2.1.4 Ep 3 Bukti Pelaksanaan Monitoring Prasarana Setiap Ruangan 2016

(1)

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN GUDANG OBAT

Bulan : Juli 2016

No

.

Nama Prasarana

Jumlah

Kondisi

Keterangan

Baik Tidak

Baik

1

AC Split

1 

Tidak dingin

2

Meja Rapat

1 

3

Lemari Kayu

2 

Kunci rusak

4

_{Lemari Kayu}

2 

_{Kunci rusak}

5

Kursi Rapat

1 

6

_{Kulkas Vaksin}

2 

7

Kipas Angin

1 

Kepala UPT Puskesmas II

Jembrana

dr. Tri Oktin Windha Daniaty NIP. 19831030 200902 2 009

Penangungjawab Ruangan

Ni Kadek Nopi Andriani

Penanggungjawab Sarana& Prasarana

Ni Ketut Ratih Puji Astuti P. NIP. 19700308 199402 2 005

(2)

RUANGAN RAPAT Bulan : Juli 2016

No

. Nama Prasarana Jumlah

Kondisi Keterangan Baik Tidak Baik 1 Kursi Rapat 34  2 Meja Rapat 8  3 AC Split 3  4 Tempat Sampah 1 

5 Lambang Burung Garuda 1 

6 Grafik bid binkesmas 1 

7 Papan P2PL 1 

8 Peta Wilayah UPT PUSK II JBR 1 

9 Kursi Rapat 4  10 Werles 1  11 Werles 1  12 Meja Podium 1  13 UHP 1  14 Microphone 2  Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas II Jembrana

Ni Putu Sri Astuti

(3)

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN STAF/TU

Bulan : Juli 2016

No

Kondisi Keterangan Baik Tidak Baik 1 AC Split 2  2 Kursi Kayu/Rotan/Bambu 8  3 Meja Rapat 1  4 Meja Kayu/Rotan 8  5 Kursi Tamu/Sofa 1  6 Lemari Kayu 2  7 PC. Unit + Printer 1 

8 Kursi Putar Pejabat 1 

9 Jam Dinding 1 

10 Almari Besi 1 

11 Printer Scaner 1 

12 Kursi Bundar Kecil 1 

13 Printer Jet 1 

14 Kursi KSPB 103 8 

Mengetahui,

Ni Putu Sri Astuti

(4)

RUANGAN POLI KIA/KB Bulan : Juli 2016

No

Kondisi

Keterangan Baik Tidak

Baik

1 Kursi Kayu/Rotan/Bambu 2 

_{Kurang nyaman}

2 Meja Kayu/Rotan 1  3 PC Unit 1  4 AC Split 1  5 Sterilisator 1  6 Bed gen 1  7 Almari Arsip 1  8 Meja Kaca 1  9 Kursi Plastik 1  10 Kaca Hias 1  11 Jam Dinding 1  12 Bed Pasien 1  13 Timbangan Bayi 1  14 Injakan Kaki 1  Mengetahui,

Ni Made Sulianti

(5)

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN POLI GIGI

Bulan : Juli 2016

No

Kondisi

Baik

_{Kurang nyaman}

2 Meja Kayu/Rotan 1 

3 PC Unit 1 

4 AC Split 1 

_{Kurang dingin}

5 Kursi Rapat 2  6 Meja Kaca 1  7 Almari Alat 1  8 Kaca Hias 1  9 Kipas Angin 1  Mengetahui,

(6)

RUANGAN POLI UGD Bulan : Juli 2016

No

Kondisi Keterangan Baik Tidak Baik 1 AC Split 1  2 Meja Kayu/Rotan 1  3 Lemari 1  4 Bed Pasien 2  5 Injakan Kaki 2  6 Kursi Kayu/Rotan 1  7 Kursi Plastik 3  8 Almari Obat 1  9 Meja Kaca 1  10 Tensi Berdiri 1  11 Nebulezer 1  12 Tiang Infus 2 

13 Tab Oksigen Besar 1 

14 Tabung Oksigen Kecil 2 

Mengetahui,

I Ketut Tersen

(7)

BUKTI PELKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN APOTIK

Bulan : Juli 2016

No

Kondisi

Baik

1 AC Split 1 

_{Kurang dingin}

_{Kurang nyaman}

3 Meja Kayu/Rotan 2  4 PC. Unit 1  5 Lemari Kayu 2  6 Almari OKT 1  7 Dispenser 1  8 Kulkas Vaksin 1 

9 Almari Tempat Tas 1 

10 Kursi Plastik 1 

11 Vas Bunga 1 

Mengetahui,

Luh Putu Budiartini

(8)

RUANGAN POLI PENGOBATAN Bulan : Juli 2016

No

Kondisi

Baik

1 AC Split 1 

_{Kurang nyaman}

4 PC. Unit 1 

_rusak

5 Bed Periksa Pasien 1 

6 Meja Kayu Berisi Kaca 1 

7 Vas Bunga 1  8 Kaca Hias 1  9 Jam Dinding 1  10 Kursi Kerja 2  Mengetahui,

Ni Kayan Wiantari

(9)

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN PROGRAM

Bulan : Juli 2016

No

Kondisi

Baik

1 AC Split 1 

_{Kurang nyaman}

4 PC. Unit 1 

5 Printer (Peralatan Personal Komputer) 1 

Rusak

6 Meja Komputer 2 

7 FC Unit 1 

8 FC Unit 1 

9 Printer (Peralatan Personal Komputer) 1 

_Rusak

10 Komputer 1 

11 Server HP Proliant 1 

12 Printer Canon 1 

Rusak

13 Almari 1 

_{Kunci rusak}

Mengetahui,

Ni Putu Sri Astuti

(10)

RUANGAN KEPALA UPT Bulan : Juli 2016

No

Kondisi Keterangan Baik Tidak Baik 1 AC Split 1  2 Kursi Kayu/Rotan/Bambu 1  3 Meja Kayu/Rotan 1  4 Kursi Tamu/Sofa 1  5 Kaca Rias 1  6 Vas Bunga 2  Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas II Jembrana

dr. Tri Oktin Windha Daniaty

NIP. 19831030 200902 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

DINAS KESEHATAN

(11)

6 Meja Komputer 1 

7 HP Komputer 1 

8 Stavol Kineka 1 

Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas II Jembrana

dr. Tri Oktin Windha Daniaty

NIP. 19831030 200902 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS II JEMBRANA

Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana

Email: jembrana2@gmail.com Telp. 087861757008

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN LOKET/R. TUNGGU RAWAT JALAN

(12)

NIP. 19831030 200902 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS II JEMBRANA

Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana

Email: jembrana2@gmail.com Telp. 087861757008

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN LABORATORIUM

Bulan : Juli 2016

No

Kondisi

Baik

1 AC Split 2 

_{Kurang dingin}

2 Kursi Rapat 2  3 Hub 1  4 Meja Kaca 1  5 Meja Kerja 1  6 Kursi Kerja 1  Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas II Jembrana

dr. Tri Oktin Windha Daniaty

(13)

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN VK BERSALIN

Bulan : Juli 2016

No

Kondisi Keterangan Baik Tidak Baik 1 AC Split 1  2 Bok Bayi 1  3 Injaan Kaki 1  4 Almari Pasien 1  5 Bed Gen 2  6 Jam Dinding 1  7 Kursi Bundar 1  8 Timbangan Bayi 1  9 Lampu Sorot 2  10 Meja Intrumen 2  11 Sterililsator 1  12 Bed Pasien 1  13 Neopap 1  Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas II Jembrana

dr. Tri Oktin Windha Daniaty

(14)

7 Bok Bayi 1 

8 Injaan Kaki 1 

9 Kursi Plastik 1 

10 Tong Sampah Besar 1 

Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas II Jembrana

dr. Tri Oktin Windha Daniaty

NIP. 19831030 200902 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS II JEMBRANA

Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana

Email: jembrana2@gmail.com Telp. 087861757008

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN ADMINISTRASI RAWAT INAP

Bulan : Juli 2016

(15)

dr. Tri Oktin Windha Daniaty

NIP. 19831030 200902 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS II JEMBRANA

Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana

Email: jembrana2@gmail.com Telp. 087861757008

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN RANAP 4

Bulan : Juli 2016

No

Kondisi Keterangan Baik Tidak Baik 1 Bed Pasien 2  2 Almari Kecil 1  3 Kipas Angin 1 

4 Tempat Sampah Plastik 1 

Mengetahui,

(16)

RUANGAN RANAP 5 Bulan : Juli 2016

No

Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas II Jembrana

dr. Tri Oktin Windha Daniaty

(17)

Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas II Jembrana

dr. Tri Oktin Windha Daniaty

NIP. 19831030 200902 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS II JEMBRANA

Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana

Email: jembrana2@gmail.com Telp. 087861757008

(18)

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS II JEMBRANA

Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana

Email: jembrana2@gmail.com Telp. 087861757008

Bulan : Juli 2016

No

Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas II Jembrana

dr. Tri Oktin Windha Daniaty

(19)

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN DAPUR

Bulan : Juli 2016

No

Kondisi Keterangan Baik Tidak Baik 1 AC Split 1  2 Lemari piring 1  3 Lemari kaca 1  4 Lemari pendingin 1  5 Kompor gas 1 

6 Tabung gas elpiji 12 kg 2 

7 Tempat sampah 1 

8 Kursi plastik 2 

9 Rice cooker 1 

10 Dispenser 1 

Mengetahui,