Undangan rapat dinkes



Rapat & notulen rapat

dengan pemangku kepentingan



Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti



Bukti dokumen

pengadaan fasilitas RS dan daftar alat & obat standar



Daftar dokter kerjasama



Komite Medis dalam

dokumen kontrak terkait pelayanan klinis



Para manajer dalam dokumen kontrak terkait pelayanan klinis



Audit kinerja



Laporan indikator mutu

h.

Penilaian kinerja profesional



SPO penilaian kinerja profesional

i.

Struktur organisasi RS & unit kerja

j.

SK etika pegawai RS

k.

SK panitia etik RS

l.

SK ijin RS

MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN

a.

Fasilitas RS

b.

Keselamatan & keamanan kerja



SPO identifikasi staf,pengunjung, pedagang & _{semua area yang berisiko keamanannya}

c.

K3 konstruksi



SPO identifikasi fasilitas fisik



hasil pemeriksaan fasilitas _fisik

d.

Bahan & limbah berbahaya



SPO identifikasi B3



SPO penanganan B3



SPO penyimpanan B3



SPO penggunaan B3



SPO pemasangan label B3



SPO pelaporan & investigasi dari tumpahan, paparan & insiden lainnya

(10)



SPO pembuangan limbah berbahaya

e.

Alat Pelindung Diri



SPO penggunaan APD

f.

Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana & evaluasi



SPO penanggulangan kebakaran & bencana

g.

Larangan merokok di RS Pemberitahuan larangan _{merokok (stiker,banner,dll)}

h.

Pengadaan alat medis



SPO pengadaan alat medis Daftar inventaris

i.

Pemeliharaan alat medis



SPO pemeliharaan / kalibrasi alat Bukti pemeliharaan/ kalibrasi

j.

Penarikan alat medis



SPO penarikan alat Berita acara penarikan

k.

Sistem utiliti



SPO identifikasi area berisiko terjadi gangguan air & listrik



SPO penggunaan sumber (air minum && listrik alternatif)



SPO identifikasi ventilasi



SPO identifikasi gas medis



SPO identifikasi sistem kunci



SPO pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kunci



Daftar area berisiko terjadi gangguan air & listrik



Daftar sumber ( air minum & listrik) alternatif



Bukti pemeliharaan air

minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kunci

l.

Program manajemen risiko :



Keselamatan & keamanan



Bahan berbahaya



Manajemen emergensi



Pengamanan kebakaran



Peralatan medis



Sistem utilitas



Penggunaan APD

m.

Pelatihan manajemen risiko



Daftar hadir



Pre/ post test



Sertifikasi